Case 32: U ác tính vùng đầu tụy pps

Case 32: U ác tính vùng đầu tụy

Bệnh nhân nam, 50 tuổi có triệu chứng vàng da do tắc nghẽn, không đau và
ngày càng tăng. Bệnh nhân được thực hiện siêu âm bụng.

Hình cắt ngang vùng giữa bụng: một khối echo kém, có giới hạn rõ, hình
bầu dục nằm ở vùng đầu tụy. Cấu trúc hình ống tận cùng bởi khối echo kém trên
hình là ống tụy bị dãn.

Hình cắt dọc vùng giữa bụng: một khối lớn, giảm âm của tụy tiếp tục hiện
diện trên hình.

Hình cắt dọc vùng hạ sườn phải: nhu mô gan có cấu trúc hồi âm không
đồng nhất, thô ráp hướng đến nghi ngờ 1 tình trạng di căn ở gan.

Hình Doppler màu ở mặt cắt dọc tĩnh mạch chủ dưới: cho thấy có hiện
tượng giảm tưới máu ở khối u vùng đầu tụy.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán phân biệt
U ác tính của tụy
Viêm tụy khu trú (ít nghĩ đến do có sự hiện diện những tổn thương ở gan).
Chẩn đoán xác định
Viêm tụy giai đoạn tiến triển kèm theo di căn gan.
BÀN LUẬN
Ung thư tụy nằm trong số 5 loại bệnh lý ác tính gây tử vong cao nhất thế
giới. Phát hiện sớm những khối u dạng này có thể giúp điều trị khỏi, nhưng điều
không may là những loại ung thư dạng này khi phát hiện ra thường ở giai đoạn
tương đối nặng, và thường có thể nhìn thấy được dễ dàng bằng siêu âm. Những
biểu hiện lâm sàng kèm theo với ung thư tụy bao gồm vàng da tiến triển do tắc
nghẽn, một khối u ở bụng hoặc viêm tĩnh mạch huyết khối rải rác (dấu
Trousseau). Cũng có thể phát hiện thấy tăng nồng độ CEA và CA 19-9.

Siêu âm qua ngả bụng thường là phương tiện được dùng đầu tiên để tầm
soát và có thể cho phép chẩn đoán đúng mức. Những ứng dụng đầy hứa hẹn khác
của siêu âm bao gồm siêu âm qua nội soi và siêu âm qua mổ nội soi ổ bụng. Siêu
âm qua nội soi có thể phát hiện ra những khối u (nhỏ hơn 2cm) không thể phát
hiện được qua siêu âm thông thường và đôi khi thậm chí còn khó phát hiện cả qua
CT. Siêu âm qua nội soi ổ bụng có thể phát hiện ra những khối u di căn rất nhỏ ở
gan và phúc mạc, không thể phát hiện ra bằng những phương tiện khác được và
do đó có thể thay đổi tiên lượng. Tuy nhiên không thể phân độ một cách hoàn
chỉnh qua siêu âm được. Những phương tiện chẩn đoán khác như CT (đặc biệt là
CT xoắn ốc với cản quang 2 thì) và MR (với MRCP) được dùng để khảo sát giải
phẫu mạch máu và phát hiện ra mức độ lan tràn của bệnh trước khi quyết định
phẫu thuật.
Ung thư tụy có thể xuất phát từ phần tụy ngoại tiết cũng như từ phần tụy
nội tiết. 95% ung thư là adenocarcinoma và phần lớn chúng xuất phát từ vùng đầu
tụy.
Những tính chất trên siêu âm của một khối u ác tính ở đầu tụy bao gồm:
 Phì đại khu trú hoặc thay đổi đường bờ của tụy.
 Sự hiện diện của một khối giảm âm
 Ống tụy đột ngột bị cắt cụt.
 Dãn đường mật và đường tụy do thay đổi áp lực ngược dòng.
 Xâm lấn mạch máu.
 Lan tràn đến các mô xung quanh.
 Di căn hạch hoặc di căn gan.
Nếu khối u rất nhỏ (<2cm), có thể không nhìn thấy trực tiếp được khối u
bằng siêu âm nhưng có thể phát hiện ra nó nhờ những dấu hiệu gián tiếp như dãn
ống tụy và có thể cần phải chụp CT hoặc MR để tầm soát.
Việc phát hiện ra tình trạng xâm lấn mạch máu của khối u mang tính chất
mấu chốt do khi đã xâm lấn mạch máu thì bệnh nhân sẽ không thể phẫu thuật
được. Siêu âm Doppler màu có thể giúp ích trong việc phát hiện ra những tổn
thương quanh mạch và có thể giúp tránh không cần phải sử dụng đến những

phương tiện đắt tiền và xâm lấn hơn. Theo một nghiên cứu của Angeli và cộng sự,
không có sự liên hệ mạch máu hoặc độ dài mặt tiếp giáp giữa khối u và các mạch
máu quanh tụy ngắn (<2 cm) thì có thể cắt bỏ khối u được. Những khối u không
phẫu thuật được là những khối u có những tính chất: độ dài mặt tiếp giáp lớn (>
2cm), có vỏ bao, đè ép hoặc gây thuyên tắc các mạch máu. Các tác giả kết luận
rằng nếu sử dụng Doppler màu làm phương tiện đánh giá ban đầu trong các
trường hợp u ác tính của tụy thì có thể tăng được tính chính xác trong lựa chọn
những bệnh nhân nào phù hợp với những thủ thuật chẩn đoán nào kế tiếp hoặc
những bệnh nhân nào cần phải được phẫu thuật.
Viêm tụy thể giả u (hình thành một khối khu trú), là một thách thức lớn
nhất và là chẩn đoán phân biệt gần nhất với những khối u ác tính của tụy. Trong
một số trường hợp, cần phải làm FNA và tế bào học để phân biệt chúng.
Một số tính chất trên hình ảnh có thể giúp phân biệt giữa hai loại bệnh lý
trên là:
 Kiểu dãn của ống tụy chính – Ống tụy chính dãn trong trường hợp ác
tính đều hơn so với những trường hợp viêm tụy mạn tính, ống tụy chính ở những
bệnh nhân viêm tụy mạn tính dãn không đều và có hạt ở thành. Ngoài ra, khi dùng
MRI để khảo sát nếu thấy được ống tụy bị hẹp đâm xuyên qua khối tổn thương thì
có nhiều khả năng là viêm tụy hơn ung thư vì ung thư thường gây bít tắc hoàn toàn
ống tụy.
 Dấu nòng súng đôi là biểu hiện của tình trạng dãn đồng thời cả ống
mật chủ và ống tụy, cũng là một gợi ý đến tình trạng ác tính.
 Tình trạng tưới máu của khối u: khối u ác tính thường tương đối
không có tưới máu còn những khối tổn thương do viêm tụy có thể có mức độ tưới
máu bằng hoặc tăng hơn so với nhu mô tụy bình thường (dấu hiệu này có thể phát
hiện ra tốt hơn trên CT có cản quang).
Tóm lại, mặc dù CT có cản quang và trong một số trường hợp thì siêu âm
qua nội soi cần thiết để phân độ một cách hoàn chỉnh và chính xác các u ác tính
của tụy, nhưng siêu âm bụng quy ước cũng đóng vai trò là phương tiện tâm soát và
ở những trường hợp nặng nó có thể là phương tiện duy nhất để giúp chẩn đoán.

DIỄN TIẾN
Bệnh nhân được chẩn đoán là adenocarcinoma vùng đầu tụy và được đề
nghị điều trị giảm đau.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Smits NJ, et al. Imaging and staging of biliopancreatic malignancy: role
of ultrasound. Ann Oncol. 1999; 10 Suppl 4:20-4.
2.Shawker TH, et al. The spectrum of sonographic findings in pancreatic
carcinoma. J Ultrasound Med. 1986 Mar; 5(3):169-77.
3.Costa PL, et al. Pancreatic head mass: what can be done? Diagnosis:
ultrasonography. JOP. 2000 Sep; 1(3 Suppl):91-4.
4.Ishiguchi T, et al. Radiologic diagnosis of pancreatic carcinoma. Semin
Surg Oncol. 1998 Jul-Aug; 15(1):23-32.
5.Ichikawa T, et al. Duct-penetrating sign at MRCP: usefulness for
differentiating inflammatory pancreatic mass from pancreatic carcinomas.
Radiology 2001. 221(1):107-16.
6.Yoshioka M, et al. Management of pancreatic mass accompanying
chronic pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002; 9(3):376-8.
7.Gouma DJ, et al. Laparoscopic staging of biliopancreatic malignancy.
Ann Oncol. 1999; 10 Suppl 4:33-6.
8. Angeli, et al. AJR 1997; 168: 193.