Hiểu biết về sự chết trước khi hiến tạng pps

Hiểu biết về sự chết trước khi hiến tạng
( Understanding Death Before Donation)

Để hiểu biết về sự hiến tạng và sự khan hiếm của tạng cho, chúng ta cần có
sự hiểu biết cơ bản về cái chết của người hiến tạng và tác động của nó. Trong 2.2
triệu người Mỹ chết hằng năm, chỉ một số ít đủ tiêu chuẩn về mặt y khoa cho việc
hiến tạng.
Chết não và hiến tạng
Hầu hết những người chết hiến tạng do chết não. Họ thường chịu sự mất
mát hoàn toàn và không thể phục hồi chức năng não, về mặt lâm sàng và pháp lý
họ được xem là chết. Thông khí nhân tạo và thuốc được sử dụng để duy trì nhịp
đập của tim và tuần hoàn đến các tạng.
Ở Hoa Kỳ, ít hơn 1%- khoảng 15.000-20.000-trong tất cả cái chết là do
chết não. Thường từ một tổn thương ở não do chấn thương , đột quỵ, hoặc thiếu
Oxygen và được chuyển vội đến bệnh viện nơi các bác sĩ tích cực cứu chữa nhưng
không thể cứu sống.
Chết não là chết. Không có “sự phục phục hồi”
Chết não có thể gây sự bối rối cho những gia đình khi đối diện với cái
chết đột ngột của người thân mà họ yêu dấu vì một người chết não đang thở máy
có thể trông như “còn sống” và khi sờ vẫn thấy ấm áp. Tim vẫn đập và sự trợ giúp
của máy thở làm lồng ngực bệnh nhân vẫn nhấp nhô. Khi điều này xảy ra, một số
gia đình mong mỏi rằng người họ thương yêu có thể nên được thở máy với hy
vọng tình trạng của bệnh nhân sẽ cải thiện. Nhưng khi đã chết não có nghĩa sẽ
không sự cải thiện hoặc phục hồi nào nữa. Có thể có máy phá rung để giúp trái tim
hoạt động lại trong vòng vài phút sau ngưng tim. Nhưng không có cách nào để làm
sống lại bộ não đã chết vì đã bị lấy hết máu và tế bào não đã chết.
Chết não xảy ra như thế nào?
Khi não bị tổn thương, nó cũng phù nề như những mô khác nhưng mô
não lại phù trong một khoảng giới hạn đó là sọ. Những trường hợp gây phù não
như chấn thương đầu, xuất huyết não, ngừng tim kéo dài. Sự phù não sẽ dẫn đến
tụt não và tạo sự nghẽn tắc lưu thông máu lên não. Ở giai đoạn này, mặc dù tim

vẫn đập và cung cấp máu đến những phần khác của cơ thể, máu chuyên chở
Oxygen không thể đến não hoặc thân não. Kết quả là bệnh nhân tử vong.
Tuyên bố bệnh nhân chết não
Tuyên bố bệnh nhân chết não đòi hỏi sự phán xét khách quan và không
tùy tiện. Chết não là một tình trạng lâm sàng có thể đo lường được và định nghĩa
chính thức về tình trạng này đã được đưa ra vào năm 1981 cho nghiên cứu về
những vấn đề đạo đức y khoa trong đó có tình trạng chết não, trong thời Ronald
Reagan làm tổng thống.
Điện não đồ của người chết não không cho thấy hoạt động điện học và
khi tiêm chất đồng vị phóng xạ vào não sẽ phát hiện: hoàn toàn không có máu
chảy. Những bệnh nhân chết não cũng mất phản xạ nôn. Đồng tử không đáp ứng
với ánh sáng và mất phản xạ chớp mắt. Họ cũng không đáp ứng với kích thích đau
và khi những kích thích thần kinh từ não xuống, phổi sẽ ngưng hoạt động- họat
động sẽ phụ thuộc hoàn toàn vào máy thở.
Để tránh những sai sót nhỏ nhặt nhất, hầu hết các bệnh viện đòi hỏi phải
có hai bác sĩ – có thể đến khám ở những giờ khác nhau – mỗi người tiến hành
nhiều test để tìm ra có hay không những dấu hiệu (dù là rất nhỏ) hoạt động của
não .
Không một ai trong số hai bác sĩ này liên quan đến họat động hiến và
ghép tạng. Họ có lẽ cũng không biết bệnh nhân sẽ là người hiến tạng hay không và
cũng không cảm nghĩ của gia đình về sự ghép tạng. Nhưng các bác sĩ thường để
người nhà quan sát khi thực hiện các test vì người thân được trực tiếp theo dõi họ
cũng nhận biết rằng người thân yêu của họ thật sự đã chết.
Không ai “ rút ổ cắm điện ” (“pull the plug”)
Khi một bệnh nhân nào đó đã được tuyên bố bị chết não, người nhà
không bị yêu cầu “ rút ổ cắm điện ” (đồng nghĩa với việc tước đi sự trợ giúp duy
trì sự sống của bệnh nhân ) vì những hoạt động như thế không thể được: người mà
họ yêu dấu đã chết rồi.
Những tranh cãi về việc “ rút ổ cắm điện ” ở những bệnh nhân bị hôn mê
hoặc trong tình trạng sống thực vật kéo dài sẽ không liên quan đến hoạt động hiến

tạng ở đây vì những bệnh này vẫn còn hoạt động não tức chưa chết.
Sự hiến tạng sau chết tim
Khi một người bị chết tim, trái tim ngừng đập. Những cơ quan trọng yếu
(vital organs) nhanh chóng sẽ không thể sử dụng được cho việc ghép tạng. Nhưng
những mô như xương, van tim, giác mạc có thể hiến trong vòng 24 giờ đầu sau
chết.
Tuy nhiên, quay trở lại giống như thời kỳ hiến tạng 40 năm về trước, ,
một số bệnh nhân, trước khi được tuyên bố chết não, sẽ được hiến tạng sau chết
tim (cardiac death). Cộng đồng y khoa đã đề cập vấn đề này với tên gọi là hiến
tạng ở người tim ngưng đập ("non-heart beating donation.")
Một số bệnh nhân với những tổn thương ở não không thể cứu sống sẽ
không bao giờ tiến đến tình trạng chết não vì họ vẫn duy trì một chức năng nhỏ
nào đó ở thân não. Nếu những cá nhân này trước đây đã quyết định hiến tạng hoặc
gia đình họ có quan tâm đến sự hiến tạng: trong trường hợp này hiến tạng có thể là
một chọn lựa.
Sự chọn lựa hiến tạng sau chết tim (cardiac death = "non-heart beating" )
donation có thể trình bày cho gia đình nếu rõ ràng người thân của họ không thể
qua khỏi. Sự hiến tạng trong trườnh hợp này đòi hỏi sự rút máy thở, điển hình ở
phòng mổ. Khi tim bệnh nhân đã ngừng đập, bác sĩ sẽ tuyên bố bệnh nhân đã chết
và có thể thực hiện việc lấy tạng.
Ngày nay, hiến tạng sau chết tim đã góp phần làm tăng tạng hiến , chủ
yếu thận và gan, lên nhiều đến 25% tại một số nơi ở Hoa Kỳ. Một số chuyên gia
ước tính điều này có khả năng tăng số lượng tạng hiến ở người chết tại Hoa Kỳ lên
khoảng 30%.
Xác định chết bằng một tiêu chuẩn tim-phổi
(Determining Death by a Cardiopulmonary Criterion)

Cái chết của người cho tạng tương lai có thể xác định hoặc bằng tiêu
chuẩn tim-phổi = tiêu chuẩn tuần hoàn-hô hấp hoặc bằng tiêu chuẩn thần kinh (
cho tạng sau chết não ). Thuật ngữ cho tạng sau chết tim rõ ràng có nghĩa cái chết

xảy ra trước sự cho tạng.
Xác định chết ở bệnh nhân chết do chết tim đòi hỏi sử dụng tiêu chuẩn
tim-phổi để chứng minh không có sự hiện hữu của tuần hoàn. Có thể sử dụng tiêu
chuẩn tim-phổi khi cái chết người cho tạng không hội đủ tiêu chuẩn chết não.
Nguyên tắc đạo đức của việc cho tạng là luôn gắn liền quy luật: việc lấy tạng
không gây chết cho người cho tạng.
Ở tình huống lâm sàng hội đủ tiêu chuẩn chết não (brain death) hoặc tiêu
chuẩn tuần hoàn của chết = chết tim ( circulatory criterion of death = cardiac death
) , chẩn đoán chết khi xác định được cả 02 sự kiện: vừa ngừng chức năng (
cessation of functions ) và không thể phục hồi được ( irreversibility ).
Ngừng chức năng ( cessation of functions ) được xác định bằng thăm
khám lâm sàng thích hợp giúp phát hiện những dấu chứng sau: không đáp ứng,
không tiếng tim, không mạch, không dấu hiệu có chức năng hô hấp. Khi áp dụng
những tiêu chuẩn tuần hoàn trong xác định chết ( circulatory criterion of death ) ở
những bệnh nhân cho tạng không phải do chết tim, thăm khám lâm sàng đơn thuần
có thể đủ để xác định ngừng chức năng tuần hoàn và hô hấp.Tuy nhiên ở những
trường hợp bệnh nhân cho tạng do chết tim, vì những lý do khẩn cấp và hạn hẹp về
thời gian, phải có thêm những test xác định sự ngừng chức năng này. Các test xác
định (confirmatory tests) này (Vd theo dõi trong động mạch – Intra-arterial
monitoring hoặc Doppler) nên được thực hiện theo phác đồ của từng bệnh viện để
gia đình và nhân viên bệnh viện yên tâm là bệnh nhân đã chết. Theo báo cáo của
Viện Y Học ( Institute of Medicine – IOM ) gợi ý những Tiêu Chuẩn Phát Hiện Y
Khoa Được Chấp Thuận ( accepted medical detection standards ) bao gồm với
không có chức năng tim ( absent heart function ) trên điện tâm đồ và áp lực mạch
bằng 0 khi đo huyết áp động mạch qua catheter động mạch. Những thành viên
trong hội nghị đã kết luận: sự im lặng trên điện tâm đồ ( electrocardiographic
silence ) thì không cần thiết trong xác định chết, bởi vì tiêu chuẩn xác định chết là
không có sự hiện hữu của tuần hoàn ( absence of circulation ). Nhưng, nếu đã xác
định có sự im lặng trên điện tâm đồ, điều này có thể được sử dụng như một test
xác định không có sự hiện hữu của tuần hoàn, bởi vì sự im lặng trên điện tâm đồ

đồng nghĩa không có sự hiện hữu của tuần hoàn.,
Tình trạng không thể phục hồi được ( irreversibility ) được nhận định khi
có sự ngừng kéo dài chức năng trong khoảng thời gian theo dõi thích hợp. Dựa
trên Tiêu Chuẩn Tim-Phổi ( cardiopulmonary criterion ), cái chết của người cho
tạng do chết tim được xác định khi có -sự ngưng tuần hoàn và hô hấp - và chức
năng tuần hoàn hô hấp không thể tự tái lập. Thuật ngữ không thể phục hồi được (
irreversibility ) cũng tương đương với nghĩa ngừng vĩnh viễn ( "permanent"
cessation ) tuần hoàn và hô hấp. Nếu dữ kiện cho thấy tình trạng tự hồi sức (
autoresuscitation = spontaneous resumption of circulation = tự tái lập tuần hoàn )
không thể xảy ra và không chỉ định hồi sức nhân tạo, có thể kết luận: tuần hoàn và
hô hấp đã ngừng vĩnh viễn.
Trong những tình huống lâm sàng tiên lượng chết không tránh khỏi, khi
hô hấp và tuần hoàn ngừng ( bất chấp có hoạt động điện học tim hay không ), có
thể thời gian quan sát chỉ được vài phút khi đưa ra quyết định tuần hoàn có tự hồi
phục hay không. Những dữ kiện gần đây về sự tự hồi sức đã cho thấy sự kiện liên
quan là ngừng tuần hoàn, không ngừng hoạt động điện học. Khi ngưng điều trị duy
trì sự sống, dựa trên dữ liệu giới hạn sẵn có ( trình bày bởi Michael Devita và
không có trong bài báo cáo này ), sự tự hồi phục tuần hoàn sẽ không trở lại sau 2
phút ngưng tuần hoàn.
Sự phân loại thời gian ngừng tuần hoàn để xác định chết
Một nghiên cứu của tổ chức tuyển lựa tạng ghép ( Organ Procurement
Organization OPO) đã cho thấy 92% (47) của tất cả tổ chức tuyển lựa tạng ghép
đều sử dụng khoảng thời gian 5 phút từ lúc vô tâm thu cho đến lúc tuyên bố bệnh
nhân tử vong, phù hợp với khuyến cáo của IOM. Tuy nhiên, 3 tổ chức tuyển lựa
tạng ghép áp dụng khoảng thời gian 2 phút và 1 tổ chức lại sử dụng khoảng thời
gian 4 phút . Hiệp hội điều trị tích cực (Society of Critical Care Medicine SCCM)
đã kết luận: tối thiểu phải quan sát 2 phút và không khuyến cáo sự quan sát dài
hơn 5 phút trước khi quyết định bệnh nhân chết.
Khuyến cáo của IOM và SCCM dựa trên sự phán đoán của các chuyên
gia. Những nghiên cứu sau đó về thời gian tối thiểu phải quan sát để loại trừ khả

năng tự hồi sức đã không được tiến hành để cung cấp cơ sở giá trị về mặt thống
kê. Vì thế khoảng thời gian quan sát trước khi chứng nhận chết trong giai đoạn này
thay đổi tuỳ bác sĩ. Các thành viên trong hội nghị ủng hộ ý kiến của SCCM “tối
thiểu phải quan sát 2 phút và không khuyến cáo sự quan sát dài hơn 5 phút trước
khi quyết định bệnh nhân chết”. Khi đã xác định chết dựa vào những khuyến cáo
này, không cần tốn thêm thời gian quan sát nữa. Những cơ quan về sức khoẻ và
phục vụ con người nên tài trợ cho những nghiên cứu về thời gian quan sát sự tự
hồi sức của bệnh nhân chết tim và những bệnh hấp hối khi ngưng điều trị duy trì
sự sống. Tuy nhiên, tiêu chuẩn chết tim-phổi ( sự ngừng không hồi phục chức
năng tuần hoàn và hô hấp áp dụng cho tất cả những bệnh nhân mất tuần hoàn, bất
chấp tình trạng người hiến tạng.