Cảnh báo từ các bệnh lý mạch máu não docx

Cảnh báo từ các bệnh lý
mạch máu não




Thuyên tắc mạch não do tim
Tai biến mạch máu não thường xuất hiện vào những năm giữa và cuối
của đời người. Thiếu máu cục bộ và nhồi máu chiếm 85-90% các trường hợp
bị tai biến mạch máu não ở các nước phương Tây, trong khi xuất huyết não
chỉ chiếm 10-15%. Trong khi ở châu Á có tỷ lệ bệnh nhân bị xuất huyết não
lớn hơn. Tỷ lệ mắc và tử vong do tai biến mạch máu não có thể giảm đi nếu
biết và điều trị tốt hơn các bệnh tim và động mạch trong đó có tăng huyết áp.
Thuyên tắc mạch não do tim chiếm khoảng 15% các nguyên nhân gây
đột qụy. Đột qụy có nguyên nhân là bệnh tim mạch chủ yếu là do cục huyết
khối hình thành trên các thành tâm nhĩ hoặc tâm thất hoặc ở các van tim bên
trái. Vì một lý do nào đó các cục huyết khối trong tim tách ra và di chuyển
theo dòng máu và làm tắc nghẽn tuần hoàn động mạch.
Các bệnh lý ở tim là nguyên nhân phổ biến
Các nguyên nhân phổ biến nhất của đột qụy thuyên tắc mạch não do
tim là rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, hội chứng nút xoang bệnh lý), bệnh động
mạch vành (nhồi máu cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ), bệnh thấp tim
(hẹp van hai lá có hoặc không có rung nhĩ kèm theo), bệnh cơ tim giãn, van
tim nhân tạo, u nhày nhĩ trái, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ bị đột qụy hằng năm khoảng 5%.
Nguyên nhân là do cục huyết khối hình thành trong tâm nhĩ hay tiểu nhĩ trái
rồi trôi theo dòng máu gây nghẽn mạch. Nguy cơ này thay đổi tùy theo sự
hiện diện của một số yếu tố nguy cơ khác như lớn tuổi, tăng huyết áp, chức
năng thất trái giảm, tiền sử đã bị thuyên tắc mạch do tim và đái tháo đường.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây sùi các lá van tim và nội tâm
mạc. Chính các mảnh sùi này trôi đi theo dòng máu sẽ gây thuyên tắc mạch.

Những ổ nhồi máu có thể nhỏ hoặc lớn, đặc biệt những mảnh sùi này có
mang theo các vi khuẩn do vậy có thể gây áp-xe não, phình mạch hình nấm
và chảy máu trong não.
Hậu quả nghiêm trọng do thuyên tắc mạch
Nhồi máu não có thể kèm hoặc không kèm theo chảy máu. Sung huyết
mạch máu với các mức độ khác nhau thường thấy trong mọi nhồi máu,
nhưng chảy máu kèm theo thì thường gặp trong nhồi máu do thuyên tắc
mạch. Vì các vật gây nghẽn mạch di chuyển và tan ra nên sự tái tuần hoàn
trong não bị nhồi máu có thể gây ra xuất huyết đốm. Đôi khi lượng máu rỉ
vào vùng nhồi máu đủ để thấy được nhồi máu xuất huyết trên phim chụp cắt
lớp vi tính sọ não. Xuất huyết não thứ phát sau nhồi máu não xảy ra điển
hình từ 12-36 giờ sau khi bị nghẽn mạch và thường không có triệu chứng gì.
Việc chảy máu vào vùng nhồi máu hầu như bao giờ cũng làm cho tình trạng
lâm sàng tồi đi. Điều này thường xảy ra khi thân của động mạch não giữa bị
tắc nghẽn gây ra một nhồi máu lớn.
Nhồi máu não bao giờ cũng có phù não kèm theo. Trong những nhồi
máu lớn thì phù não nhiều chèn ép các mô kế cận và góp phần làm nặng
thêm thiếu máu cục bộ, làm tăng áp xuất nội sọ có thể đẩy các thành phần
của não từ ngăn nội sọ này sang ngăn nội sọ khác gây tụt não.
Đột qụy do thuyên tắc mạch não thường đột ngột gây thiếu hụt thần
kinh khu trú tối đa ngay khi khởi phát. Có khoảng 3-5% bệnh nhân có thể
biểu hiện co giật vào thời điểm xảy ra đột qụy. Tương tự cũng có khoảng 3-
5% bệnh nhân sẽ có biểu hiện cơn động kinh từ 6-18 tháng sau đột qụy.
Nhiều trường hợp bệnh nhân lớn tuổi bị động kinh tự phát có thể đó là hậu
quả của những đợt nhồi máu não yên lặng.
Cần thực hiện các biện pháp chẩn đoán hiện đại
Mặc dù chụp cắt lớp vi tính sớm thường không thấy hình ảnh nhồi
máu não trong nhiều giờ sau đột qụy do thuyên tắc mạch, song nó loại trừ
chảy máu não. Về sau, chụp cắt lớp vi tính cho biết vị trí và mức độ của nhồi
máu và có thể nghĩ nhiều đến thuyên tắc mạch não khi thấy hình ảnh nhồi

máu xuất huyết hoặc nhồi máu đa ổ. Trong những trường hợp không rõ ràng
cần chụp cộng hưởng từ là phương pháp nhạy nhất trong phát hiện nhồi máu
do thuyên tắc mạch.
Cần kiểm tra hệ thống tim mạch một cách cẩn thận khi có nghi ngờ
nhồi máu não do thuyên tắc mạch, kể cả những bệnh nhân trẻ và những
người có bệnh sử tim mạch, các nhồi máu nhiều ổ hoặc nhồi máu xuất huyết,
hoặc các cơn động kinh khi khởi phát. Theo dõi điện tâm đồ liên tục có thể
phát hiện những rối loạn nhịp tim từng lúc. Siêu âm tim có thể phát hiện các
bệnh van tim, cục huyết khối hay khối u trong tim và chức năng co bóp của
tim.
Biện pháp điều trị
Điều trị bệnh nhân nhồi máu não do thuyên tắc mạch bao gồm xử trí
đột qụy trong cả pha cấp tính và mạn tính, và ngăn chặn các nguy cơ nghẽn
mạch sau đó. Hầu hết các bệnh tim đều gắn liền với nguy cơ gia tăng đột
qụy, và liệu pháp quan trọng nhất cho nghẽn mạch não là dự phòng. Do đó
cần chỉ định điều trị dự phòng cho bệnh nhân có bệnh tim dễ bị huyết khối.
Liệu pháp chống đông: Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy việc sử
dụng thuốc chống đông ở bệnh nhân bị rung nhĩ mạn tính ngăn ngừa được
thuyên tắc mạch não và là liệu pháp an toàn. Chống đông bằng các thuốc
nhóm đối kháng vitamin K (warfarin, sintrom) làm giảm 65% nguy cơ
thuyên tắc mạch não và được chỉ định sử dụng cho các bệnh nhân này.
Chống đông cũng làm giảm nguy cơ bị nghẽn mạch trong nhồi máu cơ tim
cấp. Các bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất trái nặng hay có phình thành
tim sau nhồi máu cơ tim thì cũng nên dùng thuốc chống đông.
Bệnh van tim do thấp có nguy cơ bị tắc mạch toàn thân và cần được
sử dụng thuốc chống đông.
Thuyên tắc mạch do huyết khối cũng là một biến chứng nghiêm trọng
nhất sau thay van tim nhân tạo. Chống đông bằng các thuốc nhóm đối kháng
vitamin K đã tỏ ra có hiệu quả ngăn chặn được đột qụy trong bệnh cảnh này.
Thuốc đối kháng vitamin K có tác dụng hơn so với aspirin trong ngăn

chặn đột qụy thiếu máu cục bộ do rung nhĩ. Tuy nhiên, có những bệnh nhân
rung nhĩ có nguy cơ đột qụy thiếu máu cục bộ thấp nên không cần tới thuốc
chống đông nhóm đối kháng vitamin K. Việc sử dụng bất kỳ một liệu pháp
dự phòng nào cũng phải dựa trên cơ sở những nguy cơ và lợi ích tương đối
với từng người bệnh.
Thiếu máu não cục bộ và nhồi máu não
Hiện tượng này là do giảm dòng máu trong nhiều giây hoặc một vài
phút. Nếu dòng máu này ngưng chảy lâu hơn một vài phút thì sẽ gây ra nhồi
máu não. Nguyên nhân do vật nghẽn mạch từ tim hay các mạch máu lân cận
di chuyển đến.
Nhận diện nhồi máu não

Trong vòng 10 giây sau khi dòng máu não ngưng chảy thì xảy ra rối
loạn chuyển hóa mô não. Nếu tuần hoàn não được phục hồi thì các rối loạn
chức năng này cũng được phục hồi hoàn toàn ngay. Nếu kéo dài một vài
phút thì sẽ có thương tổn thần kinh. Cùng với sự phục hồi lại dòng máu não
thì việc phục hồi chức năng phải mất nhiều phút hay nhiều giờ, và có thể
không hoàn toàn. Ngoài ra, trong quá trình tuần hoàn não suy giảm thì các
thành phần trong máu có thể lắng đọng, nội mô mao mạch có thể bị phù nề
và dòng máu không thể tự tái lập lại được kể cả khi nguyên nhân chính gây
suy giảm tưới máu não đã được điều chỉnh lại (hiện tượng không có dòng
chảy). Nếu thời gian thiếu máu cục bộ kéo dài hơn thì sẽ gây hoại tử mô rõ
ràng. Phù não xuất hiện và tiến triển trong 2-4 ngày tiếp theo. Nếu vùng nhồi
máu mà lớn thì sự phù nề này có thể gây hiệu ứng khối đáng kể với tất cả
các hậu quả kèm theo.
Thiếu máu cục bộ do xơ vữa động mạch
Xơ vữa thường nặng nhất tại chỗ phân nhánh của các động mạch,
thường ảnh hưởng tới gốc của động mạch cảnh trong ở cổ và gốc của các
động mạch lớn và nhỏ trong sọ. Mặc dù những người bị vữa xơ động mạch
thường hay bị đột qụy nhất, song mối tương quan này chỉ tương đối. Có

những bệnh nhân bị nhồi máu lớn lại có bệnh tối thiểu, và có những bệnh
nhân không có một triệu chứng thiếu máu cục bộ nào lại bị một hoặc nhiều
tắc nghẽn lớn ở động mạch não.
Các mảng xơ vữa có thể gây hẹp động mạch, tạo ra một tắc nghẽn
huyết động học của dòng máu. Nếu sự giảm lưu thông máu não không quá
trầm trọng thì sẽ gây thiếu máu cục bộ thoảng qua hoặc thường trực. Ngoài
ra, các vật nghẽn mạch (các mảng xơ vữa bong ra khỏi thành mạch, trở
thành vật tắc nghẽn hoặc gây hình thành huyết khối) cũng là một nguyên
nhân quan trọng gây thiếu máu cục bộ và nhồi máu võng mạc và bán cầu
não.
Thiếu máu cục bộ não lúc đầu gây ra phù tế bào, rồi về sau là phù
mạch. Trong vòng nhiều phút sau khi khởi phát thiếu máu cục bộ, các tế bào
bắt đầu sưng lên, nhất là những tế bào quanh các mao mạch. Kể cả khi tuần
hoàn được tái lập thì các mao mạch bị chèn ép cũng không thể tái tưới máu
được làm cho thiếu máu cục bộ và hoại tử trở nên trầm trọng hơn.
Những hậu quả nghiêm trọng
Thiếu máu não thoáng qua: Biểu hiện bằng thiếu hụt thần kinh kéo dài
dưới 24 giờ, thường 5-20 phút. Sự thiếu hụt này là khu trú và giới hạn ở một
vùng não được một động mạch đặc thù tưới máu. Cơn này khác với tiền ngất
hay ngất là do thiếu máu não lan tỏa chứ không phải thiếu máu não cục bộ
khu trú. Thiếu máu não thoáng qua là dấu hiệu báo trước một đột qụy thực
sự sắp xảy ra. Nếu các triệu chứng kéo dài trên 24 giờ thì nhồi máu não đã
xảy ra.
Thiếu hụt thần kinh do thiếu máu cục bộ có thể hồi phục: Là thuật ngữ
thường được dùng để chỉ một sự cố do thiếu máu cục bộ mà sự thiếu hụt
thần kinh này thường hồi phục được trong khoảng thời gian từ 24 - 72 giờ,
song cũng có thể cần tới 1 tuần mới hồi phục được.
Đột qụy hoàn toàn hoặc nhồi máu não: Diễn biến điển hình tới mức
thiếu hụt thần kinh tối đa trong vòng vài giờ. Đột qụy hoàn toàn đôi khi
được báo trước bởi một hoặc nhiều cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua trong

nhiều ngày hoặc tháng trước. Các trường hợp này phần lớn đều do hẹp động
mạch gây ra. Đột qụy do thiếu máu cục bộ cũng có cùng cơ chế sinh lý bệnh
học như đối với cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua.
Trong đột qụy tiến triển thì thiếu máu cục bộ xấu đi từng phút hoặc
từng giờ. Thường thiếu hụt thần kinh gia tăng dần trong khoảng thời gian
nhiều giờ. Một trong những cơ chế bệnh sinh gây đột qụy tiến triển là huyết
khối tăng dần, tức là huyết khối lan từ vị trí ban đầu của nó vào một động
mạch chính rồi dần dần làm tắc các nhánh bên, do đó gây cản trở cho các
mạch nối.
Các triệu chứng và dấu hiệu của đột qụy do thiếu máu cục bộ: Thay
đổi tùy theo vị trí bị tắc nghẽn và sự toàn vẹn của tuần hoàn nhánh bên. Biểu
hiện thường gặp nhất là đột nhiên xuất hiện liệt nhẹ nửa người ở những
người trung niên. Tuy nhiên, bất kỳ một triệu chứng nào của loạn chức năng
não đều có thể xảy ra. Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thuộc hệ động
mạch cảnh thường ảnh hưởng nhiều nhất đến sự cung cấp máu của động
mạch não giữa và bệnh nhân có thể bị liệt nhẹ nửa người bên đối diện, giảm
cảm giác và bán manh. Nếu bán cầu não ưu thế bị tổn thương thì thường
xuất hiện mất ngôn ngữ ở mức độ nhất định.
Chẩn đoán bệnh
Chẩn đoán đột qụy dựa vào bệnh sử và khám thực thể, kèm theo
những xét nghiệm máu và các thăm dò chẩn đoán hình ảnh như: chụp hình
não (chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ), siêu âm Doppler động mạch,
chụp mạch máu não (chụp cộng hưởng từ và chụp Xquang mạch não).
Điều trị
Điều trị dự phòng: Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ như: lớn tuổi, tiền
sử gia đình có người bị đột qụy, đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá,
cholesterol máu cao
Phẫu thuật: Cắt bỏ lớp áo trong động mạch cảnh hay can thiệp tạo
hình động mạch (nong động mạch bằng bóng, đặt giá đỡ stent) có giá trị ở
những người bị hẹp khít động mạch cảnh (hẹp 70-99% khẩu kính lòng

mạch) và có triệu chứng.
Xử trí cấp cứu: Khi nhồi máu não xảy ra thì mục tiêu trước mắt là bảo
đảm tưới máu ở vùng thiếu máu cục bộ được tối ưu. Ngoài ra cần ngăn chặn
các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân nằm liệt giường như nhiễm khuẩn
(viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu và da) và huyết khối tĩnh mạch sâu kèm
thuyên tắc động mạch phổi (nhồi máu phổi). Cần sử dụng các thuốc chống
phù não như manitol và dextran trọng lượng phân tử thấp truyền tĩnh mạch.
Sử dụng các thuốc gây giãn mạch để tăng cường tuần hoàn não.
Phục hồi cho bệnh nhân đột qụy: Là một khâu quan trọng bao gồm
liệu pháp vật lý, việc làm và lời nói. Việc này nhằm giảng giải cho bệnh
nhân và gia đình về thiếu hụt thần kinh của bệnh nhân, ngăn chặn những
biến chứng do nằm bất động gây ra như viêm phổi, loét da do tỳ đè, co cứng
cơ, cứng khớp và động viên, hướng dẫn họ vượt qua được sự thiếu hụt đó.
Xuất huyết não (XHN) là loại xuất huyết trong sọ không do chấn
thương thường gặp nhất. Đây là nguyên nhân quan trọng gây đột qụy ở
người châu Á và người da đen. Tăng huyết áp (THA) và bệnh mạch máu não
dạng tinh bột gây ra phần lớn các xuất huyết này. Tuổi cao và uống nhiều
rượu làm tăng nguy cơ XHN. XHN do cocain là một trong những nguyên
nhân quan trọng nhất ở người trẻ tuổi.
XHN do tăng huyết áp
XHN thường do vỡ tự phát động mạch xuyên nhỏ sâu trong não.
Những động mạch nhỏ trong các vùng này dễ bị tổn thương nhất do THA.
Mặc dù không có liên quan đặc biệt gì với gắng sức, song hầu như XHN bao
giờ cũng xảy ra khi bệnh nhân tỉnh táo và đôi khi bị căng thẳng. Biểu hiện
lâm sàng là đột ngột thiếu hụt thần kinh cục bộ, diễn biến nặng dần trong 30-
90 phút. Thường bệnh nhân bị liệt nhẹ nửa người bên đối diện với bán cầu
não bị xuất huyết. Khi nhẹ, một bên mặt xệ xuống, nói líu lại, tay và chân
yếu dần. Khi xuất huyết lớn thì uể oải, ngái ngủ, sau đó là tình trạng sững sờ,
đi dần vào hôn mê kèm theo thở sâu, rối loạn nhịp thở.
Dự phòng: THA là nguyên nhân chính của XHN nguyên phát. Điều trị

dự phòng nhằm làm giảm huyết áp, giảm uống rượu quá mức và không sử
dụng cocain.
Xử trí cấp tính: Khoảng 75% bệnh nhân XHN do THA bị tử vong.
Kích thước và vị trí của khối máu tụ sẽ quyết định tiên lượng bệnh. Khối
máu tụ trên lều lớn hơn 5cm đường kính là có tiên lượng xấu và khối máu tu
ở cầu não dưới lều lớn hơn 3cm thì thường tử vong. Điều trị THA nghiêm
trọng là cần thiết, song giảm huyết áp quá mức lại làm cho bệnh cảnh lâm
sàng xấu đi. Cần có những biện pháp chung nhằm điều trị tăng áp lực nội sọ
thứ phát do hiệu ứng khối.
Việc loại bỏ khối máu tụ thường không giúp ích gì, trừ trường hợp
xuất huyết tiểu não thì cần phải hội chẩn ngay với các bác sĩ phẫu thuật thần
kinh để đánh giá và xem xét khả năng phẫu thuật. Phần lớn các khối máu tụ
có đường kính trên 3cm cần phải phẫu thuật. Nếu bệnh nhân bị XHN, lúc
đầu không có các biểu hiện của tổn thương não nghiêm trọng, nhưng sau đó
không thấy cải thiện triệu chứng hay tình trạng ý thức xấu dần đi, thì cũng
cần tính tới việc phẫu thuật lấy khối máu tụ. Xử trí bệnh nhân trong giai
đoạn cấp tính của XHN một cách thận trọng thì có thể hồi phục được đáng
kể.
Manitol và những chất thẩm thấu khác được sử dụng làm giảm áp lực
nội sọ do phù não gây ra. Glucocorticoid không làm giảm phù não do XHN.
Xuất huyết trong thùy não
Những xuất huyết trong thùy não biểu hiện trên phim chụp cắt lớp vi
tính sọ não như những cục máu tụ hình bầu dục hoặc hình tròn trong chất
trắng dưới vỏ não. Vai trò của THA mạn tính trong xuất huyết thùy não còn
có nhiều ý kiến trái ngược nhau, có nhiều trường hợp bệnh nhân không có
tiền sử THA.
Bệnh mạch máu não dạng tinh bột là một bệnh của người lớn tuổi,
trong đó có sự thoái hóa tiểu động mạch, và chất dạng tinh bột lắng đọng
trong thành các động mạch não chứ không ở chỗ nào khác trong cơ thể.
Bệnh mạch máu dạng tinh bột gây ra các xuất huyết thùy, và có thể là

nguyên nhân phổ biến nhất của xuất huyết thùy ở người lớn tuổi. Các
nguyên nhân khác thường liên quan tới việc sử dụng các thuốc chống đông,
dị dạng động - tĩnh mạch não, phình mạch não, và khối u não (thường là u
mealin hoặc u thần kinh đệm).
Những triệu chứng và dấu hiệu thần kinh của xuất huyết thùy xuất
hiện trong nhiều phút. Phần lớn những bệnh nhân xuất huyết thùy đều bị đau
đầu cục bộ. Trên 50% bệnh nhân bị nôn hoặc uể oải buồn ngủ, còn cổ cứng
và co giật thì ít gặp hơn.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não có thể phát hiện được hầu hết các xuất
huyết thùy nhỏ nhất. Chụp cộng hưởng từ nhạy cảm hơn trong phân biệt các
bất thường đi kèm như phình mạch, dị dạng động - tĩnh mạch, và u tân tạo.
Chụp Xquang động mạch não với chất cản quang được chỉ định khi nguyên
nhân xuất huyết nội sọ chưa được khẳng định, nhất là ở người trẻ tuổi và
trung niên là những đối tượng chưa bị bệnh mạch máu não dạng tinh bột.
Những nguyên tắc xử trí XHN do THA nói chung áp dụng được cho
bệnh cảnh này.
XHN liên quan đến cocain
Cocain làm tăng nhịp tim, huyết áp, thân nhiệt và tốc độ chuyển hóa,
làm co mạch gây thiếu máu cục bộ cơ tim, thận, ruột và não.
Đột qụy do cocain là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất
của đột qụy ở người trẻ tuổi. Phần lớn các đột qụy liên quan tới coain đều
xảy ra ở những người dưới 40 tuổi. Chúng xảy ra với mọi cách sử dụng và ở
cả người mới sử dụng lần đầu lẫn người đã sử dụng lâu dài. Đột qụy xuất
huyết xảy ra với tần xuất gấp đôi đột qụy thiếu máu cục bộ. Nếu sử dụng bột
cocain thì những biến chứng xuất huyết và thiếu máu cục bộ xảy ra với tần
xuất gần bằng nhau.
Những đột qụy điển hình xảy ra trong vòng nhiều phút đến nhiều giờ
sau khi dùng cocain. Khoảng hơn 50% các xuất huyết nội sọ là xuất huyết
trong não, còn lại là những xuất huyết dưới màng nhện. Cocain làm tăng
cường hoạt tính giao cảm, gây THA cấp tính và điều này có thể dẫn tới xuất

huyết. 50% các trường hợp xuất huyết nội sọ phát hiện thấy các bất thường
của mạch máu não đã có từ trước. Hiện chưa rõ liệu cocain có thể gây viêm
mạch hay không. Đôi khi những động mạch đồ của bệnh nhân đột qụy do
cocain cho thấy có hình ảnh viêm mạch, song những phát hiện này không
đặc thù vì có thể thấy trong các bệnh khác.
Những bệnh nhân này ngoài việc cấp cứu và điều trị theo phác đồ của
XHN và qụy cần phải từ bỏ cocain càng sớm càng tốt và cần phải theo dõi
chặt chẽ sức khỏe sau đó vì rất có thể hậu quả của dùng cocain sẽ là nguyên
nhân tái bệnh sau này.