Xử lý chứng viêm đa khớp dạng thấp ở người lớn doc

Xử lý chứng viêm đa khớp dạng
thấp ở người lớn



I. VĐKDT LÀ MỘT HỘI CHỨNG, NGUYÊN NHÂN KHÔNG
RỎ.
Có nhiều dạng lâm sàng, và nhiều chuyển biến thay đổi trên từng
người bị bệnh nầy.
 Phải qua nhiều tháng, cả năm, mới có dấu hiệu thấy được
trên phim x quang.
 Các tiêu chuẩn do Hội Thấp khớp học Huê Kỳ đề xuất từ
1958, và được sửa lại năm 1987, không phải để chẩn đoán trong thực
hành, mà chủ yếu để phân loại bệnh nhân ĐKDT cho các thử nghiệm
lâm sàng, và thống kê. Tất cả có 7 triệu chứng như sau :
1. Cứng khớp buổi sáng, kéo dài 1 giơ
2. Sưng đau ³ 3 khớp trong số các khớp :
o liên-đốt-gần các ngón tay,
o bàn-đốt bàn tay,
o cổ tay,
o khuỷu,
o gối,
o cẳng chân,
o bàn-đốt bàn chân.
1. ưng đau ít nhất 1 khớp vùng cổ-bàn-ngón tay
2. Sưng đau khớp đối xứng (bên phải và trái)
3. U phần mềm gần khớp, dưới da
4. yếu tố phong thấp (Rheumatoid factor, RF) huyết
thanh cao.
5. Triệu chứng loãng xương, mòn khớp thấy được
trên phim x quang.

 Nếu bệnh nhân có 4/7 dấu hiệu nói trên : hướng chẩn
đoán là VĐKDT.
 Các triệu chứng 1 đến 4 kéo dài ít nhứt 6 tuần.
II. CHẨN ĐOÁN BAN ĐẦU
a. Giai đoạn khởi phát của VĐKDT :
1. Phải chứng minh hiện tượng viêm trong dịch khớp (có
trên 2000 bạch cầu/mm
3
).
2. Xác định không có sự hiện diện của các tinh thể trong
dịch khớp, do bệnh khác.
3. Xác định không phải chứng đau khớp di chứng, sau một
chấn thương.
4. Xác định không có vi khuẩn trong dịch khớp.
b. Sau 2 tháng bị bệnh có thể xuất hiện các triệu chứng không
phải của VĐKDT :
+ Ban luput đỏ cấp rải rác (systemic lupus erythematosus, SLE)
+ bệnh vẩy nến khớp (psoriatic arthritis)
+ Hội chứng SJOGREN (bệnh tự miễn tại các hạch ngoại tiết làm khô
mắt, khô miệng, sưng tuyến nước bọt)
c. Các sự kiện thấy được trên phim x quang CT, MRI, và vi thể
(giải phẫu bệnh) cần được nghiên cứu thêm sau nầy.
d. Một số xét nghiệm cần làm ngay trong xử trí hằng ngày :
1. Độ lắng hồng cầu, erythrocyte sedimentation rate, ESR) ;
ở một số ca VĐKDT, ESR vẫn bình thường.
2. Rất có ích trong giai ,đoạn cấp tính : CRP, gọi là C-
reactive protein, vì nó kết tủa với C-polysaccharide của pneumococus
:
+ Phản ứng nầy không lệ thuộc tuổi, immunoglobulins.
+ Đối với bệnh VĐKDT, CRP được dùng để định lượng mức

độ viêm hoạt mạc. Nhưng ở nhiều ca VĐKDT, CRP không tăng dù có
triệu chứng lâm sàng rỏ ràng.
+ Trong thực hành, ESR + CRP được sử dụng để lượng giá
từng giai đoạn và theo dỏi diễn biến của VĐKDT suốt quá trình điều
trị.
3. RF (rheumatoid factor) là một tự kháng thể
(autoantibody) : xét nghiệm latex (có tẳm IgG người) là một thử
nghiệm dính kết (agglutination test) rất nhạy nhưng không đặc hiệu
bằng việc sử dụng hồng cầu cừu có tẳm IgG thỏ (xét ngjiệm Waaler-
Rose, còn gọi là sheep cell agglutination test (SCAT) ; nhiều nơi hiện
đang dùng ELISA thay cho latex hay SCAT.
RF không phải là phương tiện chẩn đoán để khẳng định bệnh
VĐKDT, vì nó có mặt trong nhiều bệnh khác và cả ở người bình
thường, nhưng có ý nghĩa định bệnh khi VĐKDT có nhiều tổn thương
ngoài khớp u phần mềm, viêm mạch (vasculitis), hội chứng Sjogren.
4. Kháng thể kháng nhân (antinuclear antibodies, ANA)
hiện diện trong 20-40% số ca VĐKDT, thường đi kèm các triệu chứng
ngoài khớp, và RF nồng độ cao (hight titers of RF).
5. Ngoài 4 xét nghiệm nói trên, có thể khảo sát thêm công
thức máu, chức năng gan, thận, nếu cần.
III. VỀ PHƯƠNG DIỆN THỰC HÀNH
* Để lượng giá tổng trạng bệnh nhân khi khám lần đầu, và tái khám,
cần làm các xét nghiệm :
1. Công thức máu, tiểu cầu
2. Hb
3. CRP + ESR
4. Creatinin huyết thanh
5. Xét nghiệm yếu tố thấp khớp (Rheumatoid factor, RF)
6. X quang kiểm tra
7. Đo loãng xương

8. Xét nghiệm dịch khớp
9. Hỏi về các tác dụng ngọai ý
10. Các bệnh khác mới phát sinh, tim mạch, đái tháo đường,
và các xét nghiệm khác
 Chức năng gan,
 Chức năng thận,
 Dạ dày, ruột
 Suy tủy do thuốc, …
IV. KẾ HOẠCH THEO DỎI BỆNH NHÂN
 Theo dõi các triệu chứng của bệnh, song song với các
dấu hiệu tác dụng phụ của thuốc đặc trị, thí dụ tính độc hại trên gan
của methotrexate ; cần chuẩn bị một liệt kê câu hỏi về các triệu chứng
nói trên để bệnh nhân trả lời, để thầy thuốc phát hiện và xử trí kịp thời
(ngưng thuốc, đổi thuốc, )
 Thời gian tái khám có thể 1 tháng, 2 - 3 tháng tùy từng
ca. Có trường hợp phải cho nhập viện để :
o Làm các xét nghiệm,
o Cho thuốc có kiểm tra hằng ngày,
o Xác định giai đọan bệnh theo Steinbrocker,
o Chuẩn bị kế họach điều trị ngọai trú (sau khi xuất
viện),
o Và hướng dẫn bệnh nhân, gia đình bệnh nhân.
V. XỬ TRÍ TỔNG QUÁT
Riêng đối với cơ quan vận động, cần ghi chép trước, và so sánh, đối
chiếu diễn biến nặng nhẹ suốt quá trình điều trị :
1. Sinh hoạt hằng ngày, tự lực ?, có giúp đở ?, đi nạng, gậy
?
2. chức năng ngồi, đứng, đi, chạy, thể dục thể thao.
3. tầm hoạt động (range of motion, ROM).
4. tình trạng loãng xương, đau khớp, teo cơ.

HƯỚNG DẪN
Phải có hợp tác giữa thầy thuốc và bệnh nhân .
 Thầy thuốc giải thích tính chất kinh niên của bệnh nầy :
o Sự chăm sóc phải có thời gian,
o Nhưng cuộc điều trị phải được khởi động thật
sớm, ngay trong 2 tháng đầu, vì sự tàn phá khớp và mô mềm
xương đến rất nhanh.
 Bệnh nhân phải được biết thật cụ thể về
o diễn biến bệnh lý (các biến dạng, các cơn đau, …)
o các hướng xử trí, và
o các kết quả, hiệu quả mong đợi, đối với từng
phương pháp điều trị (thuốc, phẫu thuật, vật lý trị liệu, …)
 Mỗi lần tái khám, nội dung trao đổi giữa thầy thuốc và
bệnh nhân phải được nhắc lại, và “cập nhật” với những triệu chứng
mới xuất hiện, kèm những chỉ dẫn phù hợp.
 Hoạt động nghề nghiệp cần được điều chỉnh thật tế nhị,
tránh các giao động không cần thiết, tránh gây sốc cho bệnh nhân.

VẬT LÝ TRỊ LIỆU
3 mục tiêu :
1. Bảo vệ tầm hoạt động của các khớp, tập vận động khớp
“không gây đau”.
2. Bảo vệ sức cơ, vật lý trị liệu trong nước, bể bơi.
3. Duy trì sự hài hòa giữa hoạt động hằng ngày, thể dục thể
thao, và nghỉ ngơi : duy trì các hoạt động nghề nghiệp, thể dục buổi
sáng , các sinh hoạt văn hóa nghệ thuật (vẽ, đàn, …), trên cơ sở mức
độ nặng nhẹ của các triệu chứng bệnh lý. Đây có vai trò rất lớn của
thầy thuốc phục hồi chức năng.
TRỢ CỤ CHỈNH HÌNH
 chỉ bất động khi có diễn biến cấp tính

 nẹp chỉnh hình, gậy, khung tập đi (walker) cần được chỉ
dẫn tường tận ; xe lăng rất ít khi phải sử dụng ; giày dép cần đuợc
chọn lựa sao cho phù hợp với từng ca, tùy biến dạng, …
PHẪU THUẬT
 Chỉ định, chống chỉ định, kỷ thuật mổ, … cần được bàn
riêng.
VI. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
Đây là một vấn đề lớn cần được nghiên cứu tỉ mỉ nhưng một số
nguyên tắc rất cần được làm rỏ
1. Mục đích dùng thuốc :
o chống đau,
o chống viêm (phòng ngừa, hay chận đứng các tàn
phá ở cơ xương khớp) ; thuốc không tái tạo các tổn thương và
biến dạng.
2. Nếu dùng kháng viêm đúng cách, sẽ bớt viêm, và từ đó
bớt đau, rất ít khi phải thêm thuốc chống đau. Chọn lựa lọai thuốc
chống viêm là vấn đề kinh nghiệm lâm sàng của từng người thầy
thuốc.
3. Kháng viêm không steroid (NSAIDS) thường được dùng
hơn corticosteroids, nhưng tác dụng phụ, độc hại không kém
corticosteroids ; dù sao, mỗi thứ có “chỉ định” và “chống chỉ định”
riêng, cần biết để dùng tùy trường hợp.
4. Dùng thuốc ở người lớn tuổi, trẻ em, người mang thai,
cho con bú, người bị ung thư, đều cần được sự cân nhắc tối đa.
5. Về chiến lược xử trí hiện hành, nhiều tác giả nhất trí là
phải can thiệp mạnh trước khi bệnh nhân bị các tổn thương ở
xương khớp : sử dụng ngay phương thức DMARDs (disease-
modifying antirheumatic drugs) sẽ cản trở các tiến triển của bệnh
VĐKDT hiệu quả hơn ; phải mạnh tay và triệt để với công tác chống
viêm, càng sớm càng tốt, và duy trì càng lâu càng tốt.

6. Các thuốc đang được dùng là :
o NonSteroidal AntiInflammatory Drugs (NSAIDs),
kháng viêm không steroid.
o Corticosteroids
o DMARDs
Loại thuốc nầy không chống đau ; phải dùng nhiều tuần,
nhiều tháng mới đạt hiệu quả. Kết quả ban đầu chỉ làm giảm
nhẹ các hiện tượng lâm sàng ; và nếu ngưng thuốc, bệnh tái
phát !
Tác dụng chính của DMARDs là làm giảm nhẹ các tàn
phá ở xương khớp và tổn hại chức năng vận động.
DMARDs gồm có :
 Thuốc sốt rét : chloroquine ; hydroxychloroquine
ít độc hơn ở mắt nhưng bệnh nhân vẫn cần được kiểm tra nhản
khoa trước và trong khi dùng thuốc nầy.
 Methotrexate, dùng đến 5 năm, khởi đầu 7,5 –
10mg/tuần ; cần theo dỏi chức năng gan, suy tủy, …
 Sulfasalazine (salicylate + một phân tử
sulfapyridine) ; cần theo dỏi công thức máu.
 Leflunomide : theo dỏi rụng tóc, ngứa, tiêu chảy,
…
 Vàng (gold compounds)
 Thuốc độc hại tế bào (cytotoxic drugs) :
cyclophosphamide, cyclosporine.
o Các chất sinh học (biologic agents) : người ta biết
TNF (tumor necrosis factor) có vai trò trong sinh-bịnh-học của
VĐKDT ; cytokine nầy là nguồn khởi động các hiện tượng
viêm hoạt mạc và tàn phá mô của VĐKDT ; nó điều hòa cơ chế
tăng sinh tế bào và “chương trình” tử vong tế bào (apoptosis).
Mới vài năm gần đây, để vô hiệu quá TNF, có 2 chất được công

nhận cho dùng để điều trị bệnh VĐKDT là :
 + etanercept (25mg chích dưới da 2 lần/tuần).
 + Infliximab, chỉ được dùng kết hợp với
methotrexate
 Phải loại mọi nhiễm trùng trước khi dùng 2
phân tử nói trên (kể cả các loại vi khuẩn cơ hội, và lao).
o Điều trị phối hợp :
 Kết hợp nhiều thuốc DMARDs khi 1 thứ tỏ ra
không hiệu quả, nhưng đây là vấn đề chưa được thống nhất!
 Đang nghiên cứu phối hợp 3 thứ : methotrexate +
sulfasalazine + hydroxychloroquine.
 Infliximab chỉ được dùng với methotrexate.
VII. CHĂM SÓC TỔNG TRẠNG, cần lưu ý :
+ giúp lời khuyên, cho thuốc an thần, chống tình trạng bi quan suy
dinh dưỡng, chống tập quán kiêng ăn quá mức, bổ sung vitamin và chất
khoáng.
+ chống nhiễm trùng, nhứt là ở vị trí có vết loét lở (chi dưới).
+ chống loãng xương ở người lớn tuổi, ở bệnh nhân thời mãn kinh.
+ kiểm tra tình trạng bán trật C1-C2, các hội chứng đường hầm (cổ
tay).
+ hội chẩn nhãn khoa về chứng khô mắt (hội chứng Sjogrens : khô
mắt, khô miệng, sưng tuyến nước bọt).
+ viêm loét dạ dày tá tràng.
+ lưu ý bệnh xơ phổi, tiết dịch màng phổi,
+ 1% các VĐKDT có kèm hội chứng Felty (giảm bạch cầu trung
tính,lách to, biến dạng khớp).
VIII. VỀ NHỮNG CA VĐKDT ĐẾN SAU 2 THÁNG BỆNH
A. Với diễn biến từ 1 đến 2 năm, bệnh nhân phải đương đầu 3 việc :
1. tình trạng viêm cứ tiếp tục tiến triển,
2. các tổn thưong cơ xương khớp bị hủy họai 1-2 năm qua,

cần được ước lượng để xử trí chỉnh hình.
3. xử trí chỉnh hình phục hồi các tổn thương sẽ tùy thuộc
vào tính chất hoạt động của từng lọai khớp.
B. Hiện vẫn chưa có đồng thuận về mục tiêu điều trị bệnh VĐKDT,
nên có những vấn đề tồn tại :
 thế nào là bệnh đã ổn định ?
 dùng thuốc thế nào là vừa ?
C. Nhiều trung tâm chuyên khoa hiện sử dụng bảng phân loại về diễn
biến bệnh VĐKDT của Steinbrocker (JAMA 140 : 659-662, 1949)
 Stage I, giai đọan sớm
1. chưa thấy tổn thương trên phim x quang
2. có thể bị loãng xương.
 Stage II, giai đọan nhẹ
1. loãng xương, xương và sụn khớp bị hư nhẹ
2. không biến dạng khớp, nhưng khớp bị hạn chế 1 phần
vận động
3. teo cơ
4. xuất hiện u phần mềm, viêm bao gân cơ
 Stage III, giai đọan nặng
1. loãng xương, xương và sụ khớp bị hư nặng
2. biến dạng, bán trật khớp, lệch trụ, nhưng chưa cứng
khớp.
3. teo cơ nặng
4. u phần mềm, viêm bao gân cơ.
 Stage IV, giai đọan cuối
1. như giai đọan III,
2. khớp cứng hoàn toàn
D. Theo Pinals (Arthritis Rheum. 24 : 1308-1315, 1981), để xác định
bệnh đã giảm bớt, cần có 5/6 triệu chứng như sau :
1. cứng khớp buổi sáng không quá 15 phút

2. không mệt mỏi
3. bệnh nhân nói không thấy đau ở khớp
4. vận động khớp cũng không đau
5. không sưng u khớp, bao gân cơ
6. ESR dưới 30mm/giờ (nữ) - 20mm/giờ (nam)
các triệu chứng nói trên chỉ có giá trị khi kéo dài được 2 tháng liên
tiếp