Phụ nữ và bệnh van tim ppt

Phụ nữ và bệnh van tim





Nhiều năm qua, những phụ nữ phát hiện mắc bệnh tim, đặc biệt là các
bệnh van tim được hiểu như một sự sắp đặt trước của số phận: họ sẽ khó có
thể lập gia đình và có được niềm hạnh phúc bình dị như những người phụ nữ
khác. Sự phát triển của y học đã và đang làm thay đổi cuộc sống của họ.
Hiểu biết cách chăm sóc và điều trị bệnh kịp thời sẽ mang lại cho những
bệnh nhân này cuộc sống tốt đẹp hơn.
Niềm hạnh phúc có thể bị từ chối
Phụ nữ bị bệnh van tim do mắc phải hay bẩm sinh mang thai vẫn là
một thách thức lớn đối với cả bác sĩ (bác sĩ tim mạch và bác sĩ sản khoa)
cũng như bệnh nhân. Niềm hạnh phúc làm vợ, làm mẹ của họ rất dễ bị từ
chối.
Bệnh van tim làm tăng nguy cơ trong thời kỳ thai nghén cho cả mẹ và
thai nhi, do vậy cần có một chế độ chăm sóc đặc biệt để tránh hay ít nhất là
giảm thiểu các biến chứng và tỷ lệ tử vong của mẹ, bảo đảm sức khỏe cho
con. Vì đẻ non và giảm sự phát triển của thai nhi trong tử cung đã được
chứng minh là làm tăng nguy cơ bị biến chứng cho thai nhi, thậm chí tử
vong cũng như tỷ lệ bị tăng huyết áp, tiểu đường và các bệnh tim mạch khi
trưởng thành.
Các bệnh van tim hay mắc phải
Hẹp van hai lá là tổn thương van tim thường gặp nhất ở các phụ nữ
mang thai và hầu hết là hậu quả của thấp tim. Mặc dù Hẹp van hai lá do thấp
tim thường đi kèm với một mức độ hở van hai lá nào đó, nhưng các triệu
chứng và rối loạn huyết động liên quan đến thai nghén chủ yếu là do hẹp van
gây ra.

Chênh áp qua van hai lá bị hẹp có thể tăng lên rất nhiều trong quá
trình mang thai do tăng tần số tim và tăng thể tích nhát bóp sinh lý, dẫn đến
làm tăng áp lực trong nhĩ trái do vậy làm xuất hiện hay làm xấu hơn các
triệu chứng như giảm khả năng gắng sức, khó thở khi nằm, cơn khó thở kịch
phát về đêm và phù phổi cấp. Tăng áp lực nhĩ trái có thể dẫn đến các rối loạn
nhịp nhĩ, đặc biệt là rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh làm cho tình trạng rối
loạn huyết động và các triệu chứng trở nên trầm trọng hơn.
Hở van hai lá trong quá trình mang thai thường do thấp tim hay sa
van hai lá. Vì sức cản của mạch máu hệ thống giảm đi một cách đáng kể
trong quá trình mang thai làm giảm chức năng của thất trái, do vậy hở van
hai lá dung nạp tốt cho dù là hở van hai lá mức độ nhiều.
Hẹp van động mạch chủ: Hẹp van động mạch chủ trong quá trình
mang thai hầu hết là do bẩm sinh. Hẹp van động mạch chủ do thấp tim ít gặp
hơn và thường kết hợp với bệnh van hai lá. Hầu hết các bệnh nhân bị hẹp
van động mạch chủ nhẹ hay vừa khi mang thai có tiên lượng tốt.
Tuy nhiên, hẹp van động mạch chủ khít có thể làm rối loạn huyết
động, tăng nặng các triệu chứng và gây suy tim, dẫn đến bệnh nhân phải
nhập viện và có thể bị đẻ non. Tỷ lệ tử vong do tim mạch trong quá trình
mang thai cũng như phẫu thuật thay van tim sau khi mang thai liên quan đến
mức độ hẹp van động mạch chủ (biến chứng tim mạch gặp 10% trong nhóm
bệnh hẹp van động mạch chủ khít, so với 0% trong nhóm bệnh nhân hẹp van
động mạch chủ nhẹ hay vừa).
Hầu hết các bệnh nhân hẹp van động mạch chủ, đặc biệt là những
người có diện tích van trên 1cm
2
được chẩn đoán sớm và theo dõi sát thì
dung nạp tốt với quá trình mang thai. Hẹp van động mạch chủ khít có thể
làm tăng biến chứng cho mẹ và có tiên lượng không tốt cho con, nhưng hiếm
khi gây tử vong cho mẹ. Thêm vào đó, khả năng phải phẫu thuật sau khi sinh
ở các bệnh nhân hẹp van động mạch chủ khít nên được dự tính và giải thích

cho bệnh nhân tại thời điểm tư vấn trước khi mang thai.
Hở van động mạch chủ: Hở van động mạch chủ ở phụ nữ trẻ có thể
là do bệnh van động mạch chủ có hai lá van, thấp tim, viêm nội tâm mạc
nhiễn khuẩn hay giãn vòng van động mạch chủ.
Tương tự như hở van hai lá, hở van động mạch chủ không có rối loạn
chức năng thất trái thường dung nạp tốt trong quá trình mang thai, do giảm
sức cản mạch máu hệ thống và do tăng tần số tim sinh lý trong thời kỳ mang
thai, làm rút ngắn thời kỳ tâm trương và do vậy làm giảm mức độ hở van
động mạch chủ.
Hẹp van động mạch phổi đơn thuần thường do dị tật bẩm sinh gây tắc
nghẽn tại vị trí của van động mạch phổi nhưng cũng có thể ở dưới van hay
trên van và có thể là hậu quả của thủ thuật Ross. Bệnh nhân bị hẹp van động
mạch phổi đơn thuần, thậm chí hẹp khít, thường dung nạp tốt khi mang thai.
Không có sự khác biệt giữa các bệnh nhân hẹp van động mạch phổi và
các sản phụ bình thường về thời gian mang thai, trọng lượng trẻ khi sinh.
Ngược lại với hẹp van hai lá và hẹp van động mạch chủ, mức độ hẹp van
động mạch phổi không làm ảnh hưởng đến tiên lượng của mẹ và thai nhi khi
mang thai và sinh đẻ.
Phương pháp điều trị các bệnh van tim
Hẹp van hai lá: Điều trị hẹp van hai lá trong quá trình mang thai rất
phức tạp vì có nguy cơ gây biến chứng đối với thai nhi do sử dụng thuốc và
chiếu tia ion hóa trong các thủ thuật chẩn đoán và điều trị như: thông tim
hay nong van hai lá bằng bóng qua da, cũng như hậu quả của gây mê và máy
tim phổi nhân tạo trong trường hợp phải phẫu thuật.
Trong điều trị hẹp van hai lá, thường gặp 2 nhóm bệnh nhân: Các
bệnh nhân hẹp van hai lá dự định có thai và được đánh giá tình trạng sức
khỏe trước khi mang thai và những bệnh nhân hẹp van hai lá đã mang thai
rồi mới đến khám bệnh.
Các bệnh nhân dự định có thai bị hẹp van hai lá khít (diện tích van
nhỏ hơn 1cm

2
) nên được nong van hai lá bằng bóng qua da trước khi mang
thai. Việc này được quyết định dựa trên diện tích van, các triệu chứng và khả
năng dung nạp với gắng sức.
Với các bệnh nhân hẹp van hai lá vừa không phù hợp với nong van
hai lá và không có triệu chứng hay có triệu chứng nhẹ thì nên điều trị nội
khoa hơn là thay van trước khi mang thai. Các bệnh nhân hẹp van hai lá nhẹ
(diện tích van lớn hơn 1,5cm
2
) thường có tiên lượng tốt trong quá trình mang
thai nếu được theo dõi cẩn thận, do vậy không nên sửa van trước khi mang
thai.
Điều trị nội khoa nhằm làm giảm tần số tim và áp lực nhĩ trái. Cả tần
số tim và các triệu chứng có thể được khống chế bằng cách hạn chế hoạt
động thể lực và sử dụng thuốc chẹn bêta giao cảm. Với các bệnh nhân bị
rung nhĩ, digoxin rất hiệu quả và an toàn để kiểm soát tần số thất.
Ngoài ra, cũng có thể làm giảm áp lực nhĩ trái bằng cách giảm thể tích
máu qua việc hạn chế ăn muối và uống thuốc lợi tiểu. Nên tránh sử dụng
thuốc lợi tiểu mạnh để phòng ngừa giảm thể tích máu quá nhiều gây giảm
tưới máu tử cung - nhau thai.
Mặc dù theo dõi và điều trị nội khoa cẩn thận cho phép hoàn thành
thời kỳ thai sản trong hầu hết các trường hợp, sửa van hay thay van trong
thai kỳ có thể chỉ định cho một số trường hợp bệnh nhân chọn lọc, những
người vẫn còn triệu chứng cho dù đã điều trị nội khoa đầy đủ.
Quá trình chuyển dạ nên được rút ngắn bằng các dụng cụ hỗ trợ
(forcep, giác hút). Cần làm giảm áp lực nhĩ trái trước khi sinh bằng thuốc lợi
tiểu và giảm nhịp tim bằng thuốc chẹn bêta giao cảm. Tăng dòng máu tĩnh
mạch trở về tim trong giai đoạn sớm sau khi sinh làm tăng áp lực nhĩ trái và
áp lực động mạch phổi có thể dẫn đến phù phổi cấp. Vì lý do đó, nên theo
dõi huyết động tiếp tục 12-24 giờ sau khi sinh.

Có thể bạn chưa biết
Hầu hết các bệnh nhân hẹp van hai lá có thể sinh thường được, bao
gồm cả các bệnh nhân bị hẹp van hai lá khít.
Hở van hai lá: Với các bệnh nhân hở van hai lá dự định có thai,
nhưng không có chỉ định phẫu thuật sửa van hay thay van dựa trên các triệu
chứng lâm sàng thì không nên phẫu thuật dự phòng, vì mang thai sau khi
thay van có nhiều biến chứng liên quan đến việc sử dụng thuốc chống đông
máu.
Các bệnh nhân hở van hai lá không có triệu chứng, không cần điều trị
trong quá trình mang thai. Các bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái, rối
loạn huyết động và các triệu chứng suy tim có thể được điều trị bằng thuốc
lợi tiểu và digoxin. Nên tránh phẫu thuật sửa van hay thay van trong quá
trình mang thai vì có nguy cơ cao gây sẩy thai hay sinh non và chỉ xem xét
phẫu thuật ở các bệnh nhân có triệu chứng nặng, không thể khống chế được
bằng điều trị nội khoa.
Hẹp van động mạch chủ: Điều trị lý tưởng cho các bệnh nhân bị hẹp
van động mạch chủ khít nên được nong van động mạch chủ bằng bóng qua
da hay phẫu thuật thay van trước khi mang thai nếu có chỉ định. Điều trị nội
khoa ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ mang thai có triệu chứng chỉ giới
hạn ở thuốc lợi tiểu.
Các bệnh nhân xuất hiện triệu chứng trầm trọng trong khi mang thai.
Nhưng nếu điều trị nội khoa không hiệu quả và tiên lượng sẽ không thể sinh
được, thì có thể cần phải đình chỉ thai nghén hoặc nong van động mạch chủ
bằng bóng qua da hay phẫu thuật thay van.
Cả hai thủ thuật can thiệp này đều làm tăng nguy cơ cho thai nhi
(chiếu tia ion hóa khi nong van hay gây sẩy thai, sinh non khi phẫu thuật) và
các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân khi mang thai có thể giống như bị
bệnh tim, do vậy các triệu chứng nên được đánh giá cẩn thận trước khi quyết
định tiến hành các thủ thuật trên.
Khi có chỉ định can thiệp mà thai nhi đã đủ tháng thì bệnh nhân nên

sinh con trước và thay van hay sửa van nên được tiến hành sau đó. Cần theo
dõi huyết động trong khi chuyển dạ và khi sinh. Gây mê toàn thể vẫn thường
được ưu tiên lựa chọn hơn trong phẫu thuật lấy thai ở bệnh nhân hẹp van
động mạch chủ.
Hở van động mạch chủ: Trong trường hợp hở van động mạch chủ
nặng, có rối loạn chức năng thất trái và bệnh nhân có triệu chứng trên lâm
sàng thì cần điều trị nội khoa với chế độ ăn giảm muối, dùng thuốc lợi tiểu,
thuốc trợ tim. Các thuốc giãn mạch hydralazine và nitrat có thể được sử
dụng thay thế cho thuốc ức chế men chuyển vì có chống chỉ định trong quá
trình mang thai. Nên trì hoãn phẫu thuật (nếu có thể) đến sau khi sinh để
tránh nguy cơ gây sẩy thai hay sinh non.
Các bệnh nhân có triệu chứng và các bệnh nhân có rối loạn chức năng
thất trái nên được theo dõi huyết động trong khi chuyển dạ và sinh. Các bệnh
nhân hở van động mạch chủ nặng không có triệu chứng, có chức năng thất
trái bình thường dự định có thai và không có chỉ định phẫu thuật thay van sẽ
dung nạp tốt và không nên phẫu thuật thay van dự phòng trước khi mang
thai.
Hẹp van động mạch phổi: Nong van động mạch phổi được chỉ định
cho các phụ nữ không mang thai khi chênh áp qua van lớn hơn 50mmHg lúc
nghỉ hay bệnh nhân có triệu chứng khó thở khi gắng sức. Tuy nhiên thủ
thuật này ít khi được chỉ định trong thời kỳ thai nghén cho các phụ nữ có
thai bị hẹp van động mạch phổi nhưng không có hay có ít triệu chứng trên
lâm sàng. Hầu hết các bệnh nhân hẹp van động mạch phổi có thể sinh
thường an toàn.
Tóm lại: Các bệnh van tim là những bệnh lý rất nguy hiểm đặc biệt là
đối với phụ nữ khi mang thai. Tuy nhiên với những kỹ thuật phát hiện và
điều trị tiên tiến hiện nay vẫn cho phép họ có quyền làm vợ, làm mẹ mà
không ảnh hưởng đến tính mạng. Điều quan trọng là các bệnh nhân này cần
được khám ở các chuyên khoa tim mạch sâu để có hướng giải quyết đúng
đắn nhất.