Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng giãn cơ tồn dư của vecuronium và hiệu quả giải giãn cơ của neostigmin

1
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, xu hướng sử dụng thuốc giãn cơ có tác dụng trung bình
(vecuronium) trong thủ thuật đặt ống NKQ và làm mềm cơ trong
phẫu thuật càng trở nên phổ biến trong gây mê hồi sức hiện đại Tuy
nhiên, tình trạng giãn cơ tồn dư (GCTD) sau dùng thuốc giãn cơ tác
dụng trung bình vẫn xảy ra và đang là vấn đề lưu tâm ở thời kỳ thoát
mê do nguy cơ trào ngược, suy thở đối với bệnh nhân (BN).
Một số nghiên cứu trên thế giới đã đề cập tới các yếu tố trước và
trong mổ gây ảnh hưởng tới tác dụng của thuốc giãn cơ. Việc sử
dụng máy Tof watch theo dõi giãn cơ và giải giãn cơ (GGC) để hạn
chế GCTD đã trở nên phổ biến ở một số nước. Tại Việt Nam chưa có
nghiên cứu nào bàn tới các yếu tố ảnh hưởng đến GCTD và hiệu quả
GGC của các liều neostigmin (NEO) nhằm hạn chế tác dụng không
mong muốn cũng như phát huy hiệu quả GGC của thuốc. Xuất phát
từ thực tế trên nhằm đưa ra các biện pháp phòng ngừa cũng như điều
trị hiệu quả GCTD sau mổ, chúng tôi thực hiện đề tài “nghiên cứu
một số yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng GCTD của vecuronium và
hiệu quả của thuốc GGC”:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng GCTD của
vecuronium sau phẫu thuật.
2. Đánh giá hiệu quả GGC và các tác dụng không mong muốn của
neostigmin ở liều 20; 30 và 40 μg/kg.
CÁC ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Nghiên cứu xác định các yếu tố tuổi, t
0C
thực quản, HGB, thể tích
isofluran bốc hơi, thời gian gây mê có tương quan và có ảnh hưởng
đến GCTD. Bằng phương pháp hồi quy logistic, nghiên cứu xác định

4 yếu tố − tuổi ≥ 50, t
0C
thực quản < 35,5
0C
, HGB < 100 g/l, thể tích
isofluran bốc hơi ≥ 18 ml − thực sự là nguy cơ độc lập với GCTD.
3
2. Với mức phong bế 0,25 ≤ TOF < 0,9, khác biệt về hiệu quả GGC
và các thay đổi tuần hoàn giữa liều NEO 20; 30; 40 μg/kg kết hợp
tương ứng atropin 10; 15; 20 μg/kg không có ý nghĩa thống kê (p
>0,05).
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án dày 126 trang không kể phụ lục, gồm 4 chương, 32 bảng,
13 biểu đồ, 10 hình, 159 tài liệu tham khảo trong, ngoài nước và phụ
lục. Bố cục luận án gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 39 trang, đối
tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả 30 trang, bàn luận
33 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, 2 bài báo có nội dung liên
quan với luận án đã được công bố.
1.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1 Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực:
Thuốc giãn cơ không khử cực có cấu tạo khác Ach, tuy nhiên
trong phân tử có 2 nhóm amino bậc 4 nên giúp thuốc ức chế quá trình
truyền xung động thần kinh từ cúc tận cùng sang cơ xương bằng sự
liên kết cạnh tranh với Ach tại các nAchR màng sau tiếp hợp. Chỉ cần
một phân tử thuốc giãn cơ gắn vào một siêu cấu trúc α của nAchR
cũng đủ bất hoạt chức năng nAchR. Lúc đó, các nAchR sẽ không thay
đổi hình thể để mở lỗ trung tâm, dẫn đến các dòng ion không vào
trong và không khử cực được màng tế bào cơ. Kết quả là cơ bị phong
bế nhưng không có hiện tượng rung giật cơ. Tuy nhiên, để gây phong

bế toàn bộ thần kinh cơ thì cần có một lượng lớn receptor bị bất hoạt:
75% receptor bị phong bế mới gây giảm chiều cao kích thích đơn; i
92% receptor bị phong bế mới đạt đến trạng thái giãn cơ hoàn toàn.
1.2 Nguyên lý cơ bản của máy kích thích thần kinh ngoại vi Tof
watch:
 Nguyên lý cơ bản của máy kích thích thần kinh ngoại vi: Tổ
chức thần kinh dễ bị kích thích bởi các tác nhân hoá học hay điện, khi
đó chúng đáp ứng bằng khử cực màng tế bào và có một điện thế hoạt
động chạy dọc theo sợi trục thần kinh. Khi bệnh nhân được gây mê,
4
thần kinh vẫn đáp ứng được với kích thích điện. Sử dụng dòng điện
trên tối đa kích thích tất cả các sợi thần kinh trong bó thần kinh là tốt
nhất.
 Mô hình kích thích chuỗi 4 (TOF: train of four): Kích thích
chuỗi bốn (TOF) là một chuỗi kích thích bao gồm 4 kích thích trên
tối đa (2 Hz) trong 1,5 giây. Khi sử dụng liên tục, mỗi chuỗi kích
thích TOF thông thường được lặp đi lặp lại cách nhau 10 - 12 giây.
Mỗi kích thích trong chuỗi đều làm cơ co lại, và sự mất dần (fade)
đáp ứng là cơ sở cho đánh giá. Tỉ số TOF được tính bằng biên độ đáp
ứng thứ 4 (T4)/biên độ đáp ứng thứ nhất (T1).
Lợi thế lớn nhất của kích thích TOF là mức độ ức chế có thể
được đọc trực tiếp từ đáp ứng TOF. Thêm vào, kích thích TOF ít gây
đau. Tuy nhiên, kích thích TOF không phù hợp cho đánh giá mức độ giãn
cơ sâu.
 Các nhóm cơ kích thích:
+ Nhóm cơ vòng mắt: Đáp ứng của cơ vòng mắt với kích thích
thần kinh gần gũi với tính nhạy cảm của cơ hô hấp và thuốc giãn cơ,
thuận tiện cho theo dõi chức năng thần kinh cơ trong khởi mê đặt ống
NKQ.
+ Nhóm cơ khép ngón cái: Thời gian hồi phục của cơ khép ngón

cái đến chậm hơn và kéo dài hơn so với cơ hoành, cơ vòng mắt, nên
thuận tiện cho việc theo dõi GCTD.
+ Các nhóm cơ khác: nhóm cơ ô mô út, nhóm cơ chân…
 Máy gia tốc cơ (accelerography): dùng để theo dõi sự dẫn truyền
thần kinh cơ. Nguyên lý dựa trên định luật Newton: lực được tính
bằng khối lượng nhân với gia tốc. Trong đó, khối lượng là hằng định,
vậy nên lực được hiển thị từ co cơ sẽ tương xứng trực tiếp với gia tốc
được đo ở ngón tay cái sau kích thích thần kinh trụ. Một biến năng
mỏng được gài vào ngón tay cái. Khi ngón tay cái chuyển động, điện
áp được sinh ra, chiều cao của điện áp tương xứng với độ lớn của góc
gia tốc.
5
1.3 Khái niệm giãn cơ tồn dư:
- Giữa thập niên 70- 80, TOF 0,7 được xem là phù hợp để đảm bảo
sự hồi phục thần kinh cơ. Sau này, các nghiên cứu nhận thấy TOF ≤
0,9 vẫn có liên quan đến rối loạn các chức năng cơ hầu, cơ vân trên
thực quản. Hội Gây mê thế giới năm 2004 đã khuyến cáo tình trạng
GCTD vẫn còn khi giá trị TOF đo ở cơ khép ngón cái < 0,9.
- GCTD là yếu tố làm gia tăng
sự rối loạn chức năng cơ hầu, cơ vòng thắt thực quản. Sự
giảm Vt vẫn tồn tại khi TOF 0,8
. TOF < 0,7 được chứng minh là yếu tố nguy cơ cho biến
chứng phổi sau mổ.
1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng tới giãn cơ của vecuronium:
 Nhóm yếu tố tác động đến tính dẫn truyền thần kinh cơ: bao
gồm các yếu tố tác động đến cúc tận cùng, màng trước và màng sau
tiếp hợp.
 Yếu tố tuổi: Sự lão hoá liên quan đến sự giảm số lượng sợi cơ,
thần kinh vận động α, sợi trục chứa myelin ở các rễ thần kinh trên
bụng ngang thắt lưng, số đơn vị vận động tại tiếp hợp thần kinh cơ

 Yếu tố giới: Ở nữ giới, Vdss của vecuronium (VEC) thấp hơn có
ý nghĩa so với nam. Một số tác giả đề cập đến sự liên quan giới tính
trong hoạt động của một số microsomes ở gan… Tuy vậy, nghiên
cứu về ảnh hưởng của giới tính lên VEC còn trái ngược nhau.
 Yếu tố thể trạng: Ở người béo phì, các mô mỡ quá nhiều so với
cân nặng cơ thể, nên dẫn đến tình trạng quá liều thuốc; khoảng thời
gian chờ tác dụng sẽ nhanh hơn và thời gian tác dụng sẽ kéo dài hơn.
 Hạ thân nhiệt: Nhiệt độ hạ làm giảm độ thanh thải VEC (giảm
10% tương ứng với giảm 1°
C
); giảm sự hồi phục thần kinh cơ.
 Rối loạn điện giải, toan kiềm: Tăng nồng độ calci làm giảm sự
nhạy cảm; sự giảm kali làm tăng tác dụng giãn cơ của VEC. Nhiễm
toan làm tăng tác dụng và nhiễm kiềm làm giảm tác dụng của thuốc.
 Shock giảm thể tích tuần hoàn: dẫn đến tổ chức thiếu oxy, ứ
6
đọng CO
2
, chu trình Krebs bị bế tắc nên ứ đọng acid lactic và acid
pyruvic dẫn đến toan chuyển hoá làm tăng tác dụng của thuốc giãn
cơ. Giảm sự tưới máu đến các cơ quan, giảm quá trình chuyển hoá
nên giảm quá trình sinh nhiệt sẽ làm tăng GCTD sau mổ.
 Thời gian gây mê kéo dài: thường liên quan đến vấn đề tích luỹ
liều. Vecuronium được chứng minh là tác dụng tích lũy liều không
đáng kể.
 Thuốc dùng trong gây mê: Tác dụng của VEC tăng rõ khi được
kết hợp với nhóm thuốc mê hô hấp halogen. Các thuốc mê tĩnh mạch,
thuốc an thần, thuốc giảm đau khi dùng với liều thường quy được
chứng minh là có rất ít tác dụng trên thần kinh cơ.
1.5 Giải giãn cơ:

 Cơ chế tác dụng: NEO bất hoạt AchE trong khe tiếp hợp, làm
tăng nồng độ Ach đột ngột sẽ gây cạnh tranh với các phân tử thuốc
giãn cơ tại các nAchR màng sau tiếp hợp.
 Các tác dụng không mong muốn của neostigmin: Buồn nôn và
nôn, chậm nhịp tim, co thắt phế quản, dị ứng, co giật, đau đầu
 Giải giãn cơ bằng neostigmin: Tác dụng của NEO thường bắt
đầu sau tiêm 1- 2 phút và đạt tác dụng tối đa trong vòng 6 - 10 phút.
Sau 10 phút, GGC thành công khi TOF tăng lên (hoặc không đổi) và
≥ 0,75. Việc GGC sẽ thỏa đáng khi đáp ứng TOF ≥ 2 twitch. Tác
dụng kịch trần của NEO được bộc lộ ở liều 70 – 80 µg/kg. Tốc độ hồi
phục thần kinh cơ còn phụ thuộc vào thời điểm GGC (ức chế sâu hay
không sâu).
 Thuốc kháng cholinergic: thường dùng atropine phối hợp cùng
NEO trong GGC. Có nhiều cách trộn và tiêm 2 thuốc này.
 Tái giãn cơ sau giải giãn cơ: có thể xuất hiện khi một thuốc giãn
cơ có thời gian tác dụng dài được trung hoà bằng một thuốc GGC có
thời gian tác dụng ngắn hơn ở thời điểm ức chế thần kinh cơ sâu. Tác
dụng này tăng trong điều kiện nhiễm toan hô hấp và mất cân bằng
chức năng thận. Một lý do nữa dẫn đến tái giãn cơ là thói quen dùng
liều cao thuốc GGC trước kia. Đã có báo cáo về hiện tượng tái giãn
7
cơ sau dùng 2 liều neostigmin 2,5 mg liên tiếp cách nhau 5 phút
trong GGC.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu:
 Gồm 2 phần:
+ Phần 1: Nghiên cứu mô tả tiến cứu
+ Phần 2: Nghiên cứu can thiệp
 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: BN được nghiên cứu tại các
khoa B5; B3; B15 bệnh viện Trung ương quân đội 108. Thời gian

tiến hành nghiên cứu từ 2/2009 đến 12/2010.
2.2 Đối tượng nghiên cứu:
 Tiêu chuẩn lựa chọn: BN từ 18 tuổi trở lên; ASA độ 1; 2; Có chỉ
định gây mê NKQ; Có chỉ định phẫu thuật ổ bụng; Mallampati I, II;
Có thể rút ống NKQ sớm sau gây mê.
 Tiêu chuẩn loại trừ: BN không hợp tác; Dị ứng với VEC hoặc
NEO; Có tiền sử động kinh, tâm thần, khó khăn trong giao tiếp; Có
tổn thương các thần kinh chi phối vận động các cơ vùng cánh tay,
bàn tay, cẳng tay có lắp đặt máy tof-watch; Có tổn thương vùng đầu
mặt cổ, miệng, lưỡi; Có tiền sử tăng áp lực nội sọ; bệnh tim; cao
huyết áp; hen; Có bệnh lý về tiếp hợp thần kinh cơ…
2.3 Cỡ mấu:
( Z
1-
α
/2
)
2
[p(1-p)]
N =
(pδ)
2
+ α = 0,05. Z
1-
α
/2
= 1,96 (tra từ bảng phân phối chuẩn).
+ p = 0,45 (tham khảo Debaene B.)
+ δ: là phần trăm sai số của p. Chọn δ = 0,154.
+ ε = pδ = 6,93 % là sai số cho phép của toàn bộ nghiên cứu.

Từ đó, n = 198. Cỡ mẫu nghiên cứu là 199 BN.
 Cách phân nhóm: tuân thủ nguyên tắc ngẫu nhiên mù đôi:
Chuẩn bị 1 hộp kín chứa 200 phiếu, bao gồm 50 phiếu cho mỗi
8
nhóm: Nhóm 1: đánh số 1: không GGC; Nhóm 2: đánh số 2: dùng
NEO 20 μg/kg; Nhóm 3: đánh số 3: dùng NEO 30 μg/kg; Nhóm 4:
đánh số 4: dùng NEO 40 μg/kg.
- Nhân viên 1: bốc phiếu và pha thuốc: NEO và atropin được pha
trộn vào dung dịch NaCl 0,9% với tổng thể tích 20 ml, cụ thể: Nhóm
1: 20 ml NaCl 0,9%; Nhóm 2: 20 ml = thể tích NEO 20μg/kg + thể
tích atropin 10 μg/kg + thể tích NaCl 0,9%; Nhóm 3: 20 ml = thể tích
NEO 30μg/kg + thể tích atropin 15 μg/kg + thể tích NaCl 0,9%;
Nhóm 4: 20 ml = thể tích NEO 40μg/kg + thể tích atropin 20 μg/kg +
thể tích NaCl 0,9%
- Nhân viên 2: ghi TOF, đánh giá các chỉ tiêu lâm sàng
Hai nhân viên làm việc độc lập.
2.4 Phương pháp thu thập số liệu:
 Phần 1:
+ Tiến hành: Lắp máy tof-watch theo dõi kích thích thần kinh trụ
tại vị trí cơ khép ngón cái. Các BN được chuẩn bị (chuẩn bị trước mổ
và làm các xét nghiệm) và tiến hành theo một phác đồ gây mê chung.
Khởi mê: fentanyl 3 µg/kg; propofol 2 - 2,5 mg/kg. Chuẩn máy khi
BN đã ngủ. Sau đó tiêm VEC 0,1mg/kg. Hô hấp nhân tạo, chờ TOF
về "0" tiến hành đặt NKQ. Duy trì mê: thông khí IPPV: Vt 8-10
ml/kg, tần số 12 -14 lần/phút, duy trì áp lực đường thở 12–16 cm
H
2
O; etCO
2
25 - 35 mmHg; FGF 1,5 - 2 lít/phút. Khi bơm hơi ổ

bụng, điều chỉnh các thông số tăng từ từ cả Vt và tần số, giữ cho
etCO
2
< 40 mmHg và áp lực đường thở < 30 cm H
2
O. Duy trì mê
bằng isofluran; VEC nhắc lại 0,03 mg/kg khi TOF ≥ 2 twitch (không
tiêm nhắc lại lần cuối khi thời gian ước tính từ thời điểm dự kiến tiêm
đến khi đóng bụng dưới 20 phút). Duy trì nhiệt độ phòng mổ 20 –
22
0C
. Trong và sau mổ, BN được ủ ấm. Đánh giá lại các chỉ số huyết
học và sinh hóa bằng các xét nghiệm máu được làm tại thời điểm
cuối cuộc mổ. Những BN cần truyền máu sau mổ thì loại khỏi nghiên
cứu.
9
+ Các tiêu chí đánh giá:
- Tuổi: Nghiên cứu lấy mốc tuổi cao là ≥ 60 tuổi.
- Giới : bao gồm 2 giới là nam và nữ
- Thể trạng: Công thức tính BMI: Cân nặng (kg) / [chiều cao]
2
(m).
Thể trạng được phân ở 4 cấp độ: Nhẹ cân: BMI < 18,5; Bình thường:
BMI: 18,5 - 24,9; Thừa cân: BMI: 25,0 - 29,9; Béo phì: BMI ≥ 30
- HGB: Phân loại thiếu máu: thiếu máu nhẹ (HGB > 100g/l); thiếu
máu vừa (80g/l < HGB ≤ 100g/l); thiếu máu nặng (60g/l < HGB ≤
80g/l); thiếu máu rất nặng (HGB ≤ 60 g/l).
- Các xét nghiệm sinh hóa : Giới hạn bình thường của một số xét
nghiệm sinh hóa máu: Albumin máu: 32 – 54 g/l; Na
+

máu: 35 – 148
mmol/l; K
+
máu: 3,5 – 5 mmol/l; Ca
+
ion hóa : 0,95 – 1,25 mmol/l.
- Nhiệt độ thực quản: Hạ thân nhiệt khi t
0C
thực quản < 35,0
0C
: hạ
thân nhiệt vừa phải (32
0C
≤ t
0C
thực quản < 35
0C
); hạ thân nhiệt trung
bình (28
0C
≤ t
0C
thực quản < 32
0C
); hạ thân nhiệt nặng (t
0C
thực quản <
28
0C
).

- Thể tích isofluran bốc hơi: tính theo công thức Dion P., áp dụng
ở nhiệt độ phòng 21
0C
, với trọng lượng phân tử (MW) 184,4; tỉ trọng
thuốc (D) xấp xỉ 1,5 g/ml; nồng độ isofluran thở vào ([Isofluran]);
lưu lượng khí mới (FGF):
[Isofluran] x FGF x MW
Số ml = x phút
2412 x D
- Các tiêu chí thời gian: Thời gian phẫu thuật: tính từ lúc rạch da
đến kết thúc phẫu thuật; Thời gian gây mê: tính từ lúc khởi mê đến
kết thúc phẫu thuật; Thời gian tiêm liều cuối vecuronium cho đến khi
bệnh nhân ra phòng hồi tỉnh : được viết tắt là thời gian liều cuối –
hồi tỉnh.
- Giá trị TOF : Trong mổ : đo TOF 10 phút/lần giúp cho việc nhắc
lại VEC. Phòng hồi tỉnh : đo TOF 5 phút/lần trong 60 phút đầu. Đánh
10
giá thời gian hồi phục về TOF 0,7 ; 0,9 ; 1,0. Giá trị TOF hồi phục tự
nhiên sau 30 phút; sau 60 phút.
- Tiêu chí điểm độ mê : đánh giá theo bảng điểm PRST của Evans
(phụ lục 1) thông qua các chỉ số HATB, nhịp tim, mồ hôi, nước mắt.
 Phần 2:
+ Tiến hành:BN sau phẫu thuật tiếp tục được theo dõi TOF 5 phút
1 lần trong 60 phút. Sau 60 phút, chọn những BN có 0,25 ≤ TOF <
0,9 cho GGC theo nhóm đã được bốc thăm (các BN này cần thỏa mãn
các điều kiện lâm sàng: có dấu hiệu thở lại, nhiệt độ cơ thể ≥ 34,5
0C
,
nhịp tim ≥ 60 lần /phút, huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg). Rút ống NKQ
khi BN thoả mãn các tiêu chuẩn: tỉnh, tiếp xúc tốt; da và niêm mạc

hồng; hồi phục phản xạ ho, khạc; tự thở đều 10 - 30 lần/phút; Vt > 5
ml/kg; huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg; nhịp tim ≥ 60 lần/phút; nhiệt độ
≥ 35
0C
; TOF ≥ 0,9; không có biến chứng sau mổ cần theo dõi.
+ Các tiêu chí đánh giá:
a, Tiêu chí đánh giá hiệu quả giải giãn cơ của neostigmin
+ Sự hồi phục của TOF của 4 nhóm: tỉ số TOF lúc giải giãn cơ;
sau giải giãn cơ 10 phút; sau giải giãn cơ 20 phút.
+ Thời gian hồi phục thần kinh cơ: thời gian hồi phục về TOF
0,7; hồi phục về TOF 0,9; hồi phục về TOF 1,0.
b, Tiêu chí đánh giá tác dụng không mong muốn của neostigmin
+ Thay đổi về nhịp tim, huyết áp sau tiêm neostigmin: được đánh
giá tại các thời điểm T0, T1, T2, T3, T4, T5, T10, T15, T20, T25,
T30, T60 tương ứng với nhịp tim và HATB tại các thời điểm trước
giải giãn cơ, sau giải giãn cơ 1, 2, 3, 4, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 60 phút.
+ Buồn nôn, nôn: được đánh giá mức độ nặng nhẹ theo thang
điểm Klockgether – Radke trong 2 giai đoạn 0 – 6 giờ và 7 – 24 giờ.
+ Co thắt phế quản: được đánh giá từ ngay sau khi tiêm
neostigmin đến 60 phút sau đó, với tiêu chí có / không.
+ Chảy máu sau phẫu thuật 24 giờ: có / không
+ Các tác dụng KMM: nhức đầu, rét run (có/không)
11
2.5 Xử lý số liệu: Các số liệu được xử lý bằng chương trình SPSS
16.0 và Stata 10.0. Với các thuật toán thống kê: Chi-square test (được
hiệu chỉnh Fisher’s exact test, Phi and Cramer
’
s V khi thích hợp), t-
test, paired test, ANOVA test, test so sánh hai tỷ lệ. Test phi tham số
cho các biến số không phân phối chuẩn. Đo lường mức độ tương

quan giữa biến (tuổi, nhiệt độ, isofluran, HGB, thời gian gây mê) với
biến TOF bằng đồ thị phát tán và hệ số tương quan r của Pearson.
Tìm mối liên quan bằng tỉ suất chênh OR. Phân tích hồi quy logistic
để tìm nguy cơ độc lập. Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng
bảng số liệu và biểu đồ.
2.6 Khía cạnh đạo đức: Nghiên cứu được tất cả BN tham dự đồng ý.
Thuốc được sử dụng theo quy tắc thường quy trong lâm sàng gây mê
hồi sức hiện nay tại Việt Nam cũng như trên thế giới, nhằm hạn chế
các tác dụng phụ và nâng cao chất lượng gây mê hồi sức cho các
bệnh nhân sau này. Nghiên cứu đã được hội đồng Viện nghiên cứu
khoa học Y dược lâm sàng 108 cho phép thực hiện. Các thông tin về
BN được mã hóa giữ bí mật. Các kết quả nghiên cứu chỉ để phục vụ
mục đích khoa học.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ
3.1 Ảnh hưởng của một số yếu tố đến tỉ số TOF sau mổ 1 giờ:
3.1.1 Yếu tố tuổi:
Bảng 3.1. Phân bố TOF sau mổ 1 giờ theo các độ tuổi
Tuổi (năm) n (%) TOF (
X
±
SD)
Min − Max
18 − < 30 9 (4,5 %) 97,12 ± 16,89 50 − 100
30 − < 40 10 (5,0 %) 82,20 ± 21,82 61 − 100
40 − < 50 71 (35,7 %) 65,05 ± 39,37 29 − 100
50 − < 60 69 (34,7 %) 54,27 ± 44,70 7 − 100
≥ 60 40 (20,1 %) 43,52 ± 27,83 2 − 98
Nhận xét: TOF (%) sau mổ 1 giờ giảm dần theo độ tăng của tuổi.
12
Biểu đồ 3.1. Tương quan giữa tỉ số TOF và tuổi

(r = - 0,737; p < 0,01)
Sự phân bố tỉ số TOF theo tuổi được phản ánh bằng sự tương quan
tuyến tính nghịch, với mức độ tương quan chặt (r = - 0,737).
Bảng 3.2. Mốc tuổi 50 trong tiên lượng nguy cơ GCTD sau mổ
*
p < 0,05 so với mốc tuổi < 50
Tuổi
TOF
OR
95%
CI
p
TOF < 0,9 TOF ≥ 0,9
Mốc tuổi
50
≥ 50 88 (80,7%)
†
21 (19,3%)
5,73
3,06 -
10,8
<
0,05
< 50 38 (42,2%) 52 (57,8%)
Tổng (n=199) 126 (63,3%) 73 (36,7%)
Nhận xét: Đặt “đường cắt” tìm hiểu liên quan giữa tuổi và
GCTD:Với tuổi ≥ 50, OR = 5,73 [3,06 – 10,83], p < 0,01. Do đó, mốc
tuổi ≥ 50 là yếu tố tiên lượng nguy cơ GCTD sau mổ .
3.1.2 Yếu tố nhiệt độ thực quản trung bình:
Bảng 3.3. Phân bố TOF sau mổ 1 giờ theo các mức t

0C
thực quản
Nhiệt độ (0C) n (%) TOF (
X
±
SD) Min - Max
< 35
0C
13 (6,53%) 26,23 ± 26,43 2 − 97
35
0C
− < 35,5
0C
26 (13,07%) 56,67 ± 30,65 18 − 99
35,5
0C
− < 36
0C
62 (31,15%) 70,98 ± 25,52 37 − 100
≥ 36
0C
98 (49,25%) 72,32 ± 25,24 39 − 100
13
Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa TOF và t
0C
thực quản
(r = 0,668 ; p < 0,01)
Sự phân bố tỉ số TOF theo t
0C
thực quản trung bình trong 199 BN phản

ánh sự tương quan tuyến tính thuận, với độ tương quan chặt (r = 0,668)
Bảng 3.4. Mốc nhiệt độ 35,5
0C
trong tiên lượng nguy cơ GCTD
*
p < 0,05 so với t
0C
thực quản trung bình ≥ 35,5
0C
Nhiệt độ thực quản
TOF
OR 95% CI p
TOF < 0,9 TOF ≥ 0,9
Mốc nhiệt
độ 35,5
0C
< 35,5
0C
36 (92,3%)
*
3 (7,7%)
9,33
2,76 –
31,57
< 0,05
≥ 35,5
0C
90 (56,2%) 70 (43,8%)
Tổng (n=199) 126 (63,3%) 73 (36,7%)
Nhận xét: Đặt “đường cắt” tìm hiểu liên quan giữa t

0C
thực quản và
GCTD: với t
0C
thực quản < 35,5
0C
, nguy cơ còn GCTD tăng lên gấp
9,33 lần, với độ tin cậy 95%: OR = 9,33 [2,76 – 31,57], p < 0,01.
3.1.3 Yếu tố hemoglobin, hematocrit và thể tích tuần hoàn:
Bảng 3.5. Phân bố hematocrit, thể tích máu mất theo HGB: Lượng
HGB và hematocrit giảm dần theo sự tăng thể tích máu mất trong mổ
Hemoglobin
(g/l)
Số lượng BN
(%)
Thể tích máu
(ml)
Hematocrit
(%)
< 90 3 (1,51%) 567,2 ± 28,3 26,4 ± 6,3
90 − < 100 25 (12,56%) 503,3 ± 58,2 28,1 ± 7,7
100 − < 110 39 (19,60%) 406,5 ± 46,3 31,8 ± 8,2
110 − <120 30 (15,07%) 278,1 ± 52,1 35,4 ± 9,8
14
≥ 120 102 (51,26%) 156,3 ± 58,2 40,3 ± 12,6
Bảng 3.6. Phân bố TOF sau mổ 1 giờ theo các mức độ HGB
Tỉ số TOF (%) sau mổ 1 giờ giảm dần theo sự giảm của HGB.
HGB (g/l) n (%) TOF (%) Min - Max
< 90 g/l 3 (1,51%) 22,67 ± 11,18 2 − 40
90 − < 100 25 (12,56%) 43,46 ± 26,59 7 − 98

100 − < 110 39 (19,60%) 53,88 ± 31,86 18 − 100
110 − < 120 30 (15,07%) 71,35 ± 30,28 38 − 100
≥ 120 102 (51,26%) 78,93 ± 41,44 23 − 100
Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa TOF và HGB (r = 0,575 ; p < 0,01)
Nhận xét: Sự phân bố tỉ số TOF theo mức độ HGB ở thời điểm cuối
cuộc mổ được phản ánh bằng tương quan tuyến tính thuận, với mức
độ tương quan chặt (r = 0,575; p < 0,01).
Bảng 3.7. Mốc HGB 100 g/l

trong tiên lượng nguy cơ GCTD
*
p < 0,05 so với hemoglobin ≥ 100 g/l
Hemoglobin (g/l)
TOF
OR
95%
CI
p
TOF < 0,9 TOF ≥ 0,9
Mốc
100 g/l
< 100 25 (89,3%)
*
3 (10,7%)
5,78
1,73 –
29,28
< 0,05
≥ 100 101 (59,1%) 70 (40,9%)
Tổng (n=199) 126 (63,3%) 73 (36,7%)

Nhận xét: Đặt “đường cắt” tìm hiểu liên quan giữa HGB và GCTD:
với HGB < 100 g/l, nguy cơ còn GCTD tăng lên gấp 5,78 lần so với
15
HGB ≥ 100 g/l, với độ tin cậy 95%: OR = 5,78 [1,73 – 29,28], p <
0,01.
3.1.4 Yếu tố thể tích isofluran bốc hơi (ml):
Bảng 3.8. Phân bố TOF sau mổ theo thể tích isofluran bốc hơi
TOF (%) sau mổ giảm theo sự tăng của thể tích isofluran bốc hơi.
Isofluran (ml) n (%) TOF sau mổ (%) Min - Max
< 12 92 (46,23%) 78,76 ± 16,55 40 − 100
12 − < 14 16 (8,04%) 72,88 ± 27,16 41 − 100
14 − < 16 22 (11,06%) 61,09 ± 28,75 40 − 99
16 − < 18 14 (7,04%) 57,86 ± 31,40 36 − 98
18 − < 20 8 (4,02%) 48,88 ± 34,46 8 − 99
20 − < 22 9 (4,51%) 45,33 ± 28,26 38 − 88
≥ 22 38 (19,1%) 41,06 ± 33,49 2 − 97

Biểu đồ 3.4. Tương quan TOF và số ml isofluran (r = - 0,699; p < 0,01)
Phân bố % TOF theo thể tích isofluran được phản ánh bằng mối
tương quan tuyến tính nghịch, mức độ tương quan chặt (r = - 0,699).
Bảng 3.9 Mốc isofluran 18 ml

trong tiên lượng nguy cơ GCTD
*
p < 0,05 so với isofluran < 18 ml
Isofluran (ml)
TOF
OR 95% CI p
TOF < 0,9 TOF ≥ 0,9
Mốc

18 ml
≥ 18 50 (90,9%)
*
5 (9,1%)
8,95
3,37 –
23,74
< 0,05
< 18 76 (52,8%) 68 (47,2%)
Tổng (n=199) 126 (63,3%) 73 (36,7%)
16
Nhận xét: Đặt “đường cắt” tìm hiểu liên quan giữa thể tích isofluran
bốc hơi trong mổ và GCTD: với isofluran ≥ 18 ml, nguy cơ còn
GCTD tăng lên gấp 8,95 lần, với độ tin cậy 95%.
3.1.5 Yếu tố thời gian gây mê:
Bảng 3.10. Phân bố TOF sau mổ 1 giờ theo thời gian gây mê
Tỉ số TOF (%) sau mổ giảm dần theo sự tăng của thời gian gây mê.
TG gây mê (phút) n (%) TOF (%) Min - Max
< 120 111 (55,78%) 83,19 ± 24,41 36 − 100
120 − < 150 34 (17,09%) 78,21 ± 27,11 37 − 100
150 − < 180 28 (14,07%) 73,57 ± 28,21 29 − 100
180 − < 210 11 (5,53%) 43,73 ± 26,05 19 − 98
≥ 210 15 (7,54%) 28,60 ± 25,19 2 − 77
Biểu đồ 3.5. Tương quan TOF và TG gây mê (r = - 0,638; p <
0,01)
Nhận xét: Sự phân bố tỉ số TOF theo TG gây mê phản ánh mối
tương quan tuyến tính nghịch, mức độ tương quan chặt (r = - 0,638).
Bảng 3.6. Mốc thời gian gây mê trong tiên lượng nguy cơ GCTD
*
p< 0,05 so với thời gian gây mê < 180 phút

Thời gian (phút)
TOF
OR 95% CI p
TOF < 0,9 TOF ≥ 0,9
Mốc
180 phút
≥ 180 23 (88,5%)
*
3 (11,5%)
5,21
1,51 –
18,02
<
0,05
< 180 103 (59,5%) 70 (40,5%)
Tổng (n=199) 126 (63,3%) 73 (36,7%)
Nhận xét: Đặt “đường cắt” tìm hiểu liên quan giữa GCTD và thời
17
gian gây mê: với TG gây mê ≥ 180 phút, nguy cơ GCTD tăng lên gấp
5,21 lần, với độ tin cậy 95%: OR = 5,21 [1,51 – 18,02], p < 0,05.
3.1.6 Xác định yếu tố nguy cơ độc lập:
Dựa vào mô hình hồi qui logicstic để xác định nguy cơ độc lập:
Bảng 3.7. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng GCTD
*
p<0,05
Các yếu tố nguy cơ OR 95 % CI
Isofluran ≥ 18ml 11,61
*
2,55 – 52,85
Hemoglobin < 100g/l 6,19

*
2,039 – 18,765
Tuổi ≥ 50 5,88
*
2,789 – 12,397
Nhiệt độ thực quản < 35,5
0C
4,74
*
1,203 – 18,682
TG ≥ 180 phút 1,69 0,142 – 20,084
Nhận xét: Qua phân tích hồi quy đa biến, nghiên cứu xác định được
4 yếu tố nguy cơ độc lập: tuổi ≥ 50, t
0C
thực quản < 35,5
0C
, thể tích
bốc hơi isofluran ≥ 18ml và HGB < 100g/l. Yếu tố thời gian gây mê
≥ 180 phút trong nghiên cứu này chưa phải là yếu tố nguy cơ độc lập.
3.2 Đặc điểm hồi phục thần kinh cơ sau giải giãn cơ:
Sau mổ 1 giờ, 111 BN có 0,25 ≤ TOF < 0,9 được GGC theo cách
phân nhóm từ đầu.
3.2.1 Hiệu quả giải giãn cơ: Các đặc điểm chung về tuổi, BMI, giới,
nhiệt độ, etCO
2
, HGB, creatinin, TG gây mê, tổng liều VEC, thể tích
isofluran bốc hơi không khác biệt giữa 4 nhóm 1; 2; 3; 4. (p > 0,05).
 Sự hồi phục chức năng thần kinh cơ sau giải giãn cơ:
Bảng 3.8. So sánh sự hồi phục TOF giữa các nhóm sau GGC
*

p < 0,05 so với các nhóm 2; 3; 4.
†
p > 0,05 so với nhóm 3,4
Nhóm
TOF (%)
N 1 (n=24) N 2 (n=34) N 3 (n=25) N 4 (n=28)
GGC 62,96± 16,1 56,97 ±18,1 46,76 ± 5,4 53,68± 12,9
Sau 10 phút 67,25±17,0
*
87,75 ±10,9
†
84,57± 11,4 89,50± 11,2
Sau 20 phút 71,38±15,2
*
93,67± 5,1
†
93,53 ± 6,1 95,31 ± 4,1
18
19
 Thời gian hồi phục thần kinh cơ:
Bảng 3.9. So sánh thời gian hồi phục thần kinh cơ giữa các nhóm
*
p<0,05 so với nhóm 2; 3; 4.
†
p > 0,05 so với nhóm 3,4
Nhóm
Thời gian (ph)
N 1 (n=24) N 2 (n=34) N 3 (n=25) N 4 (n=28)
Về TOF 0,7 30,4 ±22,7
*

8,6 ±5,74
†
7,9 ±3,2 5,8 ± 4,5
Về TOF 0,9 51,7 ± 3,3
*
12,7 ± 8,8
†
15,2 ±7,9 10,7± 6,8
Về TOF 1,0 64,3 ± 36,9
*
18,1 ±11,2
†
21,8 ±10,7 20,4 ±18,2
3.2.2 Các tác dụng khác của thuốc GGC:
 Thay đổi về nhịp tim, huyết áp sau GGC:
Tỉ lệ nhịp chậm tim là 9% : 8,3% nhóm 1, 8,8% nhóm 2, 8,0%
nhóm 3, 10,7% nhóm 4. Khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05)
Biểu đồ 3.6. Phân bố về nhịp tim sau GGC ở 4 nhóm
Nhận xét: Tại T1: nhịp tim không khác biệt giữa 3 nhóm 2; 3; 4 (p >
0,05), tuy nhiên có sự khác biệt so với nhóm 1 (p <0,05).
Bảng 3.10. So sánh mức chênh về nhịp tim trước và sau GGC
*
p < 0,05;
†
p < 0,05 so với nhóm 2; 3; 4
Mức chênh (nhịp)
N 1 (n=24) N2 (n=34) N 3 (n=25) N4 (n=28)
Sau 1 phút ↑ 1,78 ± 0,9
*

↑ 25,48 ± 5,2 ↑ 24,56 ± 6,1 ↑ 26,02 ± 6,8
Sau 15 phút ↓ 0,62 ± 0,8
†
↓ 10,01 ± 6,3 ↓ 14,12 ± 4,3 ↓ 16,02 ± 6,1
20
Biểu đồ 3.7. Phân bố HATB sau GGC ở 4 nhóm 1; 2; 3; 4
Nhận xét: HATB trong mỗi nhóm không khác biệt nhau giữa các
thời điểm (từ T0 đến T60) và không khác biệt nhau giữa 4 nhóm.
 Một số phiền nạn sau mổ liên quan đến gây mê, giải giãn cơ:
+ Buồn nôn, nôn:
Bảng 3.11. Đặc điểm của nôn theo thời gian sau gây mê, GGC
Sự khác biệt giữa các nhóm về tỉ lệ nôn, buồn nôn không có ý nghĩa
thống kê (p > 0,05)
Nhóm
Nôn,buồn nôn
Nhóm 1
(n=24)
Nhóm 2
(n=34)
Nhóm 3
(n=25)
Nhóm 4
(n=28)
Tổng
(n= 111)
0 − 6 giờ 4 (16,7%) 6 (17,7%) 3 (12,0%) 5 (17,9%) 18 (16,2%)
7 − 24 giờ 2 (8,33%) 2 (5,88%) 2 (8%) 3 (10,7%) 9 (8,1%)
Tổng 6 (25%) 8 (23,5%) 5 (20,0%) 8 (28,6%) 27 (24,3%)
+ Các phiền nạn khác: Co thắt phế quản 0,9%, nhức đầu 1,8%,
rét run 5,4%, không có BN bục miệng nối trong 24 giờ sau mổ.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1 Ảnh hưởng của một số yếu tố đến tỉ số TOF sau mổ 1 giờ:
Nhất trí với quan điểm về tỉ số TOF trong GCTD tại Hội nghị Gây
mê thế giới 2004, chúng tôi chọn giá trị TOF 0,9 làm mốc để đánh
giá sự còn hoặc hết GCTD sau mổ 1 giờ cho bệnh nhân: TOF ≥ 0,9
được chấp nhận là không còn GCTD và TOF < 0,9 được xem là còn
GCTD. VEC chứa nhân steroid được thải trừ chủ yếu qua đường mật
21
và một phần qua thận. Thời gian bán thải qua đường mật trung bình
là 65 - 75 phút, thời gian từ tiêm thuốc đến hồi phục 25% TOF là 25 -
40 phút và đến hồi phục 95% là 45 - 65 phút. Thêm vào, VEC được
chứng minh là có tác dụng tích luỹ liều không đáng kể. Theo nghiên
cứu, thời gian tính từ tiêm liều cuối VEC đến mốc 1 giờ sau mổ là
khoảng 120 phút. Thời gian này thông thường chức năng thần kinh
cơ đã hồi phục hoàn toàn. Tuy nhiên, kết quả cho thấy: tỉ số TOF sau
mổ 1 giờ là 66,77 ± 28,6 %. Như vậy, có thể có một số yếu tố gây
tăng mức độ GCTD? Nghiên cứu đã chọn 1 giờ sau mổ để xác định
các yếu tố nguy cơ cho GCTD.
4.1.1. Yếu tố tuổi:
Nghiên cứu cho thấy mức độ GCTD tăng theo chiều tăng của tuổi,
mối tương quan giữa tỉ số TOF và tuổi là nghịch, với mức độ tương
quan chặt (r = - 0,737; p < 0,01). Đặt “đường cắt” tìm hiểu liên quan
giữa tuổi và GCTD qua mốc tuổi 50 chúng tôi thấy OR = 5,73 [3,06 –
10,83], p < 0,01. Nghiên cứu thấy mốc tuổi ≥ 50 trở thành yếu tố tiên
lượng nguy cơ GCTD sau mổ 1 giờ của VEC. Nhiều nghiên cứu cho
thấy độ tuổi trên 50 được xem như là bắt đầu có nhiều thay đổi liên
quan đến sự lão hóa của cơ thể. Sự thay đổi này có quan hệ với sự
giảm một số hormon. Lão hoá dẫn đến giảm số lượng sợi cơ, giảm
thần kinh vận động α, giảm đơn vị vận động… Nhiều nghiên cứu
cũng nhận thấy tốc độ hồi phục thần kinh cơ sau dùng VEC giảm ở

người già, do vậy nguy cơ còn GCTD sẽ tăng lên ở người cao tuổi.
4.1.2. Yếu tố nhiệt độ thực quản trung bình trong mổ:
Hạ nhiệt độ trong mổ là vấn đề thường gặp và ảnh hưởng của nó
kéo dài tới một vài giờ sau mổ. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy sự
hạ nhiệt độ làm kéo dài thời gian tác dụng của VEC. Theo Caldwell
J.E., sự giảm t
0C
thực quản có liên quan với sự tăng thời gian tác dụng
của VEC (r
2
= 0,58; p < 0,005). Heier T. nhận thấy mối tương quan
tuyến tính rất chặt giữa t
0C
với đáp ứng twitch (r = 0,8 - 0,99, p <
0,05). Nghiên cứu cũng tìm thấy mối tương quan tuyến tính thuận với
mức độ chặt giữa tỉ số TOF và t
0C
thực quản trung bình trong mổ (r =
0,668; p < 0,01). Đặt “đường cắt” tìm hiểu liên quan giữa t
0C
và
GCTD qua các mốc t
0C
35,5
0C
thấy: với t
0C
< 35,5
0C
, nguy cơ còn

22
GCTD sau mổ 1 giờ tăng lên gấp 9,33 lần. Nhiều nghiên cứu nước
ngoài cho thấy sự hạ t
0C
làm kéo dài tác dụng của thuốc giãn cơ.
Panossian cho biết BN không được ủ ấm khi phẫu thuật có thời gian
hồi tỉnh kéo dài hơn so với BN được giữ ấm khi phẫu thuật. Nghiên
cứu trong in vitro đã chứng minh tác dụng của các thuốc giãn cơ
không khử cực nhân steroid tăng khi hạ t
0C
. Caldwell J.E. nghiên cứu
VEC ở khoảng nhiệt độ 34°- 37,5°C: khi giảm 1
0C
, độ thanh thải của
thuốc giảm 11,3%.
4.1.3. Yếu tố hemoglobin, hematocrit và thể tích tuần hoàn:
Nghiên cứu tìm thấy mối tương quan thuận giữa tỉ số TOF và
HGB cuối cuộc mổ với mức độ chặt (r = 0,575; p < 0,01). Đặt
“đường cắt” tìm hiểu liên quan giữa GCTD và HGB qua mốc 100g/l
nhận thấy với HGB < 100g/l, nguy cơ còn GCTD sau mổ 1 giờ tăng
lên gấp 5,78 lần. Ảnh hưởng của sự thay đổi huyết động lên một số
thuốc giãn cơ (khử cực và không khử cực) đã được chứng minh.
Theo Xue F.S., TG tác dụng và chỉ số hồi phục của VEC bị kéo dài
gấp xấp xỉ 1,3 lần ở nhóm HGB ≤ 90,2 g/l. Một nghiên cứu khác cho
rằng thời gian bán đào thải của VEC tăng lên khi máu bị pha loãng,
do có liên quan đến sự tăng thể tích khoang trung tâm, tăng Vdss.
4.1.4. Yếu tố thể tích isofluran bốc hơi (ml):
Áp dụng công thức tính thể tích isofluran bốc hơi của Dion P. tại
nhiệt độ phòng mổ 20
0C

- 22
0C
. Nghiên cứu tìm thấy mối tương quan
tuyến tính nghịch giữa tỉ số TOF và thể tích isofluran, với mức độ
tương quan chặt (r = - 0,699; p < 0,01). Đặt “đường cắtˮ tìm hiểu liên
quan giữa thể tích isofluran bốc hơi và GCTD qua các mốc isofluran,
chúng tôi tìm thấy: tại mốc isofluran bốc hơi 18 ml: nguy cơ còn
GCTD sau mổ 1 giờ tăng lên gấp 8,95 lần. Đã có nhiều nghiên cứu
cho thấy Isofluran làm tăng hiệu lực và kéo dài thời gian tác dụng
VEC. Morita T. tìm thấy đường cong đáp ứng liều của VEC dịch trái
và tốc độ hồi phục T4/T1 chậm có ý nghĩa khi dùng với isofluran.
4.1.5. Yếu tố thời gian gây mê:
Thời gian gây mê được tính từ lúc tiêm thuốc mê đến khi đóng
xong da cho BN. Theo nghiên cứu, thời gian gây mê của bệnh nhân là
137,4 ± 53,8 phút (70 − 400). Mức độ phong bế thần kinh cơ tăng
23
tương ứng với sự tăng thời gian gây mê. Mối tương quan tuyến tính
nghịch được thể hiện giữa tỉ số TOF sau mổ 1 giờ và thời gian gây
mê, với mức độ tương quan chặt (r = - 0,638; p < 0,01). Đặt “đường
cắt” tìm hiểu liên quan giữa GCTD và thời gian gây mê qua các mốc
thời gian 120 phút; 150 phút; 180 phút; 210 phút, nghiên cứu tìm
thấy: nguy cơ còn GCTD với thời gian gây mê ≥ 180 phút tăng lên
gấp 5,21 lần. Kết quả nghiên cứu phù hợp với Baillard C.: thời gian
phẫu thuật kéo dài có liên quan nghịch với tỉ số TOF sau mổ (OR =
0,996, p<0,05); McCaul C.: thời gian phẫu thuật có liên quan nghịch
với tỉ số TOF sau mổ (OR = 0,94, p < 0,01).
4.1.6. Xác định các yếu tố nguy cơ độc lập: Bằng mô hình hồi quy
logicstic, nghiên cứu đã xác định được 4 yếu tố có nguy cơ độc lập
với GCTD của VEC: Isofluran bốc hơi ≥ 18 ml; HGB < 100 g/l; Tuổi
≥ 50; t

0C
thực quản < 35,5
0C
. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra thời
gian gây mê không thực sự là nguy cơ đối với GCTD sau mổ.
Từ những năm đầu thập niên 80, một số nghiên cứu cho thấy chỉ
số hồi phục của VEC không phụ thuộc số lần nhắc lại thuốc. Staun P.
dùng 71 liều nhắc lại của VEC trong suốt 22 giờ gây mê cũng không
chứng minh được tác dụng tích luỹ liều của VEC. Báo cáo gần nhất
(2010) của Alexandra D. ghi nhận tác dụng tích luỹ liều không đáng
kể của VEC. Mặt khác, trong quá trình gây mê chúng tôi thực hiện rất
khắt khe điều kiện tiêm nhắc lại vecuronium (TOF 2 twitch). Do đó,
lượng thuốc tồn dư dần theo thời gian gây mê là không đáng kể và
được bỏ qua. Với điều kiện nghiên cứu của luận án này, khẳng định
thời gian gây mê không thực sự là yếu tố nguy cơ của GCTD sau mổ.
4.2. Đặc điểm hồi phục thần kinh cơ sau giải giãn cơ:
4.2.1. Hiệu quả của giải giãn cơ:
 Sự phân bố các đặc điểm của bệnh nhân trong các nhóm: Không
có sự khác nhau về các đặc điểm nhân trắc học như tuổi, thể trạng,
giới, t
0C
trong 4 nhóm (p > 0,05). Các đặc điểm về chỉ số xét nghiệm
như HGB, creatinin, etCO
2
, điện giải đồ không khác biệt có ý nghĩa
giữa 4 nhóm nghiên cứu (p >0,05). Thể tích bốc hơi của isofluran,
tổng liều VEC, thời gian liều cuối - hồi tỉnh cũng không khác biệt
24
giữa các nhóm (p > 0,05). Theo chúng tôi đây là điều kiện quan trọng
đảm bảo sự đồng nhất giữa 4 nhóm nghiên cứu.

 Sự hồi phục chức năng thần kinh cơ sau tiêm neostigmin:
Với TOF thời điểm GGC (0,25 ≤ TOF < 0,9), cả 3 nhóm 2; 3; 4
đều đạt hiệu quả GGC (sau 10 phút, TOF > 0,8). Sự hồi phục thần
kinh cơ sau 10 phút và 20 phút giữa 3 nhóm (20; 30; 40 μg/kg) không
khác biệt nhau nhưng đều nhanh hơn nhóm 1 (không dùng NEO). Kết
quả nghiên cứu phù hợp với Harper: khi GGC cho atracurium gây ra
ở mức phong bế 40% - 50%, thời gian hồi phục về TOF 0,7 không
khác nhau giữa 3 liều neostigmin 20; 40; và 80 µg/kg. Chúng tôi
không gặp tình trạng tái giãn cơ sau GGC, giá trị TOF luôn có chiều
hướng tăng theo thời gian trong tất cả BN được GGC, điều này phù
hợp với điều kiện GGC của nghiên cứu: 0,25 ≤ TOF < 0,9. Tái giãn
cơ thường gặp khi GGC trong trường hợp phong bế sâu (TOF < 2
twitch) và ở các thuốc giãn cơ có thời gian tác dụng dài.
4.2.2. Sự thay đổi về tuần hoàn sau tiêm neostigmin:
Biến đổi tuần hoàn phụ thuộc nhiều vào tỉ lệ trộn NEO với
atropine. Nghiên cứu chọn cách trộn NEO/atropine trong nhóm 2; 3;
4 tương ứng 20/10; 30/15; 40/20. Theo nghiên cứu, nhịp tim tăng cao
sau tiêm NEO 1 phút sau tiêm NEO 15 phút. Mức chênh nhịp tim so
với trước GGC của 3 nhóm 2; 3; 4 đều > 20%, tuy nhiên mức chênh
này không khác nhau giữa 3 nhóm (p > 0,05). Sau thời gian khoảng
15 - 20 phút nhịp tim giảm nhiều nhất so với trước lúc GGC, và mức
chênh này không khác nhau giữa 3 nhóm (p > 0,05). Tỉ lệ nhịp chậm
tim chung là 9% và không khác nhau giữa 4 nhóm (p > 0,05). Chúng
tôi không gặp trường hợp nào bị rối loạn nhịp tim.
Kimura T. trộn NEO/atropine 50/20: mức tăng nhịp tim sau tiêm là
34 ± 6 lần/phút; mức giảm nhịp tim là 5 ± 4 lần/phút; tỉ lệ mạch chậm
< 50 lần/phút là 28%. Long G., tỉ lệ NEO/atropine 35/18μg/kg nhận
thấy sau sự tăng nhịp tim ban đầu là tình trạng hạ từ 70 ± 12 lần/phút
xuống 44 ± 11 lần/phút sau tiêm thuốc hoá giải 15 phút.
Kết quả nghiên cứu cũng phù hợp với Caldwell J.E., sự tăng nhịp

tim và hạ nhịp tim sau tiêm GGC không khác biệt nhau giữa 2 liều
25