SỐC GIẢM THỂ TÍCH docx

SỐC GIẢM THỂ TÍCH
Bs Vũ Thế Hồng
Bs Vũ Minh Đức
I. ĐỊNH NGHĨA
• Sốc là tình trạng mà tưới máu đến các mô bị giảm cấp tính không đủ
để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá bình thường.
• Sốc giảm thể tích là hậu quả của giảm thể tích máu lưu thông dẫn
đến giảm cung lượng tim cấp tính.
II. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SỐC GIẢM THỂ TÍCH
• Mất qua đường tiêu hoá: nôn, ỉa chảy, dẫn lưu, chảy máu tiêu hoá
• Chảy máu: chấn thương, rối loạn đông máu
• Mất qua thận: dùng lợi tiểu, đa niệu ở bệnh nhân toan ceton do đái
tháo đường, bài niệu sau tắc nghẽn.
• Mất dịch vào “Khoang thứ ba” (thoát thể tích trong lòng mạch ra
khoang ngoài tế bào): viêm tụy cấp, viêm phúc mạc
IV. BỐN GIAI ĐOẠN CỦA SỐC MẤT MÁU
CHỈ SỐ ĐỘ I ĐỘ II ĐỘ III ĐỘ IV
Lượng máu
mất (ml)
1
< 750 750-1500 1500-2000 >2000
Lượng máu
mất (%tổng
lượng máu)
< 15% 15-30% 30-40% >40%
Nhịp tim
(lần/phút)
< 100 >100 >120 >140
Huyết áp Bình thường Bình thường
↓ ↓↓
Áp lực mạch

(mmHg)
Bình thường
hoặc ↑
↓ ↓↓ ↓↓
Nhịp thở
(lần/phút)
14-20 20-30 30-40 > 35
Nước tiểu
(ml/h)
>30 20-30 5-15 Không đáng kể
Ý thức Hơi lo lắng
Lo lắng, kích
thích
Kích thích và
lẫn lộn
Lú lẫn và lờ đờ
Bù dịch Tinh thể Tinh thể
Tinh thể và
máu
2
Tinh thể và
máu
1
Giá trị dựa trên chỉ số của người lớn có cân nặng lý tưởng 70kg
2
Tỷ lệ tinh thể: máu là khoảng 3:1
↓ giảm, ↓↓ rất giảm, ↑ tăng
V. SINH LÝ BỆNH CỦA SỐC GIẢM THỂ TÍCH
• Hai yếu tố quyết định cung lượng tim là nhịp tim và thể tích nhát
bóp; thể tích nhát bóp lại phụ thuộc vào tiền gánh, hậu gánh, độ co

giãn tâm thất trong thì tâm trương và tâm thu.
• Sốc giảm thể tích được đặc trưng về mặt huyết động là tình trạng
giảm tiền gánh dẫn đến giảm thể tích nhát bóp. Cơ chế bù trừ cho
hiện tượng giảm cung lượng tim hoặc hạ huyết áp được thực hiện
bởi đáp ứng của hệ giao cảm. Độ co cơ tim và sức cản mạch hệ
thống tăng lên và tiếp đó là nhịp tim nhanh nhằm duy trì cung lượng
tim khi thể tích nhát bóp giảm xuống (xem Hình 6-2). Ngoài ra, máu
được di chuyển từ da, cơ vân, tuần hoàn tạng và thận để đảm bảo
dòng máu tới tim và não (ví dụ dòng máu thận chỉ còn 5-10% bình
thường trong trường hợp giảm thể tích cấp tính). Ngoài ra, hệ tĩnh
mạch cũng co lại làm tăng máu về tim.
• Hệ thống renin-angiotensin được hoạt hoá dẫn tới co mạch tạng và
giải phóng aldosterone và arginine vasopressin (ADH). Các chất này
tăng tái hấp thu natri và nước tại thận góp phần phục hồi thể tích
tuần hoàn. Arginine vasopressin cũng là một chất co mạch mạnh.
Các đáp ứng nội tiết khác dẫn đến tăng nồng độ glucagon, cortisol
và GH. Cùng với hiện tăng catecholamin nội sinh ức chế tác dụng
của insulin, các hormone này có xu hướng làm tăng đường máu.
Đường máu tăng làm tăng áp lực thẩm thấu huyết tương dẫn đến kéo
nước từ khoang ngoại mạch sang khoang nội mạch.
VI. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
• Mạch nhanh và tụt huyết áp lưu ý các biểu hiện này có thể xuất hiện
muộn ở những người trẻ, thể trạng tốt do khả năng co mạch mạnh để
bù lại tình trạng giảm cung lượng tim. Ví dụ dấu hiệu mạch nhanh
có thể không rõ ở bệnh nhân dùng chẹn beta và huyết áp tâm thu 120
mmHg có thể coi là tụt ở những bệnh nhân cao tuổi vốn có huyết áp
cao.
• Giảm tứới máu cấp tính các cơ quan đích
 Da tái, lạnh, nổi vân tím, đầu chi lạnh: bàn chân và bàn tay
thường lạnh hơn thân mình và nghiệm pháp hồng móng tay

(đánh giá bằng ấn lên móng tay của ngón giữa, giữ trong 5
giây ở mức ngang với tim, sau đó thả nhanh) trên 2 giây.
 ý thức thay đổi tuỳ lượng máu lên não. Tuỳ mức độ của sốc
mà trạng thái ý thức có thể là lú lẫn, kích thích hay vật vã.
 Lượng nước tiểu giảm một phần do giảm tưới máu thận, một
phần do tác dụng của aldosterone.
• Nguyên nhân của sốc giảm thể tích thường được phát hiện từ khai
thác bệnh sử và khám lâm sàng.
• Tĩnh mạch cổ thường xẹp (ngọai trừ các tình huống có tăng áp lực
tiểu tuần hoàn từ trước như COPD, hẹp hai lá).
VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Sốc tim
2. Sốc phản vệ
3. Sốc nhiễm khuẩn
VIII. XỬ TRÍ LÂM SÀNG
• Đảm bảo các chức năng sống theo nguyên tắc ABC
• Đặt ống NKQ và thở máy là cần thiết co các bệnh nhân rối loạn huyết
động hoặc hôn mê.
• Cần đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn và kiểm soát nguồn chảy
máu.
• Công việc bồi phụ dịch được thực hiện đầu tiên bằng dịch muối sinh
lý trong khi tìm nguyên nhân gây sốc.
• Việc dùng các dịch cao phân tử, kể cả máu thay cho dung dịch tinh thể
cũng không cải thiện tiên lượng mà lại tốn kém hơn.
• Đối với sốc mất máu, nên truyền khối hồng cầu ngay nếu các dấu hiệu
sinh tồn của bệnh nhân không ổn định sau khi đã truyền nhanh 2 lít
dung dịch tinh thể.
• Cần theo dõi tần số và nhịp tim bằng máy theo dõi, kiểm tra huyết áp
thường xuyên bằng tay với một băng đo huyết áp tự động hoặc tốt nhất
là một catheter động mạch.

• Cần đặt sonde tiểu để theo dõi chính xác lượng nước tiểu.
• Nếu nguyên nhân gây sốc khó phát hiện hoặc chưa thể kiểm soát được
ngay, hoặc nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị như mong muốn
thì cần đặt catheter tĩnh mạch trung ương để đo CVP một chỉ số cho
biết thể tích tuần hoàn.
• Nên đặt catheter động mạch phổi ở những bệnh nhân suy tim, bệnh
mạch vành, suy thận hay suy đa phủ tạng.
• Điều trị nguyên nhân.