THUỐC CHỐNG VIÊM CORTICOSTEROID TRONG THẤP KHỚP HỌC pot

THUỐC CHỐNG VIÊM
CORTICOSTEROID
TRONG THẤP KHỚP
HỌC
1
MỤC LỤC
THU C CH NG VIÊM CORTICOSTEROID TRONG TH P KH PỐ Ố Ấ Ớ
H CỌ 1
M C L CỤ Ụ 2
THU C CH NG VIÊM CORTICOSTEROID Ố Ố
TRONG TH P KH P H CẤ Ớ Ọ 5
I C NGĐẠ ƯƠ 5
CORTISON VÀ CÁC D N XU TẪ Ấ 6
THU C CH NG VIÊM KHÔNG STEROID Ố Ố
TRONG I U TR B NH KH PĐ Ề Ị Ệ Ớ 14
I. I C NGĐẠ ƯƠ 14
II. C CH TÁC D NG C A CÁC THU C CH NG VIÊM KHÔNGƠ Ế Ụ Ủ Ố Ố
STEROID 14
III. D C NG H C THU C CH NG VIÊM KHÔNG STEROIDƯỢ ĐỘ Ọ Ố Ố 16
IV. X P LO I NHÓM THU CẾ Ạ Ố 16
CÁC THU C CH NG TH P KH P Ố Ố Ấ Ớ
TÁC D NG CH M - DMARD'SỤ Ậ 22
I. CÁC THU C DMARD'S- DISEASE MODIFYINGỐ
ANTIRHEUMATIS DRUDS 22
II. CÁC THU C C T BÀO (CYTOTOXIC DRUGS)Ố ĐỘ Ế 25
III. CÁC THU C I U CH NH MI N D CHỐ Đ Ề Ỉ Ễ Ị
(IMMUNOMODULATING DRUGS) 26
IV. CÁC TÁC NHÂN SINH H C: các ch t kháng TNF-Ọ ấ α và cứ
ch interleukin- IL ế 27
V. CÁC PH NG PHÁP I U TR KHÁCƯƠ Đ Ề Ị 28
I U TR B NH VIÊM KH P D NG TH PĐ Ề Ị Ệ Ớ Ạ Ấ 29

I. I C NGĐẠ ƯƠ 29
II. I U TR B NH VIÊM KH P D NG TH PĐ Ề Ị Ệ Ớ Ạ Ấ 30
I U TR VIÊM C T S NG DÍNH KH P VÀ Đ Ề Ị Ộ Ố Ớ
NHÓM B NH LÝ C T S NG HUY T THANH ÂM TÍNHỆ Ộ Ố Ế 35
I. I C NGĐẠ ƯƠ 35
Các tiêu chu n ch n oán nhóm b nh lý c t s ngẩ ẩ đ ệ ộ ố 36
II. I U TR B NH LÝ C T S NGĐ Ề Ị Ệ Ộ Ố 37
2
I U TR B NH LUPUS BAN H TH NGĐ Ề Ị Ệ ĐỎ Ệ Ố 40
I C NGĐẠ ƯƠ 40
II. I U TR B NH LUPUSĐ Ề Ị Ệ 41
VII. TIÊN L NGƯỢ 47
I U TR X C NG BÌ TOÀN THĐ Ề Ị Ơ Ứ Ể 49
I. I C NGĐẠ ƯƠ 49
Ch n oán x c ng bì to n thẩ đ ơ ứ à ể 49
II. I U TR X C NG BÌ TOÀN THĐ Ề Ị Ơ Ứ Ể 49
PHÁC I U TR X C NG BÌĐỒ Đ Ề Ị Ơ Ứ 53
I U TR VIÊM KH P T PHÁT TR EMĐ Ề Ị Ớ Ự Ở Ẻ 53
I. I C NGĐẠ ƯƠ 53
II. I U TRĐ Ề Ị 54
I U TR B NH GÚTĐ Ề Ị Ệ 56
I. I C NGĐẠ ƯƠ 56
II. I U TRĐ Ề Ị 57
Dùng colchicin trong t c p c a gútđợ ấ ủ 59
Các thu c c ch t ng h p acid uric khácố ứ ế ổ ợ 62
I U TR VIÊM KH P NHI M KHU N DO VI KHU N TH NGĐ Ề Ị Ớ Ễ Ẩ Ẩ ƯỜ 65
I. I C NGĐẠ ƯƠ 65
Ch n oán xác nh viêm kh p nhi m khu nẩ đ đị ớ ễ ẩ 66
II. I U TR Đ Ề Ị 66
Kháng sinh 66

B t ngấ độ 67
D n l uẫ ư 67
I U TR LAO X NG KH PĐ Ề Ị ƯƠ Ớ 68
I. I C NG V B NH LAOĐẠ ƯƠ Ề Ệ 68
Lao các kh p ngo i viớ ạ 69
Ch n oán lao kh p ngo i viẩ đ ớ ạ 70
II. I U TR LAO KH P VÀ C T S NGĐ Ề Ị Ớ Ộ Ố 70
Ph ng phápươ 71
I U TR LOÃNG X NG Đ Ề Ị ƯƠ 73
I. I C NGĐẠ ƯƠ 73
II. I U TR LOÃNG X NG Đ Ề Ị ƯƠ 74
3
Tóm t t phác i u tr loãng xắ đồ đ ề ị ngươ 76
I U TR THOÁI HÓA KH P (H KH P) Đ Ề Ị Ớ Ư Ớ
VÀ THOÁI HÓA C T S NGỘ Ố 76
I. I C NGĐẠ ƯƠ 77
Ch n oán thoái hóa kh p v thoái hóa c t s ngẩ đ ớ à ộ ố 77
II. I U TR N I KHOA THOÁI HÓA KH P Đ Ề Ị Ộ Ớ 77
PHÁC I U TR THOÁI HÓA KH PĐỒ Đ Ề Ị Ớ 81
VIÊM QUANH KH P VAI Ớ
VÀ B NH LÝ PH N M M QUANH KH PỆ Ầ Ề Ớ 81
I. I C NGĐẠ ƯƠ 82
II. VIÊM QUANH KH P VAIỚ 82
III. CÁC VIÊM GÂN TH NG G P KHÁCƯỜ Ặ 84
I U TR AU VÙNG TH T L NG VÀ AU TH N KINH T AĐ Ề Ị Đ Ắ Ư Đ Ầ Ọ 86
I. I C NGĐẠ ƯƠ 86
II. I U TRĐ Ề Ị 87
III. CH M SÓC T I C NG NG Ă Ạ Ộ ĐỒ 89
TÓM T T PHÁC I U TR AU VÙNG TH T L NGẮ ĐỒ Đ Ề Ị Đ Ắ Ư 89
I. I C NGĐẠ ƯƠ 90

II. I U TR H I CH NG SUDECKĐ Ề Ị Ộ Ứ 91
I U TR B NH NH C CĐ Ề Ị Ệ ƯỢ Ơ 92
I. I C NGĐẠ ƯƠ 92
II. I U TRĐ Ề Ị 93
TIÊM T I CH I U TR TRONG CÁC B NH X NG KH PẠ Ỗ Đ Ề Ị Ệ ƯƠ Ớ 94
Ch nhỉ đị 95
Ch ng ch nhố ỉ đị 95
Lo i thu c v li u l ngạ ố à ề ượ 95
V tríị 96
Ti n h nh th thu tế à ủ ậ 96
Tai bi n v tai n nế à ạ 96
KINH NGHI M S D NG Y H C C TRUY N DÂN T CỆ Ử Ụ Ọ Ổ Ề Ộ
I U TR B NH KH PĐỂ Đ Ề Ị Ệ Ớ 97
4
THUỐC CHỐNG VIÊM CORTICOSTEROID
TRONG THẤP KHỚP HỌC
Nguyễn Thị Ngọc Lan
ĐẠI CƯƠNG
Corticosteroid được sử dụng rất rộng rãi trong thấp khớp học do hoạt tính chống viêm
mạnh mẽ của nó. Tuy nhiên, thuốc có khá nhiều tác dụng phụ, do đó việc sử dụng thuốc
nhóm này càng hạn chế càng tốt.
1. Phân loại sinh hóa
Các glucocorticoid tổng hợp có mối liên quan giữa cấu trúc và hoạt tính chống viêm
đều là dẫn xuất từ nhân steroid có 17 phân tử carbon, được phân loạI theo cấu trúc sinh hóa
chính cấu trúc này quyết định thời gian bán huỷ, tính chất chống viêm và cả các tác dụng
phụ.
1.1. Cortison: là glucocorticoid đầu tiên được tổng hợp năm 1944. Thuốc có tác dụng
chống viêm nhưng cũng có hoạt tính giữ nước của mineralocorticoid.
1.2. Hydrocortison: là dẫn xuất của cortison, được hydroxyl hóa ở C 11. Thuốc có thời gian
bán huỷ trong huyết tương khoảng 2 giờ, thời gian bán huỷ sinh học từ 8-12 giờ. Tác dụng

chống viêm gấp 1,5 lần cortison, nhưng vẫn còn nhiều hoạt tính chuyển hóa khoáng. Thời
gian kìm hãm tuyến yên ngắn (24-36 giờ).
1.3. Các dẫn xuất delta: chúng có thêm một liên kết kép giữa carbon 1 và 2 so với cortison
và hydrocortison. Tương ứng với cortison là delta-cortison hoặc prednison (Cortancyl,
Bevipred ). Với hydrocortison là delta-hydrocortison hoặc prednisolon (Hydrocortancyl,
Solupred ). Prednison và prednisolon có thời gian bán huỷ và hoạt tính chống viêm cao
(tương ứng là 2 và 4 lần) và hoạt tính chuyển hóa khoáng giảm chỉ bằng 80% so với
hydrocortison. Sự kìm hãm tuyến yên cũng ngắn hơn.
1.4. Các dẫn xuất fluo hóa, methyl hóa, hydroxyl hóa của prednison và prednisolon
Các dẫn xuất này được fluo hóa ở C6 và C9 hoặc hydroxyl hóa ở C6 hoặc C16
− Methylprednison (Betalon) hoặc Methylprednisolon (Medrol) là các dẫn xuất
methyl hóa của prednison và prednisolon.
− Paramethason (Dilar), Betamethason (Celesten), dexamethason (Dectancyl) là các dẫn
chất fluo hóa và methyl hóa của prednisolon.
− Cortivazol (Diaster, Altim)
5
Các thuốc này, theo thứ tự trình bày có các đặc trưng sau: thời gian bán huỷ huyết
tương và sinh học càng dài, hoạt tính chống viêm càng cao, hoạt tính chuyển hóa khoáng
càng giảm, thời gian kìm hãm tuyến yên càng dài. Tuy nhiên, dù có thể tăng khả năng
chống viêm, không có một cách thức nào có thể tránh được các hậu quả nội tiết-chuyển hóa
thậm chí có thể gây tử vong của các corticoid.
Ví dụ để so sánh với hydrocortison:
− Methylprednisolon có tính chất chống viêm gấp 5 lần, tác dụng giữ nước giảm một
nửa và thời gian kìm hãm tuyến yên ngắn.
− Betamethason có tính chất chống viêm mạnh gấp 25 lần, ít giữ nước hơn 10 lần và
thời gian kìm hãm tuyến yên lớn hơn 48 giờ.
− Cortivazol có tác dụng chống viêm mạnh hơn 60 lần, tác dụng giữ nước giảm 10
lần và kìm hãm tuyến yên rất lâu.
CORTISON VÀ CÁC DẪN XUẤT
Cortison Delta cortison

(Prednison)
Hydrocortison delta hydrocortison
(OH ở C 11) (Prednisolon)
2. Các tác dụng dược lý
Các tác dụng sinh lý của thuốc đều có thể trở thành tai biến trong quá trình điều trị.
− Tác dụng trên chuyển hóa protid: Giảm chuyển acid amin vào tế bào và tăng dị
hóa protid, acid amin tuần hoàn tăng và bilan chuyển hóa âm tính. Hậu quả là teo cơ, giảm
khung protein của xương và gây mềm xương.
− Tác dụng trên chuyển hóa glucid: Các glucocorticoid có tác dụng tăng đồng hóa
glucid, dẫn đến hậu quả là tăng đường huyết.
− Tác dụng trên chuyển hóa lipid: Các glucocorticoid gây phân bố lại lipid trong cơ
thể, tập trung nhiều mỡ ở mặt, cổ, vai, bụng, gốc chi.
− Tác dụng trên chuyển hóa phosphocalci: Thuốc nhóm này làm giảm hấp thu calci
ở ruột do đối kháng với vitamin D và tăng thải calci qua thận: làm giảm calci máu, gây
cường phó giáp trạng, tăng tiết hormon cận giáp (PTH), calci sẽ được kéo từ xương ra, gây
loãng xương. Thuốc còn gây giảm tái hấp thu phospho ở ống thận.
− Tác dụng trên chuyển hóa nước và điện giải: Thuốc có một số tác dụng giống như
aldosteron nhưng kém về mức độ: tăng tái hấp thu Na
+
ở ống lượn xa kèm theo nước, nên
có thể gây phù và tăng huyết áp; tăng thải trừ K
+
và H
+
, dẫn tới kiềm huyết và giảm K
+
máu.
− Tác dụng trên hệ thống tim mạch: Thuốc có tác dụng giữ Na
+
và do đó giữ nước,

làm thể tích máu tăng; làm thành mạch tăng nhậy cảm với các yếu tố co mạch nội sinh
6
(renin, cathecholamin, vasopressin). Hậu quả là gây tăng huyết áp, suy tim mất bù.
− Tác dụng trên hệ thống tiêu hóa: Do giảm tổng hợp prostaglandin E1, E2 và
mucin, thuốc có thể gây các tai biến về tiêu hóa: từ viêm niêm mạc, loét, đến các tai biến
nặng, có thể gây tử vong như chảy máu, thủng dạ dày-tá tràng và viêm tụy.
− Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương: Thuốc gây kích thích, gây sảng khoái, bồn
chồn, mất ngủ hoặc co giật, trầm cảm do ảnh hưởng của sự trao đổi nước-điện giải của dịch
ngoài tế bào.
− Tác dụng trên khâu não-tuyến yên: Các glucocorticoid ức chế sản xuất pro-
opiomalanocortin - chất tiền thân chung của ACTH, β-lipotropin và β-endorphin, dẫn tới
giảm lượng ACTH, do đó làm teo vỏ thượng thận.
3. Các tác dụng chính được dùng trong điều trị
Như vậy, có 3 loại tác dụng chính của glucocorticoid được áp dụng trong điều trị là
chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch. Tuy nhiên, các tác dụng này chỉ đạt được
khi nồng độ thuốc ở trong máu cao hơn nồng độ sinh lý. Đó là nguyên nhân dễ dẫn đến các
tai biến trong điều trị. Thực tế, cơ chế của các glucocorticoid rất phức tạp vì chúng có nhiều
tác dụng lên một tế bào đích, trong khi có nhiều tế bào đích chịu tác dụng đồng thời.
3.1. Tác dụng chống viêm
Glucocorticoid tác dụng trên nhiều giai đoạn khác nhau của quá trình viêm, không
phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm. Cơ chế chống viêm của các corticoid tổng hợp như
sau:
3.1.1. Cố định trên các thụ thể đặc hiệu trong tế bào
Do có đặc tính hoà tan, các corticoid dễ dàng qua được màng của tương bào. Tới bào
tương, nó được cố định trên thụ thể đặc hiệu sau khi đã tách ra từ một protein được gọi là
HSP 90 (Heat Shock Protein) mà nó đã liên kết tại đó. Như vây, sự tạo thành phức hợp
corticoid- thụ thể đặc hiệu diễn ra sau khi sự di chuyển của nó vào trong nhân. Đến lượt
mình, phức hợp này cố định trên các vị trí chính xác của ADN nhân và dẫn đến, hoặc là
tăng, hoặc giảm hoạt tính của gen lân cận. Trong số các protein được tổng hợp dưới tác
dụng của sự điều hoà này, một số có tác dụng chống viêm của glucocorticoid vì chúng

được mã hóa các thác phản ứng sinh học nhằm sản xuất ra các trung gian viêm.
3.1.2. Tổng hợp lipocortin
Các lipocortin (macrocortin, lipomodulin, renocortin) là các protein tồn tại ở trạ ng
thái bình thường trong đa số tế bào. Corticoid hoạt hóa sự tổng hợp và giải phóng các
chất này và có hiệu quả chống viêm: Nhờ hoạt tính kháng phospholipase A2, các
lipocortin có thể ức chế tạo acid arachidonic, dẫn đến giảm tổng hợp prostaglandin và
leucotrien, do đó làm ngừng quá trình viêm.
3.1.3. Ức chế phospholipase A2
Corticoid ức chế mạnh mẽ sự sản xuất các chất trung gian của quá trình viêm bằng cách
7
ngăn chặn, có thể là không đặc hiệu, hoạt động của phospholipase A2. (Xem sơ đồ ở bài thuốc
chống viêm không steroid).
3.1.4. Hoạt tính chống viêm tổ chức
Các corticoid phản ứng mạnh và nhanh ngay từ giai đoạn khởi phát của quá trình
viêm ở tổ chức. Thuốc ức chế sự giãn mạch và tăng tính thấm mao mạch ở tại vùng tổn
thương; ức chế mạnh sự di chuyển bạch cầu làm giảm hoạt động thực bào của đại thực bào,
của bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất các cytikin; ổn định màng tiêu thể của bạch cầu đa nhân
và đại thực bào, do đó ức chế giải phóng các enzym tiêu protein, các ion superoxyd (các gốc tự
do), làm giảm hoạt tính của các yếu tố hóa hướng động, các chất hoạt hóa của plasminogen,
collagenase, elastase
Thuốc tác dụng lên sự tăng sinh của nguyên bào sơ, do đó tác dụng lên sự tổng hợp các sợi
collagen và mucopolysaccharid. Do vậy, chúng có ích lợi đặc biệt trong quá trình tăng sinh
mạn tính và xơ hóa.
3.2. Tác dụng khác của corticoid
Các corticoid thường được sử dụng để điều trị chủ yếu nhờ tác dụng chống viêm,
song trên thực tế, chúng còn có tác dụng chống dị ứng và ức chế miễn dịch.
3.2.1.Tác dụng chống dị ứng
Các phản ứng dị ứng xảy ra do sự gắn của các IgE hoạt hóa trên các receptor đặc hiệu ở
dưỡng bào (mastocyte) và bạch cầu kiềm tính dưới tác dụng của dị nguyên. Sự gắn các IgE
này hoạt hóa phospholipase C, chất này tách Phosphatidyl-inositol diphosphat ở màng tế

bào thành diacyl-glycerol và inositoltriphosphat. Hai chất này đóng vai trò "người truyền tin
thứ hai", làm các hạt ở bào tương của tế bào giải phóng các chấảptung gian hóa học của
phản ứng dị ứng: histamin, serotonin
Bằng cách ức chế Phospholipase C, các glucocorticoid đã phong tỏa giải phóng trung gian hóa
học của phản ứng dị ứng. Như vậy, IgE gắn trên dưỡng bào nhưng không hoạt hóa được những
tế bào đó. Do đó glucocorticoid là những chất chống dị ứng mạnh.
3.2.2. Tác dụng ức chế miễn dịch
Glucocorticoid tác dụng chủ yếu trên miễn dịch tế bào, ít ảnh hưởng đến miễn dịch
thể dịch, thông qua cơ chế:
− Ức chế tăng sinh các tế bào lympho T do làm giảm sản xuất interleukin 1 (từ đại
thực bào) và interleukin 2 (từ T4)
− Giảm hoạt tính gây độc tế bào của các lymphoT (T8) và các tế bào NK (natural killer:
tế bào diệt tự nhiên) do ức chế sản xuất interleukin 2 và interferon γ.
− Ức chế sản xuất TNF và cả interferon, glucocorticoid làm suy giảm hoạt tính diệt
khuẩn, gây độc tế bào và nhận dạng kháng nguyên của đại thực bào.
8
Một số tác dụng này cũng đồng thời là tác dụng chống viêm. Tác dụng ức chế miễn dịch thể
hiện khi dùng liều cao (1-2 mg/kg/ngày prednisolon hoặc các chế phẩm tương đương). Do
ức chế sự tăng sinh, glucocorticoid có tác dụng tốt trong điều trị bệnh bạch cầu lympho cấp,
bệnh Hodgkin.
4. Dược động học
Dược động học phụ thuộc vào sự hấp thụ, phân phối, chuyển đổi sinh học và sự thải
trừ của thuốc.
4.1. Hấp thu
Glucocorticoid được hấp thu qua các đường: uống, tiêm bắp, tĩnh mạch, hoặc thấm
qua da. Liều duy nhất 10 mg prednison đường uống được hấp thu hơn 70% ở ruột. Sự hấp
thu các corticoid đường tiêm phụ thuộc vào từng chế phẩm: thêm một nhóm ở C21 làm tăng
tính tan trong nước và tính hấp thu (hydrocortison hemisuccinat), trong khi triamcinolon
acetat được hấp thu rất chậm (nhiều tuần).
4.2. Phân phối

Thuốc được phân phối toàn thể. Tuy nhiên mức độ phân phối tuỳ theo đường dùng
và độ hoà tan của sản phẩm. Trong trường hợp tiêm khớp thì chỉ có 5-10% thuốc bị
khuyếch tán.
4.3. Chuyển dạng sinh học
Đa số các glucocorticoid hoạt động mà không chuyển dạng. Tuy nhiên prednison và
cortison cần thêm một 11-OH ở gan để chuyển thành prednisolon và cortisol để có hoạt
tính.
4.4. Thải trừ
Các glucocorticoid tổng hợp chủ yếu được thải trừ bằng đường thận.
Bảng tóm tắt đặc điểm của một số glucocorticoid
Thuốc T bán huỷ sinh
học (giờ)
Hiệu lực
kháng viêm
Hiệu lực
giữ Na+
Ái lực với
receptor
glucocorticoid
Liều
dùng
(mg)
Thời gian tác dụng ngắn (8 – 12 giờ)
Cortisol
Cortison
Fluorocortison
8 – 12
8 – 12
1
0,8

10
1
0,8
125
100
1
-
20
25
Thời gian tác dụng trung bình (12 – 36 giờ)
Prednison
Prednisolon
12 – 36
12 – 36
4
4
0,8
0,8
5
220
5
5
9
Methyl
prednisolon
Triamcinolon
12 – 36
12 – 36
5
5

0,5
0
1190
190
4
4
Thời gian tác dụng dài (36 – 72 giờ)
Betamethason
Dexamethason
36 – 72
36 – 72
25
25
0
0
740
540
0,75
0,75
5. Chỉ định trong các bệnh khớp
− Đợt tiến triển của bệnh khớp
− Điều trị triệu chứng trong khi chờ thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm
-DMARD's có hiệu quả.
− Đã phụ thuộc corticoid.
5.1. Đường toàn thân
Các chỉ định chính
− Các bệnh hệ thống (lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì…), đặc biệt khi có biểu hiện
nội tạng, viêm khớp dạng thấp giai đoạn tiến triển, thấp khớp cấp có tổn thương tim…
− Bệnh Horton và giả viêm đa khớp gốc chi, viêm mạch.
− Các trường hợp bắt buộc phải dùng thuốc chống viêm mà thuốc chống viêm không

steroid lại có chống chỉ định: người già có loét dạ dày, phụ nữ có thai
− Các chỉ định đặc biệt dùng corticoid liều thấp trong thời gian ngắn
+ Viêm quanh khớp vai vôi hóa thể tăng đau
+ Đau thần kinh tọa, viêm cột sống dính khớp (khi các biện pháp điều trị nội khoa
khác thất bại).
5.2. Đường tại chỗ
− Viêm khớp mạn tính không do nhiễm khuẩn.
− Tràn dịch khớp gối không do nhiễm khuẩn, kén màng hoạt dịch (kén khoeo chân
hoặc kén ở các vị trí khác).
− Viêm màng hoạt dịch thể lông nốt và sắc tố.
− Một số trường hợp thoái hóa khớp (đặc biệt là khớp gối, khớp liên mấu sau…).
− Viêm quanh khớp vai, viêm gân.
6. Chống chỉ định và thận trọng
6.1. Chống chỉ định
− Loét dạ dày tá tràng tiến triển
10
− Tiểu đường.
− Tăng huyết áp.
− Bệnh nhiễm khuẩn đang tiến triển: lao, nhiễm khuẩn, virus, ký sinh trùng.
− Đục thủy tinh thể.
6.2. Thận trọng với các cơ địa đặc biệt
− Phụ nữ có thai và trẻ em: cân nhắc giữa lợi và hại. Lưu ý là liều từ 0,5mg/kg/24 là
đã ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ.
− Người có tuổi: lưu ý các chống chỉ định tương đối (rối loạn chuyển hóa đường,
cao huyết áp ).
7. Cách thức sử dụng
7.1. Nguyên tắc dùng thuốc
− Dùng thuốc khi có chẩn đoán chính xác.
− Chỉ dùng trong thời gian cần thiết, giảm liều ngay khi có thể.
− Phòng ngừa biến chứng và theo dõi thường xuyên các biến chứng.

7.2. Các đường dùng
− Đường uống
Sử dụng các dạng thuốc viên như cortison (25 mg), prednison (5 mg), prednisolon (5 mg),
methylprednisolon (4 mg), triamcinolon (4 mg), betamethason (0,75 mg).
− Đường tại chỗ (tiêm nội khớp hoặc cạnh khớp, tiêm ngoài màng cứng, tiêm nội
ống sống ).
Đây là đường dùng khá hiệu quả, song có nhiều tai biến nghiêm trọng (nhiễm khuẩn,
đứt gân ). Do vậy, phải được bác sĩ chuyên khoa chỉ định và phải tuân thủ nguyên tắc vô
khuẩn chặt chẽ.
− Đường tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch
Các đường này hiện nay hầu như không được sử dụng trong thấp khớp học vì các tác
dụng tại chỗ khá nghiêm trọng (teo cơ, nguy cơ nhiễm khuẩn).
− Phác đồ điều trị đặc biệt (Bolus hoặc flash- Pulse therapy).
− Chỉ định trong trường hợp đặc biệt (đợt tiến triển của lupus ban đỏ hệ thống) trong
điều kiện theo dõi bệnh nhân nghiêm ngặt.
− Truyền tĩnh mạch 750 mg-1.000.000 mg methyl-prednisolon pha trong 250-500 ml
dung dịch muối hoặc glucose đẳng trương trong 2 -3 giờ, dùng một liều duy nhất hoặc một
lần/ngày trong 3-5 ngày liên tiếp, tuỳ mức độ nặng nhẹ của bệnh.
11
− Hiện thường dùng mini bolus: truyền tĩnh mạch 80- 125mg methyl-prednisolon
pha trong 250 ml dung dịch sinh lý trong 3-5 ngày liên tiếp
Sau liều này, tiếp tục duy trì bằng đường uống với liều tương đương với prednisolon
1,5-2 mg/kg/24 h.
7.3. Liều dùng (tính theo prednisolon)
− Liều thấp: 5-10 mg/24h, trung bình: 20-30 mg/24 h, liều cao: 60-120 mg/24 h (1-2
mg/kg/24 h).
− Đối với các bệnh thấp khớp, thường cho liều 0,5 mg/kg/24 h, sau đó giảm liều
10% mỗi tuần. Từ liều 15 mg trở đi, giảm 1 mg/tuần. Khi cần dùng kéo dài, không nên vượt
quá 5-10 mg/24 h.
7.4. Chế độ điều trị bổ sung

Chế độ này phải được thực hiện khi liều prednisolon mỗi ngày vượt quá
10 mg, và càng phải được thực hiện nghiêm ngặt khi liều càng cao.
− Kali: thêm 1-2 gam kali chlorure hoặc 2-4 viên kaleorid 600 mg mỗi ngày
− Vitamin D và 1 gam calci mỗi ngày.
− Hạn chế tác dụng phụ trên dạ dày- tá tràng: nên dùng nhóm ức chế bơm proton
(omeprasol ).
− Các thuốc an thần trong trường hợp mất ngủ
7.5. Chế độ ăn
Nên chỉ định chế độ ăn nhạt. Liều càng cao, thực hiện ăn nhạt càng nghiêm ngặt. Ngoài ra,
nên hạn chế đường hấp thu nhanh (đường, bánh ngọt).
8. Các tác dụng phụ của corticoid
− Tiêu hóa: đau thượng vị, loét, chảy máu, thủng dạ dày tá tràng, viêm tụy.
− Mắt: đục thuỷ tinh thể sau dưới bao, tăng nhãn áp.
− Da: trứng cá, teo da, ban và tụ máu, đỏ mặt, chậm liền sẹo, vết rạn da.
− Nội tiết: hội chứng Cuhsing (béo mặt và thân), chậm phát triển ở trẻ em.
− Chuyển hóa: tăng đường máu, tiểu đường và các biến chứng (nhiễm toan ceton,
hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ), giữ nước, mất kali. Đặc biệt các rối loạn chuyển hóa
đường rất dễ xuất hiện ở người lớn tuổi khi dùng corticoid.
− Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim mất bù.
12
− Thần kinh- tâm thần: kích thích hoặc trầm cảm.
− Nhiễm trùng và giảm miễn dịch: tăng nguy cơ nhiễm trùng, khởi phát nhiễm trùng
tiềm tàng.
− Cơ quan vận động: loãng xương, hoại tử đầu xương, bệnh lý về cơ (yếu cơ, nhược
cơ).
− Tai biến do dùng thuốc: cơn suy thượng thận cấp, tái phát đợt tiến triển của bệnh
khớp do dùng thuốc không đúng cách.
9. Theo dõi một bệnh nhân được điều trị corticoid
Theo dõi nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị, điều chỉnh liều thuốc theo kết
quả đạt được phát hiện các biến chứng và điều trị các biến chứng.

− Về lâm sàng : theo dõi đường cong biểu đồ cân nặng và khám mắt mỗi tháng.
Hàng ngày kiểm tra huyết áp, đường cong nhiệt độ, các triệu chứng về dạ dày- tá tràng, tình
trạng nhiễm khuẩn
− Về xét nghiệm: kiểm tra định kỳ mỗi tháng điện giải đồ (đặc biệt là kali máu),
đường máu khi đói, chức năng gan, thận, công thức máu
13
THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH KHỚP
Nguyễn Thị Ngọc Lan
I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm là hiện tượng rất thường gặp trong các bệnh khớp, chính vì vậy mà các thuốc
chống viêm thường được sử dụng rất rộng rãi trong lĩnh vực này, đặc biệt là các thuốc
chống viêm không steroid. Đây là một nhóm thuốc bao gồm các thuốc có hoạt tính chống
viêm và không chứa nhân steroid. Nhóm thuốc này bao gồm rất nhiều các dẫn chất có thành
phần hóa học khác nhau, song cách thức tác dụng của chúng rất gần nhau: chủ yếu là ức
chế các chất trung gian hóa học gây viêm, nhất là prostaglandine. Điều này lý giải phần
lớn các hiệu quả của thuốc, song cũng giải thích tác dụng phụ của nhóm thuốc chống
viêm không steroid. Đa số các thuốc trong nhóm cũng có tác dụng hạ nhiệt và giảm đau.
Cần lưu ý rằng các thuốc nhóm này chỉ làm giảm các triệu chứng viêm mà không loại
trừ được các nguyên nhân gây viêm, không làm thay đổi tiến triển của quá trình bệnh lý
chính.
II. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CÁC THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID
Các tác dụng chính là chống viêm, giảm đau, hạ sốt và chống ngưng tập tiểu cầu. Tuỳ từng
thuốc mà mức độ của các tác dụng này biểu hiện ít hoặc nhiều.
1. Tác dụng chống viêm
1.1. Ức chế sinh tổng hợp các prostaglandin (thông qua ức chế cyclooxygenase)
Có hai loại prostaglandin cóâhi chức năng khác nhau: một loại là prostaglandin sinh
lý có tác dụng "bảo vệ"và một loại prostaglandin chỉ được sinh ra trong quá trình viêm. Mỗi
loại prostaglandin được tổng hợp nhờ sự tham gia của hai enzym khác nhau, lần lượt là
COX 1 và COX 2- đây là hai enzym đồng dạng. Các thuốc chống viêm không steroid không

chọn lọc (thuốc chống viêm không steroid cũ) ức chế đồng thời các enzym COX-1 và
COX-2: khi ức chế COX-2 thuốc có tác dụng kiểm soát được các trường hợp viêm và đau,
khi ức chế COX-1 sẽ gây ra những tác dụng phụ trên thận và đường tiêu hóa.
Các thuốc chống viêm không steroid ức chế chọn lọc COX-2 có tác dụng ức chế sự
hình thành các prostaglandin và thromboxan A2 (TXA2) được tạo ra do các phản ứng viêm,
đồng thời cũng ức chế các chất trung gian gây viêm khác như superoxid, các yếu tố hoạt
hóa tiểu cầu, metalloprotease, histamin trong khi tác dụng ức chế lên COX-1 là tối thiểu,
do đó làm giảm thiểu tác dụng phụ trên thận và đường tiêu hóa. Do vậy, các thuốc chống
viêm không steroid ức chế COX-2 chọn lọc được chỉ định với các đối tượng có nguy cơ
cao, đặc biệt các bệnh nhân có tổn thương dạ dày tá tràng.
14
Sơ đồ cơ chế tác dụng của thuốc chống viêm không steroid và steroid
1.2. Một số cơ chế khác
Thuốc chống viêm không steroid còn ức chế tạo các kinin cũng là những chất trung
gian hóa học của phản ứng viêm. Một số thuốc chống viêm không steroid còn ức chế cả
enzym lipo-oxygenase (LOX) (Sơ đồ trên)
Thuốc cũng làm bền vững màng lysosome (thể tiêu bào) của đại thực bào, do đó giảm giải
phóng các enzym tiêu thể và các ion superoxyd, là các ion rất độc đối với tổ chức, do vậy
làm giảm quá trình viêm.
Ngoài ra còn có một số cơ chế khác như thuốc còn ức chế di chuyển bạch cầu, ức chế
sự kết hợp kháng nguyên kháng thể, đối kháng với các chất trung gian hóa học của viêm do
tranh chấp với cơ chất của enzym.
2. Tác dụng giảm đau
Các thuốc chống viêm không steroid có tác dụng giảm đau trong quá trình viêm do
làm giảm tính cảm thụ của các đầu dây thần kinh cảm giác, đáp ứng với đau nhẹ và khu trú,
không gây ngủ, không gây nghiện. Thuốc này ít có tác dụng với các đau nội tạng, không
gây ngủ, không gây cảm giác khoan khoái và không gây nghiện. Cơ chế: các thuốc chống
viêm không steroid ức chế các prostaglandin F2α, do đó làm giảm tính cảm thụ của các đầu
dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau như bradykinin, histamin, serotonin
3. Tác dụng hạ sốt

Với liều điều trị thuốc có tác dụng hạ nhiệt, ở những người tăng thân nhiệt do bất kỳ
nguyên nhân gì, thuốc không gây hạ nhiệt độ ở người có thân nhiệt bình thường.
Thuốc chống viêm không steroid còn làm tăng quá trình thải nhiệt (giãn mạch ngoại
vi, ra mồ hôi), lập lại thăng bằng cho trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi. Do đó, thuốc
gây hạ sốt, là thuốc chữa triệu chứng, mà không tác dụng trên nguyên nhân gây sốt.
4. Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu
15
(-)
Acid arachidonic
Thuốc chống viêm
không steroid
⊕
Phospholipid màng
Leucotrien
Leucotrien
Phospholipase A2
Steroid
LOX
COX
⊕
⊕
θ
Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của thuốc chống viêm không steroid liên quan
đến ức chế enzym thromboxan synthetase, làm giảm tổng hợp thromboxan A2 là chất làm
đông vón tiểu cầu.
III. DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID
− Mọi thuốc chống viêm không steroid đều có tính acid yếu, pH từ 2-5. Chúng được
hấp thu dễ dàng qua đường tiêu hóa, đạt nồng độ tối đa ở huyết tương từ 30 -90 phút và
thâm nhập với nồng độ cao vào trong tổ chức viêm.
− Thuốc liên kết với protein huyết tương rất mạnh (90%), do đó dễ đẩy các thuốc

khác ra dạng tự do, làm tăng độc tính của các thuốc đó (sulfamid hạ đường huyết, kháng
vitamin K, methotrexate ). Do vậy, phải giảm liều thuốc các nhóm này khi dùng cùng với
thuốc chống viêm không steroid .
− Thuốc dị hóa ở gan (trừ salisylic), thải qua thận dưới dạng còn hoạt tính.
− Các thuốc chống viêm không steroid có độ thải trừ khác nhau. Thuốc nào có pH
càng thấp thì thời gian bán huỷ càng ngắn. Thời gian bán hủy ở dịch khớp chậm hơn ở
huyết tương, có thuốc được thải trừ rất chậm. Một số thuốc như aspirin, dẫn chất của
propionic có thời gian bán huỷ trong huyết tương từ 1-2 giờ, do vậy cần cho thuốc nhiều
lần trong ngày. Có thuốc có thời gian bán huỷ dài tới vài ngày (oxicam, pyrazol) thì chỉ cần
cho 1 lần/ngày
IV. XẾP LOẠI NHÓM THUỐC
Có nhiều cách xếp loại nhóm thuốc chống viêm không steroid.
1. Theo thành phần hóa học
Có ba nhóm thuốc chống viêm không steroid lớn: carboxyl acid; enol và nhóm không
có cấu phần acid.
Trong các nhóm trên, lại bao gồm 7 nhóm thuốc chống viêm không steroid : nhóm
salicylé, nhóm pyrazolé, nhóm indol, nhóm propyonic, nhóm anthranilic, nhóm oxycam và
nhóm khác, trong đó có dẫn xuất của aryl-acetic acid.
2. Theo thời gian bán huỷ
Các thuốc chống viêm không steroid : chia thành hai nhóm:
Thời gian bán huỷ ngắn (< 6 giờ): profenid, ibuprofen, diclofenac, indometacin
Thời gian bán huỷ dài (>12 giờ): phenylbutazon, feldene, tilcotil, mobic.
3. Theo khả năng ức chế chọn lọc enzym COX
− Thuốc ức chế COX không chọn lọc (đa số các thuốc chống viêm không steroid
“cũ”)
− Thuốc ức chế COX-2 có chọn lọc: Meloxicam- Mobic, Celecoxib- Celebrex;
Valdecoxib-Bextra; Parecoxib- Dynastat; Etoricoxib-Arcoxia
16
− Thuốc ức chế cả COX và LOX.
4. Một số thuốc chống viêm không steroid chính

Bảng tóm tắt một số thuốc chống viêm không steroid
Nhóm Thuốc Biệt dược Liều 24h (mg) Trình bày (mg)
Carboxylic
acid :
acetylated
Aspirin Aspirin, Aspegic 2400-5400 Viên: 500 mg
Gói: 500; 1000
Ống: 1000
Carboxylic
acid : acetic
acids
Diclofenac Voltaren
Voltaren SR
50-150 Viên: 25, 50, 75, 100
Toạ dược: 100;
Ống: 75
Etodolac Lodine 400 Viên: 100; 200
Indomethacin Indocid, Indocin
Indocin SR
75 - 150
75 - 150
Viên: 25; 50; 100
Ống: 75, Viên: 75
Proprionic
acid
Fenoprofen Nalflon 900 - 3200 Viên: 300
Flurbiprofen Cébutid 100 200 - 300 Viên: 100
Ibuprofen Brufen 400 1200 - 3200 Viên: 400 Toạ dược: 500
Ketoprofen Profénid
Profénid LP

150 - 300 Viên: 50; 150; 200 mg. Tọa
dược: 100
Ống: 50; 100 (TB)
Naproxen Naprosyn
Apranax
250 - 1000 Viên: 250; 500; 275; 550
Anthranilic Acid niflumic Nifluril 250 - 1000 Viên nén 250
Oxicams Piroxicam
Tenoxicam
Meloxicam
Feldel, Brexin*
Ticotil
Mobic
10 - 20
20
7,5 -15
Viên, ống 20
Nhóm ức chế
ưu thế trên
COX-2
Meloxicam Mobic 7,5 - 17 Viên 7,5- 15
Ống15
Nimesulide B-nalgesine 200 Viên: 100
Nhóm ức chế
chon lọc
COX-2
Celecoxib Celebrex 100 -200 Viên: 100 mg
Parecoxib Dynastat 20 - 40 Ống 20 mg
(tiêm TM hoặc TB)
Valdecoxib Bextra

Etoricoxib Arcoxia 60 - 120 Viên:60,90,120 mg
Ghi chú: Phenylbutason hiện nay hầu như không dùng vì có quá nhiều tác dụng phụ.
Rofecoxib- Vioxx: bị rút khỏi thị trường ngày 30-9-2004 do có tác dụng phụ trên tim
17
mạch. Tất cả các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 còn lại vẫn được lưu hành song được khuyến
cáo là chống chỉ định với các bệnh nhân có tiền sử tim mạch.
* Brexin: Piroxicam bào chế dạng đặc biệt, hấp thu nhanh, tránh tiếp xúc trên đường
tiêu hóa nên giảm tác dụng phụ trên dạ dày- tá tràng
5. Các tác dụng phụ
5.1. Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa
Thường gặp nhất là các tác dụng phụ nhẹ như buồn nôn, cảm giác chán ăn, đau
thượng vị, ỉa chảy, táo bón. Có thể gặp các biến chứng nặng nề như loét dạ dày (thường ở
bờ cong lớn)-tá tràng, thủng đường tiêu hóa. Một số cơ địa dễ có biến chứng tiêu hóa do
thuốc chống viêm không steroid: tiền sử loét cũ, người nghiện rượu, người có tuổi, bệnh
nhân dùng thuốc chống đông.
Thuốc cũng thường làm tăng transaminase khi sử dụng lâu dài. Cần ngừng dùng
thuốc khi transaminase tăng gấp 3 lần bình thường. Hiếm xảy ra biến chứng nặng như: viêm
gan gây vàng da do cơ chế miễn dịch dị ứng, tiến triển thuận lợi sau khi ngừng thuốc.
5.2. Tác dụng trên cơ quan tạo máu
Độc tế bào gây giảm bạch cầu, suy tuỷ (pyrazolés) và rối loạn đông máu (Aspirin) do
tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu của thuốc.
5.3. Tác dụng phụ đối với thận
Thuốc gây viêm thận kẽ cấp có hay không kèm theo hội chứng thận hư, dường như do nguyên
nhân miễn dịch- dị ứng. Thuốc có thể gây suy thận cấp chức năng do các prostaglandin gây
giãn mạch thận để duy trì thể tích lọc qua thận bị ức chế.
5.4. Tác dụng phụ với thần kinh
Đau đầu, chóng mặt (Indomethacin), giảm liều hoặc ngừng thuốc có thể mất triệu
chứng này. Ù tai và giảm ngưỡng nghe do aspirin quá liều.
5.5. Tác dụng phụ trên da-niêm mạc
Mọi thuốc chống viêm không steroid có thể làm xuất hiện ban, gây ngứa Thuốc còn

gây một số tai biến dị ứng khác ở người nhậy cảm, thường gặp khi dùng aspirin. Hội chứng
Lyell (bọng nước thượng bì do nhiễm độc nặng) có thể gặp khi dùng oxycam, song hiếm.
5.7. Tác dụng phụ khác
Thuốc chống viêm không steroid có thể làm nhiễm trùng nặng thêm, làm mất tác dụng
tránh thai của dụng cụ tử cung (do prostaglandin nội sinh có tác dụng co cơ tử cung, khi
dùng thuốc chống viêm không steroid sẽ ức chế loại prostaglandin này). Thuốc gây tăng
huyết áp do giữ nước -muối (đặc biệt nhóm pyrazolés). Thuốc nhóm nifluril gây nhiễm fluo
nếu dùng kéo dài. Các thuốc trong nhóm đều gây đóng ống động mạch sớm ở thai nhi, kéo
18
dài thai kỳ, chảy máu sau đẻ.
5.7. Tác dụng phụ trên tim mạch của nhóm ức chế chọn lọc COX-2
Nghiên cứu APPROVe (adenomatous polyp prevention) cho thấy tỉ lệ nhồi máu cơ
tim ở nhóm dùng rofecoxib 18 tháng là 3,5% so với 1,9% bệnh nhân dùng giả dược. Do vậy
rofecoxib bị rút khỏi thị trường ngày 30-9-2004.
Các nghiên cứu khác về các thuốc trong nhóm chưa có kết luận cuối cùng. Tất cả các
thuốc ức chế chọn lọc COX-2 còn lại vẫn được lưu hành song được khuyến cáo là chống
chỉ định với các bệnh nhân có tiền sử tim mạch
6. Tương tác thuốc
6.1. Với thuốc chống đông
Thuốc chống viêm không steroid làm tăng tác dụng của các thuốc chống đông (đặc
biệt là kháng vitamin K, dẫn xuất của coumarin: tromexane; sintrom) do có tác dụng chống
ngưng tập tiểu cầu và làm tăng thành phần tự do của thuốc chống đông trong huyết tương,
dẫn tới nguy cơ xuất huyết. Vì vậy nên tránh kết hợp hai loại thuốc này. Khi việc kết hợp là
bắt buộc thì nên chọn thuốc chống viêm không steroid loại propionic và thuốc chống đông là
dẫn xuất của phenindion (Pindion).
6.2. Thuốc chống hạ đường huyết
Các thuốc chống viêm không steroid (salicylés, pyrazolés) làm tăng tác dụng của
thuốc hạ đường huyết (nhóm sulfamid hạ đường huyết là dẫn xuất của sulfonyluré: Daonyl,
Diamicron ). Do vậy nếu dùng phối hợp, bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết hôn mê do
hạ đường huyết.

6.3. Thuốc hạ áp
Thuốc chống viêm không steroid làm giảm tác dụng của các thuốc chẹn bêta giao
cảm, thuốc giãn mạch, lợi tiểu do đó có nguy cơ gây cơn tăng huyết áp khi dùng thuốc
chống viêm không steroid kết hợp với các thuốc trên và nguy cơ tụt áp khi ngừng thuốc
chống viêm không steroid (do đã tăng liều thuốc hạ áp trong thời gian kết hợp hai loại
thuốc).
6.4. Thuốc kháng acid
Hai thuốc này cần dùng cách nhau, thuốc chống viêm không steroid dùng sau bữa ăn,
còn thuốc kháng acid dùng 1-2 giờ sau bữa ăn.
Các thuốc bọc niêm mạc dạ dày- tá tràng như Phosphalugel , Gastropulgit làm giảm
hấp thu thuốc chống không steroid (trừ Brexin), do đó cần uống hai loại thuốc này cách
nhau ít nhất 2 giờ.
7. Chỉ định và chống chỉ định
7.1. Nguyên tắc sử dụng thuốc chống viêm không steroid
19
− Bắt đầu bằng loại thuốc có ít tác dụng phụ nhất (Ibufrufen, Diclofenac)
− Có thể lần lượt chỉ định nhiều loại thuốc để chọn thuốc có tác dụng nhất, do mỗi
bệnh nhân có đáp ứng thuốc và độ dung nạp thuốc riêng.
− Dùng liều tối thiểu có hiệu quả, không vượt liều tối đa.
− Thận trọng với các bệnh nhân có tiền sử dạ dày, dị ứng, suy gan, suy thận, người
già, phụ nữ có thai.
− Phải theo dõi các tai biến: dạ dày, gan, thận, máu, dị ứng.
− Chú ý các tác dụng tương tác của thuốc chống viêm không steroid với các thuốc
khác.
− Không kết hợp các thuốc chống viêm không steroid với nhau, vì không làm tăng
hiệu quả mà chỉ tăng tác dụng phụ.
7.2. Chỉ định trong khớp học
Có thể chỉ định với mọi bệnh khớp như là một thuốc điều trị triệu chứng, kể cả bệnh khớp
viêm hoặc thoái hóa nếu không có chống chỉ định.
− Bệnh khớp cấp tính: thấp khớp cấp, gút cấp, đau thắt lưng cấp, đau thần kinh tọa.

− Bệnh khớp viêm mạn tính: viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, viêm
khớp mạn tính thiếu niên, viêm khớp phản ứng, thấp khớp vảy nến, ác bệnh tạo keo (lupus
ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì toàn thể ).
− Thoái hóa khớp, thoái hóa cột sống, viêm quanh khớp (viêm gân cơ, viêm bao
khớp, viêm quanh khớp vai …).
7.3. Các chỉ định khác
− Giảm đau sau hậu phẫu, chấn thương thể thao, đau nửa đầu, cơn đau quặn thận,
đau quặn mật, đau sau đẻ, đau sau khi đặt vòng tránh thai, đau bụng kinh nguyên phát, đau
trong ung thư
− Điều trị kết hợp nhằm giảm viêm trong một số bệnh lý tai-mũi-họng (viêm họng,
hầu, nhổ răng ).
− Chống đông trong viêm tĩnh mạch huyết khối.
7.4. Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối:
− Bệnh lý chảy máu.
− Mẫn cảm với thuốc nếu biết trước
− Loét dạ dày tá tràng cũ hoặc đang tiến triển
− Suy gan vừa đến nặng
− Phụ nữ có thai và cho con bú
− Chống chỉ định tương đối
20
− Nhiễm khuẩn đang tiến triển
− Hen phế quản.
7.5. Lưu ý với một số cơ địa đặc biệt
− Phụ nữ có thai và cho con bú: cân nhắc giữa lợi và hại để quyết định. Nếu thật cần
thiết thì cho corticoid.
− Trẻ em: nên chỉ định các thuốc sau:
+ Indomethacin (Indocid): 1-3 mg/kg ngày,
+ Naproxen (Naprosyn ): 10 mg/kg/ngày.
+ Tolmetin (Tolectin ): 800 mg/ngày.

+ Diclofenac (Voltaren ) : 2mg/kg/ngày,
− Người lớn tuổi: tránh dùng loại “chậm” vì thuốc nhóm này có thể có nhiều biến chứng
thận hơn.
− Nhằm hạn chế tác dụng phụ hay gặp nhất là loét dạ dày tá tràng, có thể dùng một
trong các thuốc sau:
+ Omeprazol 20 mg hoặc famotidin 40 mg uống mỗi tối, trước khi đi ngủ.
+ Misoprostol (Cytotex): chất đồng đẳng của prostaglandin E1: 200 µg/viên,
4 viên/24h, chia 4 lần: sau 3 bữa ăn và trước khi đi ngủ.
+ Thuốc ức chế chọn lọc trên COX 2, nếu không có tiền sử bệnh tim mạch.
8. Đường dùng
Thường dùng đường uống, tốt với mọi trường hợp. Các đường dùng khác chỉ dùng
trong trường hợp đặc biệt.
− Đường tiêm: trường hợp cấp tính và đau nhiều (đau rễ thần kinh cấp, đợt viêm đa
khớp cấp), dùng không quá 5 ngày.
− Đường đặt hậu môn: tốt đối với các trường hợp viêm khớp mạn tính do làm giảm
đau ban đêm và giảm thời gian cứng khớp buổi sáng. Song dùng kéo dài có thể gây viêm
trực tràng.
− Bôi ngoài da: ít tai biến, tốt với đau cơ và tổn thương do chấn thương. Có thể dùng
một trong các thuốc sau: Voltaren emulgel, Rheumon gel, Gelden, Profenid gel, Nifluril cream
21
CÁC THUỐC CHỐNG THẤP KHỚP
TÁC DỤNG CHẬM - DMARD'S
Nguyễn Thị Ngọc Lan
Sự ra đời của các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm SAARD's (Slow Acting
AntiRheumatis Druds) đã làm thay đổi tiên lượng cơ bản của bệnh viêm khớp dạng thấp nói
riêng và các bệnh khớp khác nói chung. Đây là một nhóm thuốc có nhiều tên gọi đồng
nghĩa, được phổ biến khắp thế giới với tên DMARD's- Disease Modifying Anti Rheumatis
Druds (thuốc chống thấp khớp có thể làm chuyển biến bệnh), do đó trong phần trình bày
chúng tôi sử dụng tên viết tắt này. Thuốc còn có tên hoặc các thuốc điều trị cơ bản
(traitement de font) với nghĩa là điều trị theo cơ chế bệnh sinh. Đây là một nhóm thuốc có

vai trò hết sức quan trọng, có thể điều trị “tận gốc” bệnh khớp, do đó nhóm thuốc này gần
đây còn được gọi là các thuốc “thay thế corticoid” (steroid sparing drugs) Do hiệu quả
của các thuốc nhóm này chỉ đạt được sau 1-2 tháng mà có tên gọi như trên. Các thuốc
thuộc nhóm này được chỉ định ngay từ đầu, dù bệnh ở giai đoạn nào. Thường kết hợp với
các thuốc chống viêm (steroid hoặc thuốc chống viêm không steroid) và thuốc giảm đau.
Khi thuốc nhóm này tác dụng đạt hiệu quả (sau 1-2 tháng), có thể giảm liều hoặc bỏ hẳn
các thuốc điều trị triệu chứng. Thường kết hợp 2-3 loại thuốc trong nhóm tuỳ từng trường
hợp, nếu không đáp ứng sẽ thay thế loại thuốc khác trong nhóm. Có thể tăng hoặc giảm liều
thuốc nhóm này để đạt hiệu quả tối ưu, song thường phải duy trì kéo dài, thậm chí có thể
suốt đời.
Ngoài ra, các thuốc độc tế bào hoặc các tác nhân sinh học, do có vai trò tương tự như các
thuốc trên nên cũng được trình bày trong bài này.
I. CÁC THUỐC DMARD'S- DISEASE MODIFYING ANTIRHEUMATIS DRUDS
1. Thuốc chống sốt rét tổng hợp (Plaquenil, Quinacrine)
− Tên thuốc : - Hydroxychloroquin (Plaquenil)
- Quinacrin Hydrochlorid (Atabrine)
− Cơ chế: chưa rõ, có xu hướng tác động lên các acid nhân, ổn định màng các
lysosom và tác động lên các gốc tự do.
− Liều: 6-7 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần. Liều tối đa là 400 mg/ngày.
− Thận trọng: trường hợp có suy giảm G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenas)
hoặc có tổn thương gan.
− Chỉ định: viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì toàn thể.
− Chống chỉ định: bệnh nhân có thai (do thuốc gây những thiếu hụt bẩm sinh như
hở hàm ếch, tổn thương thần kinh thính giác và thiếu hụt cột sau ). Tuy nhiên, một nghiên
cứu trên 133 bệnh nhân lupus có tổn thương da có thai được điều trị hydroxychloroquin
năm 2005 cho thấy thuốc này không gây u quái và không gây độc đối với người mẹ, và vẫn
22
có thể cho con bú.
− Tác dụng phụ: chán ăn, nôn, đau thượng vị; sạm da khô da; viêm tổ chức lưới ở
võng mạc không hồi phục (gây mù). Tuy nhiên với liều thấp thì tỷ lệ tai biến về mắt không

đáng kể, song cần kiểm tra thị lực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng. Nếu xuất hiện tai
biến này, cần ngừng thuốc vĩnh viễn. Ngoài ra, có thể có những triệu chứng về thần kinh
trung ương (đau đầu, những thay đổi về cảm xúc, tâm thần ) cần phải ngừng thuốc. Điều
trị kéo dài có thể gây bệnh thần kinh cơ như giảm trương lực cơ và phản xạ cơ từng đợt.
2. Methotrexat liều nhỏ (Rheumatrex)
− Cơ chế: methotrexat là một chất kháng chuyển hóa, ức chế sinh tổng hợp ADN.
Do có cấu trúc tương tự acid folic, cơ chế chính của thuốc là tranh chấp với vị trí hoạt động
của acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp ADN. Ngoài ra,
methotrexat còn có tính chất chống viêm và ức chế miễn dịch.
− Chỉ định: hiện nay đây là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm hàng đầu được
chỉ định đối với viêm khớp dạng thấp và thấp khớp vẩy nến, viêm da cơ, viêm cơ (tự miễn).
Ngoài ra thuốc còn được chỉ định đối với viêm cột sống dính khớp có tổn thương khớp
ngoại vi.
− Liều: 10- 20 mg mỗi tuần, tiêm bắp hoặc uống.
− Cách dùng
+ Thường khởi đầu bằng liều 10 mg/tuần. Thường uống một lần cả liều vào một
ngày cố định trong tuần (4 viên- 2,5 mg/viên). Trường hợp kém hiệu quả hoặc kém dung
nạp, có thể dùng đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, mỗi tuần tiêm một mũi duy nhất vào
một ngày cố định trong tuần.
+ Liều methotrexat có thể tăng hoặc giảm tuỳ hiệu quả đạt được. Dùng kéo dài nếu
có hiệu quả và dụng nạp tốt. Hiệu quả thường đạt được sau 1-2 tháng, do đó thường duy trì
liều đã chọn trong 2-4 tháng mới chỉnh liều. Khi các triệu chứng đã thuyên giảm, có thể
giảm liều các thuốc kết hợp: lần lượt giảm liều corticoid, thay bằng chống viêm không
steroid. Sau đó có thể giảm liều thuốc này rồi giảm liều cả thuốc giảm đau. Thuốc thường
duy trì nhiều năm, thậm chí suốt đời. Tuy nhiên, sau một giai đoạn ổn định kéo dài, thường
xuất hiện tình trạng “kháng” methotrexat. Nếu không có hiệu quả nên kết hợp hoặc đổi các
thuốc khác trong nhóm.
+ Thường kết hợp thuốc chống sốt rét tổng hợp và methotrexat.
− Các xét nghiệm cần tiến hành trước khi cho thuốc và kiểm tra trong thời gian dùng
thuốc:

+ Công thức máu: chống chỉ định khi số lượng bạch cầu dưới 2000/mm
3
.
+ Enzym gan, chức năng gan (tỷ lệ prothrombin và albumin huyết thanh)
+ Chức năng thận (ít nhất là creatinin huyết thanh).
+ Chức năng hô hấp
23
+ Nếu bệnh nhân là phụ nữ ở tuổi sinh đẻ, hoặc là nam giới có vợ muốn sinh đẻ
phải có biện pháp tránh thai hữu hiệu. Ngừng thuốc ít nhất trước 2 tháng mới được phép thụ
thai.
3. Sulfasalazin (Salazopyrine)
− Cấu tạo: kết hợp giữa salicylat (5-aminosalicyclic) và sulfapyridin.
− Cơ chế: hiệu quả chống viêm đạt được nhờ giải phóng salicylate, sulfapyridin và/hoặc
các thành phần chuyển hóa của chúng có hiệu quả điều chỉnh miễn dịch.
− Chỉ định: viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm cột sống dính khớp có
tổn thương khớp ngoại vi, viêm khớp thiếu niên tự phát có tổn thương khớp ngoại vi, viêm
khớp dạng thấp không đáp ứng với methotrexat (hoặc dùng kết hợp với methotrexat).
− Liều: 2-3 gam/ngày.
Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, ban ngoài da, loét miệng. Tác dụng phụ: rối loạn tiêu
hóa, chán ăn, đau thượng vị, ban ngoài da, bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng
thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus.
4. Leflunomid (Arava)
− Mới được đưa vào sử dụng 10 năm gần đây. Được coi là một loại DMARDs mới. Hiện
đã có sử dụng tại Việt Nam.
− Cơ chế: ức chế tổng hợp pyrimidin của con đường chuyển hóa novo, thuốc rất có
hiệu quả trên sự tăng sinh của tế bào lympho.
− Liều: 100 mg/ngày trong 3 ngày đầu, sau đó duy trì 20mg / ngày. Đến khi đạt hiệu
quả (6 tháng), có thể dùng liều 10 mg/ngày.
− Cách dùng: dùng đơn độc hoặc kết hợp với methotrexat.
5. D-penicillamin (Trolovol, Depen)

− Cấu tạo: dẫn xuất từ penicillin được biến đổi sinh hóa hoặc được tổng hợp từ con
đường novo, penicilllamine là một sulfhydryl amino acid.
− Cơ chế: penicilllamin không có hiệu quả chống viêm trực tiếp, cũng không phải là
có tác dụng ức chế miễn dịch, song thuốc có tác dụng trên chức năng của lympho B và T.
− Chỉ định: chỉ định với xơ cứng bì (mặc dù kết quả còn chưa thống nhất) và viêm
khớp dạng thấp không đáp ứng với các trị liệu khác hoặc có các biểu hiện ngoại khớp như
viêm mạch, các nốt dạng thấp trầm trọng, hoặc có tổn thương phổi.
− Liều dùng: bắt đầu bằng liều uống 250 mg/ngày trong 2-3 tháng (viên 125 mg, 250
mg), tăng đến liều tối đa, đạt đến 750-1250 mg/ngày trong 12-24 tháng. Nếu đạt hiệu quả, không
có các biểu hiện da, sẽ giảm chậm liều cho đến khi đạt liều duy trì 250 mg/ngày. Một số nghiên
cứu mới nhất năm 1999 cho thấy dùng liều 125 mg/ngày ít tác dụng phụ hơn và không kém về
hiệu quả.
− Tác dụng phụ: xảy ra trong khoảng 30 - 40% các trường hợp, bao gồm: sốt, chán ăn,
đau thượng vị, nôn, phát ban, hạ bạch cầu, tiểu cầu, huyết tán, thiếu máu do suy tuỷ, protein
niệu, hội chứng thận hư, nhược cơ nặng, viêm giáp trạng bọng nước, loét miệng, hội chứng
24
dạng lupus. Vì lẽ đó, có 25% số bệnh nhân phải ngừng thuốc. Các tác dụng khác, đặc biệt như
khó chịu về dạ dày, ruột, sốt, phát ban sẽ ít gặp hơn nếu dùng thuốc theo kiểu “đi nhẹ, đi chậm”.
Phải theo dõi lượng bạch cầu, tiểu cầu trong máu và protein niệu.
− Biệt dược: Trolovol: viên 300; Depen: viên 125 và 250 mg
6. Muối vàng (Solganal, Ridaura)
− Cơ chế: muối vàng có rất nhiều tác dụng trên tế bào và các enzym điều hoà các
đáp ứng miễn dịch và phản ứng viêm trong bệnh viêm khớp dạng thấp.
− Chỉ định: viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vẩy nến. Hiện ít được sử dụng do nhiều
tác dụng phụ và hiệu quả kém methotrexat.
Liều dùng
− Liều tấn công: 100 mg/tuần. Tiêm bắp mỗi tuần cho đến đến khi đạt tổng liều là
1,2 đến 1,5 gam thì chuyển liều duy trì.
Liều duy trì: một mũi 50-100 mg mỗi hai tuần, sau đó một mũi mỗi 3 tuần, rồi mỗi 4
tuần.

Có thể dùng đường uống: Ridaura

(auranofine); liều duy nhất: 2 viên/ngày kéo dài.
Tác dụng phụ: ban da, đỏ da toàn thân, viêm da, ngứa, viêm thận cấp, giảm tiểu cầu, loét miệng, ỉa
chảy, viêm phổi kẽ cấp, viêm thần kinh và múa vờn, viêm gan.
Biệt dược: − Solganal 50 mg (ống)
− Ridaura viên 3 mg.
II. CÁC THUỐC ĐỘC TẾ BÀO (CYTOTOXIC DRUGS)
1. Cyclophosphamid (Cytoxane

Endoxan

)
− Cơ chế: thuộc nhóm ankylan, còn gọi là các thuốc độc tế bào (cytotoxic therapy).
Thuốc liên kết với acid nhân và protein bởi các mối gắn với các phân tử lớn trong tế bào.
Thuốc còn ức chế phản ứng miễn dịch thứ phát.
− Chỉ định: lupus, viêm mạch, viêm khớp dạng thấp nặng, bệnh phổi kẽ.
− Liều:
+ Liều tấn công: 0,1-3,5 mg/kg/ngày (uống 1 lần duy nhất vào buổi sáng) liên tục
đến khi bệnh được kiểm soát thì giảm liều rồi có thể ngừng.
+ Liều cao: 10-15mg/kg hoặc 0,5-1g/m
2
cơ thể (phương pháp Boluscyclo-
phosphamid): truyền tĩnh mạch mỗi tháng một lần. Thường kết hợp với corticoid.
+ Chỉ định: lupus có tổn thương thận, mạch máu, thần kinh trung ương.
+ Đường tiêm tĩnh mạch: tiêm tĩnh mạch mỗi 4 tuần một liều 10-15mg/kg hoặc
1gam với người 50kg (tính liều trung bình 750mg/m
2
cơ thể) - pha trong 300 ml dung dịch
NaCl 0,9%- tốc độ truyền 200 ml/giờ- truyền 1 lần.

− Tác dụng: làm chậm quá trình xơ hóa ở thận, ngăn ngừa suy giảm chức năng thận,
giảm nguy cơ suy thận giai đoạn cuối.
25