NHỒI MÁU CƠ TIM pot

NHỒI MÁU CƠ TIM
1.CH N O N X C NH NH I M U C TIM C PẨ Đ Á Á ĐỊ Ồ Á Ơ Ấ 4
1.1. Tri u ch ng lâm s ngệ ứ à 4
1.1. Tri u ch ng lâm s ngệ ứ à 4
1.1.1. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 4
1.1.1. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 4
1.1.2. Tri u ch ng th c thệ ứ ự ể 5
1.1.2. Tri u ch ng th c thệ ứ ự ể 5
1.1.3. Các y u t lâm s ng có giá tr tiên l ng b nhế ố à ị ượ ệ 5
1.1.3. Các y u t lâm s ng có giá tr tiên l ng b nhế ố à ị ượ ệ 5
1.2. C n lâm s ngậ à 6
1.2. C n lâm s ngậ à 6
1.2.1. i n tâm ( T )Đệ đồ Đ Đ 6
1.2.1. i n tâm ( T )Đệ đồ Đ Đ 6
1.2.1.1. Các tiêu chu n c a ch n oán NMCT c p trên Tẩ ủ ẩ đ ấ Đ Đ 6
1.2.1.2. Ch n oán nh khu NMCTẩ đ đị 7
1.2.1.3. L u ýư 7
1.2.2. Các men sinh h c trong huy t thanh b nh nhânọ ế ệ 8
1.2.2. Các men sinh h c trong huy t thanh b nh nhânọ ế ệ 8
1.2.2.1. Creatine Kinase (CK) 8
1.2.2.2. Troponin 9
1.2.2.3. Myoglobin 9
1.2.2.4. Lactate DeHydrogenase (LDH) 9
1.2.2.5. Các Transaminase SGOT v SGPTà 9
1.2.3. Siêu âm tim 10
1.2.3. Siêu âm tim 10
1.2.4. Ch p ng m ch v nhụ độ ạ à 10
1.2.4. Ch p ng m ch v nhụ độ ạ à 10
1.2.5. Th m dò phóng x t i máu c timă ạ ướ ơ 11
1.2.5. Th m dò phóng x t i máu c timă ạ ướ ơ 11
2.CH N O N PH N BI T NH I M U C TIM C PẨ Đ Á Â Ệ Ồ Á Ơ Ấ 11

2.1. C n au th t ng c không n nhơ đ ắ ự ổ đị 11
2.1. C n au th t ng c không n nhơ đ ắ ự ổ đị 11
2.2. Viêm m ng ngo i timà à 11
2.2. Viêm m ng ngo i timà à 11
2.3. Viêm c tim c pơ ấ 12
2.3. Viêm c tim c pơ ấ 12
2.4. Tách th nh ng m ch chà độ ạ ủ 12
2.4. Tách th nh ng m ch chà độ ạ ủ 12
2.5. Nh i máu ph iồ ổ 12
2.5. Nh i máu ph iồ ổ 12
2.5.1. Lâm s ngà 12
2.5.1. Lâm s ngà 12
2.5.2. C n lâm s ngậ à 13
2.5.2. C n lâm s ngậ à 13
2.6. Các b nh lý hô h p, l ng ng cệ ấ ồ ự 13
2.6. Các b nh lý hô h p, l ng ng cệ ấ ồ ự 13
1
2.7. Các b nh c p c u b ngệ ấ ứ ụ 13
2.7. Các b nh c p c u b ngệ ấ ứ ụ 13
3. I U TR NMCT C P KHÔNG CÓ BI N CH NGĐỀ Ị Ấ Ế Ứ 14
3.1. i u tr ban uĐề ị đầ 14
3.1. i u tr ban uĐề ị đầ 14
3.1.1. ánh giá ban uĐ đầ 14
3.1.1. ánh giá ban uĐ đầ 14
3.1.2. Các bi n pháp chung i u tr ban u cho m i BNệ đề ị đầ ọ 14
3.1.2. Các bi n pháp chung i u tr ban u cho m i BNệ đề ị đầ ọ 14
3.1.2.1. B nh nhân ph i c b t ng t i gi ngệ ả đượ ấ độ ạ ườ 15
3.1.2.2. Th Oxyở 15
3.1.2.3. Gi m au y ả đ đầ đủ 15
3.1.2.4. Nitroglycerin (0,4 mg) 15

3.1.2.5. Cho ngay thu c ch ng ng ng k t ti u c uố ố ư ế ể ầ 15
3.1.2.6. Thu c ch ng ôngố ố đ 16
3.1.2.7. Thu c ch n bêta giao c mố ẹ ả 16
3.2. i u tr tái t i máuĐề ị ướ 16
3.2. i u tr tái t i máuĐề ị ướ 16
3.2.1. i u tr tái t i máu m ch v nh b ng các thu c tiêu huy t kh iĐề ị ướ ạ à ằ ố ế ố 16
3.2.1. i u tr tái t i máu m ch v nh b ng các thu c tiêu huy t kh iĐề ị ướ ạ à ằ ố ế ố 16
3.2.1.1. Ch nh v ch ng ch nhỉ đị à ố ỉ đị 16
3.2.1.2. Các lo i thu cạ ố 18
3.2.1.3. Bi n ch ng c a các thu c tiêu huy t kh i: quan tr ng nh t l ch y máuế ứ ủ ố ế ố ọ ấ à ả 18
3.2.2. Can thi p ng m ch v nh thì u trong giai o n c p c u (nong, t Stent)ệ độ ạ à đầ đ ạ ấ ứ đặ 19
3.2.2. Can thi p ng m ch v nh thì u trong giai o n c p c u (nong, t Stent)ệ độ ạ à đầ đ ạ ấ ứ đặ 19
3.2.2.1. Can thi p MV thì u: (primary intervention)ệ Đ đầ 19
3.2.2.2. Can thi p khi dùng thu c tiêu huy t kh i th t b iệ ố ế ố ấ ạ 19
3.2.2.3. Can thi p MV có t o thu nệ Đ ạ ậ 19
3.2.2.4. Khi can thi p ng m ch v nh c n dùng ph i h p v i các thu cệ độ ạ à ầ ố ợ ớ ố 19
3.2.3. M l m c u n i ch - v nh c p c uổ à ầ ố ủ à ấ ứ 20
3.2.3. M l m c u n i ch - v nh c p c uổ à ầ ố ủ à ấ ứ 20
3.3. i u tr ti p theoĐề ị ế 20
3.3. i u tr ti p theoĐề ị ế 20
3.3.1. Các bi n pháp chungệ 20
3.3.1. Các bi n pháp chungệ 20
3.3.1.1. Ch v n ngếđộ ậ độ 20
3.3.1.2. Ch dinh d ngếđộ ưỡ 20
3.3.1.3. An th nầ 21
3.3.2. Các thu cố 21
3.3.2. Các thu cố 21
4.C C BI N CH NG TH NG G P C A NMCTÁ Ế Ứ ƯỜ Ặ Ủ 22
4.1. Các r i lo n nh pố ạ ị 22
4.1. Các r i lo n nh pố ạ ị 22

4.1.1. R i lo n nh p th tố ạ ị ấ 22
4.1.1. R i lo n nh p th tố ạ ị ấ 22
4.1.2. R i lo n nh p trên th tố ạ ị ấ 22
4.1.2. R i lo n nh p trên th tố ạ ị ấ 22
4.1.3. Các r i lo n nh p ch mố ạ ị ậ 22
2
4.1.3. Các r i lo n nh p ch mố ạ ị ậ 22
4.2. Suy ch c n ng th t trái v s c timứ ă ấ à ố 22
4.2. Suy ch c n ng th t trái v s c timứ ă ấ à ố 22
4.2.1. Tri u ch ng lâm s ngệ ứ à 22
4.2.1. Tri u ch ng lâm s ngệ ứ à 22
4.2.1.1. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 22
4.2.1.2. Th c thự ể 23
4.2.2. Nguyên nhân d d n n s c tim b nh nhân NMCTc pễ ẫ đế ố ở ệ ấ 23
4.2.2. Nguyên nhân d d n n s c tim b nh nhân NMCTc pễ ẫ đế ố ở ệ ấ 23
4.2.3. Các th m dòă 23
4.2.3. Các th m dòă 23
4.3. Nh i máu c tim th t ph iồ ơ ấ ả 24
4.3. Nh i máu c tim th t ph iồ ơ ấ ả 24
4.3.1. Tri u ch ngệ ứ 24
4.3.1. Tri u ch ngệ ứ 24
4.3.2. C n lâm s ngậ à 24
4.3.2. C n lâm s ngậ à 24
4.4. Bi n ch ng c h cế ứ ơ ọ 25
4.4. Bi n ch ng c h cế ứ ơ ọ 25
4.4.1. Thông liên th t (TLT) do th ng vách liên th tấ ủ ấ 25
4.4.1. Thông liên th t (TLT) do th ng vách liên th tấ ủ ấ 25
4.4.1.1. Lâm s ngà 25
4.4.1.2. Các th m dò ch n oánă ẩ đ 25
4.4.2. H van hai lá c pở ấ 25

4.4.2. H van hai lá c pở ấ 25
4.4.2.1. Bi u hi n lâm s ngể ệ à 26
4.4.2.2. Các th m dòă 26
4.4.3. V th nh t do c a timỡ à ự ủ 26
4.4.3. V th nh t do c a timỡ à ự ủ 26
4.4.3.1. Bi u hi n lâm s ngể ệ à 26
4.4.3.2. Các th m dò ch n oánă ẩ đ 27
4.4.4. Gi phình th nh timả à 27
4.4.4. Gi phình th nh timả à 27
4.4.4.1. Tri u ch ngệ ứ 27
4.4.4.2. C n lâm s ngậ à 27
4.4.5. Phình vách th tấ 28
4.4.5. Phình vách th tấ 28
4.4.5.1. Tri u ch ng lâm s ngệ ứ à 28
4.4.5.2. Các th m dò c n lâm s ngă ậ à 28
4.5. Viêm m ng ngo i tim c pà à ấ 29
4.5. Viêm m ng ngo i tim c pà à ấ 29
4.5.1. Tri u ch ng lâm s ngệ ứ à 29
4.5.1. Tri u ch ng lâm s ngệ ứ à 29
4.5.2. C n lâm s ngậ à 29
4.5.2. C n lâm s ngậ à 29
4.6. Các bi n ch ng t c m chế ứ ắ ạ 29
4.6. Các bi n ch ng t c m chế ứ ắ ạ 29
4.7. t tĐộ ử 30
3
4.7. t tĐộ ử 30
4.8. Các bi n ch ng mu nế ứ ộ 30
4.8. Các bi n ch ng mu nế ứ ộ 30
4.8.1. H i ch ng Dressler (viêm m ng ngo i tim mu n)ộ ứ à à ộ 30
4.8.1. H i ch ng Dressler (viêm m ng ngo i tim mu n)ộ ứ à à ộ 30

4.8.2. Túi phình th nh timà 30
4.8.2. Túi phình th nh timà 30
4.8.3. au ng c tái phát sau NMCTĐ ự 30
4.8.3. au ng c tái phát sau NMCTĐ ự 30
4.8.3.1. Vùng t n th ng lan r ngổ ươ ộ 30
4.8.3.2. Thi u máu c tim tái phátế ơ 30
4.8.3.3. Nh i máu c tim tái phátồ ơ 30
4.8.4. Suy tim huy tứ ế 31
4.8.4. Suy tim huy tứ ế 31
4.8.5. Viêm quanh kh p vai, cánh tayớ 31
4.8.5. Viêm quanh kh p vai, cánh tayớ 31
NHỒI MÁU CƠ TIM
1. Trình bày chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp.
2. Trình bày chẩn đoán phân biệt nhồi máu cơ tim cấp.
3. Trình bày điều trị nhồi máu cơ tim cấp không có biến chứng.
4. Trình bày các biến chứng thường gặp của nhồi máu cơ tim cấp.
ĐỊNH NGHĨA
NMCT là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu
máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó.
1. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
1.1. Triệu chứng lâm sàng
1.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Cơn đau thắt ngực điển hình:
+ Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái.
+ Đau lan lên vai trái, mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn, ngón út.
+ Cơn đau kéo dài hơn > 20 phút.
+ Không đỡ khi dùng Nitroglycerin.
- Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc
vùng thượng vị.
4

- Một số trường hợp NMCT có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảm
giác đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân
có tiểu đường hoặc tăng huyết áp.
- Trong trường hợp đau lan nhiều ra phía sau lưng phải phân biệt với tách
thành động mạch chủ.
- Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp là:
+ Vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn
+ Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoá thường gặp trong trường hợp NMCT
sau dưới.
- Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp.
1.1.2. Triệu chứng thực thể
- Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoán xác
định nhưng cực kỳ quan trọng để giúp:
+ Chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
+ Phát hiện các biến chứng.
+ Tiên lượng bệnh.
+ Là cơ sở để theo dõi bệnh nhân.
- Những triệu chứng hay gặp là:
+ Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi.
+ Xuất hiện tiếng thổi mới ở tim: TTT do HoHL, TLT do thủng VLT.
+ Các rối loạn nhịp: hay gặp khi NMCT vùng vách liên thất.
+ Huyết áp có thể tăng hoặc tụt.
+ Các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp, ran ẩm ở phổi
+ Tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler).
1.1.3. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh
Những nghiên cứu lớn trên thế giới đã chỉ ra những yếu tố sau (xếp theo mức
độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu đối với NMCT cấp:
1. Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu.
2. Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg).
3. Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng.

4. Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/phút.
5
5. Vị trí của NMCT.
Phân độ Killip
Độ Killip Đặc điểm lâm sàng
I Không có triệu chứng của suy tim trái
II Có ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếng T
3
ngựa phi
III Phù phổi cấp
IV Sốc tim
1.2. Cận lâm sàng
1.2.1. Điện tâm đồ (ĐTĐ)
- Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp và định
khu NMCT.
- ĐTĐ cần được làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và làm nhắc lại nhiều lần
sau đó để giúp chẩn đoán cũng như theo dõi.
- Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có nhiều giá trị.
1.2.1.1. Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ
- Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10 mV) ở ít nhất 2
trong số các miền chuyển đạo:
+ D2, D3 và aVF.
+ V1 đến V6.
+ D1 và aVL.
- Hoặc xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (rộng ít nhất
30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên hoặc
- Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói
trên.
6
1.2.1.2. Chẩn đoán định khu NMCT

- NMCT trước vách: ST chênh lên ở V1 - V4 , D1, aVL
- NMCT trước rộng: ST chênh lên ở V1 - V6, D1, aVL
- NMCT trước bên: ST chênh lên đồng hướng ở V1 - V4
- NMCT sau dưới rộng: ST chênh lên ở D2, D3, aVF , V1-V6
- NMCT sau dưới nhỏ:
+ ST chênh lên ở V1, V3R, V4R, V5-6 hoặc
+ R>S ở V1, V2 hoặc
+ ST chênh lên chỉ ở D2, D3 và aVF
- NMCT thành sau: ST chênh lên ở V7, V8, V9
- NMCT vùng mỏm: ST chênh lên ở V3, V4
- NMCT thất phải: ST chênh lên V3R, V4R
1.2.1.3. Lưu ý
- Sóng Q thường xuất hiện trung bình sau 8-12 giờ.
- Tuy nhiên trong một số trường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của
đoạn ST (NMCT không Q - hay NMCT dưới nội tâm mạc).
- Trong trường hợp kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán trên
ĐTĐ trở nên khó khăn hơn.
7
B: Sóng T tăng về cả chiều
cao và chiều rộng, có thể thấy
đoạn ST chênh lên.
C: Sóng ST chênh lên, T
dương (giai đoạn tối cấp)
D: Sóng Q xuất hiện, ST hạ
dần về đường đẳng điện, Sóng T
bắt đầu âm, uốn khum lên như cái
vòm - Sóng vòm (giai đoạn cấp)
E: Sóng Q hoại tử và sóng T
âm, sâu, đối xứng, ST chênh lên
uốn khum - Sóng vành Pardee

(giai đoạn bán cấp)
F
: Sóng Q tồn tại như 1 dấu ấn
của hoại tử cơ tim cũ, ST trở về
(Hình vẽ tham khảo)


1.2.2. Các men sinh học trong huyết thanh bệnh nhân
1.2.2.1. Creatine Kinase (CK)
- 3 iso-enzyme của men này là:
+ CK-MB: đại diện cho cơ tim.
+ CK-MM: đại diện cho cơ vân.
+ CK-BB: đại diện cho não.
- Bình thường CK-MB chiếm khoảng <5% lượng CK toàn phần (bình thường
CK toàn phần trong huyết thanh từ 24-190 U/l ở 37
0
C và CK-MB < 24 U/l).
- Động học:
+ Bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu.
+ Đỉnh cao khoảng 24 giờ.
8
+ Trở về bình thường sau 48-72 giờ.
- Lưu ý là men này có thể tăng trong một số trường hợp khác như:
+ Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.
+ Sau mổ tim, sau sốc điện.
+ Một số bệnh khác như: chấn thương sọ não, suy thận mạn, chấn thương cơ
(kể cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ, tập thể lực quá mạnh
1.2.2.2. Troponin
- Bao gồm Troponin I và T:
+ Là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao.

+ Khá đặc hiệu cho cơ tim.
+ Hơn nữa nó còn có giá trị tiên lượng bệnh.
- Động học:
+ Bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3 - 12 giờ).
+ Đạt đỉnh ở 24 - 48 giờ.
+ Tăng tương đối dài (5 - 14 ngày).
1.2.2.3. Myoglobin
- Men này được giải phóng rất sớm ngay khi cơ tim bị hoại tử.
- Nồng độ đỉnh đạt được trong vòng 1-4 giờ.
- Tuy nhiên, xét nghiệm men này trong chẩn đoán NMCT cấp có độ đặc hiệu
thấp.
- Một số nghiên cứu cho thấy men này có giá trị phân tâng nguy cơ sau điều
trị tiêu huyết khối can thiệp.
1.2.2.4. Lactate DeHydrogenase (LDH)
- Bao gồm 5 iso-enzymes và gặp ở mọi mô trong cơ thể.
- Động học:
+ Tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu.
+ Đạt đỉnh ở 24-48 giờ.
+ Kéo dài 10-14 ngày.
- Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT.
1.2.2.5. Các Transaminase SGOT và SGPT
- Các men này ít đặc hiệu cho cơ tim.
9
- Tuy nhiên ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn có
giá trị nhất định.
- Trong NMCT thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT.
Men tim
Bắt đầu
tăng (giờ)
Đỉnh cao

(giờ)
Trở về
BT (ngày)
CK 3-12 24 2-3
Troponin 3-12 24-48 5-14
Myoglobin 1-4
LDH 8-12 24-48 10-14
SGOT>SGPT 12-48 4-6
1.2.3. Siêu âm tim
- Siêu âm tim trong NMCT rất có giá trị, đặc biệt trong những thể:
+ NMCT không Q
+ Hoặc có bloc nhánh.
- Thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu.
Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và
phình thành tim.
- Siêu âm tim còn giúp:
+ Đánh giá chức năng thất trái và tiên lượng.
+ Tìm hiểu các biến chứng:
. Các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất,
hở van tim do đứt dây chằng).
. Tràn dịch màng tim.
. Huyết khối trong buồng tim
+ Chẩn đoán phân biệt với một số bệnh van tim, cơ tim…
1.2.4. Chụp động mạch vành
- Chỉ định:
+ BN có tình trạng huyết động không ổn định khi đến viện (sốc tim).
+ Điều trị nội khoa tối ưu mà vẫn còn biểu hiện thiếu máu cơ tim (đau ngực).
+ Có chống chỉ định thuốc tiêu huyết khối hoặc đến muộn (> 6 h).
+ BN đã được điều trị thuốc tiêu huyết khối mà vẫn đau ngực, ST chênh lên.
10

- Giá trị:
+ Thấy hình ảnh ĐMV bị tắc hoàn toàn, hoặc hẹp nhiều
+ Đánh giá chính xác vị trí, mức độ tắc của động mạch vành.
+ Đánh giá vị trí đoạn xa sau vị trí tắc nghẽn, tuần hoàn bàng hệ.
 Từ đó ra quyết định lựa chọn phương pháp điều trị tái tạo mạch tối ưu nhất.
+ Có thể can thiệp tái tưới máu mạch vành bằng nong, đặt stent.
1.2.5. Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim
- Thường không cần dùng trong giai đoạn cấp của NMCT.
- Các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau để đánh giá mức độ tưới máu cho
từng vùng cơ tim, sự sống còn của cơ tim  giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch
vành.
Theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới thì chẩn đoán xác định là NMCT
cấp khi có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu thay đổi điển hình:
- Cơn đau thắt ngực điển hình.
- Biến đổi đặc hiệu trên điện tâm đồ.
- Thay đổi các men tim theo thời gian.
2. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
2.1. Cơn đau thắt ngực không ổn định
- Giống: có cơn đau thắt ngực điển hình kiểu mạch vành.
- Khác:
+ Điện tâm đồ: không có sóng Q bệnh lý.
+ Men tim không tăng.
2.2. Viêm màng ngoài tim
- Triệu chứng cơ năng: tính chất đau ngực:
+ Đau thường liên tục và cảm giác rát.
+ Đau thay đổi theo tư thế và nhịp thở.
+ Thường đau tăng khi nằm ngửa.
- Triệu chứng thực thể: có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim.
11
- Trong viêm màng ngoài tim cũng có thể có ST chênh lên nhưng là chênh

lên đồng hướng ở các chuyển đạo trước tim và không có hình ảnh soi gương.
- Men tim: bình thường hoặc tăng nhẹ.
- Siêu âm có thể giúp ích cho chẩn đoán: thường có tràn dịch màng ngoài tim
(khoảng trống siêu âm).
2.3. Viêm cơ tim cấp
- Là một chẩn đoán phân biệt khá khó khăn vì các triệu chứng lâm sàng cũng
như ĐTĐ khá giống NMCT.
- Bệnh sử và khám lâm sàng cho thấy bệnh cảnh nhiễm trùng (đặc biệt là
virus).
- Siêu âm tim có giảm vận động đồng đều giúp thêm chẩn đoán phân biệt.
2.4. Tách thành động mạch chủ
- Điển hình là đau dữ dội lan phía sau lưng.
- Nhiều khi tách thành ĐMC cũng gây ra NMCT khi nó ảnh hưởng đến ĐMC
lên và gốc ĐMC.
- Nghe tim: mới xuất hiện thổi tâm trương do HoC,
- Điện tâm đồ và men tim: bình thường,
- Xquang: Đường kính ĐMC đột ngột tăng nhanh
- Siêu âm tim có thể thấy hình ảnh tách thành ĐMC nếu ở ĐMC lên. Siêu âm
qua thực quản rất có giá trị chẩn đoán.
- CTscan hoặc chụp cộng hưởng từ là những thăm dò tốt giúp chẩn đoán xác
định.
2.5. Nhồi máu phổi
2.5.1. Lâm sàng
- Thường đột ngột khó thở, đau ngực, ho ra máu mà không có phù phổi.
- Nếu tắc ĐMP nhẹ, cấp tính:
+ Đau ngực nhiều.
+ Thở nhanh.
+ Khó thở do đau: không dám thở mạnh, thở nhanh nông.
+ Ho ra máu: lẫn đờm màu nâu hoặc rỉ sắt.
+ Nhịp tim nhanh.

12
- Tắc ĐMP diện rộng, cấp tính: Hội chứng tâm phế cấp + truỵ mạch, tụt HA:
+ Khó thở đột ngột.
+ Nhịp tim nhanh (> 100 ck/phút)
+ Suy thất (P), truỵ mạch  tử vong nhanh chóng.
- Khám phổi:
+ Gõ đục.
+ Ran ẩm, RRPN giảm, ran nổ khu trú ở một vùng.
2.5.2. Cận lâm sàng
- XQ:
+ Cơ hoành bên nhồi máu lên cao.
+ Một vùng mờ ở phổi.
+ Có thể thấy dấu hiệu xẹp phổi.
- XN máu: BC tăng, LDH tăng, Bilirubin gián tiếp tăng và SGOT bình
thường.
- ĐTĐ: hình ảnh tâm phế cấp với S1 Q3 (S sâu ở D1 và Q sâu ở D3).
- Khí máu: PaO
2
giảm, PaCO
2
giảm do tăng thông khí.
- Siêu âm tim:
+ Không thấy có rối loạn vận động vùng.
+ ALĐMP tăng cao.
- Xạ hình phổi: có giá trị nhất, cho biết sơ đồ phân bố chất đồng vị phóng xạ
trong ĐMP, cho biết chính xác vị trí tắc ĐMP.
- Chụp ĐMP, CTscaner, MRI giúp chẩn đoán xác định.
2.6. Các bệnh lý hô hấp, lồng ngực
- Tràn khí màng phổi tự phát.
- Khí thũng trung thất.

- Tràn dịch cấp màng phổi trái.
- Đau dây thần kinh liên sườn Zona lồng ngực.
 Chẩn đoán phân biệt dựa vào: biểu hiện lâm sàng, ĐTĐ, men tim, siêu âm tim.
2.7. Các bệnh cấp cứu bụng
- Thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp.
- Viêm tuỵ cấp.
13
- Viêm túi mật, giun chui ống mật
 phân biệt nhất là với NMCT cấp thể sau dưới.
Chẩn đoán phân biệt dựa vào: biểu hiện lâm sàng, điện tâm đồ, men tim, siêu âm tim.
3. ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP KHÔNG CÓ BIẾN CHỨNG
Phác đồ xử trí nhồi máu cơ tim cấp (tham khảo - không phải ghi vào bài)
3.1. Điều trị ban đầu
3.1.1. Đánh giá ban đầu
- Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuyển ngay đến những
cơ sở có thể điều trị tái tưới máu.
- Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy hiểm để khống chế (loạn nhịp, suy
tim ).
- Bệnh nhân phải được vận chuyển bằng xe cứu thương và có nhân viên y tế
đi cùng.
- Đồng thời thực hiện các biện pháp điều trị ban đầu.
3.1.2. Các biện pháp chung điều trị ban đầu cho mọi BN
14
3.1.2.1. Bệnh nhân phải được bất động tại giường
3.1.2.2. Thở Oxy
- Thở O
2
với liều 2-4 lít/phút qua đường mũi vì trong NMCT cấp thường kèm
theo thiếu O
2

.
- Một số trường hợp SHH nặng cần phải đặt nội khí quản và cho thở máy phù
hợp.
3.1.2.3. Giảm đau đầy đủ
- Làm ↓ sự tăng tiết cathecholamin trong máu và góp phần làm ↓ nhu cầu O
2
cơ tim.
- Morphin Sulphat:
+ Là thuốc được lựa chọn hàng đầu.
+ Liều dùng 2-4 mg tiêm TM sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu BN vẫn đau.
+ Chú ý nhịp thở của bệnh nhân và nhịp tim.
+ Nếu gây nhịp chậm có thể cho Atropin 0,5 mg tiêm TM.
3.1.2.4. Nitroglycerin (0,4 mg)
- Ngậm dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút.
- Cần chú ý huyết áp của bệnh nhân:
+ Nếu huyết áp tối đa còn > 90 mmHg là tốt.
+ Tiếp sau đó cần thiết lập ngay đường truyền TM và truyền TM
Nitroglycerin với tốc độ 10 µg/phút, có thể chỉnh liều theo con số huyết áp của bệnh
nhân.
+ Nếu bệnh nhân huyết áp tụt thì không thể dùng Nitroglycerin, khi đó cần áp
dụng ngay các biện pháp vận mạch tốt.
- Lưu ý:
+ Nitroglycerin có thể gây nhịp nhanh phản ứng và không dùng khi có NMCT
thất phải.
+ Phải hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân có dùng Sildenafil trước đó 24 giờ, nếu có thì
không nên cho Nitroglycerin.
3.1.2.5. Cho ngay thuốc chống ngưng kết tiểu cầu
- Aspirin cần cho ngay bằng:
+ Đường uống dạng hấp thu nhanh (dạng nhai, bột uống) với liều ban đầu là
325 mg hoặc

15
+ Đường tiêm tĩnh mạch.
- Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng đang tiến triển hoặc dị ứng
với Aspirin thì có thể thay bằng Clopidogrel (Plavix) với liều ban đầu là 300 mg
(4 viên) sau đó 75 mg/ngày.
3.1.2.6. Thuốc chống đông
- Heparin tiêm thẳng TM liều 65-70 đv/kg sau đó duy trì liều 15-18
đv/kg/giờ.
- Dùng Heparin với thuốc tiêu huyết khối thì cần cho ngay 5000 đv tiêm TM
sau đó truyền tĩnh mạch liều khoảng 1000 đv/giờ (trừ trường hợp cho
Streptokinase thì không cần dùng heparin phối hợp).
- Khi dùng Heparin cần điều chỉnh liều theo thời gian APTT sao cho thời
gian này gấp 1,5 thời gian chứng (50-75 giây).
3.1.2.7. Thuốc chẹn bêta giao cảm
- Làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện cơ tim bị nhồi máu hoại tử.
- Thuốc hay dùng là Metoprolol tiêm TM 5 mg sau đó nhắc lại mỗi 5 phút
cho đến tổng liều là 15 mg, trong khi đó bắt đầu cho uống 25-50 mg.
- Các thuốc khác có thể dùng là Atenolol, esmolol.
- Chống chỉ định:
+ Suy tim nặng.
+ Nhịp tim chậm < 60 ck/ph.
+ Huyết áp tâm thu < 90 mmHg.
+ Bloc nhĩ thất độ cao.
+ Bệnh mạch ngoại vi nặng.
+ Bệnh phổi tắc nghẽn: COPD, hen phế quản.
3.2. Điều trị tái tưới máu
- Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là làm tái tưới máu (tái
lưu thông ĐMV bị tắc) càng sớm càng tốt.
- Việc điều trị sớm tái tưới máu đã làm giảm mức độ hoại tử cơ tim, giảm tỷ
lệ tử vong và bảo tồn được chức năng thất trái.

3.2.1. Điều trị tái tưới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối
3.2.1.1. Chỉ định và chống chỉ định
16
- Chỉ định thuốc tiêu huyết khối:
+ Càng sớm càng tốt và tốt nhất trong vòng 6 giờ đầu.
+ Nếu bệnh nhân đến muộn hơn và trong vòng 12 giờ mà vẫn còn tồn tại dấu
hiệu của hoại tử cơ tim lan rộng thì vẫn có thể dùng thuốc tiêu huyết khối, tuy nhiên,
kết quả có hạn chế.
- Các thuốc này có một số chống chỉ định tương đối và tuyệt đối.
Chống chỉ định tuyệt đối: 14
- Viêm màng ngoài tim cấp.
- Nghi ngờ tách thành động mạch chủ.
- Bệnh màng phổi cấp tính.
- Loét đường tiêu hoá đang tiến triển.
- Chảy máu đường tiêu hoá trong 10 ngày.
- TBMN trong vòng 1 năm.
- Tiền sử u não, phình mạch não.
- Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây chảy máu nặng.
- Thiếu hụt các yếu tố đông máu (rối loạn).
- Mới bị các chấn thương nặng.
- Mới phẫu thuật (<10 ngày).
- Các thủ thuật xâm lấn (< 10 ngày).
- Phẫu thuật thần kinh trong vòng 2 tháng.
- Đang có thai.
Chống chỉ định tương đối: 9
- Huyết áp tối đa > 180 mmHg.
- Huyết áp tối thiểu > 110 mmHg.
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- TBMN > 12 tháng.
- Có hồi sinh tim phổi trong vòng 10 phút.

- Suy thận hoặc gan nặng.
- Xuất huyết võng mạc do bệnh lý đái tháo đường.
- Đang dùng chống đông kháng Vitamin K lâu dài.
- Rong kinh rong huyết nặng.

17
3.2.1.2. Các loại thuốc
Các loại thuốc tiêu huyết khối và liều dùng
Các thuốc đặc hiệu với fibrin
• Alteplase (rt-PA):
- Tiêm thẳng TM 15 mg
- Sau đó truyền TM 0,75 mg/kg (cho tới 50 mg) trong vòng 30 phút.
- Tiếp theo 0,5 mg/kg (cho tới 35 mg) truyền TM trong 60 phút tiếp.
- Liều tối đa 100 mg trong 90 phút.
• Reteplase (r-PA):
- Tiêm thẳng TM 10 đơn vị (ĐV) trong 2 phút.
- Sau đó 30 phút lại tiêm như vậy (10 đơn vị).
• Tececteplase (TNK):
- Là thuốc thế hệ thứ ba:
+ Có tác dụng khá đặc hiệu với fibrrin.
+ Tăng sự đề kháng với yếu tố PAI-1.
+ Giảm thanh lọc huyết tương.
+ Thuốc này it gây xuất huyết nội sọ hơn.
- Liếu dùng là từ 30 - 50 mg, tiêm thẳng tĩnh mạch.
Các thuốc không đặc hiệu với fibrin
• Streptokinase (SK): Truyền TM 1,5 triệu đv trong vòng 60 phút.
• Anistreplase (APSAC): tiêm thẳng TM 30 đv trong vòng 2 phút.
• Urokinase (UK): truyền TM 3 triệu đv trong vòng 60 phút.
- Khi dùng các thuốc tiêu huyết khối bắt buộc phải phối hợp với heparin:
+ Mục đích làm giảm nguy cơ bị tắc lại mạch sau dùng thuốc tiêu huyết khối.

+ Heparin được dùng trước, và sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối 4 giờ thì
truyền tiếp Heparin với liều 1000 đv/giờ trong vòng 48 - 72 giờ tiếp.
+ Riêng đối với Streptokinase thì có thể không cần dùng Heparin phối hợp vì
thuốc này tác động không đặc hiệu với hệ fibrin và có thể gây chảy máu nhiều nếu
dùng heparin phối hợp.
3.2.1.3. Biến chứng của các thuốc tiêu huyết khối: quan trọng nhất là chảy máu
18
- Chảy máu nội sọ là biến chứng nguy hiểm nhất (gặp ở khoảng 0,5% đối với
Streptokinase và 0,7% đối với tPA).
- Ngoài ra có thể gây chảy máu nhiều bất kể nơi nào.
- Cần theo dõi thời gian aPTT.
- Nếu bị mất máu nhiều phải truyền máu, huyết thanh tươi.
3.2.2. Can thiệp động mạch vành thì đầu trong giai đoạn cấp cứu
(nong, đặt Stent)
3.2.2.1. Can thiệp ĐMV thì đầu: (primary intervention)
- Tức là can thiệp ngay lập tức khi bệnh nhân đến viện và chưa dùng thuốc
tiêu sợi huyết.
- Nên được chỉ định cho mọi bệnh nhân NMCT cấp và nên được tiến hành
càng sớm càng tốt.
- Nếu ở trung tâm có khả năng can thiệp ĐMV thì nên chỉ định cho mọi bệnh
nhân NMCT cấp. Nếu:
3.2.2.2. Can thiệp khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại
- Tức là sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối mà bệnh nhân vẫn còn đau ngực.
- Lâm sàng không ổn định.
- ST vẫn chênh lên trên ĐTĐ thì có chỉ định can thiệp ĐMV.
3.2.2.3. Can thiệp ĐMV có tạo thuận
- Tức là can thiệp ĐMV một cách hệ thống sau khi cho thuốc tiêu huyết khối
thành công.
- Phương pháp này hiện nay vẫn đang bàn cãi và những nghiên cứu gần nhất
chưa ủng hộ biện pháp này trở thành thương quy trong thực hành.

3.2.2.4. Khi can thiệp động mạch vành cần dùng phối hợp với các thuốc
- Aspirin:
+ 75 - 325 mg/ngày kéo dài, phối hợp Clopidogrel (Plavix) 75 mg/ngày.
+ Tùy loại stent được dùng cho bệnh nhân mà thời gian kéo dài của thuốc này
(Plavix) là bao lâu.
. Đối với stent không bọc thuốc thì nên dùng từ 1 - 2 tháng.
. Stent bọc thuốc cần dùng lâu hơn từ 6 - 12 tháng.
- Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa (ReoPro, Aggrastat ):
19
+ Là những thuốc chống ngưng kết tiểu cầu khá triệt để.
+ Khi dùng cùng với can thiệp ĐMV cấp có thể làm giảm các tỷ lệ tai biến do
can thiệp và tỷ lệ tắc mạch sau can thiệp.
+ Tuy nhiên, các thuốc này chỉ cho thấy lợi ích rõ rệt ở nhóm có nguy cơ cao
(đái tháo đường, nhiều mạch tổn thương…).
- Heparin:
+ Là bắt buộc trong khi can thiệp.
+ Heparin trọng lượng phân tử thấp chưa chứng minh được hiệu quả vượt trội
so với heparin thường trong NMCT cấp có can thiệp ĐMV.
3.2.3. Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu
- Chỉ định:
+ Bệnh nhân đau ngực tái phát sau dùng tiêu huyết khối hoặc
+ Động mạch vành không thích hợp cho can thiệp (tổn thương nhiều thân, tổn
thương thân chung, tổn thương phức tạp ) hoặc
+ Can thiệp thất bại, hoặc bệnh nhân có những biến chứng cơ học
- Không nên chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân có NMCT thất phải vì ảnh
hưởng đến quá trình chạy tim phổi nhân tạo.
3.3. Điều trị tiếp theo
3.3.1. Các biện pháp chung
3.3.1.1. Chế độ vận động
- Với những bệnh nhân trong giai đoạn cấp hoặc chưa ổn định cần bất động

tại giường.
- Tuy nhiên nếu những bệnh nhân được điều trị tái tưới máu tốt mà không
còn đau ngực thì sau đó 12 giờ có thể cho cử động nhẹ tại giường và ngồi dậy nhẹ
nhàng tại giường.
- Sau 24 giờ có thể cho vận động nhẹ nhàng và sau 48 giờ có thể cho đi bộ
nhẹ tại phòng rồi tăng dần mức vận động để trở về bình thường.
3.3.1.2. Chế độ dinh dưỡng
- Trong giai đoạn cấp (đau nhiều) thì không nên cho ăn mà nên dinh dưỡng
bằng đường truyền tĩnh mạch.
20
- Khi bệnh nhân đỡ cần chú ý chế độ ăn đủ năng lượng (1200 - 1800
calorie/ngày) ít cholesterol và muối.
- Bệnh nhân NMCT cần tránh táo bón và nên cho thêm các nhuận tràng.
3.3.1.3. An thần
- Nên tránh thăm hỏi nhiều của người nhà trong giai đoạn cấp.
- Nếu bệnh nhân lo lắng quá có thể cho thêm một chút an thần.
3.3.2. Các thuốc
- Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel): đặc biệt quan
trọng.
+ Liều Aspirin từ 75-325 mg/ngày và dùng lâu dài.
+ Clopidogrel dùng khi Aspirin có chống chỉ định hoặc phối hợp khi có can
thiệp ĐMV.
- Các thuốc chống đông:
+ Heparin cần thiết khi có dùng thuốc tiêu huyết khối và khi can thiệp ĐMV.
+ Heparin không nên dùng kéo dài > 5 ngày vì tăng nguy cơ giảm tiểu cầu
máu.
+ Các thuốc kháng vitamin K đường uống chỉ dùng khi có kèm theo rung nhĩ
hoặc có phình vách thất gây cục máu đông.
- Các Nitrates: mặc dù không làm giảm tỷ lệ tử vong nhưng chúng cải thiện
tình trạng thiếu máu cục bộ, cải thiện triệu chứng và suy tim nếu có.

- Các thuốc chẹn beta giao cảm: nên tiếp tục kéo dài (nếu không có các
chống chỉ định).
- Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC):
+ Nên cho sớm và bắt đầu liều nhỏ (trong vòng 24 giờ đầu).
+ Chú ý huyết áp của bệnh nhân. Thuốc ƯCMC làm giảm tỷ lệ tử vong, bảo
tồn chức năng thất trái.
+ Nên dùng bắt đầu bằng thuốc có tác dụng ngắn như Captopril 6,25 mg trong
24 giờ đầu sau đó đánh giá tình trạng và điều chỉnh liều hoặc thay các thuốc ƯCMC
khác có thời gian tác dụng kéo dài hơn.
- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ trong đó chú ý điều trị tốt:
+ Đái tháo đường.
+ Rối loạn mỡ máu (nếu có) kèm theo.
21
4. CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP CỦA NMCT
4.1. Các rối loạn nhịp
4.1.1. Rối loạn nhịp thất
- Ngoại tâm thu thất:
+ Hay gặp, cần theo dõi tốt, điều chỉnh các rối loạn điện giải.
+ Thuốc chẹn beta giao cảm có thể có tác dụng tốt. Có thể dùng Amiodaron.
- Nhịp tự thất gia tốc:
+ Hay gặp ở bệnh nhân có hội chứng tái tưới máu.
+ Đề phòng cơn nhanh thất hoặc rung thất.
- Nhịp nhanh thất và rung thất: là tình trạng cấp cứu và cần được xử trí theo
đúng như phác đồ ngừng tuần hoàn.
4.1.2. Rối loạn nhịp trên thất
- Nhịp nhanh xoang.
- Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.
- Rung nhĩ.
- Nhịp bộ nối.
4.1.3. Các rối loạn nhịp chậm

- Nhịp chậm xoang:
+ Hay gặp ở bệnh nhân NMCT sau dưới.
+ Cần điều trị khi có ảnh hưởng đến huyết động.
- Bloc nhĩ thất từ cấp I đến cấp III: Nếu bloc độ cao ảnh hưởng đến huyết
động thì cần cấp cứu theo phác đồ và chú ý đặt máy tạo nhịp tạm thời sớm.
4.2. Suy chức năng thất trái và sốc tim
Rối loạn chức năng thất trái là diễn biến khó tránh khỏi sau NMCT, chỉ tuỳ
theo mức độ nhẹ hay nặng, liên quan đến vùng tổn thương nhiều hay ít.
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng
4.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Suy hô hấp, khó thở, cảm giác lạnh bên cạnh các dấu hiệu kinh điển của
NMCT.
22
- Bệnh nhân sốc tim có các dấu hiệu trầm trọng hơn như khó thở nhiều, tiểu
ít, rét run, rối loạn tâm thần…
4.2.1.2. Thực thể
- Hạ huyết áp do giảm cung lượng tim, giảm thể tích tuần hoàn.
- Ứ trệ tuần hoàn phổi, với ran ở phổi.
- Giảm tưới máu ngoại vi: da lạnh, đầu chi lạnh, vã mồ hôi.
- Nghe tim có thể thấy nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi…
4.2.2. Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim ở bệnh nhân NMCTcấp
- NMCT diện rộng.
- Nhồi máu thất phải diện rộng.
- Vỡ thành thất.
- Hở van hai lá cấp.
- Ép tim cấp có thể kèm theo hoặc không vỡ thành tim.
4.2.3. Các thăm dò
- XN máu:
+ Tăng Acid Lactic trong máu.
+ Tăng Creatinin.

+ Thiếu O
2
máu động mạch.
- XQ tim phổi thấy hình ảnh ứ huyết phổi các mức độ.
- Điện tâm đồ:
+ Thường chỉ ra dấu hiệu của NMCT lan rộng. Có thể thấy hình ảnh ST
chênh xuống (do thiếu máu cơ tim) lan rộng ở nhiều chuyển đạo.
+ Nếu điện tâm đồ không biến động đặc hiệu khi sốc tim thì phải nghĩ tới
nguyên nhân khác gây shock tim như tách thành ĐMC hoặc các biến chứng cơ học
trầm trọng của NMCT cấp.
- Siêu âm tim:
+ Giúp đánh giá mức độ lan rộng của vùng nhồi máu.
+ Chức năng thất.
+ Tìm hiểu thêm các biến chứng có thể gây ra sốc tim.
- Các thăm dò chảy máu giúp theo dõi về huyết động bằng ống thông Swan
Ganz:
+ AL động mạch phổi.
23
+ AL mao mạch phổi bít.
+ Cung lượng tim.
4.3. Nhồi máu cơ tim thất phải
Rối loạn chức năng thất phải nhẹ thường gặp ở những bệnh nhân bị NMCT sau dưới.
4.3.1. Triệu chứng
- Bệnh nhân NMCT thất phải thường có triệu chứng của ứ trệ tuần hoàn
ngoại vi nhưng không khó thở.
- Những bệnh nhân có suy thất phải nặng có thể có biểu hiện của giảm cung
lượng tim nặng như:
+ Rét run, chân tay lạnh.
+ Rối loạn tâm thần.
+ Huyết áp tụt.

+ Thiểu niệu.
- Thăm khám thực thể ở bệnh nhân NMCT thất phải thường thấy:
+ Huyết áp thấp nhưng phổi không có ran.
+ Gan to, tĩnh mạch cổ nổi.
+ Dấu hiệu Kussmaul (tĩnh mạch cổ nổi to hơn trong thời kỳ hít vào) là khá
đặc hiệu và báo hiệu có suy thất phải nặng.
4.3.2. Cận lâm sàng
- Điện tâm đồ: thường cho thấy hình ảnh NMCT vùng sau dưới kèm theo ST
chênh lên ở V1 và đặc biệt là V3R và V4R.
- X-quang tim phổi: không có dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn phổi.
- Siêu âm tim: là một thăm dò có giá trị trong NMCT thất phải. Trên siêu âm
tim thường cho thấy:
+ Hình ảnh thất phải giãn.
+ Suy chức năng thất phải.
+ Rối loạn vận động vùng sau dưới.
+ Và đặc biệt giúp loại trừ tràn dịch màng tim gây ép thất phải (dễ nhầm với
NMCT thất phải).
- Các thông số về huyết động trên thăm dò chảy máu cho thấy:
24
+ Tăng áp lực của nhĩ phải nhưng không tăng áp lực mao mạch phổi bít
(PCWP).
+ NMCT thất phải làm giảm cung lượng tim do giảm lượng máu về thất trái.
+ Khi áp lực nhĩ phải > 10 mmHg và tỷ lệ áp lực nhĩ phải/PCWP > 0,8 là một
dấu hiệu huyết động quan trọng gợi ý NMCT thất phải.
4.4. Biến chứng cơ học
4.4.1. Thông liên thất (TLT) do thủng vách liên thất
4.4.1.1. Lâm sàng
- Bệnh nhân có biến chứng TLT thường có dấu hiệu lâm sàng nặng nề. Các
bệnh cảnh lâm sàng như đau ngực tăng, phù phổi cấp, tụt huyết áp, shock tim có
thể xảy ra đột ngột trong quá trình đang diễn biến bình thường của bệnh.

- Nghe tim:
+ Thấy một tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện vùng trước tim, tiếng thổi rõ nhất
ở phía thấp bên trái xương ức.
+ Khi có lỗ thủng lớn ở vách liên thất và tình trạng suy tim nặng thì có thể
không nghe thấy tiếng thổi nữa.
- Cần phân biệt với HoHL hoặc HoBL.
4.4.1.2. Các thăm dò chẩn đoán
- Điện tâm đồ có thể thấy bất thường về:
+ Dẫn truyền ở nút nhĩ thất hoặc
+ Đường dẫn truyền từ nhĩ xuống thất.
- Siêu âm tim:
+ Giúp đánh giá được kích thước lỗ thông, mức độ lớn của shunt.
+ Đánh giá chưc năng thất trái và thất phải, từ đó góp phần tiên lượng bệnh.
- Thông tim phải: khi có chỉ định chụp ĐMV để đánh giá được:
+ Luồng thông và lưu lượng shunt.
+ Áp lực động mạch phổi, cung lượng tim
Giúp có thái độ điều trị và tiên lượng bệnh tốt hơn.
4.4.2. Hở van hai lá cấp
25