TẮC CẤP TÍNH ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN TRONG NHI KHOA – PHẦN 2 ppsx

TẮC CẤP TÍNH ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN TRONG
NHI KHOA – PHẦN 2

10/ XỬ TRÍ THÍCH ĐÁNG CỦA MỘT BỆNH NHÂN NGHI
VIÊM NẮP THANH QUẢN ?
Dầu sao đừng lay động đứa trẻ. Đừng gởi đứa trẻ đi chụp X quang.
Nếu có thể được, cho oxy liều cao qua một nonrebreather bag reservoir
mask. Thiết lập một đường dẫn khí là quan trọng và lý tưởng là được thực
hiện dưới sự kiểm soát của một thầy thuốc gây mê với một thầy thuốc ngoại
khoa trong tư thế sẵn sàng. Xét nghiệm máu, đường tĩnh mạch và các kháng
sinh có thể chờ đợi. Các kháng sinh cần phải hiệu quả chống lại
H.influenzae ; cefuroxime (Zinacef), ceftriaxone (Rocephine), và cefotaxime
(claforan) đều được khuyến nghị. Nếu một đứa trẻ bị tắc đường dẫn khí,
thông khí túi-van-mặt nạ (bag-valve-mask ventilation) nên được thử đầu
tiên. Nội thông khí quản không khẩn cấp không bao giờ được chỉ định ở
phòng cấp cứu.

11/ TẠI SAO CÁC TRẺ EM VỚI VIÊM NẮP THANH QUẢN BỊ
TẮC ?
Mệt mỏi, co thắt thanh quản, phù nề dần dần những cấu trúc trên
thanh môn, và các chất tiết bị đọng lại.
12/ VIÊM KHÍ QUẢN DO VI KHUẨN (VIÊM THANH KHÍ
PHẾ QUẢN MÀNG) VÀ NHIỄM TRÙNG KHOANG SAU HẤU LÀ
GÌ ?
Viêm khí quản do vi khuẩn (bacterial tracheitis) là một nguyên nhân
không thông thường nhưng đáng kể của tắc đường hô hấp trên. Về phương
diện lâm sàng, đứa trẻ bị bệnh giống với đứa trẻ bị croup nhưng lớn tuổi hơn
(trung bình là 4 tuổi theo vài công trình nghiên cứu), có tiền triệu dài hơn, và
có vẻ nhiễm độc hơn với ho và thở rít đáng kể.
Nhiễm trùng khoang sau hầu (Retropharyngeal space infections) hiếm
khi gây tắc đường hô hấp trên thật sự, nhưng chúng đáng đề cập đến bởi vì

cần phân biệt bệnh lý này với croup và viêm nắp thanh quản và sự quan tâm
đối với một sự gia tăng tỷ lệ mắc những nhiễm trùng này, dường như tương
ứng với các áp xe do liên cầu khuẩn bêta-dung huyết nhóm A. Khoảng 90%
của tất cả các trường hợp xảy ra nơi những bệnh nhân dưới 9 tuổi. Các triệu
chứng gồm có khó nuốt, chảy nước dãi, sốt, cứng cổ với ổ ưỡn ra, thở rít,
cáu kỉnh, và nhưng mức độ suy hô hấp khác nhau. Có thể thấy sưng cổ, hạch
đặc biệt sau cổ. Thường có một tiến chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên
với đau họng. Người ta cho rằng nhiễm trùng phát xuất do sự lan tràn của
một nhiệm trùng cấp tính của tai, mũi, hay họng rồi lan đến khoang sau hầu
(retropharyngeal space).Chấn thương vùng tỵ hầu (nasopharynx) (do tai nạn
với ngòi bút chì) cũng là một yếu tố làm dễ. Viêm tế bào, hay viêm các hạch
bạch huyết ở khoang trước cột sống (prevertebral space), xảy ra trước tiên
rồi tiến triển đến tạo áp xe và mưng mủ. Các tác nhân gây bệnh gồm có các
trực khuẩn gram âm, các vi khuẩn ky khí, các vi khuẩn sinh bêta-lactamase,
S.aureus, và các liên cầu khuẩn khác nhau. Chẩn đoán có thể khó nơi những
trẻ nhỏ không thể định vị đau đớn nơi khoang hầu hầu, và lúc thăm khám vật
lý một chỗ nhô sau hầu (retropharyngeal bulge) thường không thấy được.
Phim chụp cổ bên (lateral neck films) có giá trị chẩn đoán (độ nhạy cảm
90%) nhưng có thể khó giải thích, vì phụ thuộc vào giai đoạn hô hấp và tư
thế của cổ. Những dấu hiệu gồm có sự gia tăng chiều rộng của khoang trước
cột sống (prevertebral space), lớn hơn bề rộng trước sau của thân đốt sống
cổ kế cận, sự di lệch ra phía trước của đường dẫn khí, và mất step-off bình
thường ở mức thanh quản. Các mức dịch-khí được thấy sau khi áp xe được
tạo thành. CT Scan rất là nhạy cảm, hữu ích trong những trường hợp không
rõ ràng, và được sử dụng để gián biệt áp xe với phlegmon hay viêm tế bào
mô mềm (soft tissue cellulitis).
Điều trị gồm có nhập viện, điều trị kháng sinh bằng đường tĩnh mạch,
xẻ và dẫn lưu nếu áp xe hiện diện. Hầu hết các trẻ không cần can thiệp
đường hô hấp cấp cứu. Bệnh cảnh thông thường nhất là mot trẻ nhỏ vẻ bị
nhiễm độc nhẹ, có một nhiễm trùng đường hô hấp trên và sốt, và tỉnh táo

(alert), nhưng giữ chắc lấy đầu và hơi ưỡn cổ. Sự ưỡn cổ dường như gây đau
đớn nhất, trái với gấp cổ gây đau trong trường hợp viêm màng não. Bệnh
nhân có thể chảy nước dãi nhưng thường không nhiều đến độ gây khó thở.
Chẩn đoán này có thể khó thực hiện, và sự cảnh giác nghi ngờ thường mang
lại chẩn đoán. Hãy xét đến chẩn đoán này nơi những trẻ nhỏ có triệu chứng
đau họng, hạch cổ sưng đáng kể, và không muốn cử động cổ.
13/ KHI NÀO THÌ NGHI CÓ VẬT LẠ ?
Hầu hết các bệnh nhân hít phải vật lạ đều dưới 3 tuổi và hiếm khi dưới
5 tháng ; hầu hết là các trẻ em nam. Một bệnh sử về sự cố hít thiếu trong
30% đến 50% các bệnh nhân. Vật thường được hít nhất là thức ăn, và hầu
hết tận cùng ở thực quản hay phần dưới của đường hô hấp. Những triệu
chứng và dấu hiệu tùy thuộc vào nơi tắc. Các bệnh nhi với các di vật đường
hô hấp trên được biểu hiện bởi thở nhịp nhanh (tachypnea), thở rít, có lõm
(retractions), thay đổi giọng nói, ho, và thở khò khè. Sự vắng mặt của một
bệnh sử dương tính thường lầm cham đoán, vì vậy các vật là nên đuoc nghi
ngờ nơi các trẻ em không đáp ứng với sự can thiệp thích đáng. Hình chụp
không sửa soạn trong tắc đường hô hấp có thể gợi ý chẩn đoán, cho thấy sự
hẹp lại của đường khí dưới thanh môn (subglottic airway) với một bóng mờ
tối thiểu trong lòng bị hẹp. Chiếu huỳnh quang cho thấy overinflation rõ rệt
của hạ hầu (hypopharynx), đường kính khí quản bị giảm lúc thở vào, và
distension của khí quản và xẹp hạ hầu lúc thở ra. Nội sôi có giá trị chẩn
đoán. Xử trí tức thời tùy thuộc vào mức độ của khó thở (respiratory distress),
nhưng phải tối thiểu trừ phi suy hô hấp sắp xảy ra. Những biện pháp của
BLS nên được thử trước tiên (back flows, chest thrusts, và abdominal
thrusts). Nếu bệnh nhi bất tỉnh, soi thanh quản trực tiếp tiếp theo sau ngay
nhằm cố gắng lấy đi vật lạ bằng kềm Magill, nếu có thể thấy được. Nếu
không thành công, nên thông khí túi-van-mặt nạ (bag-valve-mask
ventilation) và nội thông khí quản, như vậy lý tưởng có thể đẫy vật gây
nghẽn vào trong phế quản. Nếu không thể nội thông khí quản đứa trẻ, nên
thực hiện mở sụn nhẫn-giáp dùng kim (needle cricothyroidotomy).

14/ VỀ ĐỨA TRẺ THỞ RÍT VÀ THỞ KHÒ KHÈ THÌ SAO ?
Hãy xét đến những thương tổn bẩm sinh nơi những bệnh nhân dưới 4
tháng, đặc biệt nếu các bệnh nhi này có những vấn đề tái phát. Những
nguyên nhân của thở rít và thở khò khè nơi những nhũ nhi lớn và trẻ em gồm
có những dị vật đường hô hấp và trong thực quản và những kết hợp của
những nguyên nhân nhiễm trùng.
15/ TỶ LỆ MẮC PHẢI VIÊM NẮP THANH QUẢN ĐÃ GIẢM
RẤT NHIỀU, NHƯNG TRONG VIỆC XỬ TRÍ BỆNH NÀY, NHỮNG
LÃNH VỰC TRANH LUẬN QUAN TRỌNG LÀ GÌ ?
To look or not to look. Vì sợ gây nên cơn ngất mạch phế vị (vasovagal
episode), tắc hô hấp, và trụy tim mạch, nên ở phòng cấp cứu việc nhìn viêm
nắp thanh quản nơi một đứa trẻ với thở rít cấp tính và được chẩn đoán viêm
nắp thanh quản, thường không được chủ trương. Một công trình nghiên cứu,
được trực tiếp thực hiện cho vấn đề này, đã không tìm thấy các biến chứng
nơi những bệnh nhân với viêm nắp thanh quản. Sự nhìn thấy được thực hiện,
với sự hiện diện của thầy thuốc gây mê, nơi những trẻ rất được nghi ngờ bị
viêm nắp thanh quản. Sự nhìn đầu tiên được thử bằng cách yêu cầu đứa trẻ
mở miệng ra, sau đó dùng một cái đè lưỡi nơi một đứa trẻ ở tư thế ngồi, với
sự chú ý cẩn thận đừng đụng đến nắp thanh quản. Những thủ thuật này thành
công nơi hơn 50% các benh nhân. Sự sử dụng đèn soi thanh quản với đứa trẻ
ở tư thế ngồi mang lại kết quả thành công nơi 30% những bệnh nhân khác,
và bảo bệnh nhân nằm ngửa chỉ cần thiết nơi 15% các bệnh nhân. Các tác
giả kết luận rằng sự thị chẩn là một hỗ trợ an toàn và có hiệu quả trong sự
đánh giá những đứa trẻ bị thở rít cấp tính. Sự thị chẩn không được chủ
trương đối với những đứa trẻ mà viêm nắp thanh quản rất được nghi ngờ
nhưng được dùng như là một hỗ trợ để chẩn đoán những trường hợp có nghi
vấn thay vì chụp X quang.
Vai trò của X quang. Những đứa trẻ với viêm nắp thanh quản có thể
có một nắp thanh quản có vẻ bình thường với sự căng phồng vùng hạ hầu
như là dấu hiệu duy nhất. Các phim X quang được đọc như là bất thường

một cách sai lạc trong 30% các trường hợp bởi các thầy thuốc và các thầy
thuốc quang tuyến. Các trẻ bị tắc và ngừng thở trong phòng quang tuyến.
Các phim X quang chỉ nên được thực hiện khi có ai đó túc trực có thể đọc
chúng một cách đúng đắn, khi đứa trẻ có thể được theo kèm mọi thời gian,
và nếu chẩn đoán bị nghi ngờ. Sự nhìn trực tiếp tiết kiệm được thời gian và
tiền bạc, nhạy cảm và đặc hiệu hơn, và có thể an toàn hơn. Chụp X quang
nơi một bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng viêm nắp thanh quản là không
hữu ích.
Vận chuyển. Sự thiết lập một đường khí trước khi vận chuyển có cần
thiết không ? Vài trung tâm y tế chủ trương nội thông khí quản tất cả các
bệnh nhân được vận chuyển. Các trẻ với viêm nắp thanh quản đã được vận
chuyển một cách an toàn không cần nội thông khí quản, trong khi vài trẻ
khác bị những vấn đề đáng kể. Câu trả lời tùy thuộc vào nhiều yếu tố, bao
gồm mức độ suy kiệt hô hấp, thời gian vận chuyển, và quan trọng nhất là kỹ
năng đánh giá và xử trí đường hô hấp nhi đồng bởi nhân viên vận chuyển.
Cùng những tranh luận được áp dụng cho những bệnh nhân nhập viện. Vài
trung tâm theo dõi các bệnh nhân với viêm nắp thanh quản nhẹ mà không
cần xử trí đường hô hấp, mặc dầu thiếu những thử nghiem lâm sàng về
phương pháp này.
16/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN NHẬN
EPINEPHRINE KHI DÙNG ĐỂ ĐIỀU TRỊ CROUP ĐỀU CẦN NHẬP
VIỆN ?
Các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy rằng giáo điều của “ hiện tượng
dội ngược ” (rebound phenomenon) sau epinephrine khí dung không hiện
hữu ; các trẻ nhận epinephrine khí dung có khuynh hướng trở lại mức đường
căn bản suy kiệt hô hấp khi các hiệu quả của aerosol mất dần. Vài công trình
nghiên cứu xác nhận rằng an toàn là gởi các trẻ với croup mức độ nhẹ đến
trung bình về nhà sau một thời gian quan sát 2-4 giờ sau khi cho
epinephrine. Tất cả những cõng trình nghiên cứu này đã sử dụng dạng
racemic xua epinephrine. Mặc dầu phương cach này đang trở nên thông

thường hơn, nhưng những yếu tố khác, bao gồm sự túc trực của những người
chăm sóc thích hợp, sự vận chuyển đáng tin cậy, và khoảng cách từ nhà đến
bệnh , phải được xét đến trước khi cho xuất viên về nhà sau thời gian quan
sát ngắn ở phòng cấp cứu những trẻ mà các triệu chứng đòi hỏi dùng
epinephrine khí dung. Những trẻ như thế phải có khả năng hydrated, không
có gia tăng công hô hấp đáng kể, và không có thở rít lúc nghỉ ngơi.
17/ HELIOX LÀ GÌ VÀ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG CROUP
NHƯ THẾ NÀO ?
Helium làm giảm lượng khí rối (turbulent flow) và sức cản đường dẫn
khí và đã được sử dụng trong nhiều thập niên để xử trí những bệnh nhân với
tắc đường hô hấp trên. Trong truong hợp diển hình heliox là một hỗn hợp
70% helium/30% oxy. Hai công trình nghiên cứu đã đánh giá sử sự dụng
heliox nơi những bệnh nhân nhập viện vì croup. Trong một báo cáo trên 42
bệnh nhân, một sự giảm công thở đã được ghi nhận. Trong một công trình
nghiên cứu thứ hai so sánh heliox với racemic epinephrine nơi những trẻ em
được nhập viện vì croup nghiêm trọng, đã nhận dexamethasone tiêm mông
và oxy duoc làm ẩm, cả hai liệu pháp được liên kết với một sự giảm đáng kể
croup score, nhưng heliox lẫn racemic epinephrine đã không cho thấy
phương pháp nào hơn phương pháp nào một cách rõ ràng
BS NGUYỄN VĂN THỊNH