VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH (ACUTE PANCREATITIS) ppt

VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH
(ACUTE PANCREATITIS)

1/ VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH LÀ GÌ ?
Viêm tụy tạng cấp tính là một tình trạng viêm cấp tính của tụy tạng,
được biểu hiện bởi đau bụng và thường được liên kết với sự tăng cao của các
enzyme tụy tạng trong máu. Quá trình diễn biến lâm sàng thay đổi từ bệnh
nhẹ đến suy nhiều cơ quan (multiorgan failure) và sepsis.Viêm tụy tạng cấp
được phân loại thành hoặc là viêm tụy tạng phù nề (edematous pancreatitis)
hoặc là viêm tụy tạng hoại tử (necrotizing pancreatitis). Viêm tụy tạng phù
nề được đặc trưng bởi sự hiện diện của phù nề mô kẽ của tụy tạng và sự hiện
diện của hoại tử nhẹ mô quanh tụy tạng. Viêm tụy tạng hoại tử được đặc
trưng bởi hoại tử nhu mô lan rộng, những vùng xuất huyết, và hoại tử mỡ lan
rộng quanh và trong tụy tạng.

2/ MÔ TẢ QUÁ TRÌNH DIỄN BIẾN CỦA VIÊM TỤY TẠNG
CẤP.
Quá trình diễn biến lâm sàng có thể thay đổi từ bệnh nhẹ với hồi phục
hoàn toàn đến một quá trình khủng khiếp được đặc trưng bởi suy nhiều cơ
quan, sepsis, và tử vong.
3/ NHỮNG TÌNH TRẠNG GÂY VIÊM TỤY TẠNG CẤP LÀ GÌ
?
Sỏi túi mật 45%
Rượu 35%
Linh tinh 10%
Không rõ nguyên nhân 10%.
Nói chung, căn nguyên của viêm tụy tạng cấp tính có thể được phân
loại do tắc (obstructive), gây nên bởi độc tố hay thuốc (toxin-or drug-
induced), chấn thương, chuyển hóa, nhiễm khuẩn, mạch máu, hay linh tinh.
4/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN DO TẮC CỦA VIÊM TỤY TẠNG
CẤP ?

Sỏi túi mật (Gallstones) Túi cùng tá tràng quanh bóng
Vater
Khối u bóng Vater hay tụy tạng Thoát vị ống mật chủ
(choledococele)
Giun hay vật lạ Cơ vòng Oddi tăng áp
Pancreas divisum
5/ NHỮNG CHẤT ĐỘC VÀ THUỐC ĐƯỢC BIẾT LÀ GÂY
VIÊM TỤY TẠNG ?
Các chất độc gồm có ethyl alcohol, methyl alcohol, thuốc trừ sâu
organophosphoré, và nọc độc bò cạp. Hơn 80 loại thuốc khác nhau đã được
báo cáo là gây viêm tụy cấp. Nhiều thuốc thường dùng, gồm có
acetaminophen, angiotensin-converting enzyme inhibitors, ergotomine,
furosemide, tetracycline, aminosalicylic, corticosteroids, procainamide,
thiazides, cimetidine, metronidazole, và ranitidine được biết là gây nên viêm
tụy tạng. Những thuốc với tỷ lệ viêm tụy tạng cao nhất gồm có azathioprine
và mercaptopurine (3-5%); didanosine (lên đến 23%); và pentamidine (4-
22%).
6/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHẤN THƯƠNG CỦA VIÊM
TỤY TẠNG ?
Chấn thương đụng dập (blunt trauma) với vỡ hệ các ống dẫn (ductal
system) có thể đưa đến viêm tụy tạng cấp tính. Chấn thương tụy tạng do trị
liệu (iatrogenic trauma), do chụp đường mật-tụy ngược dòng (ERCP ;
endosopic retrograde cholangiopancreatography), cắt cơ thắt bằng nội soi
(endoscopic sphincterotomy), và đo áp (manometry) của cơ vòng Oddi cũng
có thể dẫn đến viêm tụy tạng.
7/ NHỮNG TÌNH TRẠNG CHUYỂN HÓA NÀO CÓ THỂ GÂY
NÊN VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH ?
Tăng triglixerit-huyết (hypertriglyceridemia) (đặc biệt là
hyperlipoproteinemia loại V) với những nồng độ trên 1000 /dl làm tăng nguy
cơ viêm tụy tạng. Tăng canxi-huyết (hypercalcemia) đã được ghi nhận liên

kết với viêm tụy tạng trong những trường hợp hiếm hoi ; thường tăng canxi-
huyết được liên kết với tăng cường cận giáp (hyperparathyroidism).
8/ NHỮNG TÌNH TRẠNG KHÁC CÓ LIÊN HỆ VÀO TRONG
SỰ PHÁT TRIỂN CỦA VIÊM TỤY TẠNG
Các ký sinh trùng như ascaris và clonorchiasis và các nhiễm trùng
virus như quai bị, rubella, viêm gan, Epstein-Barr virus, và HIV đã được quy
như là những yếu tố căn nguyên đối với viêm tụy tạng. Các nguyên nhân vi
khuẩn của viêm tụy tạng gồm có các loại Mycoplasma, Campylobacter
jejuni, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium, các loại
Legionella, và leptospirosis. Những nguyên nhân khác của viêm tụy tạng cấp
tính gồm có loét dạ dày-tá tràng xuyên thấu (penetrating peptic ulcers), bệnh
Crohn, hội chứng Reye, cystic fibrosis, periarteritis nodosa, lupus, và cao
huyết áp ác tính. Mặc dầu nhiều yếu tố căn nguyên được biết đối với viêm
tụy tạng cấp tính, gần 1% của tất cả các trường hợp được gọi là không rõ
nguyên nhân (idiopathic).
9/ MÔ TẢ SINH LÝ BỆNH LÝ CỦA VIÊM TỤY TẠNG CẤP.
Vì có nhiều yếu tố nguyên nhân, nên quá trình có thể được khởi phát
bởi vài yếu tố khác nhau. Đường chung là sự hoạt hóa sớm của các hạt
zymogen với sự khởi đầu của chuỗi sau :

Sự thiếu máu cục bộ của cơ quan có vẻ biến hóa viêm phù nhẹ tụy
tạng thành những dạng xuất huyết hay hoại tử của bệnh. Sự đọng mỡ gia
tăng nơi vùng quanh tụy tạng làm dễ sự hoại tử lan rộng hơn ; chứng béo phì
là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với viêm tụy tạng nặng. Mô hoại tử của tụy
tạng trở nên bị nhiễm trùng thứ phát trong 40 đến 60% các trường hợp.
10 / NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA VIÊM TỤY TẠNG
CẤP ?
Các bệnh nhân với viêm tụy tạng cấp trong trường hợp điển hình có
triệu chứng đau vùng thượng vị (midepigastric pain). Cơn đau thường xuyên
và như khoan (boring) với hướng lan ra sau lưng và được liên kết với nôn và

mửa. Trong viêm tụy tạng thể nặng, hạ huyết áp và những dấu hiệu lâm sàng
của choáng có thể hiện diện, do mất dịch và các chất trung gian của phản
ứng viêm luu hành trong máu.
11/ DẤU HIỆU GRAY-TURNER LÀ GÌ ?
Dấu hiệu Gray-Turner là sự đổi màu vùng thắt lưng, liên kết với viêm
tụy tạng xuất huyết (hemorrhagic pancreatitis).
12/ DẤU HIỆU CULLEN LÀ GÌ ?
Dấu hiệu Cullen để chỉ sự đổi màu quanh rốn, có thể hiện diện trong
viêm tụy tạng xuất huyết.
13/ NHƯNG XÉT NGHIỆM NÀO GIÚP CHẨN ĐOÁN ?
Amylase-huyết là chất chỉ dấu thường được sử dụng nhất đối với viêm
tụy tạng cấp. Sự mô tả đầu tiên về định lượng amylase trong viêm tụy tạng
cấp đã được công bố vào năm 1929. Trong 24 giờ đầu, một nồng độ amylase
gia tăng có một độ nhạy cảm 81-84%. Vào ngày thứ hai, độ nhạy cảm của
amylase trụt xuống 33%. Mức độ đặc hiệu của một nồng độ amylase tăng
cao là thấp, bởi vì nó cũng được gây nên bởi thủng loét dạ dày-tá tràng, nhồi
máu ruột, chấn thương tuyến nước bọt, suy thận, và macroamylasemia.
Lipase-huyết đặc hiệu hơn amylase và có độ nhạy cảm 85%-100% ; sau 4
ngày nó vẫn cao nơi 90% các bệnh nhân. Những báo cáo mới đây gợi ý rằng
lipase là xét nghiệm chính xác hơn trong viêm tụy tạng cấp tính. Lấy máu để
đếm bạch cầu, glucose, LDH, AST, Htc, calcium, triglycerides, thiếu hụt
bazơ (base deficit), và khí huyết động mạch có thể giúp xác định mức độ
nghiêm trọng và tiên lượng của các bệnh nhân với bất cứ dạng viêm tụy tạng
nào ngoại trừ những thể nhẹ nhất.
14/ NHỮNG THĂM DÒ X QUANG VÀ HÌNH ẢNH NÀO LÀ
HỮU ÍCH ?
Các kỹ thuật chụp hình ảnh là chủ yếu trong việc xác định chẩn đoán
và cung cấp các đầu mối để tìm nguyên nhân của viêm tụy tạng cấp tính.
- Chụp phim không sửa soạn bụng và ngực nên được thực hiện để loại
trừ những bệnh lý khác như thủng cơ quan rỗng hay một nhồi máu ruột, có

thể bắt chước triệu chứng của viêm tụy tạng.
- Siêu âm vẫn rất là hữu ích (mức độ nhạy cảm 67%, mức độ đặc hiệu
100%) trong sự đánh giá đường mật nhưng không hữu ích trong sự phát hiện
các biến chứng của viêm tụy tạng cấp tính. Siêu âm có khả năng bị hạn chế
trong sự nhìn thấy tụy tạng trong 48 giờ đầu bởi vì chứng liệt ruột cơ năng
(paralytic ileus) được liên kết.
- Spiral contrast-enhanced computed tomography (CT) là phương
pháp được lựa chọn hiện nay để mô tả tụy tạng cũng như để xác định mức
độ nghiêm trọng và nhiều trong số các biến chứng của viêm tụy tạng. CT có
ích để hướng dẫn percutaneous therapy.
- Chụp cọng hưởng từ (MRI) : cũng như CT scan, MRI có thể mô tả
sự hiện diện và mức độ lan rộng của hoại tử và các tụ dịch quanh tụy tạng.
MRI đòi hỏi tiêm gadolinium (Gd) để phát hiện hoại tử. Sự kiện Gd không
gây độc so với các chất cản quang iodinized, được đòi hỏi lúc làm CT scan,
làm tăng sự ưa thích MRI nơi vài bệnh nhân. CT scan giữ ưu điểm phí tổn
thấp hơn, dễ tiếp cận hơn, và khả năng thực hiện những thủ thuật can thiệp.
15/ NHỮNG PHUƠNG PHÁP NÀO ĐỂ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ
NGHIÊM TRỌNG VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA VIÊM TỤY TẠNG CẤP
TÍNH.
Bệnh sử tự nhiên của viêm tụy tạng cấp tính thay đổi từ quá trình nhẹ
tự giới hạn đến một bệnh tối cấp, nhanh chóng gây tử vong. Do đó, việc
nhận diện sớm mức độ nghiêm trọng của bệnh là quan trọng để cho phép
thực hiện thích đáng monitoring và những biện pháp điều trị xâm nhập. Vài
hệ tiêu chuẩn lâm sàng đã được phát triển, bao gồm các tiêu chuẩn Ranson,
các tiêu chuẩn Glasgow, và hệ APACHE II. Các dấu hiệu CT Scan cũng đã
được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng và đã được đặt tương quan
với tỷ lệ tử vong và các tần số biến chứng. Các tiêu chuẩn Ranson và chỉ số
mức độ nghiêm trọng CT được sử dụng thường nhất và được tóm tắc dưới
đây :
Các tiêu chuẩn Ranson

CT severity index

16/ NHỮNG LIỆU PHÁP NỘI KHOA NÀO ĐỂ ĐIỀU TRỊ
VIÊM TỤY TẠNG CẤP ? NHỮNG LIỆU PHÁP NÀO CÓ HIỆU QUẢ
? NHỮNG LIỆU PHÁP NÀO KHÔNG ?
Mục đích của liệu pháp nội khoa sau đây :
1. Giới hạn mức độ nghiêm trọng của các chất tiết tụy tạng. Người ta
đã mặc nhận rằng việc ức chế của sự tiết dịch tụy cải thiện tiến triển của
bệnh viêm tụy tạng. Việc hút dạ dày qua ống thông mũi (nasogastric suction)
đã được nhận thấy trong những thử nghiệm lâm sàng mới đây là không có
hiệu quả, mặc dầu sự hút mũi-dạ dày này có thể có ích nơi một số bệnh nhân
với mửa và chướng bụng. Sự bắt đầu ăn lại sớm bằng đường miệng có thể
làm tái hoạt hóa viêm tụy tạng ; do đó, việc cho ăn bằng đường miệng nên
đình chỉ cho đến khi đau, sốt, và tăng bạch cầu tan biến. Sự ức chế của sự
tiết dịch tụy bằng các thuốc kháng cholin (anticholinergic) hay somatostatin
đã không cho thấy lợi ích đáng kể trong những thử nghiệm lâm sàng. Vài tác
nhân, gồm có apoprotein, soybean trypsin inhibitor, camostat, fresh frozen
plasma, đã được nghiên cứu như là các chất ức chế các enzyme tụy tạng mà
không có lợi ích rõ ràng.
2. Cải thiện các biến chứng bằng cách làm gián đoạn sự sinh bệnh.
Nhiễm trùng vi khuẩn thứ phát xảy ra nơi 40-60% các bệnh nhân phát triển
mô hoại tử tụy tạng. Do đó, theo truyền thống, kháng sinh đã được khuyến
nghị để điều trị viêm tụy tạng cấp tính, mặc dầu những công trình nghiên
cứu sử dụng kháng sinh để ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng là thưa
thớt. Tuy nhiên, vài thử nghiệm đã bắt đầu xuất hiện và bằng cớ gợi ý rằng
liệu pháp kháng sinh sớm (imipenem và cilastin) làm giảm nhu cầu phẫu
thuật và tổng số các biến chứng cơ quan quan trọng trong viêm tụy tạng hoại
tử cấp tính. Chú ý sát tình trạng giảm thể tích và phòng ngừa sự thiếu máu
cục bộ đối với tụy tạng có thể giúp ngăn ngừa viêm tụy tạng nhẹ trở thành

nặng hơn.
3. Hỗ trợ bệnh nhân và điều trị các biến chứng khi chúng xuất hiện.
Hiện nay, những biện pháp quan trọng nhất trong điều trị viêm tụy
tạng là điều trị hỗ trợ (supportive) và triệu chứng. Bởi vì viêm tụy tạng
thường được liên kết với những sự chuyển dịch to lớn, nên monitoring và
điều trị thay thế thích đáng dịch trong mạch máu là điều chủ yếu. Một
catheter tĩnh mạch trung tâm và một catheter niệu đạo nên được thiết đặt ;
nếu bệnh nhân có bệnh tim mạch, một catheter động mạch phổi có thể cần
để điều trị được thích đáng. Hầu hết các bệnh nhân có thể được hồi sức với
crystalloid, nhưng có thể cần đến colloid hay máu. Giảm kali-huyết thường
xảy ra, và thường cần điều trị thay thế potassium. Giảm canxi-huyết và
magie-huyết cũng có thể xảy ra và đòi hỏi điều trị thay thế. Bởi vì suy hô
hấp là một tính chất thường xảy ra của viêm tụy tạng cấp tính, nên cần thực
hiện nhiều lần khí huyết động mạch và nội thông khí quản sớm với thông
khí áp suất dương tính cuối kỳ thở ra (positive end-expiratory pressure
ventilation), nếu có chỉ định. Sự kiệt dinh dưỡng (nutrition depletion) là rất
thông thường trong viêm tụy tạng cấp tính, và hỗ trợ dinh dưỡng dưới dạng
dinh dưỡng toàn bộ bằng đường ngoài ruột (total parenteral nutrition) nên
được sử dụng đối với những bệnh nhân với viêm tụy tạng nghiêm trọng. Đau
gây nên bởi viêm tụy tạng có thể nghiêm trọng, và narcotics cho bằng đuờng
tĩnh mạch có thể cần đến. Nghẽn mạch phổi là một biến chứng muộn có thể
xảy ra nơi những bệnh nhân với viêm tụy tạng, do đó điều quan trọng là phải
monitoring các nồng độ fibrinogen và các tiểu cầu. Nếu một tình trạng tăng
đông máu (hypercoagulable state) được chứng tỏ, nên cho heparin.
17/ KHI NÀO THÌ PHẪU THUẬT ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH TRONG
ĐIỀU TRỊ CỦA VIÊM TỤY TẠNG CẤP ?
Mục đích của phẫu thuật trong điều trị viêm tụy tạng cấp như sau :
1. Giúp chẩn đoán. Khi khả năng của bệnh cấp tính ngoài tụy tạng đe
dọa mạng sống không thể loại trừ được bằng những phương tiện khác, nội
soi chẩn đoán có thể cần thiết.

2. Hạn chế quá trình viêm tụy tạng. Can thiệp ngoại khoa được chỉ
định một cách rõ ràng trong giai đoạn sớm của viêm tụy tạng cấp tính nếu
viêm túi mật hay viêm đường mật (cholangitis) hiện diện hay không thể loại
trừ.
3. Giới hạn sự sinh các biến chứng. Rửa xoang phúc mạc bằng các
catheter, được đưa vào bằng ngoại khoa, thường được liên kết với sự cải
thiện rõ rệt chức năng tim mạch, thận, và hô hấp. Hiệu quả của rửa xoang
bụng có thể được quy cho sự loại bỏ các chất độc trong xoang phúc mạc. Tỷ
lệ bị nhiễm trùng quanh tụy tạng trong giai đoạn muộn không có vẻ được
giảm bớt với rửa bụng, và tỷ lệ tử vong toàn bộ không thay đổi.
4. Hỗ trợ bệnh nhân và điều trị các biến chứng. Sự thiết đặt bằng phẫu
thuật một mở hỗng tràng dinh dưỡng (feeding jejunostomy) có thể làm đơn
giản hóa rất nhiều sự hỗ trợ dinh dưỡng. Khi nhiễm trùng hay áp xe tụy tạng
được xác nhận bằng chọc hút (needle aspiration) hay rất được nghi ngờ, cắt
lọc ngoại khoa nên được thực hiện. Các phương thức ngoại khoa gồm có cắt
lọc triệt căn (radical debridement) và dẫn lưu với tưới rửa (tỷ lệ tử vong
bệnh viện 14%), hay blunt debridement với packing lòng tụy tạng và cắt lọc
lại khi thay băng (tỷ lệ tử vong 15%). Những bệnh nhân như thế thường đau
nặng và cần điều trị hỗ trợ cật lực.
18/ NANG GIẢ TỤY LÀ GÌ ?
Nang giả tụy (pancreatic pseudocyst) là các tụ dịch có vỏ bọc
(encapsulated collections) với những nồng độ enzyme cao phát xuất từ tụy
tạng. Các thành của nang giả tụy được tạo thành bởi quá trình xơ hóa viêm
(inflammatory fibrosis) của các phúc mạc, mạc treo và thanh dịch. Thuật
ngữ nang giả để chỉ sự vắng mặt của một lớp biểu mô. Các nang giả tụy phát
triển nơi khoảng 2% các trường hợp viêm tụy tạng cấp tính. Các nang giả
tụy là đơn độc trong 85% các trường hợp và nhiều nang trong 15% còn lại.
19/ CÁC NANG GIẢ TỤY ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Các nang giả tụy không có triệu chứng không đòi hỏi một điều trị đặc
hiệu. 25 đến 50% các nang giả tụy sau viêm tụy tạng cấp biến đi một cách

ngẫu nhiên. Những dữ kiện mới đây dựa trên hai công trình nghiên cứu gợi ý
rằng các nang giả tụy với bất cứ kích thước nào, nếu không có triệu chứng,
thì không cần phải điều trị. Những nang giả tụy có triệu chứng (symptomatic
pseudocysts) được đặc trưng bởi đau, sốt, mất cân, ấn chẩn đau, và một khối
u có thể sờ thấy. Các u giả tụy có triệu chứng có thể được điều trị bằng ngoại
khoa (thường nhất).
20/ VAI TRÒ CỦA ERCP SỚM VÀ PAPILLOTOMY TRONG
ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY TẠNG MẬT CẤP TÍNH ?
Cách nay 15 năm hầu hết các nhà nội soi nghĩ rằng chụp đường mật-
tụy ngược dòng (ERCP) bị chống chỉ định trong giai đoạn cấp tính của viêm
tụy tạng. Vào năm 1988 một công trình nghiên cứu được thực hiện bởi
Neoptolemos và các cộng sự đã nhận thấy rằng ERCP thực hiện sớm với
giảm áp đường mật và loại bỏ sỏi làm giảm tỷ lệ bệnh tật nhưng không làm
giảm tỷ lệ tử vong nơi các bệnh nhân già, trong những bệnh nhân này viêm
tụy tạng thể nặng được dự kiến phát triển. Căn cứ trên những công trình
nghiên cứu, Barkun đã đưa ra những lời khuyến nghị căn cứ trên chứng cớ
sau đây :
1. ERCP sớm (trong vòng 24-72 giờ sau khi khởi đầu các triệu chứng
và nhập viện) là an toàn nơi những bệnh nhân với một đợt nghiêm trọng
viêm tụy tạng mật cấp tính (acute biliary pancreatitis). Khuyến nghị Class B
căn cứ trên bằng cớ mức độ 1.
2. ERCP sớm (và xẻ cơ vòng Oddi (sphincterotomy) khi sỏi đường
mật được nhận thấy) đưa đến giảm sepsis đường mật trong số những bệnh
nhân với nghi viêm tụy tạng mật, đặc biệt là những bệnh nhân với cơn kịch
phát nghiêm trọng được đoán trước. Sự giảm sepsis đường mật đưa đến cải
thiện tiên lượng nơi nhóm những bệnh nhân này. Khuyến nghị Class A
(bằng cớ tốt để ủng hộ thủ thuật) căn cứ trên bằng cớ mức độ 1.
3. ERCP sớm (và xẻ cơ vòng Oddi khi sỏi ống mất chủ được nhận
thấy) đưa đến tăng tỷ lệ biến chứng nơi những bệnh nhân với viêm tụy tạng
mật cấp tính và một cơn kịch phát nghiêm trọng được đoán trước. Khuyến

nghị Class A căn cứ trên bằng cớ mức độ 1.
4. Hiện nay, ERCP sớm không nên được thực hiện nơi những bệnh
nhân với cơn nhẹ viêm tụy tạng cấp với nghi ngờ nguyên nhân do mật.
Khuyến nghị Class D (bằng cớ thủ thuật không nên được sử dụng) căn cứ
trên bằng cớ mức độ 1.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH