CHẤN THƯƠNG CƠ-XƯƠNG VÀ CÁC TÌNH TRẠNG CỦA CHI - Phần 2 docx

CHẤN THƯƠNG CƠ-XƯƠNG VÀ CÁC
TÌNH TRẠNG CỦA CHI
Phần 2

9/ TỶ LỆ PHẦN TRĂM NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI SAI KHỚP
VAI TRƯỚC LẦN ĐẦU BỊ MỘT SAI KHỚP TÁI PHÁT ?
Trong số những bệnh nhân 30 tuổi hoặc dưới, 90% bị sai khớp tái
phát. Đối với những bệnh nhân lớn tuổi hơn, tỷ lệ là thấp hơn và thay đổi,
tùy thuộc vào cơ chế của chấn thương.
10/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CÓ THỂ XẢY RA CỦA SAI KHỚP
VAI TRƯỚC ?
Dây thần kinh nách (axillary nerve) có nguy cơ bị thương tổn vào lúc
bị sai khớp. Nên thực hiện thăm khám cẩn thận cơ delta để đánh giá chức
năng vận động. Dây thần kinh nách cũng phân bố cảm giác cho mặt ngoài


của vai, và cảm giác nên được kiểm tra ở vùng này. Ngoài tổn thương dây
thần kinh nách, rách rotator cuff có thể xảy ra vào lúc sai khớp.
11/ ROTATOR CUFF TEAR ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ
NÀO ?
Bệnh nhân thường kêu đau với những hoạt động của chi lên qua đầu,
đau vào ban đêm, và đau lúc dạng cánh tay. Bệnh nhân khó khăn lúc dạng
cánh tay và thường khơng thể đưa cánh tay lên trên mức vai. Với vai dạng ở
90 độ, gập ra trước 30 độ, và quay vào trong tối đa, bệnh nhân không thể
chống lại sự đè xuống trên chi (supraspinatus strength test).
12/

SAI

KHỚP

ỨC-ĐÒN

SAU

(POSTERIOR

STERNOCLAVICULAR DISLOCATION) ĐƯỢC CHẨN ĐỐN NHƯ
THẾ NÀO ?
Phim X quang thường khơng thành cơng. CT scan là phương cách
chẩn đốn có hiệu quả nhất.
13/ MƠ TẢ Ý NGHĨA CỦA SAI KHỚP ỨC-ĐỊN TRƯỚC VÀ SAU
?


Sai khớp ức-địn trước (anterior sternoclavicular) khơng bị liên kết với
các biến chứng quan trọng và được điều trị dễ dàng với một băng đeo
(sling).
Trong số các sai khớp ức-đòn sau, 25% bị liên kết với những biến
chứng, gồm có vỡ hoặc đè ép khí quản ; tắc hoặc vỡ thực quản, đụng dập
phổi và rách hoặc tắc tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch hay động mạch dưới
đòn. Nắn sai khớp ức-đòn sau chỉ nên được thực hiện trong phòng mổ, với
sự hiện diện của thầy thuốc ngoại tim-lồng ngực.
14/ NGUYÊN NHÂN LIỆT THẦN KINH THÔNG THƯỜNG
NHẤT TRONG GÃY THÂN XƯƠNG CÁNH TAY ?
Dây thần kinh quay (radial nerve) có thể bị kéo căng (neurapraxia)
hoặc đôi khi bị xé rách (neurotmesis). Tình trạng này điển hình xảy ra với
những gãy xương ở 1/3 dưới xương cánh tay. Sự mất chức năng gồm có
khơng thể duỗi cổ tay hay các ngón tay ở các khớp đốt bàn tay-ngón tay
(metacarpophalangeal joint) và tê ở mu bàn tay về phía quay. Sự duỗi gian
đốt ngón (interphalangeal extension), biểu thị chức năng của dây thần kinh

trụ và quay được bảo toàn.


15/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA GÃY DO BỊ GẬY ĐÁNH
(NIGHTSTICK FRACTURE) VÀ GÃY MONTEGGIA ?
Một gãy xương trụ (điển hình là 1/3 gần) với sai khớp đầu xương
quay (radial head dislocation) là một gãy Monteggia. Gãy xương này xảy ra
là do té ngã trên một bàn tay duỗi, liên kết với lực vẹo ngồi (valgus force)
lên chi. Điều trị địi hỏi cố định trong (internal fixation) của gãy xương trụ.
Một gãy xương do gậy đánh (nightstick fracture) là một gãy xương trụ do
một cú đánh trực tiếp lên thân xương trụ. Khơng có thương tổn liên kết của
khớp trụ-quay gần (proximal radial ulnar joint) của cánh tay. Trong tất cả
các trường hợp, những thương tổn này có thể được điều trị bằng những biện
pháp kín. Những gãy xương do gậy đánh với vỡ vụn (comminution) đáng
kể, gập góc 10 đến 15 độ, hoặc xê dịch hơn 50% có thể xét đến cố định bằng
phẫu thuật (operative fixation).
16/ DÂY THẦN KINH NÀO THƯỜNG BỊ THƯƠNG TÔN TRONG
GÃY MONTEGGIA ?
Dây thần kinh liên cốt sau (posterior interosseous nerve) nằm sát với
cổ của xương quay. Khi đầu xương quay bị sai khớp, dây thần kinh này
thường bị căng ra, đưa đến bị kéo căng (neupraxia) và khơng thể duỗi ngón
cái hay cổ tay.


17/ PHÂN BIỆT GIỮA MỘT LIỆT DÂY THẦN KINH QUAY VÀ
MỘT LIỆT DÂY THẦN KINH LIÊN CỐT SAU ?
Trong liệt dây thần kinh quay (radial nerve palsy), chức năng của tất
cả các cơ được phân bố bởi dây thần kinh này bị mất, bao gồm các cơ duỗi
cổ tay (wrist extensors) và nhánh cảm giác, cung cấp cảm giác cho khoảng
kẽ mu (dorsal web space) thứ nhất của bàn tay. Dây thần kinh liên cốt sau

(posterior interosseous nerve) là nhánh vận động đi ra sau cơ ngửa cẳng tay,
và do đó các cơ duỗi cổ tay vẫn hoạt động, cũng như cảm giác của khoảng
kẽ thứ nhất. Trong liệt dây thần kinh liên cốt sau, chỉ có các cơ duỗi của các
khớp đốt bàn tay-ngón tay là bị ảnh hưởng mà thôi.
CHI DƯỚI VÀ GÃY XƯƠNG CHẬU (LOWER EXTREMITY
AND PELVIC FRACTURES)
1/ KỂ NHỮNG BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN TRỰC TIẾP VỚI VỠ
XƯƠNG CHẬU ?.
Xuất huyết và và thương tổn niệu- sinh dục, gồm có vỡ bàng quang và
rách niệu đạo (urethral tear).
2/ TỶ LỆ TỬ VONG NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VỠ
XƯƠNG CHẬU HỞ ?


- 50%
3/ NHỮNG ĐIỀU CÂN NHẮC CHÍNH TRONG XỬ TRÍ XUẤT
HUYẾT NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VỠ XƯƠNG CHẬU ?
Phải thực hiện một đánh giá đầy đủ để tìm những thương tổn đe dọa
đến tính mạng khác. Những bệnh nhân với những gãy xương chậu quan
trọng thường có những tổn thương liên kết. Những chấn thương đầu kín hay
xuất huyết nội tạng là những nguyên nhân thông thường của tử vong nơi
những bệnh nhân với gãy xương chậu quan trọng. Nên hội chẩn ngoại khoa
tức thời. Một gãy xương chậu tự bản thân nó có thể đưa đến xuất huyết quan
trọng, ngay cả chết người, đặc biệt là những gãy xương không vững về
phương diện sinh vật lý. Cần tiêm truyền tích cực crystalloid, máu, các tiểu
cầu, và huyết thanh tươi đông lạnh (fresh frozen plasma).
4/ TỶ LỆ MẮC PHẢI VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG TRONG SAI
KHỚP HÁNG SAU ?
Hơn 80% là sai khớp háng sau và do một lực hướng ra sau lên đầu gối
gập lại, như xảy ra khi đầu gối đánh vào bảng đồng hồ (dashboard) trong

một tai nạn ô tô.
5/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA SAI KHỚP HÁNG SAU ?


Liệt dây thần kinh tọa (sciatic nerve deficit) được nhận thấy trong
khoảng 10% các bệnh nhân, đưa đến yếu hay mất chức năng cơ hamstring ở
đùi và tất cả các cơ của cẳng chân. Một hoại tử vô huyết quản (avascular
necrosis) xảy ra nơi 10% đến 15% các bệnh nhân, nhưng gia tăng lên 50%
nếu nắn xương bị trì hỗn trên 12 giờ. Nếu nắn được thực hiện nhanh chóng,
20% các bệnh nhân phát triển hư khớp (osteorathritis).
6/ LÀM SAO PHÂN BIỆT TRÊN LÂM SÀNG SAI KHỚP HÁNG
SAU VỚI GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI HAY GÃY GIAN MẤU CHUYỂN
(INTERTROCHANTERIC) XƯƠNG ĐÙI ?
Cả hai đều đưa đến ngắn chi dưới. Trong sai khớp háng sau (posterior
hip dislocation), háng bị gập (flexed), khép lại (adducted), và xoay vào
trong. Tư thế này thường được gọi là tư thế khiêm tốn (position of modesty).
Với gãy cổ xương đùi hay gãy liên mấu chuyển (intertrochanteric fracture),
chi dưới không gập nhưng ngắn lại, dạng ra (abducted) và xoay ra ngoài.
7/ TRONG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI MÁU BỊ MẤT KHOẢNG
BAO NHIÊU ?
500 đến 1500 mL.


8/ NHỮNG GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI ĐƯỢC CỐ ĐỊNH TỐT
NHẤT TRONG PHÒNG CẤP CỨU NHƯ THẾ NÀO ?
Hare longitudinal traction. Hầu hết các thầy thuốc phòng cấp cứu
mang những thiết bị kéo này và đặt chúng nơi hiện trường hay xe cứu
thương. Hare traction không nên đặt tại chỗ trong hơn 2 giờ mà không
thường xuyên kiểm tra thần kinh mạch vì khả năng hội chứng ngăn và
thương tổn mạch máu. Một phương pháp thứ hai là đặt một đinh để kéo

(traction pin) ở đầu dưới xương đùi và được kéo nối với giường hay gurney.
Đặt nẹp khơng có hiệu quả.
9/ TẠI SAO BỆNH NHÂN VỚI BỆNH LÝ Ở VÙNG HÁNG LẠI
ĐAU Ở ĐẦU GỐI ?
Một bệnh nhân với một vấn đề ở vùng háng có thể kêu đau ở mặt
trước phần dưới của đùi và mặt trong của đầu gối. Đầu gối và háng cùng
chia sẻ chung một phân bố thần kinh qua dây thần kinh bịt (obturator nerve).
Hãy luôn luôn nghi ngờ một vấn đề ở vùng háng nơi một bệnh nhân kêu đau
ở đầu gối mà không có những dấu hiệu tương ứng lúc thăm khám vật lý.
Thăm khám cẩn thận đầu gối và khớp háng, với những phim chụp thích ứng
vùng háng, là cần thiết để hoàn chỉnh việc đánh giá.


10/ KỂ TÊN THƯƠNG TỔN THÔNG THƯỜNG NHẤT LIÊN KẾT
VỚI TRÀN MÁU KHỚP DO CHẤN THƯƠNG CỦA KHỚP GỐI.
Vỡ dây chằng chéo trước (anterior cruciate ligament rupture). Nếu
những giọt mỡ được ghi nhận trong dịch hút của khớp, thì khả năng một gãy
xương trong khớp được kết hợp nên được tìm kiếm.
11/ KỂ TÊN DÂY CHẰNG THƯỜNG LIÊN KẾT VỚI MỘT BONG
GÂN MẮC CÁ CHÂN DO INVERSION
Dây chằng mác sên trước (anterior talofibular ligament). Dây chằng
mác gót (calcaneofibular ligament) cũng có thể bị thương tổn trong những
bong gân nặng hơn.
12/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ BONG GÂN.
Bong gân mắc cá chân được điều trị bởi RICE protocol :
R : Rest (nghỉ ngơi)
I : Ice : chườm lạnh (nước đá)
C : Compression (đè ép)
E : Elevation (đưa chân lên)

13/ BÀN VỀ CÁC QUY TẮC OTTAWA VỀ CÁC PHIM X QUANG
CỦA MẮT CÁ CHÂN.
Các quy tắc Ottawa được phát triển từ một cơng trình rộng lớn được
thực hiện ở Ottawa, Canada, xem xét sự cần thiết chụp X quang thường quy
mắc cá chân trong sự đánh giá những bệnh nhân với chấn thương mắc cá
chân. Người ta đã xác định rằng các phim X quuang khơng bị địi hỏi khi
những điều kiện sau đây hội đủ :
1. Người thăm khám có kinh nghiệm.
2. Bệnh nhân khơng có biến dạng đáng kể của mắt cá chân.
3. Sự thăm khám phù hợp với một bong gân.
4. Khơng có nhạy cảm đau khi khám trên mắt cá trong và ngoài.
14/ MỘT ĐẦU GỐI BỊ KHĨA LÀ GÌ ? NHỮNG NGUN NHÂN
THƠNG THƯỜNG NHẤT ?
Bệnh nhân không thể duỗi đầu gối một cách chủ động hay thụ động
trên 10 đến 45 độ gấp. Khóa và mở khóa thật sự xảy ra đột ngột. Những
nguyên nhân thông thường nhất là rách một sụn chêm trong (medial


meniscus), một vật lạ (loose body) hay một con chuột khớp (joint mouse)
(mảnh xương-sụn) trong khớp gối, hay một xương đầu gối bị trật.
15/ NHỮNG CHẤN THƯƠNG NÀO LIÊN KẾT VỚI GÃY
XƯƠNG GĨT CHÂN ?
Tùy thuộc vào cơ chế chính xác của chấn thương và loại gãy xương
gót chân, 10 đến 50% các bệnh nhân được liên kết với một gãy ép
(compression fracture) của cột sống thắt lưng và ngực dưới. Trong số các
gãy xương gót chân, 10% xảy ra cả hai bên, và khoảng 25% được liên kết
với những thương tổn chi dưới khác ; 10% có thể đưa đến hội chứng ngăn
của bàn chân, đòi hỏi mở cân mạc (fasciotomy).
16/ THƯƠNG TỔN HUYẾT QUẢN NÀO PHẢI ĐƯỢC XÉT ĐẾN

TRONG TRẬT KHỚP CHÀY-ĐÙI CỦA ĐẦU GỐI ?
Thương tổn hay đè ép của động mạch kheo. Những cơng trình nghiên
cứu trên xác chết cho thấy rằng các trật trước có khuynh hướng gây nên các
flaps nội mạc và tắc, trong khi các trật sau có khả năng gây vỡ động mạch
kheo hơn. Các thương tổn cũng xảy ra ở chĩa ba ngay phía dưới hố kheo.
Chụp mạch máu sau khi nắn nên được xét đến đối với tất cả các bệnh nhân
với thăm khám mạch hay chỉ số cẳng tay (antebrachial index) bất thường.


References :
- Emergency Medicine Secrets
- Pediatric Emergency Medicine Secrets
- Trauma Secrets
BS NGUYỄN VĂN THỊNH