CHỈNH HÌNH NHI ĐỒNG (PEDIATRIC ORTHOPEDICS) pot

CHỈNH HÌNH NHI ĐỒNG
(PEDIATRIC ORTHOPEDICS)

1/ GÃY XƯƠNG TẠO HÌNH (PLASTIC FRACTURE) LÀ GÌ ?
Gãy xương tạo hình (plastic fracture) xảy ra đó tính dễ uốn
(malleability) của xương trong thời kỳ thơ ấu. Xương trẻ em đáp ứng với các
lực ép và ngang (compressive and transverse force) bằng những biến dạng
tạo hình (plastic deformation). Với một lực có cường độ nhỏ, xương có thể
hơi uốn cong và sau đó trở lại trạng thái bình thường của nó. Nếu lực quá
mức, xương có thể vượt quá khả năng đàn hồi trở lại hoàn toàn và bị biến
dạng. Tùy thuộc vào mức độ của lực và lực tác dụng như thế nào, một trong
3 gãy xương tạo hình có thể xảy ra.
2/ KỂ BA LOẠI GÃY XƯƠNG TẠO HÌNH ?
- Buckle hay torus fracture (gãy bánh bơ, fracture en motte de beurre)
- Greenslick fracrure (gãy cành xanh, fracture en bois vert)
- Gãy uốn cong (bowing or bending fracture, fracture en incurvation)
3/ GÃY BÁNH BƠ (TORUS HAY BUCKLE FRACTURE)
NGHĨA LÀ GÌ ?
- Loại gãy xương này điển hình được thấy ở hành xương (metaphysis)
của xương quay nhưng không chỉ giới hạn vào xương này. Torus có nghĩa là
một sưng tròn hay chỗ nhô lên (protuberance). Ở trẻ em, xương vỏ xương và
hành xương bị oằn do đè ép (buckling), trong khi vỏ xương đối diện vẫn
nguyên vẹn. Vùng xương bị oằn do đè ép này tạo nên một chỗ nhô lên
(torus). Bởi vì, vỏ đối diện vẫn nguyên vẹn, những gãy xương này ổn định
và cần đặt nẹp (splint) hay bó bột trong 4 tuần lễ.
- Gãy bánh bơ (buckle fracture hay fracture en “ motte de beurre ”) có
những dấu hiệu lâm sàng và X quang thường rất kín đáo, thường xảy ra nơi
trẻ em. Những gãy xương như thế hiếm khi bị xê dịch hoặc bi gập góc và
được chẩn đoán trên những biến đổi rất kín đáo, một bên, của vỏ xương.
Điều trị, khi một xương bị gãy thường là điều trị triệu chứng và hỗ trợ.
4/ GÃY CÀNH XANH (GREENSTICK FRACTURE) LÀ GÌ ?

- Xương của trẻ có tính đàn hồi gia tăng. Một lực làm gập góc
(angular force) tác động lên một xương dài của một đứa bé gây nên gãy cành
xanh (greenstick fracture). Một vỏ xương không đủ căng, trong khi vỏ
xương đối diện gãy trong đè ép. Gãy xương này tương tự với gãy xảy ra khi
chúng ta cố bẻ gãy một cành cây xanh. Loại gãy xương này thường xảy ra ở
xương quay và xương trụ. Cần nắn những gãy xương này, và gãy xương
phải hoàn toàn để đạt được sự nắn đầy đủ. Cần bất động bằng bó bột trong 6
tuần lễ.
5/ TẠI SAO NẮN GÃY UỐN CONG LÀ QUAN TRỌNG ?
Gãy uốn cong (bowing fracture, fracture en incurvation) không kèm
theo thương tổn cốt mạc (periosteum) và do đó không được kích thích để tu
sửa lại. Điều này có thể dẫn đến sự gập góc thường trực của xương, có thể
có những hậu quả có hại lên biên độ cử động và chức năng bình thường .
6/ XẾP LOẠI SALTER-HARRIS LÀ GÌ, VÀ Ý NGHĨA LÂM
SÀNG ?
Một phương pháp xếp loại các chấn thương đầu xương (epiphyseal
injuries). Những gãy đầu xương (epiphysis) có thể đưa đến rối loạn tăng
trưởng, và bố mẹ phải được thông báo về khả năng này. Vào khoảng 80%
những chấn thương này là Salter-Harris loại I và II, cả hai có tỷ lệ biến
chứng thấp. Những thương tổn Salter-Harris loại III, IV, và V có một tiên
lượng thay đổi hơn. Những gãy xương xê dịch Salter-Harris loại III và IV có
thể cần nắn mổ (open reduction) để phục hồi tương quan bình thường của
đầu xương và mặt khớp.
XẾP LOẠI SALTER-HARRIS
Loại I

Gãy kéo dài qua sụn tiếp hợp đầu x
ương (epiphyseal
plate), làm xê dịch đầu xương (điều này ch
ỉ có thể xuất hiện

bằng sự tăng bề rộng của vùng không cản quang, đó là s
ụn
tiếp hợp tăng trưong (growth plate)
Loại
II
Cũng như trên, nhưng thêm vào gãy một mẫu x
ương
hình tam giác ở vùng hành xương (métaphysis)
Loại
III
Đường gãy chạy t
ừ bề mặt khớp qua sụn tiếp hợp đầu
xương (epiphyseal plate) và đầu xương (epiphysis)
Loại
IV
Đường gãy xương cũng xảy ra trong loại III nh
ưng
cũng đi qua hành xương kế cận
Loại
V
Đây là chấn thương đụng dập của đầu xương, có th
ể
xác định bang thăm khám X quang
7/ MÔ TẢ NHỮNG BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LIÊN KẾT
VỚI GÃY TRÊN LỐI CẦU Ở TRẺ EM ?
Những gãy lệch trên lồi cầu cánh tay (displaced supracondylar
fracture) ở trẻ em có một tỷ lệ gây biến chứng mạch máu 5%. Trong trường
hợp điển hình, động mạch cánh tay (brachial artery) bị đè ép hay bị xé rách
bởi thân xuong cánh tay bị lệch về phía trước. Sự lệch sau ngoài (posterior
lateral displacement) của gãy trên lồi cầu là kiểu gãy xương thường có khả

năng đưa đến thương tổn mạch máu nhất. Đứa trẻ với bàn tay còn sức sống
và không có mạch phải được nhanh chóng nắn và cố định gãy xương trong
phòng mổ, rồi được đánh giá lại tình trạng huyết quản sau thủ thuật. Nơi
bệnh nhân không có mạch và bàn tay devascularized, nên thực hiện kéo dọc
theo trục và đặt nẹp ở phòng cấp cứu nhằm tái tạo lưu lượng máu ở phần xa
của chi. Cần hội chẩn nhanh chóng với thầy thuốc chỉnh hình và ngoại khoa
mạch máu.
8/ MÔ TẢ NHỮNG BIẾN CHỨNG THẦN KINH LIÊN KẾT
VỚI GÃY TRÊN LỐI CẦU CÁNH TAY TRẺ EM.
Dây thần kinh gian cốt trước (anterior interosseous nerve (nhánh của
dây thần kinh giữa) là dây thần kinh thông thường nhất bị thuơng tổn. Dây
thần kinh này phân bố thần kinh ngăn sau của cẳng tay. Ngăn này gồm có cơ
gấp sâu ngón trỏ (flexor digitorum profundus to thế index), cơ sấp tròn
(pronator quadratus, carré pronateur), và cơ gấp dài ngón cái (flexor pollicis
longus). Dây thần kinh có thể được kiểm tra bằng cách đánh giá chức năng
của cơ gấp dài ngôn cái ở khớp gian đốt ngón (interphalangeal joint) của
ngón cái. Phải thực hiện một thăm khám vật lý kỹ lưỡng để nhận diện những
thương tổn này, một công việc khó khăn nơi trẻ nhỏ.
9/KHUỶU TAY CỦA CÔ GIỮ TRẺ (NURSEMAID’S ELBOW)
LÀ GÌ? XỬ TRÍ?
Kéo dọc trên cánh tay duỗi thẳng của một đứa bé 1 đến 5 tuổi có thể
dẫn đến bán trật của dây chằng vòng (annular ligament) lên đầu sụn của
xương quay. Trong trường hợp điển hình, đứa bé có chi bị thương tổn bị bại
liệt giả (pseudoparalysis). Các phim X quang âm tính đối với gãy hoặc sai
khớp đầu xương quay. Nắn đồng thời làm ngửa cẳng tay và gập khuỷu tay.
Một tiếng click phân biệt trên đầu xương quay có nghĩa là đã nắn thành
công. Đứa trẻ thường bắt đầu sử dụng chi trong vòng vài phút sau khi được
nắn. Bố mẹ và người giữ trẻ nên được chỉ dẫn tránh kéo dọc trên cánh tay để
ngăn ngừa điều này xảy ra trong tương lai.
10/ MỘT GÃY XƯƠNG CÁNH TAY HAY XƯƠNG ĐÙI NƠI

MỘT TRẺ NHỎ HÀM Ý ĐIỀU GÌ ?
Nơi một trẻ chưa đi đứng được bị những gãy xương này, nên nghi ngờ
cao ngược đãi trẻ em. Một biến cố không có nhân chứng hay một bệnh sử
không tương ứng với các thương tổn là một dấu hiệu có khả năng khác của
ngược đãi trẻ em.
11/ WADDELL’ S TRIAD LÀ GÌ ?
Bộ ba thương tổn nơi một trẻ bị xe đụng :
1. Gãy xương đùi
2. Chấn thương ngực
3. Chấn thương đầu.
12/ NHỮNG RỒI LOẠN KHÔNG DO CHẤN THƯƠNG VÙNG
HÁNG KHIẾN TRẺ ĐI KHẬP KHIỂNG ?
Viêm khớp nhiễm khuẩn (septic arthritis), viêm màng hoạt dịch tạm
thời (transient synovitis) (tuổi từ 2 đến 12), hoại tử vô mạch không rõ
nguyên nhân (idiopathic avascular necrosis) (con trai, tuổi từ 5 đến 9), trợt
đầu trên xương đùi (SCFE : slipped capital femoral epiphysis hay
épiphysiolyse de la hanche) (con trai, tuổi từ 10 đến 16), Perthes’ disease, và
viêm khớp dạng thấp thiếu niên (juvenil rhumatoid arthritis) ; tất cả những
bệnh này là hiếm xảy ra. Viêm màng hoạt dịch tạm thời (transient synovitis)
có lẽ là nguyên nhân thông thường nhất của tật đi khập khiểng nơi trẻ em
nhưng đó là một chẩn đoán loại trừ. Điều trị triệu chứng viêm màng hoạt
dịch tạm thời gồm có thuốc kháng viêm không phải steroid (AINS), đi nạng
không tỳ (non-weight bearing) và nghỉ ngơi. Không điều trị hoặc điều trị
muộn viêm khớp nhiễm khuẩn có thể dẫn đến những di chứng không thể hồi
phục và tai họa do thương tổn và biến dạng thường trực sụn khớp. Nhiễm
trùng nơi một đứa bé với đau háng không do chấn thương phải được loại trừ
một cách thuyết phục. Đếm bạch cầu, tốc độ lắng máu, và nhiệt độ thân thể
thường cao trong những trường hợp nhiễm trùng. Nếu còn nghi ngờ, tiêu
chuẩn vàng là hút dịch khớp háng, thường được thực hiện trong phòng mổ.
Các phim X quang tư thế trước sau và bên phân biệt bệnh Perthes’ disease

và trợt đầu trên xương đùi (slipped capital femoral epiphysis : SCFE).
13/ NHỮNG DẤU HIỆU X QUANG SỚM CỦA BỆNH TRỢT
ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI (SCFE) LÀ GÌ ?
Bất cứ sự bất đối xứng nào của sự tương quan giữa đầu xương đùi với
cổ xương đùi nên được nghi ngờ trợt đầu trên xương đùi (SCFE), mặc dầu rõ
ràng chỉ trên một tư thế phim chụp. Nếu các tư thế phim chụp trước-sau và
bên bình thường, tư thế cẳng ếch (fog-leg view) nên được thực hiện. So sánh
hai háng có thể không hữu ích trong sự phân biệt những thay đổi tinh tế bởi
vì trợt đầu trên xương đùi xảy ra hai bên trong 20% các trường hợp.
14/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU NƠI MỘT EM BÉ
BỊ CHẤN THƯƠNG VÀ ĐAU KHI SỜ MỘT ĐẦU XƯƠNG HỞ
NHƯNG CHỤP X QUANG BÌNH THƯỜNG ?
Tốt nhất là giả định rằng đứa bé đã bị một gãy của sụn tiếp hợp
(physis) không thể xác định được (Salter loại I hay V). Hãy bất động khớp
trong một nẹp máng sau (posterior splint) và đi nạng không tỳ nếu chi dưới
bị chấn thương. Các bệnh nhân nên được thông báo về khả năng của loại
chấn thương này và tiềm năng bị rối loạn tăng trưởng. Sự cần thiết được
theo dõi nhanh phải được nhấn mạnh và phải được sắp xếp trước khi đứa trẻ
ra khỏi phòng cấp cứu. Một gãy sụn tiếp hợp không bị lệch trở thành bị lệch
vì không được bất động có thể có những hậu quả đáng kể lâu dài. Bất động
trong thời gian ngắn trong một nẹp được đặt một cách thích hợp hay bó bột
được dung nạp tốt. Nếu có nghi ngờ, hãy bất động.
References :
- Emergency Medicine Secrets
- Pediatric Emergency Medicine Secrets
- Trauma Secrets
BS NGUYỄN VĂN THỊNH