VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC (PENETRATING CHEST TRAUMA) - Phần 1 ppt

VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC
(PENETRATING CHEST TRAUMA)
Phần 1

1/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TĂNG ÁP ĐƯỢC CHẤN ĐOÁN
NHƯ THẾ NÀO ?
- suy hô hấp nghiêm trọng, bệnh nhân hoảng sợ.
- tim nhịp nhanh, hạ huyết áp, các tĩnh mạch cổ căng phồng.
- tiếng thở biến mất, tăng vang âm (hyperresonance) lúc ấn chẩn, khí
quản bị lệch về phía đối diện.
- chẩn đoán bằng lâm sàng, và không nên xác nhận chẩn đoán bằng X-
quang.


2/ ĐIỀU TRỊ CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TĂNG ÁP ?
Mở ngực bằng kim (needle thoracostomy) vừa để chẩn đoán vừa điều
trị. Tiếp theo nên đặt một ống dẫn lưu ngực (thoracostomy tube).
3/ TẠI SAO DẪN LƯU HOÀN CHỈNH MỘT TRÀN MÁU
MÀNG PHỐI CHẤN THƯƠNG LÀ QUAN TRỌNG ?
Các biến chứng của tràn máu màng phổi không được dẫn lưu gồm có
phổi xơ hóa (fibrothorax), với hậu quả là mất thể tích phổi, và tràn mủ màng
phổi (nhiễm trùng của máu còn đọng lại).
4/ KỂ 4 TÌNH HUỐNG TRONG ĐÓ CÁC ỐNG DẪN LƯU
NGỰC NÊN ĐƯỢC ĐỂ LẠI NƠI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
1. Toàn bộ dịch dẫn lưu trong 24 giờ hơn 100 ml.
2. Tái phát tràn khí màng phổi mặc dầu water seal.
3. Bệnh nhân vẫn còn dưới thông khí áp lực dương.
4. Nếu có bất cứ nghi ngờ nào về sự cần thiết của ống dẫn lưu. Để các
ống dẫn lưu ngực quá lâu an toàn hơn rút chúng ra quá sớm.
5/ VỊ TRÍ CƠ THỂ HỌC ĐẶT ỐNG DẪN LƯU NGỰC ?
Ở đường nách giữa (midaxillary line), trên mức núm vú (tránh gây

thương tổn cơ hoành), đưa ống vào hướng về phía đỉnh và phía sau. Một
đường hầm dưới da (subcutaneous tunnel) là không cần thiết, gây đau đớn,
và không làm giảm tỷ lệ mắc phải những nhiễm trùng trong ngực.
6/ MỘT ỐNG DẪN LƯU NGỰC CÓ NÊN ĐƯỢC ĐẶT VÀO
MỘT LỖ ĐẠN THẤY RÕ Ở KHOANG GIAN SƯỜN BÊN THỨ TƯ ?
Không. Ống dẫn lưu có thể theo đạn đạo vào cơ hoành hay phổi.
7/ NÊU 3 LÝ DO TẠI SAO SAU KHI ĐẶT ỐNG DẪN LƯU
NGỰC CHỤP X QUANG LÀ QUAN TRỌNG
1. Đánh giá lượng máu còn sót lại trong ngực là bao nhiêu.
2. Tìm kiếm một tràn khí màng phổi sót (residual pneumothorax)
3. Kiểm tra ống dẫn lưu được đặt.
Đến 1 L máu có thể khó thấy được nơi phim ngực của một bệnh nhân
nằm ngửa.
8/ NẾU ỐNG DẪN LƯU NGỰC BỊ BỊT BỞI CỤC MÁU ĐÔNG,
NÊN PHẢI LÀM GÌ ?
Đặt một ống dẫn lưu thứ hai. Dội nước (flushing) hay lấy máu đông đi
bằng Foley catheter có khả năng gây nhiễm trùng hơn.
9/ ỐNG DẪN LƯU ĐƯỢC LẤY ĐI NHƯ THẾ NÀO ?
- Bảo bệnh nhân hít vào tối đa, rồi kéo ống dẫn lưu ra một cách nhanh
chóng trong khi đồng thời giữ gạc vaseline trên vết xẻ. Chụp phim tư thế
thẳng đứng nên được thực hiện ngay và lập lại trong 12 giờ.
10/ ỐNG DẪN LƯU NGỰC NÊN ĐUỢC LẤY ĐI TRONG LÚC
THỞ VÀO SÂU HAY THỞ RA SÂU ?
Không quan trọng.
11/ VAI TRÒ CỦA DỰ PHÒNG KHÁNG SINH VỚI ỐNG DẪN
LƯU NGỰC ?
Duyệt xét các công trình nghiên cứu cho thấy rằng các kháng sinh dự
phòng được dùng trong trường hợp chấn thương xuyên làm giảm những
nhiễm trùng trong ngực. Vai trò của kháng sinh dự phòng trong chấn thương
đụng dập không rõ ràng. Hầu hết các nhà giải phẫu đều cho kháng sinh.

12/ THỜI GIAN DỰ PHÒNG KHÁNG SINH ĐỐI VỚI CHẤN
THƯƠNG NGỰC ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BỞI ỐNG DẪN LƯU NGỰC ?
Một liều duy nhất cũng tốt như phòng ngừa kéo dài.
13/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN TRÀN MŨ
MÀNG PHỐI SAU KHI ĐẶT ỐNG DẪN LƯU NGỰC ?
- Kỹ thuật tồi.
- Tràn máu màng phổi còn sót (residual hemothorax)
- Khoảng thời gian đặt ống ngực (thoracostomy tube)
- Thương tổn cơ hoành và sự ô nhiễm nặng phúc mạc
- Thiếu dự phòng kháng sinh.
14/ CÓ PHẢI TẤT CẢ NHỮNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỐI NHỎ
ĐỀU CẦN ỐNG DẪN LƯU NGỰC ?
Nhiều tràn khí màng phổi nhỏ (20%) không cần phải dẫn lưu. Tuy
nhiên nếu bệnh nhân đòi hỏi thông khí cơ học, sự hiện diện của bất cứ tràn
khí màng phổi nào là một chỉ dấu mạnh cho việc đặt ống dẫn lưu ngực.
Không đặt ống dẫn lưu ngực có thể dẫn đến tràn khí màng phối dưới áp lực.
15/MỘT TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ĐƯỢC NGHI NGỜ NHƯNG
KHÔNG THẤY TRÊN PHIM NGỰC TƯ THẾ TRƯỚC SAU VÀ BÊN.
CẦN XÉT ĐẾN NHỮNG PHIM CHỤP NÀO KHÁC ?
- Phim chụp khi thở ra. Một tràn khí màng phổi thường được thấy tốt
nhất trên phim chụp lúc thở ra.
- Khi tràn khí màng phổi được nghi ngờ, một phim ngực chụp lúc thở
ra hết sức (in full expiration) là lý tưởng bởi vì thể tích không khí được thu
giảm trong phổi mang lại một sự tương phản tốt hơn giữa không khí trong
xoang phế mạc và nhu m .
16/ BAO NHIỀU DỊCH CẦN TÍCH TỤ TRONG XOANG PHẾ
MẠC TRƯỚC KHI CÓ THỂ THẤY ĐƯỢC TRÊN PHIM NGỰC
CHỤP NẰM HAY ĐỨNG THẲNG ?
- 200 đến 300 ml.
- Một tràn máu màng phổi, nơi một phim ngực ở tư thế đứng thẳng, có

thể được chẩn đoán bởi sự xóa của góc sườn-hoành (costophrenic angle)
(đòi hỏi sự hiện diện của 300-400 ml máu). Ở bệnh nhân nằm, lượng máu
này có thể không rõ rệt tức thời.
17/ TRÀN MÁU MÀNG PHỐI TỒN ĐỌNG (RETAINED
HEMOTHORAX) NÊN ĐƯỢC XỬ TRÍ THẾ NÀO ?
Nếu có một tràn máu màng phổi dai dẳng sau khi đặt ống dẫn lưu
ngực, một CT Scan nên được thực hiện vào những ngày 2 đến 4 ; Điều thiết
yếu là gián biệt giữa tràn máu màng phổi và xẹp phổi hay máu tụ nhu mô.
Nếu có máu đông quan trọng, nên loại bỏ sớm bằng phẫu thuật (trong vòng 4
đến 5 ngày sau khi nhập viện). Sự lấy đi bằng nội soi ngực rất là hiệu quả.
Nếu không thực hiện được kỹ thuật này, có thể cần phải mở ngực giới hạn (a
limited thoracotomy).
18/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO QUYẾT ĐỊNH TIÊN LƯỢNG
TRONG THƯƠNG TỔN XUYÊN TIM (PENETRATING CARDIAC
INJURIES)
- Thời gian từ khi chấn thương đến khi mổ : Mỗi phút đều quan trọng
! Scoop and run đến trung tâm chấn thương gần nhất bằng mọi phương tiện :
cab, xe cứu thương, may bay trực thăng.
- Cơ chế chấn thương. Thương tổn do súng bắn (gunshot injuries) 3
lần gây chết người hơn thương tổn do dao đăm (stab wounds).
- Nơi thương tổn tim. Thương tổn động mạch chủ trong màng ngoài
tim (intrapericardial aortic injuries) có tiên lượng xấu nhất. Những thương
tổn tâm thất trái có tiên lượng xấu hơn các thương tổn tâm thất phải. Thành
tương đối dày với các áp suất tương đối thấp trong tâm nhĩ phải tạo nên một
phối hợp thuận lợi.
- Kích thước của thương tổn tim.
- Chèn ép tim (cardiac tamponade). Sự hiện diện của chèn ép tim
(tamponade) cải thiện tiên lượng nhờ ngăn ngừa sự mất kiệt máu
(exsanguination).
- Những thương tổn liên kết. Sự hiện diện của những thương tổn liên

kết, đặc biệt là các cấu trúc mạch máu, làm cho tiên lượng xấu hơn.
- Kinh nghiệm của trauma center và trauma team.
19/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG LÂM SÀNG
CỦA CHÈN ÉP TIM (CARDIAC TAMPONADE) ?
- Bệnh nhân bất an, lú lẫn (thường được quy làm cho sử dụng rượu
hay thuốc ma túy bất hợp pháp).
- Choáng, tim nhịp nhanh, các mạch ngoại biên yếu.
- Tam chứng Beck (choáng, các tĩnh mạch cổ nổi và các tiếng tim mờ)
được nhận thấy nơi khoảng 90% các bệnh nhân với chèn ép tim.
- Mạch nghịch lý (pulsus paradoxus) hiện diện nơi chỉ 10% các bệnh
nhan với chèn ép tim.
- Mọi chấn thương xuyên ngực liên kết với choáng là một thương tổn
tim cho đến khi có chứng cớ ngược lại.
20/ MÔ TẢ TAM CHỨNG BECK
Các tiếng tim giảm cường độ, hạ huyết áp và giãn các tĩnh mạch cổ.
Được mô tả một cách cổ điển cho chèn ép màng ngoài tim (pericardial
tamponade), nhưng cũng có thể xảy ra với đụng dập cơ tim (myocardial
contusion), nhồi máu cơ tim cấp tính và tràn khí màng phổi tăng áp (tension
pneumothorax).
21/ ELECTRICAL ALTERNANS CÓ GỢI Ý CHÈN ÉP TIM
KHÔNG ?
- Đúng như vậy.
22/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TĨNH MẠCH CỔ BỊ GIÃN
NƠI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG ?
Tràn khi màng phổi tăng áp, chèn ép màng ngoài tim (pericardial
tamponade), nghẽn mạch khí (air embolism) và suy tim. Giãn tĩnh mạch cổ
(distended neck veins) có thể không hiện diện cho đến khi tình trạng giảm
thể tích (hypovolemia) đã được điều trị.
23/ NHỮNG THĂM DÒ NÀO HỮU ÍCH ĐỂ CHẤN ĐOÁN
THƯƠNG TỔN TIM ?

Không thăm dò. Không phí phạm thời gian quý báu nếu chẩn đoán là
rõ ràng !
Siêu âm tim (FAST) có thể được thực hiện bởi thầy thuốc khoa cấp
cứu hay thầy thuốc ngoại khoa, là thăm đó được lựa chọn trong các trung
tâm chấn thương hiện đại.
Chụp phim ngực là cần thiết trong khoảng 50% các bệnh nhân. Những
dấu hiệu nghi ngờ gồm có một bóng tim lớn lên, tràn khí màng ngoài tim
(pneumopericardium), và trung thất trên rộng ra. Điện tầm đồ (ECG) có ích
trong 30% các bệnh nhân. Những dấu hiệu thông thường gồm có QRS thấp,
ST nâng cao, và các sóng T đảo ngược. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm. Hãy
nghĩ chèn ép tim nếu CVP thấp hơn 12 cm H2O. Hãy nhớ rằng những tình
trạng khác như bất an, tràn khí màng phổi tăng áp lực, quá tải dịch, thông
khí cơ học hay một catheter bị đặt sau, có thể gây nên một sự tăng cao CVP.
Tuy nhiên chèn ép tim được liên kết với sự mất máu quan trọng có thể
không gây nên một CVP cao.
Chọc dò khoang màng ngoài tim (pericardiocentesis) có giá trị giới
hạn và bị bỏ không dùng bởi hầu hết các trung tâm chấn thương.