XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI - Phần 1 pot

XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI
(UPPER AND LOWER GASTROINTESTINAL
BLEEDING ON THE CRITICALLY ILL
PATIENT)
Phần 1

1/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT
DẠ DÀY- RUỘT ĐỂU CẦN PHẢI ĐƯA VÀO ICU ?
- Không. Những bệnh nhân đang xuất huyết tích cực, đã mất máu
nhiều, hay những bệnh nhân có nguy cơ bất ổn định tim mạch do hậu quả
của xuất huyết nên được đưa vào đơn vị điều trị tăng cường (intensive care
unit).
2/ ĐIỀU GÌ CHỈ CÓ NƠI BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN BỊ XUẤT
HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT ?
Xuất huyết dạ dày- ruột nơi một bệnh nhân nội trú, được nhập viện vì
một tình trạng không liên quan, được liên kết với một tỷ lệ tử vong cao.
Xuất huyết bắt đầu trong thời kỳ nhập viện có một tỷ lệ tử vong 25% so sánh
với 3,5%-7% đối với xuất huyết bắt đầu trước khi nhập viện. Nguyên nhân
của tử vong thường không phải do chính sự xuất huyết, mà đúng hơn là do
cơn bộc phát của quá trình bệnh nguyên thủy.
3/ NÓI VỀ NHỮNG NGUYÊN NHÂN QUAN TRỌNG CỦA
XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT ?
- Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân thông thường nhất của xuất
huyết dạ dày- ruột trên (upper gastrointestinal tract) và chịu trách nhiệm
khoảng 50% các trường hợp. Xuất huyết dạ dày-ruột trên được định nghĩa là
mất máu có nguồn gốc ở phần gần đối với dây chằng Treiz. Các vết xước dạ
dày (gastric erosions) (23%), các búi tĩnh mạch thực quản (10%), vết rách
Mallory-Weiss (7%), và viêm thực quản (6%) là nguyên nhân của hầu hết
những trường hợp còn lại. Loét dạ dày-tá tràng và các búi tĩnh mạch thực
quản là các thương tổn có khả năng nhất gây nên xuất huyết quan trọng của
dạ dày-ruột trên, cần được đưa vào ICU.

- Xuất huyết túi cùng (diverticular bleeding) là nguyên nhân thông
thường nhất của xuất huyết dạ dày-ruột dưới (lower gastrointestinal tract) và
chịu trách nhiệm 43% các trường hợp. Xuất huyết dạ dày-ruột dưới (lower
gastrointestinal bleeding) được định nghĩa là mất máu có nguồn gốc ở phần
xa đối với dây chằng Treitz.
- Angiodysplasia (loạn sản mạch) (20%), các nguyên nhân không
được xác định (12%), khối u (9%) và viêm đại tràng (9%) chịu trách nhiệm
phần lớn các trường hợp còn lại.
Các túi cùng (diverticula) và đôi khi loạn sản mạch (angiodysplasia)
là các thương tổn có khả năng nhất gây nên mất máu quan trọng của phần
dưới đường tiêu hóa, cần phải được đưa vào ICU.
4/ NHỮNG BỆNH NHÂN ICU CÓ NGUY CƠ ĐỐI VỚI NHỮNG
NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT NÀO ?
Mặc dầu những bệnh nhân ở ICU có thể có bất cứ nguyên nhân điển
hình nào của sự xuất huyết, những bệnh nhân này đặc biệt có nguy cơ phát
triển các loét do stress (stress-induced ulcers) ở đường dạ dày- ruột trên và
thiếu máu cục bộ đại tràng do hạ huyết áp (hypotension-induced ischemia of
the colon).
5/ NHỮNG CÂU HỎI NÀO GIÚP ĐÁNH GIÁ ĐỘ NGHIÊM
TRỌNG CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT ?
- Bệnh nhân có bất ổn huyết động quan trọng không ?
- Bệnh nhân có đang xuất huyết một cách tích cực không ?
- Đây có phải là một bệnh nhân có nguy cơ cao không ? (tuổi > 60,
xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, hay có bệnh kèm theo) ?
- Đây có phải là xuất huyết dạ dày-ruột trên không ?
6/ CÁC YẾU TỐ NÀO ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI MỘT TỶ LỆ TỬ
VONG CAO NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ
DÀY-RUỘT TRÊN ?
Hệ thống cho số điểm (scoring system) đã được phát triển để đánh giá
và điều trị chính xác những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày- ruột. Những

chỉ dấu tiên đoán (predictor) này giúp nhận diện bệnh nhân nào là có nguy
cơ cao nhất bị tử vong. Những bệnh nhân như thế được hưởng các thủ thuật
điều trị sớm và được điều trị ở phòng hồi sức. Những yếu tố nguy cơ (risk
factors) được liên kết với một tý lệ tử vong cao gồm có :
1. Tuổi > 60.
2. Những bệnh lý nội khoa tiềm tàng (ví dụ : bệnh đái đường, suy
thận, bệnh động mạch vành, ung thư, bệnh gan).
3. Hạ huyết áp kéo dài.
4. Phải truyền hơn 5 đơn vị máu.
5. Xuất huyết hay tái xuất huyết trong thời gian nhập viện.
6. Chất dịch hút của dạ dày có máu.
7. Cần phẫu thuật cấp cứu.
8. Các thương tổn có nguy cơ cao (các búi tĩnh mạch thực quản, các
loét có nguy cơ cao được thấy lúc làm nội soi, các vết loét > 2cm và các vết
loét nằm ở đường cong nhỏ của dạ dày hay mặt sau hành tá tràng).
7/ CÁC BƯỚC TRONG XỬ TRÍ BAN ĐẦU CỦA MỘT BỆNH
NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT ?
1. Đặt hai catheter tĩnh mạch có kích thước lớn (ít nhất cỡ 18).
2. Đánh giá mất thể tích (volume loss). Một bệnh nhân trong tình
trạng choáng đã mất ít nhất 40% thể tích máu toàn thể. Một bệnh nhân với
tim đập nhanh và hạ huyết áp do tư thế (postural hypotension) đã mất ít nhất
20% thể tích máu toàn thể. Hematocrit ban đầu phản ánh kém mức độ mất
máu nếu như mất máu cấp tính. Có một khoảng thời gian quân bình 24 giờ
đến 72 giờ trước khi nồng độ hematocrit phản ánh lượng máu mất.
3. Bắt đầu hồi sức với với dung dịch muối đẳng trương, và nếu thích
đáng, truyền máu, với tốc độ tương xứng với thể tích máu bị mất được ước
tính.
8/ DỊCH HÚT DẠ DÀY KHÔNG CÓ MÁU CÓ LOẠI TRỪ MỘT
XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT TRÊN KHÔNG ?
Không. Đến 15% những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên có

thể có dịch hút mũi-dạ dày không có máu. Tình huống này có thể xảy ra khi
đầu mũi của ống thông mũi-dạ dày nằm ở thực quản hay khi một cơ vòng
môn vị (pyloric sphincter) tốt không cho phép máu từ vết loét tá tràng trào
ngược lên dạ dày. Do đó, các bệnh nhân với Ỉa máu tươi (hématochezia),
không ổn định về mặt huyết động, và một dịch hút mũi-dạ dày âm tính vẫn
còn phải xét đến nội sôi trên (upper endoscopy) tức thì.
9/ ĐƯA ỐNG THÔNG MŨI-DẠ DÀY VÀO MỘT BỆNH NHÂN
VỚI BÚI TĨNH MẠCH CÓ LÀM GÂY XUẤT HUYẾT KHÔNG ?
Không. Không có bằng cớ hổ trợ cho mối quan tâm cho rằng việc đưa
vào một ống thông mũi-dạ dày gây xuất huyết do làm thương tổn một búi
mạch (varix).
10/ NỘI SOI ĐÓNG VAI TRÒ GÌ TRONG XỬ TRÍ XUẤT
HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI ?
Nội soi là quan trọng trong chẩn đoán và điều trị xuất huyết dạ dày-
ruột trên và dưới. Các loét dạ dày hay tá tràng được điều trị hoặc bằng
những phương pháp tiếp xúc nhiệt (thermal contact methods) (heater probe,
electrocoagualtion) hoặc bằng tiêm một số chất (epinephrine, nước muối,
các sclerosing agents như rượu). Các giãn tĩnh mạch được điều trị bằng
endoscopic band ligtion hay tiêm các sclerosing agents như ethanolamine
oleate. Liệu pháp nội soi cấp cứu của các giãn tĩnh mạch và loét làm giảm
thời gian nằm viện, tỷ lệ bị tái xuất huyết và cải thiện tỷ lệ sinh tồn.
Thời điểm làm nội soi đại tràng nơi bệnh nhân với xuất huyết dạ dày
ruột dưới vẫn còn được tranh cãi. Nội soi cấp cứu đối với xuất huyết dạ dày-
ruột dưới cấp tính ít được xác lập hơn so với soi thực quản-dạ dày-tá tràng
đối với xuất huyết dạ dày-ruột trên cấp tính. Túi cùng (diverticula) và các
giãn huyết quản (vascular ectasia) có thể nằm rải rác khắp ruột già, và việc
tìm thấy thương tổn thủ phạm có thể khó với xuất huyết hoạt động hay một
đại tràng không được chuẩn bị một cách thích đáng. Hơn một nguồn xuất
huyết tiềm tàng được nhận diện lúc soi đại tràng nơi 42% bệnh nhân với
xuất huyết dạ dày-ruột dưới cấp tính. Vài trung tâm đã điều tra nghiên cứu

tẩy xổ nhanh tiếp theo bởi soi đại tràng cấp cứu trong vòng 12 giờ sau khi
nhập viện và đã báo cáo sự thành công trong việc nhận diện và điều trị
thương tổn thủ phạm. Soi đại tràng trong vòng 24 giờ có thể là một mục tiêu
hợp lý hơn vì bệnh nhân có thể được hồi sức một cách thích đáng và sự
chuẩn bị ruột có thể được thực hiện. Sự xếp loại thành những nhóm có nguy
cơ thấp và cao đối với tái xuất huyết đã được thiết lập đối với soi thực quản-
dạ dày-tá tràng nhưng không đối với soi đại tràng.
11/ NÓI VỀ VAI TRÒ CỦA TAGGED RBC SCAN VÀ CHỤP
MẠCH (ANGIOGRAPHY) TRONG XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT
DƯỚI
Nếu sự mất máu khá nhanh ảnh hưởng không thuận lợi lên chất lượng
của soi đại tràng, tagged RBC scan, được theo sau bởi chup mạch
(angiography), có thể giúp định vị tri và điều trị thương tổn xuất huyết trong
đường dạ dày-ruột dưới (lower gastrointestinal tract). Tagged RBC scan
nhạy cảm hơn angiography trong việc phát hiện xuất huyết nhưng ít chính
xác hơn trong việc định vị trí xuất huyết. Nó không mang lại khả năng điều
trị nhưng có thể phát hiện 0,1ml/phút mất máu. Angiography ưu thế hơn
tagged RBC scan trong việc xác định nguồn xuất huyết và cho phép điều trị
nhưng ít nhạy cảm hơn trong sự phát hiện mất máu. Nó có thể phát hiện
0,5ml/phút mất máu.
12 / LOÉT DO STRESS (STRESS ULCER) LÀ GÌ ?
Một loét do stress (stress ulcer) là một mắc xích của một phổ các
thương tổn dạ dày-tá tràng, chỉ thương tổn do tình trạng stress sinh lý
nghiêm trọng. Phổ rộng này bây giờ được gọi là hội chứng viêm chợt dạ dày
do stress (SRES : stress-related erosive syndrome). Trước đây SRES được
gọi là viêm dạ dày do stress (stress gastritis), bệnh niêm mạc do stress
(stress-related mucosal disease), viêm chợt dạ dày (erosive gastritis), và
viêm dạ dày xuất huyết (hemorrhagic gastritis) cũng như loét do stress
(stress ulcer). Những thương tổn này biến thiên từ những vết sướt nông tỏa
lan (diffuse superficial erosions) đến những thương tổn sâu hơn có thể tạo

thành những vết loét thật sự và đôi khi gây thủng. Loét do stress (stress
ulcer) đầu tiên được mô tả bởi Curling nơi những bệnh nhân bị bỏng rộng và
bởi Cushing nơi các bệnh nhân sau khi bị chấn thương nghiêm trọng hệ thần
kinh trung ương. Loét Cushing (Cushing’s ulcer) là một bộ phận đáng lưu ý
của SRES bởi vì chúng luôn luôn được liên kết với sự tiết gia tăng của
gastrin và acid dạ dày.
13/ NHỮNG BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN NÀO CÓ NGUY CƠ BỊ
HỘI CHỨNG VIÊM CHỢT DẠ DÀY DO STRESS (SRES) ?
- Độ nghiêm trọng của bệnh cơ bản (khiến bệnh nhân phải vào ICU)
càng lớn thì nguy cơ xuất huyết quan trọng về mặt lâm sàng do stress càng
lớn. Trong một phân tích meta 2252 bệnh nhân, Cook và các cộng sự viên đã
nhận diện sự thông khí cơ học (mechanical ventilation) và bệnh đông máu
(coagulopathy) như là hai yếu tố nguy cơ chính của SRES. Sự hiện diện của
những yếu tố nguy cơ phụ, như hạ huyết áp, sepsis, suy gan, suy thận, bỏng
rộng, hay chấn thương, làm gia tăng một cách tỷ lệ nguy cơ bị SRES quan
trọng.
14/ HỘI CHỨNG VIÊM CHỢT DẠ DÀY DO STRESS (SRES)
ĐƯỢC CHẤN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Không phải tất cả các hội chứng viêm chợt da dày do stress (SRES)
đều rõ ràng về mặt lâm sàng, mặc dầu hầu như tất cả các bệnh nhân được
thông khí cơ học đều phát triển SRES. Các thương tổn có thể im lặng về mặt
lâm sàng, gây chảy máu ẩn (occult bleeding), hoặc gây chảy máu rõ ràng
(overt bleeding). Khoảng 75-100% những bệnh nhân bị bệnh nguy kịch
(critically ill patients) có bằng cớ nội soi những vết chợt (erosions) 12-24
giờ sau khi khởi đầu bệnh. Chỉ một bộ phận của những vết chợt này là rõ
ràng về mặt lâm sàng. Những thương tổn ẩn (occult lesions) chỉ có thể ứ
máu và gây nên một trắc nghiệm máu ẩn trong phân dương tính. Những
thương tổn khác có thể gây nên một sự giảm chậm nồng độ Hb trong máu.
Những thương tổn rõ ràng (overt lesions) có thể cần truyền máu hay có thể
được phát hiện như bã cà phê (coffee grounds) trong ống thông mũi-dạ dày

hay dưới dạng đại tiện máu đen (melena). Chảy máu ẩn xảy ra nơi trên 25%
những bệnh nhân bị bệnh nguy kịch, trong khi chảy máu rõ ràng xảy ra nơi
dưới 10% những bệnh nhân.
15/ MÔ TẢ NHỮNG CƠ CHẾ BỆNH CỦA HỘI CHỨNG VIÊM
CHỢT DẠ DÀY DO STRESS.
Hội chứng viêm chợt da dày do stress (SRES) được gây nên do một
sự bất quân bình của các yếu tấn công và phòng thủ (aggressive and
defensive factors) cổ điển. Những yếu tố tấn công (agressive factors) gồm có
acid, pepsin, vàmật. Bệnh loét do stress (stress ulcer) cổ điển gây nên loét và
xuất huyết tỏa lan của niêm mạc dạ dày của phần gần và đáy (fundus) dạ
dày. Xuất lượng acid cao là yếu tố tấn công làm thương tổn lớp phủ kế cận.
Tuy nhiên thương tổn cổ điển không phải là chuẩn mực. SRES xảy ra ở hang
dạ dày (antrum), tá tràng, và phần xa thực quản. Nó xảy ra trong bối cảnh
xuất lượng acid cao, bình thường hoặc thấp. Sự thừa nhận rằng xuất lượng
acid cao không phải là yếu tố duy nhất chịu trách nhiệm những thương tổn
này nêu bật sự chọc thủng của các yếu tố phòng vệ góp phần vào sự phát
triển của bệnh SRES như thế nào. Những yếu tố phòng vệ như tính vẹn toàn
của niêm mạc, chất đệm niêm dịch kiềm, sự hồi phục biểu mô dạ dày (sự di
tản của các tế bào biểu mô dạ dày đến những vùng niêm mạc dạ dày bị phá
vỡ), và sự sản xuất prostaglandin bảo vệ niêm mạc bị ảnh hưởng bởi hạ
huyết áp, nhiễm trùng, và nhiễm toan toàn thân. Những yếu tố phòng vệ bị
suy giảm một cách đáng kể nơi những bệnh nhân bị bệnh nặng.
16/ HỘI CHỨNG VIÊM CHỢT DẠ DÀY DO STRESS (SRES)
CÓ THỂ ĐƯỢC PHÒNG NGỪA NHƯ THẾ NÀO ?
Tỷ lệ toàn bộ xuất huyết do SRES đã giảm nhiều từ những năm 1980
do những cải thiện trong điều trị và hỗ trợ ở ICU (các yếu tố phòng ngự ít bị
phá vỡ hơn) hơn là do sử dụng dự phòng dược lý (giảm những yếu tố tấn
công như acid). Ngay cả như vậy, dự phòng đã được chứng tỏ làm giảm xuất
huyết do SRES, mặc dầu nó không có ảnh hưởng lên tử vong.
Duy trì một pH dạ dày trên 4 đã được chứng tỏ ngăn ngừa SRES. Các

chất kháng toan (antacid), các thuốc kháng thụ thể H2 (H2 receptor
antagonists), và các thuốc kháng bơm proton (proton pump inhibitor) đã
được sử dụng. Sucralfate được cho là tác dụng chủ yếu như một tác nhân
bảo vệ tế bào (cytoprotective agent), mặc dầu sự kích thích vài yếu tố tăng
trưởng có liên hệ trong quá trình lành sẹo của loét có thể là cơ chế tác động
thật sự của nó.
Các chất kháng toan (antacid) là những thuốc đầu tiên chứng tỏ hiệu
quả trong việc làm giảm xuất huyết rõ rệt và có ý nghĩa lâm sàng. Các thuốc
này không được sử dụng thường hơn bởi vì chúng đòi hỏi các liều lượng
thường xuyên và cho bằng ống mũi-dạ dày và có thể gây tăng magnesium
huyết nơi những bệnh nhân với suy thận. Các thuốc kháng thụ thể H2 thật sự
làm gia tăng pH dạ dày > 4 bằng cách phong bế sự kích thích tiết acid dạ dày
qua histamine. Những thuốc này được sử dụng rộng rãi bởi vì có dạng tiêm
tĩnh mạch và bởi vì chúng được chứng tỏ có hiệu quả trong sự phòng ngừa
SRES. Những tác dụng phụ gồm có giảm tiểu cầu, những tác dụng lên hệ
thần kinh trung ương, và
miễn dịch nhanh (tachyphylaxis). Các thuốc kháng bơm proton có
hiệu quả so với placebo. So sánh với các thuốc kháng H2, chúng duy trì có
hiệu quả hơn pH dạ dày trên 4 trong một thời gian 24 giờ. Những thuốc này
không có tác dụng phụ tachyphylaxis của các thuốc kháng thụ thể H2. Thuốc
này có thể cho bằng đường tĩnh mạch.
Sự nuôi ăn bằng đường ruột (enteral nutrition) đang được đánh giá, và
những thử nghiệm quy mô nhỏ đã chứng minh tính hiệu quả trong việc làm
giảm tỷ lệ mắc bệnh SRES.
17/ VIÊM ĐẠI TRÀNG DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC
COLITIS) LÀ GÌ ?
Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ (ischemic colitis) bao gồm một
phổ rộng tổn thương đại tràng do lưu lượng máu động mạch vào ruột bị suy
giảm. Phổ thương tổn biến thiên từ bệnh đại tràng có thể hồi phục (xuất
huyết dưới niêm mạc hay trong thành ruột, viêm đại tràng tạm thời) cho đến

bệnh không hồi phục được (viêm loét mãn tính, fulminant universal colitis,
trít hẹp, hoại tử).