NỘI THÔNG KHÍ QUẢN (INTUBATION ENDOTRACHEALE) - Phần II docx

NỘI THÔNG KHÍ QUẢN
(INTUBATION ENDOTRACHEALE)
Phần II

Nội thông khí quản (intubation endotrachéale) đầu tiên đã được mô tả
bởi AndrécVésale trong “Humane Corporis Fabrica Libris Septem”. Ông mô
tả một thông khí hỗ trợ (ventilation assistée) của một con heo, mà nơi nó
một chiếc ống đã được đưa vào trong khí quản.
Trước khi nói về nội thông khí quản, ta dành lấy chút ít thời gian xem
lại cơ thể học của các đường dẫn khí và bộ dụng cụ thích hợp để hoàn thành
một cách an toàn một thủ thuật nội thông khí quản.
1/ GIẢI PHẪU HỌC ĐƯỜNG HÔ HẤP
Hai đường vào (voies d’entrée) cho phép chúng ta tiếp cận các đường
dẫn khí. Trước hết, có miệng, mở lối vào khẩu hầu (oropharynx), và thứ hai
có mũi, mở lối đưa vào tỵ hầu (nasopharynx). Lối vào mũi để nội thông khí
quản bình thuờng, sẽ không được bàn ở đây, vì lẽ nội thông khí quản bằng
đường mũi (intubation nasale) trong y khoa cấp cứu chỉ được dành cho vài
chỉ định đặc biệt và hiếm hoi, cũng như cho các trẻ sơ sinh và những trẻ em
rất nhỏ.
Miệng và mũi được phân cách bởi khẩu cái (palais), nhưng gặp lại
nhau ở phía sau. Chúng ta đừng quên rằng đường khí mũi (voie aérienne
nasale) dài hơn đường khí miệng 2-4 cm. Ở đáy lưỡi, nắp thanh quản
(épiglotte) phân cách thanh quản (tận cùng trong khí quản), với hạ hầu
(hypopharynx) (tận cùng trong thực quản.
Thanh quản bao gồm các sụn nhẫn và giáp (cartilages cricoidiens et
thyroidiens) ở phía trước và các sụn phễu (cartilage arythénoidiens) ở phía
sau. Nắp thanh quản là phần trên của thanh quản và có khả năng đóng thanh
quản.
Trực tiếp sau nắp thanh quản là các dây thanh âm. Cần nhìn rõ các
dây thanh âm để tránh các thương tổn.
2/ DỤNG CỤ THÍCH HỢP ĐỂ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN.

Trước khi bắt đầu thông khí quản một bệnh nhân, nhất thiết đảm bảo
rằng mọi dụng cụ cần thiết đều hiện diện và hoạt động tốt !
Dụng cụ để thông khí quản :
1. Các ống thông nội khí quản có đường kính khác nhau.
2. Đèn soi thanh quản (laryngoscope) hoạt động với các lame khác
nhau. 4. Bơm tiêm.
5. Máy hút (aspiration).
6. Bóng Ambu + Mặt nạ.
7. Canule de Guedel.
8. Ống nghe.
9. Kẹp Magill.
8. Dụng cụ cố định.
3/ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NƠI NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH
Trước khi thông khí quản một bệnh nhân thức tỉnh hay nửa tỉnh nửa
mê, nhất thiết phải áp dụng vài biện pháp an toàn :
- cho oxy trước khi tiêm thuốc gây mê là một động tác quan trọng và
hợp lý nhưng thường bị quên.
- vào lúc tiêm thuốc gây mê và nhất là các thuốc giãn cơ
(myorelaxant), thiết yếu là phải đảm bảo sự thông suốt đường khí để tránh
rơi vào trong một tình huống “ cannot intubate, cannot ventilate ”.
- người ta không thể quen rằng các bệnh nhân ở phòng cấp cứu không
nhịn đói và rằng sự thông khí và sự nội thông khí quản phải được thực hiện
trong lúc đè sụn nhẫn (sous pression sous cricoidienne).
- cần nhắc lại rằng mọi dụng cụ và tất cả các thuốc men phải được sẵn
sàng trước khi làm bất cứ cái gì.
Tư thế tốt của bệnh nhân sẽ làm dễ một cách rõ rệt sự nội thông khí
quản và thường sẽ tránh một thông khí khó khăn. Một sai lầm thường gặp là
đặt vị trí đầu ưỡn quá mức.Tốt hơn là đặt đầu theo “ tư thế hít ”(Sniffing
Position). Mục đích là 3 trục (trục miệng, thanh quản và hầu) trùng lên nhau
một cách tối đa. Nhất là cố gắng làm sao cho trục thanh quản và hầu song

song với nhau. Điều này có được bằng cách để đầu trên một coussin cao 10
cm.
Ngay khi bệnh nhân được đặt đúng vị trí và thuốc được tiêm vào, đèn
soi thanh quản, nằm trong tay trái, được đưa vào trong góc phải của miệng
của bệnh nhân. Như thế lưỡi được đẩy về phía trái. Vào lúc đó, người ta kéo
trên đèn soi thanh quản (và như thế trên hàm dưới) theo hướng chân.
Tuyệt đối tránh becquer đèn soi thanh quản ra sau, nếu không sẽ có
nguy cơ làm hỏng các răng của bệnh nhân. Vào lúc đó, nắp thanh quản
(épiglotte) có thể thấy được và hơi ở dưới sâu ta nhận thấy các dây thanh
âm. Ống thông nội khí quản (với nòng thông) khi đó được đặt nhẹ giữa các
dây thanh âm, với quả bóng nhỏ (ballonnet) của ống thông, nằm ngay sau
các dậy thanh âm, để tránh làm hỏng chúng. Sau khi đã định vị trí ống, ta rút
nòng thông ra và bơm quả bóng nhỏ lên. Sau đó thính chẩn vùng thượng vị
và các phế trường để đảm bảo rằng ống thông đúng là ở trong khí quản chứ
không phải là trong thực quản. Chỉ vào lúc đó ta chắc chắn rằng ống thông ở
đúng vị trí và ta có thể thả đè sụn nhẫn và cố định ống thông nội khí quản.
4/ CRUSH-INTUBATION.
Trong y khoa cấp cứu, mọi bệnh nhân phải được xem như không nhịn
đói. Điều này buộc chúng ta phải xét đến vài biện pháp an toàn, để làm giảm
đến tối đa những nguy cơ đối với bệnh nhân.
Trước khi nội thông khí quản một bệnh nhân, điều quan trọng đầu tiên
là đảm bảo rằng dụng cụ đầy đủ và hoạt động và thứ hai là có một ý niệm về
những đường khí của bệnh nhân, điều này để tránh những ngạc nhiên bất
ngờ vào lúc nội thông khí quản.
Làm sao ta có thể tạo một ý nghĩ về tình trạng các đường dẫn khí của
bệnh nhân? Nếu bệnh nhân có một cái mặt hay một cái cổ hoàn toàn bị biến
dạng do một phẫu thuật ORL, ta có thể chắc chắn rằng một nội thông khí
quản cổ điển sẽ là gần như không thể thực hiện được. Một vết sẹo của một
mở khí quản (trachéotomie) cũ cũng có thể chỉ cho thấy một nội thông khí
quản khó khăn. Những bệnh nhân béo phì, hay có một chiếc cổ rất ngắn, hay

với cằm vểnh cũng khó nội thông nội khí quản. Trong những tình trạng này
và nếu tình trạng của bệnh nhân cho phép, khuyên chuyển bệnh nhân càng
nhanh càng tốt vào bệnh viên gần nhất và nội thông khí quản ở một nơi yên
tĩnh, với dụng cụ đầy đủ và nhân viên có kinh nghiệm, hơn là lao mình vào
một cuộc phiêu lưu với nguy cơ cao thất bại.
Dĩ nhiên, nếu tinh trạng lâm sàng của bệnh nhân không cho phép vận
chuyển bệnh nhân vào bệnh viện mà không nội thông khí quản, thi phải sẵn
sàng để đối phó với mọi tình huống.
Khi quyết định nội thông khí quản một bệnh nhân, việc thông khí
quản có khó hay không là điều ít quan trọng, cần luôn luôn theo một sơ đồ
công tác :
1. Điều đầu tiên phải làm là cho bệnh nhân 8-10 L oxy bằng một mặt
nạ oxy với ballon récupérateur. Điều quan trọng là lưu lượng oxy khá cao để
được một oxygénation tối ưu (Sp02 > 90%). Khi cho oxy, ta có thời gian
chuẩn bị dụng cụ.
2. Một đường tĩnh mạch tốt là nhất thiết trước khi nội thông khí quản
bệnh nhân. Khi nội thông khí quản, nhiều biến chứng có thể xảy ra và cần
được cho thuốc. Ngoài ra, trước khi nội thông khí quản phải gây mê bệnh
nhân, điều này cũng cần một đường truyền tĩnh mạch tốt
3. Sự chuẩn bị dụng cụ thông khí quản phải được thực hiện một cách
nghiêm túc. Trước hết, phải kiểm tra rằng đèn soi thanh quản (laryngoscope)
hoạt động và rằng có những lame khác nhau. Sau đó, chuẩn bị ống thông nội
khí quản. Ống này được làm trơn bởi silicone hay được nhúng vào trong một
gel gây mê (Xylogel) để ống trượt tốt trong khí quản. Người ta cũng đưa một
nòng thông (mandarin) vào trong ống thông nội khí quản, để tạo một hình
dáng lý tưởng cho ống và như thế làm dễ sự nội thông khí quản. Kiểm tra
không có rò ở quả bóng nhỏ (ballonnet). Sau đó đảm bảo có sẵn một pince
de Magyll.
4. Sau khi đã chuẩn bị dụng cụ nội thông khí quản, người ta chuẩn bị
ambu với một mặt nạ và người ta nối với oxy. Đồng thời, người ta đảm bảo

rằng may hút hoạt động tốt.
5. Ngay khi dụng cụ đâu vào đó, người ta chuẩn bị thuốc men để gây
mê bệnh nhân.
Ngay khi 5 điểm đã được hoàn thành, người ta có thể chuẩn bị nội
thông khí quản bệnh nhân. Đừng quên rằng để intubation crush, phải cần ít
nhất 2 người, tốt hơn là 3. Bệnh nhân được đặt nằm trên lưng, người thầy
thuốc định vị sau đầu của bệnh nhân và rút mặt nạ ra khỏi bệnh nhân và bây
giờ cho oxy bằng ambu, mà không ballonner !!! Người sơ cứu đầu tiên định
vị gần truyền dịch, sẵn sàng tiêm thuốc và đưa ống soi thanh quản và ống
thông nội khí quản cho thầy thuốc. Người sơ cứu thứ hai sẽ đè trên khí quản
nơi sụn nhẫn. Sau đó, quả bóng nhỏ (cuff) được thổi phồng và nòng thông
được rút ra. Người thầy thuốc sau đó đảm bảo rằng ống thông nội khí quản
đúng là được đặt tại chỗ bằng cách nghe trước hết nơi dạ dày, và chỉ sau đó
nơi hai lá phổi. Chỉ vào lúc đảm bảo ống thông ở đúng vị trí thì sự đè lên sun
nhẫn mới có thể thả ra. Sau đó, ống thông sẽ được cố định và bệnh nhân sẽ
được nối với máy thở (respirateur).
5/ NHỮNG THUỐC NÀO ĐƯỢC DÙNG ĐỂ INTUBATION
CRUSH ?
Vào lúc người ta muốn nội thông khí quản một bệnh nhân có tri giác,
phải đặt hai mục đích : thứ nhất gây mê và thứ hai giãn cơ. Có nhiều loại
thuốc dùng cho mục đích này, nhưng chỉ có vài thứ thuốc là có thể được sử
dụng cấp cứu. Ở phòng cấp cứu, chúng ta phải có những thuốc tác dụng
nhanh nhưng thời gian tác dụng được giới hạn. Tác dụng giới hạn là quan
trọng trong trường hợp chúng ta không thông khí quản được bệnh nhân, như
thế bệnh nhân sẽ bắt đầu thở lại một cách tự nhiên.
A. Các thuốc gây mê
1. Pentobarbital (Pentothal, Thiopental).
Pentobarbital là một barbiturique có sẵn dưới dạng bột và phải hòa
loãng trong dung dịch sinh lý trước khi sử dụng nó. Ưu điểm lớn là thời gian
tác dụng giới hạn. Bất lợi là trước hết phải hòa loãng thuốc và phải chú ý

không được tiêm ngoài tĩnh mạch (hoại tử!!) Liều lượng: 4-5 mg/kg
2. Propofol (Diprivan)
Propofol là một chất gây mê mạnh với một tác dụng nhanh, nhưng có
thời gian tác dụng dài hơn pentobarbital. Lợi điểm là không phải hòa loãng.
Bất lợi lớn là thuốc gây hạ huyết áp, đôi khi rất quan trọng, vì vậy thuốc chỉ
được sử dụng nơi những bệnh nhân có huyết động ổn định. Liều lượng :
2mg/kg tiêm tĩnh mạch.
3. Etomidate (Hypnomidate)
Etomidate cũng là thuốc gây mê mạnh, tác dụng nhanh và thời gian
tác dụng giới hạn. Lợi điểm lớn là thuốc hầu như khộng gây những tác dụng
huyết động và như thế có thể được sử dụng nơi các bệnh nhân có huyết động
không ổn định. Liều lượng : 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
4. Kétamine (Ketalar)
Kétamine không phải là một thuốc gây mê thuần túy mà là một thuốc
gây mê phân ly (anesthésique dissociatif). Điều này muốn nói rằng bệnh
nhân dường như thức tình, nhưng thật ra bệnh nhận được gây mê. Đó là một
thuốc rất ổn định về phương diện huyết động và gây nên cao huyết áp hơn là
hạ huyết áp. Kétamine cũng gây nên gia tăng áp lực nội sọ, và do đó bị
chống chỉ định trong trường hợp chấn thương sọ. Điểm lợi lớn là kétamine,
trái với các thuốc gây mê khác, không gây nên ngưng hô hấp. Điểm bất lợi
lớn của kétamine là những ác mộng khủng khiếp được gây nên nếu ta quên
cho cùng lúc một benzodiazépine. Kétamine là thuốc gây mê duy nhất mà ta
cũng có thể cho bằng chích mông. Những lợi điểm khác của kétamine là tác
dụng giãn phế quản và tác dụng giảm đau.
Liều lượng : 1-2 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
3-5 mg/kg tiêm mông.
B. Các thuốc giãn cơ (relaxants musculaires).
1. Succinylcholine (Myoplegine)
Thuốc giãn cơ duy nhất mà ta có thể dùng trong y khoa cấp cứu là
Myoplegine. Myoplegine là một chất giãn cơ khử cực (relaxant musculaire

dépolarisant) với một tác dụng sau 30 đến 60 giây và một thời gian tác dụng
khoảng 3 đến 5 phút. Đó là thuốc giãn cơ duy nhất có một tác dụng giãn cơ
nhanh như thế và thời gian tác dụng giới hạn như thế. Liều lượng : 1mg/kg.
2. Các thuốc giãn cơ khác
Tất cả những thuốc giãn cơ khác là những thuốc giãn cơ không khử
cực (relaxant non-dépolarisant). Thời gian tác dụng dài là một bất lợi lớn.
Do thời gian tác dụng dài này, chúng tuyệt đối bị cấm sử dụng như là thuốc
giãn cơ đầu tiên trong cấp cứu. Chúng có một vị trí trong y khoa cấp cứu để
có được một sự giãn cơ kéo dài và do đó chỉ có thể cho vào lúc ống đã được
đặt vào vị trí.
Trong SAMU hay nơi phòng cấp cứu, điều nhất thiết là phải biết rõ
các liều lượng, các tác dụng huyết động, ý thức về những nguy cơ liên kết
với việc cho các thuốc này. Đừng bao giờ quên rằng các bạn phải đối phó
với các bệnh nhân đau nặng và rằng những bệnh nhân này phản ứng với các
thuốc gây mê một cách hoàn toàn khác so với một bệnh nhân lành mạnh.
6/ NHỮNG LỜI KHUYÊN VÀ NHỮNG MẸO ĐỂ LÀM DỄ NỘI
THÔNG KHÍ QUẢN.
- Dùng ống thông nội khí quản nào ?
Phụ nữ 7,0 - 7,5
Đàn ông 7,5 - 8,0
- Sự sử dụng một mandarin làm dễ rõ rệt việc đặt vị trí của ống thông
nội khí quản.
- Việc đè lên sụn nhẫn không chỉ bảo vệ chống lại sự trào ngược, mà
còn làm dễ sự nhìn thấy.
- Sự sử dụng canule de Guedel làm dễ rõ rệt sự thông khí bằng mặt nạ.
- Để làm dễ sự thông khí quản, đầu của bệnh nhân có thể được đặt
trên một chiếc gối (khoảng 10 cm)
7/ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NƠI TRẺ EM
Sự thông khí quản nơi trẻ em cũng tương tự với người lớn. Tuy nhiên,
có vài điểm khác nhau. Nơi trẻ sơ sinh và em bé, về phương diện tỷ lệ, đầu

và lưỡi lớn, khí quản ngắn hơn và nắp thanh quản dài hơn. Thanh quản cũng
nằm ở phía trước hơn. Nhưng, sự khác nhau quan trọng nhất với những
người trưởng thành, là điểm hẹp nhất nơi các trẻ em dưới 5 tuổi là sụn nhẫn
(cartilage cricoidien), trong khi nơi các người lớn, khoảng hẹp nhất nằm ở
mức các dây thành âm (cordes vocales).
Ống thông nào đúng ở trẻ em? Bề dày của ống có thể đuoc ước tính
bằng hai cách. Hay hơn hết, bề dày của ống phải dưới bề dày của ngón ut.
Một công thức để đánh giá bề dày thích hợp như sau :
4 + (Tuổi/4) = đường kính tính bằng mm.
Chiều dài của khí quản có thể được ước tính bằng công thúc sau đây :
12 + (Tuổi/2) = chiều dài tính bằng mm.
Ở trẻ em việc cho oxy lại còn quan trọng hơn so với người lớn.
8/ CÁC NGUY CƠ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA NỘI THÔNG KHÍ
QUẢN
Khi chúng ta nội thông khí quản một bệnh nhân, chúng ta không thể
quên rằng vài biến chứng có thể xuất hiện. Một vài trong những biến chứng
này có thể có một nguy cơ sinh tử. Do đó nhất thiết phải có khả năng làm
chủ những biến chứng này.
Những biến chứng thông thường nhất là :
- các chấn thương do nội thông khí quản.
- nội thông thực quản.
- thông khí một bên
- các phản xạ do soi thanh quản
a/ Các chấn thương do nội thông khí quản.
- Nhổ răng : xảy ra nhất là khi ta becquer quá đèn soi thanh quản.
Đó không phải là một biến chứng sinh tử, nhưng điều này rất gây bối
rối đối với bệnh nhân và người thầy thuốc.
- Chấn thương các dậy thanh âm : xảy ra sau một nội thông khí quản
quá thô bạo hay do một ống nội khí quản quá lớn hay do bóng (cuff) được
bơm phồng nằm giữa các dây thanh âm và đè ép. Ở đây không còn là một

biến chứng sinh tử, nhưng rất khó chịu đối với bệnh nhân.
- Thủng thực quản : nhất là do vận dụng kém dụng cụ. Thủng thực
quản có thể xảy ra khi nòng thông vượt quá phần cuối của ống thông nội khí
quản và khi nòng thông bị đặt ngược (nòng thông một đầu mềm và một đầu
cứng). Điều này có thể là một biến chứng sinh tử bởi vì có thể đưa đến tràn
khí màn trung thất (pneumomédiastin).
b/ Thông thực quản
Nội thông thực quản (intubation de l’oesophage) xảy ra đều đều trong
gây mê bình thường cũng như trong cấp cứu. Nội thông thực quản tự bản
thân không phải là một biến chứng nếu như biến chứng này được nhận thấy
ngay. Khi ống thông nằm trong thực quản, tất cả không khí sẽ vào trong dạ
dày thay vì vào phổi. Dĩ nhiên điều này đặt ra một vấn đề sinh tử. Vậy phải
luôn luôn đảm bảo rằng ống thông đúng là nằm trong khí quản chứ không
phải trong thực quản. Nếu ống thông do tình cờ nằm trong thực quản, thì
phải rút ra ngay và thử đặt lại.
c/ Thông khí một bên (ventilation unilatérale)
Thông khí một bên có thể có nhiều nguyên nhân. Nguyên nhân thông
thường nhất là ống được đưa vào quá xa. Nói chung ống thông đi vào trong
cuống phổi phải (bronche souche droite), với hậu quả là chỉ có phổi phải
được thông khí mà thôi. Một nguyên nhân khác của thông khí một bên có
thể là tràn khí màng phổi tăng áp (pneumothorax sous tension) hay tràn máu
màng phổi.
d/ Các phản ứng phản xạ do soi thanh quản.
1. Phản xạ sympathicomimétique.
- cao huyết áp
- tim nhịp nhanh
- rối loạn nhịp tim
2. Phản xạ phế vị.
- ngừng hô hấp
- co thắt thanh quản (laryngospasme)

- hạ huyết áp
- tim nhịp chậm
Các phản ứng này xảy ra nhất là khi gây mê không đủ sâu. Tuy nhiên,
những phản xạ này có thể nguy hiểm nhất là nơi những bệnh nhân đã ở trong
một trạng thái chung xấu.
9/ KẾT LUẬN
Thông khí quản bằng đường miệng là cách thông thường nhất nơi
người trưởng thành để bảo đảm an toàn các đường dẫn khí. Trong 90% các
trường hợp, một thông khí quản cổ điển diễn ra không có vấn đề quan trọng.
Nhất thiết ta phải xét đến vài biện pháp an toàn và đảm bảo rằng dụng cụ
hợp lệ, nhằm tránh những điều bất ngờ không tốt.
Làm sao tránh một tình huống “tôi không nội thông khí quản được, tôi
không thể thông khí được” (“cannot intubate, cannot ventilate”)? Nếu như
bạn nghĩ rằng bạn không nội thông khí quản bệnh nhân (các dị tất, …) thành
công được, và nếu tình trạng của anh ta cho phép, hãy cố chuyển bệnh nhân
càng nhanh càng tốt về phía bệnh viện gần nhất, hay nhờ đến người nào đó
có kinh nghiệm, hơn là lao minh vào trong một cuộc phiêu lưu với nguy cơ
chuyển thành xấu.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH