XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN (Upper Gastrointestinal Bleeding) - Phần 2 pdf

XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN
(Upper Gastrointestinal Bleeding)
Phần 2

1/ NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CỦA XUẤT
HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT TRÊN ?
Nôn ra máu (hematemesis) có thể thay đổi từ chất giống bã cà phê
(máu đậm màu do tiếp xúc với acide) đến máu đỏ tươi số lượng lớn. Đại tiện
máu đen (melena) (đen, như hắc ín) thường được nhận thấy nơi những bệnh
nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên nhưng có thể được thấy nơi những bệnh
nhân chảy máu đại tràng phải với nhu động chậm. Xuất huyết dạ dày-ruột
trên với tốc độ nhanh có thể đưa đến phân màu đỏ.

2/ NHỮNG YẾU TỐ BỆNH SỬ NÀO SẼ GIÚP TRONG VIỆC
XÁC ĐỊNH NGUỒN CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ?
Sử dụng aspirin, những AINSs khác, rượu hay thuốc lá là những yếu
tố nguy cơ đối với các thương tổn dạ dày và tá tràng. Các stress vật lý (ví dụ
: chấn thương, thương tổn hệ thần kinh trung ương, bỏng ) thường được
thấy nơi các bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên. Một bệnh sử ợ chua
(heartburn) và đau bụng trước khi bắt đầu xuất huyết rất gợi ý nguồn gốc
loét tiêu hóa (peptic ulcer). Một bệnh sử bệnh gan hay nghi bị bệnh gan do
uống rượu nặng nên được cảnh giác đến khả năng xuất huyết do giãn tĩnh
mạch (varices) hay bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal
hypertensive gastropathy). Mửa trước khi xuất huyết gợi ý vết rách Mallory-
Weiss như là nguyên nhân khả dĩ.Việc hỏi về những đợt xuất huyết trước
đây thường là hữu ích.
- Mửa và nôn ọe, theo sau là nôn ra máu, gợi ý rách Mallory-Weiss.
- Một bệnh sử ghép động mạch chủ (aortic graft) gợi ý khả năng rò
động mạch chủ-ruột (aortoenteral fistula).
3/ LƯỢNG MÁU BỊ MẤT CẤP TÍNH CÓ THỂ ĐƯỢC ĐÁNH
GIÁ NHƯ THẾ NÀO TRÊN PHƯƠNG DIỆN LÂM SÀNG ?

Mất cấp tính 500 ml máu sẽ không dẫn đến những biến đổi sinh lý có
thể phát hiện được. Tuy nhiên, mất 1000 ml sẽ gây nên những thay đổi ở tư
thế đứng, 10-20 mmHg huyết áp thu tâm và một tăng nhanh mạch 20
đập/phút hay nhiều hơn. Mất trên 2000ml máu sẽ gây nên choáng.
4/ LÀM SAO CÓ THỂ PHÂN BIỆT MỘT XUẤT HUYẾT DẠ
DÀY-RUỘT TRÊN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT DƯỚI NƠI
MỘT BỆNH NHÂN RA MÁU Ở TRỰC TRÀNG ?
Yếu tố rõ rệt nhất chỉ xuất huyết dạ dày-ruột trên là tìm thấy một dịch
hút dạ dày dương tính đối với máu. Đại tiện phân đen (melena) gợi ý xuất
huyết dạ dày ruột trên, nhưng cũng có thể được thấy nơi vài bệnh nhân với
xuất huyết từ đại tràng phải. Máu đỏ qua trực tràng không thể phát xuất từ
dạ dày-ruột trên nếu không được liên kết bởi ngất xỉu (syncope) hay thay đổi
huyết áp ở thế đứng. Sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ đối với xuất
huyết dạ dày-ruột trên có thể có một lợi ích nào đó (uống rượu, hút thuốc, sử
dụng AINS, trước đây đã bị xuất huyết dạ dày-ruột trên, những triệu chứng
dạ dày-ruột trên).
5/ NHỮNG BƯỚC ĐẦU TIÊN TRONG VIỆC XỬ TRÍ MỘT
BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ?
Bước đầu tiên trong điều trị là thiết đặt đường dẫn truyền với ít nhất
một catheter 18-G hay lớn hơn. Bù thể tích nên được khởi đầu và
vasopressor phải được sử dụng nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp và không đáp
ứng nhanh chóng với hồi sức dịch. Đếm máu toàn thể (CBC), prothrombin
time và partial thromboplastin. Đặt ống thông mũi-dạ dày, tốt nhất là với
kích thước trung bình hoặc lớn hơn. Sau đó là hội chẩn với khoa dạ dày-ruột
và khoa ngoại.
6/ LÀM SAO GIẢI THÍCH CÁC TRỊ SỐ HEMATOCRIT NƠI
MỘT BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT CẤP TÍNH DẠ DÀY-RUỘT
TRÊN ?
Tỷ lệ thể tích huyết cầu (hematocrit) sẽ giảm với thời gian khi có sự
thay thế thể tích bị mất từ dịch ngoài huyết quản.Trong khoảng 2 giờ,

khoảng 25% của mức sụt giảm cuối cùng sẽ đạt được và khoảng 50% sẽ
được nhận thấy trong 8 giờ.Trị số Htc cuối cùng sẽ được nhận thấy vào giờ
thứ 72 sau đợt mất máu cấp tính đầu tiên. Dĩ nhiên, thời biểu này sẽ được
tăng nhanh nếu bệnh nhân được cho dịch bằng đường tĩnh mạch.
7/ TẠI SAO PHẢI ĐẶT ỐNG THÔNG MŨI-DẠ DÀY ?
Những lý do chính để đặt ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube) là
để xác định nguồn xuất huyết và xem bệnh nhân có còn chảy máu hay
không. Việc tìm thấy máu đỏ trong ống mũi-dạ dày được liên kết với những
tỷ lệ tử vong gia tăng, số các biến chứng gia tăng, và những đòi hỏi truyền
máu cao hơn. Một lợi ích thứ cấp là làm sạch máu ra khỏi dạ dày để giúp
thực hiện cấp cứu một nội soi trên (thực quản-dạ dày-tá tràng). Không nên lo
lắng làm gây chảy máu gia tăng khi đưa ống thông mũi dạ dày vào nơi
những bệnh nhân được biết có bệnh gan.
8/ LOẠI DỊCH NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ HỒI SỨC VÀ
KHI NÀO ?
Dịch được lựa chọn để hồi sức ban đầu là crystalloid (muối đẳng
trương hay Ringer’s lactate). PRBC (packed red blood cell) là sản phẩm máu
được lựa chọn. Máu cho (donor blood), đặc hiệu theo loại (type-specific)
hay vạn ứng (universal) có thể được cho nếu bệnh nhân cần được bù gấp, do
mất máu nhiều và đang tiếp tục. Ở người già, Htc nên được duy trì ở mức 30
để giúp tránh các biến chứng tim. FTP (fresh frozen plasma) phải được xét
đến nếu bệnh nhân còn chảy máu và INR (international normalized ratio) >
1,5. Các tiểu cầu cần được sử dụng nếu đếm tiểu cầu <50.000 và chảy máu
tiếp tục.
9/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT
DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ĐỀU CẦN PHẢI ĐƯA VÀO PHÒNG HỒI
SỨC HAY ĐỀU PHẢI NHẬP VIỆN ?
Các bệnh nhân được điều trị tốt nhất bằng cách phân loại họ tùy theo
những yếu tố nguy cơ bị xuất huyết thêm nữa. Điều này có nghĩa là vài bệnh
nhân có thể về nhà cùng ngày họ đến phòng cấp cứu, và những bệnh nhân

khác sẽ cần được đưa vào đơn vị điều trị tăng cường (intensive care unit).
Điểm số Rockall (Lancet, 1996) đã được sử dụng thành công để đạt được sự
phân loại bệnh nhân như thế. Những yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ tử
vong gồm có tuổi trên 65, bệnh tật kèm theo, choáng, và xuất huyết tiếp tục
trong bệnh viện. Những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào trong số
những yếu tố nguy cơ này và có một vết loét không chảy máu, đáy sạch,
viêm dạ dày thể nhẹ, hay viêm thực quản mức độ thấp, có thể được xem xét
để cho xuất viện về nhà .
10/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG VÀ KHÔNG
THÔNG THƯỜNG CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ?
Loét tá tràng (duodenal ulcers) là nguyên nhân thông thường nhất của
xuất huyết dạ dày-ruột trên (30%), tiếp theo sau là vết trợt dạ dày (gastric
erosions) (27%), loét dạ dày (22%), viêm thực quản (11%), viêm tá tràng
(duodenitis) (10%), giãn tĩnh mạch (varices) (5%), và vết rách
Mallory.Weiss (5%). Những nguyên nhân ít thông thường hơn gồm có loét
Dieulafoy, GAVE (gastric antral vascular ectasia : giãn mạch máu vùng
hang vị), ung thư, bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal
hypertensive gastropathy), angiodysplasia, rò động mạch chủ-ruột (aorto-
enteric fistula), và hemobilia.
11/ VAI TRÒ CỦA AINS TRONG XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-
RUỘT TRÊN ?
Có một gia tăng 2,74 nguy cơ đối với biến chứng dạ dày-ruột, liên kết
với việc sử dụng thuốc chống viên không phải steroid (AINSs). Nếu bệnh
nhân > 50 tuổi, nguy cơ gia tăng là 5,57. Nếu bệnh nhân có bệnh sử xuất
huyết trước đây, nguy cơ gia tăng là 4,76. Nguy cơ gia tăng là 12,7 đối với
bệnh nhân sử dụng AINSs và các chất kháng đông. Có sự gia tăng 6 lần
nguy cơ xuất huyết dạ dày-ruột nơi những bệnh nhân dùng AINSs, đồng thời
có Helicobacter pylori.
12/ LÀM SAO CÓ THỂ NGĂN NGỪA XUẤT HUYẾT NƠI
NHỮNG BỆNH NHÂN DÙNG AINS ?

Misoprostol (Cytotec) được cho cùng với AINS sẽ ngăn ngừa biến
chứng xuất huyết, trong khi chất đối kháng thụ thể H2 (H2RA) (Zantac) thì
không. Những chất ức chế bơm proton (proton pump inhibitors) (Losec) đã
được chứng tỏ làm giảm 4 lần nguy cơ loét và xuất huyết. Các chất ức chế
chọn lọc COX-2 (COX2-2 selective prostaglandin inhibitor) (Celebrex) mới
được liên kết với ít loét hơn nhiều so với AINS cổ điển.
13/ NHỮNG NGUỒN XUẤT HUYẾT KHẢ DĨ NƠI MỘT BỆNH
NHÂN VỚI XƠ GAN BỊ XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT TRÊN ?
Chúng ta phải ghi nhớ rằng có xơ gan có nghĩa là chỉ có 50% khả
năng rằng bệnh nhân xuất huyết do các giãn tĩnh mạch (varices). Nguồn xuất
huyết không phải do giãn tĩnh mạch (nonvariceal source) nơi bệnh nhân như
thế là vết trợt dạ dày (gastric erosions) (khoảng 50%), tiếp theo là vết rách
Mallory-Weiss (15%), loét dạ dày-tá tràng (13,8 % mỗi loét), và viêm thực
quản (11%). Bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (PHG : portal
hypertensive gastropathy) cũng là một nguồn xuất huyết không phải do giãn
tĩnh mạch nơi những bệnh nhân bị xơ gan nhưng liên quan đến áp lực tĩnh
mạch cửa (portal pressue), không như những nguồn xuất huyết khác đã được
kể.
14/ LÀM SAO CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU PHÁT XUẤT TỪ
MỘT GIÃN TĨNH MẠCH (VARIX) ?
Cách dễ nhất để xác nhận các giãn tĩnh mạch (varices) là nguồn xuất
huyết, là nhìn máu đang chảy từ một giãn tĩnh mạch (varix).Tiêu chuẩn tốt
nhất tiếp theo là thấy một nút sợi huyết/ tiểu cầu (fibrin/platelet plug) trên
một giãn tĩnh mạch. Tiêu chuẩn kém nhất là không tìm thấy nguồn xuất
huyết khác có thể xác định được trong khung cảnh xuất huyết có thể tích từ
trung bình đến ồ ạt. Siêu âm nội soi (endoscopic ultrasound) có thể hữu ích
trong sự gián biệt những nếp gấp lớn của dạ dày với các giãn tĩnh mạch dạ
dày (gastric varices)
15/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CẦN NỘI SOI VÀ KHI NÀO ?
Lý tưởng là tất cả những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên

đều cần nội soi trên (upper endoscopy), nhưng điều này chỉ có lợi nếu các
kết quả của nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng sẽ ảnh hưởng lên việc điều trị
bệnh nhân. Những bệnh nhân trên 60 tuổi, những bệnh nhân bị bệnh gan,
những bệnh nhân với xuất huyết hoạt động, và những bệnh nhân tái xuất
huyết là trong những tình huống lâm sàng được chứng tỏ là có lợi lúc làm
nội soi bởi vì thường mang lại những can thiệp điều trị ảnh hưởng dương
tính lên tiên lượng của bệnh nhân.
16/ NHỮNG KỸ THUẬT NÀO THẦY THUỐC NỘI SOI CÓ
THẾ SỬ DỤNG ĐỂ CẦM MÁU ĐANG CHẢY ?
Các phương thức khả dụng gồm có ống thông nhiệt đơn cực
(monopolar probes), ông thông nhiệt lưỡng cực (bipolar probes), argon
plasma coagulator, và Nd-YAD lasers. Tất cả đều có hiệu quả trong việc
cầm máu và ngăn ngừa tái chảy máu, ngoại trừ kỹ thuật đơn cực.
Epinephrine (1/10.000) thường được sử dụng trước khi đốt (cautery) để làm
chậm hoặc làm ngưng chảy, điều này cho phép làm dễ động tác đốt.
Epinephrine dùng đơn độc không có hiệu quả. Các chất làm xơ mạch
(sclerosants) (rượu, ethanolamine, và các chất khác), được tiêm vào nơi đang
chảy máu, đã được sử dụng đơn độc với một mức độ thành công nào đó.
Một kỹ thuật mới hơn là sử dụng các kẹp cầm máu (clips) được đặt bằng nội
soi, để kẹp các mạch máu nhỏ đang chảy.
17/ NHỮNG LIỆU PHÁP KHÔNG PHẢI NỘI SOI NÀO ĐƯỢC
SỬ DỤNG ĐỂ LÀM NGỪNG XUẤT HUYẾT DO GIÃN TĨNH MẠCH
THỰC QUẢN (VARICEAL BLEEDING) ?
Cho truyền tĩnh mạch octreotide (Sandostatine) sẽ làm hạ áp lực tĩnh
mạch cửa và do đó có thể ngăn ngừa tái xuất huyết trong khi nhập viện ban
đầu. Vasopressin có thể được sử dụng để làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa,
nhưng thường cho các tác dụng phụ quan trọng. Ống thông Sengstaken-
Blakemore vẫn còn là một phương pháp hợp lý để kiểm soát một bệnh nhân
với xuất huyết ào ạt do vỡ búi tĩnh mạch thực quản. Nếu điều trị nội khoa và
nội soi không hiệu quả, phẫu thuật đặt ống thông nối tắt (shunt surgery) và

thủ thuật TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) sẽ cần được
xét đến.
- Truyền somatostatin và chất dẫn xuất tổng hợp có tác dụng kéo dài
đã được chứng tỏ là có hiệu quả trong việc làm giảm sự xuất huyết do giãn
tĩnh mạch và bệnh loét dạ dày-tá tràng. Octreotide (25 đến 50 microgram/
giờ) đã được chứng tỏ là có hiệu quả như liệu pháp tiêm xơ (sclerotherapy)
trong chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản. Somatostatin và octreotide nên
được xem là chất hổ trợ hữu ích hoặc trước khi làm nội soi, hoặc khi nội soi
không thành công, bị chống chỉ định hay không có sẵn.
- Bóng ép (balloon tamponade) với ống thông Sengstaken-Blakemore
có thể cầm xuất huyết do giãn tĩnh mạch trong 40% đến 80% các bệnh nhân,
nhưng do các phản ứng bất lợi, ống thông này nên được xem là một biện
pháp hỗ trợ hay tạm thời.
- Nơi các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa, và nơi họ
cầm máu nội soi thất bại, can thiệp ngoại khoa cấp cứu được chỉ định.
18/ LIỆU PHÁP NỘI SOI NÀO KHẢ DỤNG ĐỂ LÀM NGỪNG
CHẢY MÁU DO VỠ BÚI GIÃN TĨNH MẠCH ?
Liệu pháp tiêm xơ bằng nội soi (ES : endoscopic slerotherapy) và thắt
búi giãn tĩnh mạch bằng nội soi (EVL : endoscopic variceal ligation) là
những phương pháp chính để làm ngưng chảy máu do giãn tĩnh mạch thực
quản bằng ống nội soi. Cả hai được báo cáo là làm ngưng chảy máu hoạt
động trong 90% các trường hợp.Tái xuất huyết ít xảy ra với EVL so với ES
(25% so với 44%).Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân được thu giảm với sự sử
dụng các phương pháp nội soi để điều trị giãn tĩnh mạch. Tỷ lệ tử vong với
EVL ít hơn so với ES (24% so với 31%). Có ít biến chứng hơn với EVL
(11% so với 25%), và với EVL cần ít buổi điều trị để làm bít các giãn tĩnh
mạch của bệnh nhân hơn (3,7 buổi so với 4,9 buổi).
19/ NHỮNG ĐIỀU ĐẶC BIỆT CẦN XÉT ĐẾN NƠI NHỮNG
BỆNH NHÂN VỚI XƠ GAN BỊ CHẢY MÁU DẠ DÀY-RUỘT TRÊN
CẤP TÍNH ?

Bệnh nhân có khả năng cao hơn bị một bệnh đông máu nghiêm trọng
cần được điều chỉnh. Bệnh nhân dễ bị lú lẩn hơn do bệnh não
(encephalopathy) hay hội chứng cai rượu (alcohol withdrawal), điều này làm
gia tăng nguy cơ hít vào đường hô hấp (aspiration) với tỷ lệ tử vong gia
tăng. Những biến chứng liên quan với bệnh não có thể được ngăn ngừa bằng
cách đặt ống thông nội khí quản sớm và sử dụng tích cực lactulose
(Duphalac). Những kháng sinh dự phòng sẽ ngăn ngừa các biến chứng và
làm giảm tỷ lệ tử vong. Norfloxacin và ciprofloxacin một mình hay phối hợp
với Augmentin đã được sử dụng một cách thành công.
20/ MỘT MẠCH MÁU CÓ THỂ NHÌN THẤY ĐƯỢC LÀ GÌ ? Ý
NGHĨA CỦA NÓ ?
Một mạch máu có thể nhìn thấy được là phần được bộc lộ của một
mạch máu nhỏ ở đáy của một vết loét. Nó có thể chứa một nút sợi huyết/tiểu
cầu (fibrin/platelet plug) hay một cục máu đông dính trên đó. Dấu hiệu tìm
thấy này có ý nghĩa bởi vì nguy cơ tái xuất huyết gia tăng. Những mạch máu
liên kết với một cục máu đông dính có một tý lệ tái xuất huyết 20-30%,
trong khi những mạch máu thật sự có tỷ lệ tái xuất huyết 50%. Nếu mạch
máu được thấy phun ra trong khi làm nội soi, sẽ có xác suất 90% nó sẽ tái
chảy máu. Nếu ổ loét chỉ có ở đáy một chấm đỏ, tỷ lệ tái xuất huyết khoảng
10%. Tỷ suất tái xuất huyết đối với một ổ loét với đáy sạch là 5%. Can thiệp
nội soi sẽ làm hạ thấp những tỷ suất tái xuất huyết này.
21/ CÓ MỘT VAI TRÒ CHO NHỮNG XÉT NGHIỆM CHẨN
ĐOÁN KHÁC KHI ĐÁNH GIÁ NHỮNG BỆNH NHÂN XUẤT
HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ?
Scan hồng cầu đánh dấu (radiolabeled red blood cell scan) thường
không hữu ích trong việc xác định nguồn xuất huyết dạ dày-ruột trên, trừ phi
nó vượt quá tầm của một thầy thuốc nội soi. Chụp baryt không có vị trí trong
chẩn đoán xuất huyết dạ dày-ruột trên cấp tính. Chụp mạch máu
(angiography) có thể được sử dụng để xác định nơi xuất huyết đang hoạt
động (nơi xuất huyết cần chảy với tốc độ ít nhất 0,5 mL/phút) và có thể điều

trị hoặc với tiêm truyền vasopressin hoặc làm nghẽn (embolization) mạch
máu bị thương tổn. Những bệnh nhân với các thương tổn loét dạ dày- tá
tràng cần được xét nghiệm tìm H.pylori.
22/ NHỮNG THUỐC NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ LÀM
GIẢM SỰ TÁI XUẤT HUYẾT TỪ NHỮNG LOÉT DẠ DÀY- RUỘT
TRÊN ?
Việc sử dụng các chất đối kháng thụ thể H2 (Zantac) bằng tiêm tĩnh
mạch để phòng ngừa sự tái xuất huyết chỉ có lợi ích hạn chế hoặc không có
lợi gì cả. Omeprazole (Losec) cho bằng đường tĩnh mạch đã được chứng tỏ
làm giảm tái xuất huyết trong vài công trình nghiên cứu nhưng thuốc này
không có ở Hoa Kỳ. Pantoprazole (Pantozol, Zurcale) dùng bằng đường tĩnh
mạch, 80 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, sau đó tiêm truyền liên tục 8mg/giờ
trong 72 giờ, có thể được sử dụng để thay thế omeprazole. Có vài bằng cớ
cho thấy rằng octreotide (Sandostatine) có thể làm giảm tỷ lệ tái xuất huyết
của xuất huyết dạ dày-ruột trên có nguồn gốc tăng áp không phải do tĩnh
mạch cửa.
23/ KHI NÀO VÀ AI NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU
THUẬT ĐỐI VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN LIÊN TỤC
KHÔNG PHẢI DO GIÃN TĨNH MẠCH ?
Những bệnh nhân trên 60 tuổi và những bệnh nhân với bệnh kèm theo
quan trọng cần được xét để phẫu thuật sớm, do khả năng có tiên lượng xấu
gia tăng nếu xuất huyết kéo dài và truyền máu nhiều lần. Những bệnh nhân
đã thất bại ít nhất một lần liệu pháp nội soi (và chắc chắn là sau hai) cần
được phẫu thuật điều trị tái xuất huyết. Những loét khổng lồ (> 2cm) không
thể điều trị bằng những phương pháp nội soi, cũng như những loét xuất
huyết từ những động mạch quan trọng.
24/ NHỮNG THUỐC NÀO ĐƯỢC SỰ DỤNG CHO NHỮNG
BỆNH NHÂN ĐI VỀ NHÀ SAU MỘT ĐỢT XUẤT HUYẾT ?
Điều trị chủ yếu sau khi xuất huyết là hủy bỏ axit. Do đó các bệnh
nhân cần những chất đối kháng thụ thể H2 (H2RA : H2-receptor

antagonists) hay những chất ức chế bơm proton (proton pump inhibitors).
Những chất ức chế bơm proton thường tốt hơn trong việc chữa lành bởi vì
axit dạ dày được hủy bỏ. Các kháng sinh được thêm vào nếu bệnh nhân
được nhận thấy dương tính với H.pylori. Cho sắt bổ sung bằng đường miệng
được chỉ định để bù nếu bệnh nhân đã có một xuất huyết quan trọng. Các
bêta-blockers, có thể kết hợp với các nitrates có tác dụng kéo dài, nên được
xét đến như liệu pháp duy trì nơi những bệnh nhân với xuất huyết do tăng áp
lực tĩnh mạch cửa. Các chất ức chế chọn lọc COX-2 nên dùng thay thế cho
các AINS cổ điển nơi những bệnh nhân cần điều trị những tình trạng viêm
khớp.
25/ SAU MỘT XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN, BỆNH
NHÂN NÊN DÙNG GÌ VÀ KHI NÀO ?
Theo truyền thống, các bệnh nhân được bắt đầu cho đồ lỏng nhẹ một
khi họ đã được đánh giá nội soi hoặc sau vài giờ quan sát, trong đó dường
như không còn có những dấu hiệu và triệu chứng xuất huyết thêm nữa. Thức
ăn rắn được đưa vào lại trong 24 -48 giờ. Nếu có một nguy cơ tái xuất huyết
quan trọng, tốt nhất là không có thức ăn rắn trong dạ dày vào lúc can thiệp
nội soi hay giải phẫu.
26/ KHI NÀO BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHO XUẤT VIỆN SAU
MỘT XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT TRÊN
Ít khi cần thiết giữ lại bệnh viện theo dõi lâu dài sau một xuất huyết dạ
dày-ruột trên, mức độ nhẹ đến trung bình. Những bệnh nhân già, đòi hỏi
truyền máu, cần được quan sát theo dõi trong 1 hoặc 2 ngày sau những dấu
hiệu xuất huyết cuối cùng hay sau khi truyền máu.
27/ CÁC BỆNH NHÂN NÊN TRÁNH GÌ MỘT KHI HỌ ĐÃ BỊ
XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT TRÊN ?
Các bệnh nhân cần được chỉ thị tránh rượu, thuốc lá, aspirin, và AINS.
28/ LÀM SAO VÀ KHI NÀO BỆNH NHÂN ĐƯỢC THEO DÕI
SAU MỘT ĐỢT XUẤT HUYẾT DẠ DÀY RUỘT TRÊN ?
Thăm khám kiểm tra được dự trù trong 2-4 tuần để tăng cường việc sử

dụng thuốc điều trị và để thiết đặt những kế hoạch dài hạn. Các bệnh nhân
cần được kiểm tra nhanh chóng nếu có bất cứ dấu hiệu xuất huyết hay sự tái
phát của những triệu chứng loét. Nội soi chỉ được lập lại nơi những bệnh
nhân đã bị xuất huyết dạ dày ruột quan trọng để xác nhận sự lành bệnh 1-2
tháng sau khi bị xuất huyết. Các loét dạ dày cần được theo dõi cho đến khi
lành hoàn toàn về mặt nội soi, để đảm bảo không có sự hiện diện của ung
thư. Các bệnh nhân với giãn tĩnh mạch được thăm khám lại để thực hiện lại
liệu pháp tiêm xơ bằng nội soi (ES) hay thắt búi giãn tĩnh mạch bằng nội soi
(EVL) trong vòng 7-10 ngày sau điều trị đầu tiên và sau đó mỗi 2 tuần cho
đến khi các giãn tĩnh mạch được loại bỏ.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH