BỆNH GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT ( LIVER AND BILIARY TRACT DISEASE ) - Phần 1 docx

BỆNH GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT
( LIVER AND BILIARY TRACT DISEASE )
Phần 1

1/ CÁC BIỂU HIỆN THÔNG THƯỜNG CỦA BỆNH ĐƯỜNG
MẬT?
Bệnh sỏi mật (cholelithiasis) là sự hiện diện của sỏi (gallstones) trong
túi mật nhưng không có chứng cớ nhiễm trùng. Trong số những người
trưởng thành, 8% đàn ông và 17% phụ nữ có sỏi mật, nhưng tỷ lệ gia tăng
với tuổi tác.
Cơn đau quặn gan (biliary colic) là cơn đau ở hạ sườn phải hay
thượng vị, đôi khi lan lên vai hay xuống bả vai phải. Cơn dau thường kéo dài
dưới 6 giờ, xảy ra sau một bữa ăn nhiều chất mỡ, và được nghĩ là do sự tắc
tạm thời của ống túi mật (cystic duct) bởi một sỏi mật. Trong số những bệnh
nhân với cơn đau quặn gan, 30% tiến triển thành viêm túi mật
(cholecystitis), một sự tăng trưởng vi khuẩn và nhiễm trùng của túi mật gây
nên bởi tắc ống túi mật.
Sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis) xảy ra khi sỏi mật vào trong
ống mật chủ (common bile duct) và có thể gây nên viêm túi mật và viêm tụy
(nếu bóng Vater bị tắc nghẽn).
Viêm mật quản (cholangitis) là nhiễm trùng nặng của đường mật với
các triệu chứng đau hạ sườn phải, sốt và run, và vàng da (tam chứng
Charcot) và có thể gồm có choáng và những thay đổi trạng thái tâm thần
(ngũ chứng Reynold).
Viêm túi mật khí thủng (emphysematous cholecystitis) gây nên bởi
các vi khuẩn sinh khí và được thấy trong trường hợp bất túc huyết quản.
Thường xảy ra hơn nơi đàn ông và các bệnh nhân bị đái đường và thường
kèm theo nhiễm khuẩn huyết (sepsis).
2/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC SỎI MẬT ĐỀU GÂY ĐAU? CÓ
PHẢI VIỆC KHÔNG CÓ SỎI CÓ THỂ LOẠI BỎ CHẨN ĐOÁN
VIÊM TÚI MẬT?

Trong số các bệnh nhân với sỏi mật, 80% không có triệu chứng. 15%
đến 30% các bệnh nhân không có triệu chứng phát triển các triệu chứng
trong vòng 15 năm.Trong số các viêm túi mật, 10% không thứ phát sỏi mật
và được gọi là viêm túi mật không do sỏi (acalculus cholecystitis). Đây có
thể là một chẩn đoán khó bởi vì những bệnh nhân này thường có những bệnh
nội khoa xảy ra đồng thời, như bệnh đái đường, bỏng, đa chấn thương,
AIDS, hay nhiễm khuẩn huyết (sepsis).
3/ TỶ LỆ MẮC BỆNH SỎI MẬT Ở CÁC NƯỚC PHƯƠNG
TÂY?
Trong những công trình nghiên cứu được thực hiện ở Hoa Kỳ và Ý,
khoảng 10-20% những người trưởng thành có sỏi mật. Chỉ khoảng 20-30%
những người với sỏi mật phát triển triệu chứng; nguy cơ phát triển triệu
chứng hay biến chứng là khoảng 2-4% mỗi năm.
4/ TỶ LỆ SỎI MẬT Ở CÁC NƯỚC TÂY PHƯƠNG ĐỐI VỚI
PHỤ NỮ VÀ ĐÀN ÔNG 60 TUỔI?
- Phụ nữ : 50%. Đàn ông : 15%
5/ NHỮNG NGƯỜI NÀO CÓ NGUY CƠ CAO NHẤT BỊ SỎI
MẬT?
- Sỏi mật thường xảy ra hơn với người có tuổi tác và có chỉ số khối
lượng cơ thể (body mass index) gia tăng.
- Phụ nữ bị sỏi mật hai lần nhiều hơn so với đàn ông.
- Dân da đỏ và người Mỹ gốc Tây ban Nha ở Hoa Kỳ có nguy cơ bị
sỏi mật cao hơn.
- Các phụ nữ Bắc Âu cũng có tổ bẩm cao bị sỏi mật (50% vào lúc 50
tuổi).
6/ TẠI SAO SỎI MẬT THƯỜNG XẢY RA HƠN NƠI NGƯỜI BỊ
CHỨNG BÉO PHÌ?
- Tỷ lệ bị sỏi mật nơi các phụ nữ béo phì (obese woman) được ước
tính là 2-3% mỗi năm, với khoảng 2/3 những sỏi này không có triệu chứng.
Nguy cơ bị sỏi mật đối với các phụ nữ không bị chứng béo phì, gia tăng hai

lần nơi các phụ nữ với chỉ số khối lượng cơ thể (body mass index)
<30kg/m2 và 7 lần nơi các phụ nữ với chỉ số khối lượng cơ thể >45kg/m2.
Nơi những người béo phì, có sự siêu bảo hòa rõ rệt cholesterol trong mật.
Chứng béo phì cũng được liên kết với sự giảm tính di động của túi mật. Cả
hai yếu tố này có thể làm dễ sự tạo thành sỏi túi mật.
7/ LIỆT KÊ CÁC LOẠI SỎI MẬT?
- Cholesterol: 70-80% của tất cả các sỏi mật ở các nước Phương Tây;
các yếu tố nguy cơ là nữ giới, béo phì, tuổi trên 40, và sinh nhiều con.
- Sắc tố (pigmented): 20-30%
- bilirubinate calcium đen: các yếu tố nguy cơ là xơ gan, các hội
chứng tan huyết mãn tính.
- các muối calcium nâu: có thể được tạo nên trong các ống mật ; liên
kết với nhiễm trùng hệ đường mật.
8/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC SỎI MẬT ĐỀU ĐƯỢC TẠO RA
NHƯ NHAU?
Không. Sỏi cholesterol thường được tìm thấy nơi các bệnh nhân phụ
nữ, béo mập, 40 tuổi, trong thời kỳ sinh sản. Những bệnh nhân châu Á và
những bệnh nhân với nhiễm ký sinh trùng, bệnh gan mật mãn tính, hay tình
trạng dung huyết mãn tính (ví dụ thiếu máu hồng cầu liềm (sickle cell
anemia), chứng hồng cầu hình cầu (spherocytosis) có khả năng bị sỏi sắc tố
(pigment stones) hơn.
9/ BÙN MẬT (BILIARY SLUDGE) LÀ GÌ?
Bùn mật (biliary sludge) được cấu tạo bởi các chất kết tủa vi thể
cholesterol hay calcium bicarbonate. Lúc chiếu siêu âm, bùn mật xuất hiện
dưới dạng các echo có biên độ thấp, không có bóng cản (postacoustic
shadow). Bùn mật cũng có thể được chẩn đoán bằng cách khám dưới kính
hiển vi một mẫu nghiệm mật tươi. Trong vài tình huống lâm sàng, bùn mật
có thể tiến triển thành sỏi mật. Bùn mật cũng có thể biến mất một cách ngẫu
nhiên. Người ta cho rằng bùn mật biểu hiện cho những giai đoạn sớm nhất
của sự tạo thành sỏi mật.

10/ BÙN TÚI MẬT (GALLBLADDER SLUDGE) CÓ THỂ GÂY
NÊN TRIỆU CHỨNG HAY BIẾN CHỨNG KHÔNG?
Có. Khi bùn mật đi ra khỏi túi mật vào ống túi mật (cystic duct) hay
ống mật chủ (common bile duct), nó có thể gây nên những triệu chứng y hệt
các triệu chứng gây nên bởi sỏi túi mật. Bùn mật (sludge) được liên kết với
cơn đau quặn gan (biliary colic), viêm tụy tạng, viêm mật quản (cholangitis),
và viêm túi mật (cholecystitis). Bùn mật có thể được tìm thấy nơi nhiều bệnh
nhân với viêm tụy tạng “ không rõ nguyên nhân ” (idiopathic pancreatitis).
11/ TỶ LỆ SỎI MẬT KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG BIẾN
THÀNH SỎI MẬT CÓ TRIỆU CHỨNG?
10% sau 5 năm, 15% sau 10 năm và 18% sau 15 năm.
12/ CÁC TRIỆU CHỨNG CỦA CƠN ĐAU QUẶN GAN?
Con đau quặn gan (biliary colic) được đặc trưng bởi cơn đau đột ngột
có cường độ mạnh ở vùng thượng vị hay hạ sườn phải. Cơn đau đôi khi xảy
ra sau bữa ăn thịnh soạn nhưng cũng có thể xảy ra mà không có yếu tố thúc
đẩy nào. Khoảng thời gian giữa các cơn đau quặn gan không thể tiên đoán
được. Các triệu chứng chậm tiêu không đặc hiệu (nonspecific symptoms),
như đau bụng không được định vị rõ rệt, nôn, mửa, hay tình trang không
chịu được chất béo, không phải là đặc trưng của bệnh đường mật. Cắt bỏ túi
mật được thực hiện vì các triệu chứng chậm tiêu không đặc hiệu thường
không làm giảm các triệu chứng này.
13/ ĐIỀU GÌ GÂY NÊN VIÊM TÚI MẬT CẤP TÍNH NƠI
NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ SỎI MẬT?
Sỏi có thể bị kẹt ở cổ của túi mật hay ống túi mật (cystic duct), đưa
đến căng và viêm thành túi mật (viêm túi mật : cholecystitis). Cấy mật trong
giai đoạn đầu của bệnh thường vô trùng. Nhiễm vi khuẩn thứ phát, và ngay
cả hoại tử, có thể xảy ra sau khi bị viêm túi mật kéo dài.
14/ TỶ LỆ MẮC PHẢI VIÊM TÚI MẬT KHÔNG DO SỎI?
Tỷ lệ viêm túi mật không do sỏi (acalculus cholecystitis) chiếm 10 %
tất cả các trường hợp viêm túi mật.

15/ MÔ TẢ NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU
TRỊ CỦA VIÊM TÚI MẬT KHÔNG DO SỎI?
Viêm túi mật không do sỏi (acalculous cholecystitis) thường xảy ra
nơi các bệnh nhân già và bị bệnh nặng. Những triệu chứng thường liên kết
với viêm túi mật do sỏi, thường không có trong viêm túi mật không do sỏi,
và bệnh nhân có thể chỉ có sốt không thôi. Các biến chứng có thể phát triển
nhanh, và 50-70% các bệnh nhân có thể phát triển hoại thư, tích mủ
(empyema), hay thủng túi mật. Xét nghiệm chẩn đoán hữu ích nhất là siêu
âm xuyên bụng (transabdominal ultrasound). Chụp nhấp nháy phóng xạ gan
mật (hepatobiliary scintigraphy) bị hạn chế do thường có những kết quả
dương tính giả. Xử trí gồm có điều trị hổ trợ với kháng sinh có tác dụng lên
các vi khuẩn kỵ khí và gram âm. Làm giảm áp túi mật bằng cách đặt ống
thông qua da vào túi mật (percutaneous cholecystostomy tube), thường có
hiệu quả.
16/ TỶ LỆ THỦNG TÚI MẬT NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI
VIÊM TÚI MẬT CẤP TÍNH?
5%
17/ CÁC TRIỆU CHỨNG CỦA VIÊM TÚI MẬT CẤP TÍNH ?
NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VIÊM TÚI MẬT CẤP TÍNH ĐƯỢC
ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO?
Các bệnh nhân với viêm túi mật cấp tính điển hình có cơn đau bụng ở
vùng thượng vị hay hạ sườn phải, kéo dài hơn 3 giờ. Sốt nhẹ và mửa thường
xảy ra. Có thể có dấu hiệu Murphy, ngừng thở vào (inspiratory pause) trong
lúc ấn chẩn vùng hạ sườn phải . Lúc khám siêu âm, các bệnh nhân sẽ có
thành túi mật dày lên với dịch quanh túi mật (pericholecystic fluid). Các
bệnh nhân với viêm túi mật cấp tính nên được nhập viện và cho truyền dịch
và các kháng sinh bằng đường tĩnh mạch. Thời điểm cắt bỏ túi mật
(cholecystectomy) nơi các bệnh nhân này còn gây tranh cãi. Tuy nhiên, giải
phẫu sớm (3 ngày) có thể được liên kết với một sự hồi phục nhanh hơn và
thời gian lưu lại bệnh viện ngắn hơn, có tỷ lệ bệnh tật (morbidity rate) tương

tự với tỷ lệ trong trường hợp mổ trì hoãn ( 4-6 tuần).
18/ DẤU HIỆU MURPHY LÀ GÌ?
Dấu hiệu được gọi tên theo một nhà phẫu thuật nổi tiếng, John B.
Murphy (1857-1916). Bệnh nhân được yêu cầu thở vào thật sâu trong khi
người khám đè trên vùng túi mật. Nếu túi mật bị viêm, cơ hoành hạ xuống
đẩy túi mật vào các đầu ngón tay người khám, gây đau và ngừng hít vào đột
ngột.
19/ MỘT PHIM CHỤP BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ CÓ THẾ
GIÚP CHẨN ĐOÁN KHÔNG?
Có thể. Chỉ 10% đến 15% các sỏi mật chứa đủ calcium để cản quang
(radiopaque). Khí có thể được thấy trong đường mật hay thành túi mật khi
nhiễm trùng do vi khuẩn tạo khí hoặc khi có rò đường mật-ruột (biliary-
intestinal fistula).Trong những trường hợp mà nguyên nhân đau bụng trên
không rõ ràng, chụp bụng không chuẩn bị có thể hữu ích vì cho thấy khí tự
do (free air), các vôi hóa tụy tạng (pancreatic calcifications), ileus, tắc ruột,
trướng khí (pneumatosis), hay sự đông đặc thùy phổi dưới.
20/ SIÊU ÂM CHÍNH XÁC NHƯ THỂ NÀO TRONG VIỆC
PHÁT HIỆN SỎI TÚI MẬT ? SỎI ỐNG MẬT CHỦ?
Các sỏi túi mật có thể được chẩn đoán bằng siêu âm với mức độ nhạy
cảm và đặc hiệu trên 90%. Các sỏi mật xuất hiện như các siêu âm (echo) với
biên độ cao, với bóng cản (postacoustic shadowing). Bùn mật (sludge)
thường có thể được thấy như chất sinh siêu âm (echogenic) di động mà
không có bóng cản (shadowing). Siêu âm xuyên bụng (transabdominal
sonography) là phương pháp quang tuyến chọn lựa để chẩn đoán bệnh túi
mật. Tiếc thay, tính nhạy cảm của siêu âm xuyên bụng giảm xuống còn 30-
40% trong việc phát hiện các sỏi trong ống mật chủ. Sỏi ống mật chủ có thể
được nghi ngờ trong những tình huống lâm sàng thích hợp, nếu nhìn thấy
các ống mật chủ và trong gan bị giãn. Siêu âm qua nội soi (endoscopic
ultrasonography) có thể phát hiện trên 90% các sỏi ống mật chủ.
21/ TIÊU CHUẨN VÀNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN VIÊM TÚI MẬT?

Mặc dầu siêu âm là xét nghiệm được chọn lựa ở phòng cấp cứu, chụp
nhấp nháy phóng xạ đường mật với HIDA (HIDA scan) chính xác 95% nếu
túi mật không được làm đầy với chất đồng vị phóng xạ (radioisotope) 4 giờ
sau khi tiêm.
22/ MÔ TẢ NHỮNG DẤU HIỆU SIÊU ÂM TRONG VIÊM TÚI
MẬT CẤP TÍNH?
Sỏi túi mật có thể được phát hiện trực tiếp hoặc đôi khi sự hiện diện
của chúng có thể được phỏng đoán do sự dẫn truyền các sóng siêu âm bị cản
(bóng cản: acoustic shadowing). Những dấu hiệu hữu ích khác gồm có một
túi mật lớn ra (> 5cm), một thành túi mật dày lên (> 4mm), tụ dịch quanh túi
mật (pericholecystic fluid), và giãn ống mật chủ hay ống mật trong gan.
23/ VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH (CT SCAN) VÀ
CHỤP NHẤP NHÁY ĐƯỜNG MẬT VỚI HIDA (HIDA SCAN)
TRONG ĐÁNH GIÁ ĐƯỜNG MẬT?
Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan): Đây là thăm dò X quang nhạy cảm
nhất đối với cơn đau bụng bất thường nhưng có thể bỏ sót 20-25% sỏi mật.
Chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh ống mật chủ và bóng Vater tốt hơn và hữu
ích khi nghi viêm tụy tạng do sỏi mật (gallstone pancreatitis). Chụp cắt lớp
vi tính có mức độ nhạy cảm chỉ 50% đối với viêm túi mật.
Chụp nhấp nháy đường mật với HIDA (HIDA Scan): thăm dò này
được sử dụng để đánh giá tắc túi mật sau khi khám siêu âm không xác định
được. HIDA (hepato-iminodiacetic acid) sau khi được tiêm bằng đường tĩnh
mạch, được bắt giữ bởi các tế bào gan và được thải ra trong túi mật