CẤP CỨU NGOẠI KHOA - BỎNG - Phần 2 pot

CẤP CỨU NGOẠI KHOA - BỎNG
Phần 2

24/ CÁCH XỬ TRÍ ĐỐI VỚI BỎNG CÓ TIỀM NĂNG ĐE DỌA
MẠNG SỐNG?
Thái độ xử xử trí đối với một bệnh nhân bị bỏng nặng là cần phải tích
cực và kỹ lưỡng. Những nguyên tắc cơ bản săn sóc bệnh nhân (ABC) phải
được nghiêm chỉnh thực thi. Chú ý xử lý đường hô hấp và hổ trợ hô hấp là
điều thiết yếu. Cần thiết đặt đường truyền đầy đủ. Bởi vì tình trạng không ổn
định về huyết động có thể xảy ra nơi bỏng với mức độ quan trọng, central
monitoring (bao gồm Swan-Ganz) thường được sử dụng sau khi bệnh nhân
đến phòng hồi sức. Trong phòng cấp cứu cần thiết đặt đường truyền tĩnh
mạch trung tâm (central venous access) nếu có chỉ định. Luôn luôn xét đến
những trường hợp hoặc tình trạng có thể góp phần hoặc đi theo sau thương
tổn bỏng (ví dụ hấp thụ hay tiếp xúc với chất độc, alcohol, rối loạn chuyển
hóa, bệnh lý tim mạch hoặc hệ thần kinh trung ương). Tất cả những bệnh
nhân bị bỏng với mức độ quan trọng, trong một khoảng không gian kín, phải
được giả định là bị ngộ độc CO cho đến khi có bằng cớ ngược lại.Tất cả
những bệnh nhân này nên được chuyển đến một đơn vị bỏng (burn unit).
25/ CÁC ƯU TIÊN NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ ĐA CHẤN
THƯƠNG VÀ BỎNG?
Nơi các bệnh nhân bị đa chấn thương (polytrauma) với các thương tổn
bỏng quan trọng, các thương tổn do chấn thương là một yếu tố góp phần
quan trọng của tử vong. Bất cứ bệnh nhân nào bị thương tổn do chấn thương
xảy ra đồng thời với bỏng đều cần được hồi sức nhanh chóng, với sự chú ý
ưu tiên vào các thương tổn do chấn thương đe dọa mạng sống.
26/ NÓI VỀ THƯƠNG TỔN DO NHIỆT CỦA ĐƯỜNG HÔ
HẤP?
Những cơ chế sinh lý có tác dụng làm mát khí thở vào là đặc biệt có
hiệu quả. Ngoại trừ thương tổn do hít hơi nóng (steam inhalation injury),
thương tổn trực tiếp do nhiệt nơi các cấu trúc dưới thanh môn (subglottic) là

ít gặp. Các cấu trúc thanh môn và trên thanh môn nhận phần lớn các thương
tổn do hít hơi nóng (thermal inhalation injury). Mối đe dọa mạng sống tức
thời nhất là do phù tổ chức mô ở hạ hầu (hypopharynx). Cần phải xử lý tích
cực đường hô hấp.
27/ NHỮNG QUAN TÂM KHÁC CẦN ĐƯỢC GHI NHỚ
TRONG TRƯỜNG HỢP THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI?
Tùy thuộc vào các chất có liên quan trong quá trình đốt cháy, có thể bị
tiếp xúc thêm với các chất độc hiện diện trong khói. Sự tiếp xúc này có thể
là tại chỗ (phổi) hoặc toàn thân. Chất độc nhất hiện diện trong khói là
cyanide. Aldehydes, hydrogen fluoride và khí chlor và nitrogen oxides (NO)
có thể hiện diện.
28/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CỦA XỨ LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP TÍCH
CỰC ?
Nên can thiệp ngay lập tức trước bằng cớ nghẽn đường hô hấp tiến
triển (đặc biệt là thay đổi giọng nói, tiếng thở rít). Suy hô hấp đang tiến triển
mặc dầu cho oxy 100% với lưu lượng cao, là một chỉ định cần được hỗ trợ
hô hấp. Đối với các bỏng nặng ở mặt và cổ, thông nội khí quản sớm là thích
đáng (xử lý đường hô hấp sớm trong điều kiện được kiểm tra hơn là trong
những tình huống vội vàng và nguy hiểm có thể xảy ra sau này).
29/ THÔNG NỘI KHÍ QUẢN BẰNG ĐƯỜNG NÀO LÀ THÍCH
HỢP ?
Nếu có sự quan ngại về bệnh lý đường hô hấp trên hay phù nề, việc
thông nội khí quản bằng đường mũi-khí quản (nasotracheal intubation)
không nhìn thấy được, là chống chỉ định.Thông nội khí quản bằng đường
miệng-khí quản (orotracheal intubation) cho phép nhà lâm sàng khả năng
thấy được các cơ quan trên thanh môn một cách trực tiếp và cho phép đặt
ống nội khí quản mà không gây chấn thương. Ở một bệnh nhân ổn định, việc
đặt ống nội soi sợi quang học (fiberoptic intubation) qua đường mũi và
miệng có thể cho phép nhìn đường hô hấp xa hơn. Cricothyrotomy (mở sụn
giáp và sụn nhẫn) cấp cứu được chỉ định khi phù thanh môn không cho phép

ống nội khí quản đi qua.
30/ CÓ THUỐC GÂY MÊ HAY TIỀN MÊ NÀO BỊ CHỐNG CHỈ
ĐỊNH DÙNG NƠI CÁC BỆNH NHÂN BỎNG ?
Vài văn bản nói rõ rằng succinylcholine bị cấm chỉ định dùng nơi các
bệnh nhân bỏng, do sợ tăng kali-huyết. Tuy nhiên điều này không xác đáng,
bởi vì hiện tượng tăng kali-huyết là một đáp ứng xảy ra muộn. Hiện tượng
này được thể hiện 7 đến 10 ngày sau tổn thương và liên quan đến sự tăng
điều hòa (up-regulation) của vài thụ thể cơ. Tăng kali-huyết không xảy ra
cấp tính, và succinylcholine cũng như các tác nhân phong bế cơ không gây
khử cực (nondepolarizing muscle blocking agents) có thể được sử dụng an
toàn trong bất cứ thủ thuật thông nội khí quản rapid-sequence nào. Mối nguy
hiểm lớn hơn là việc sử dụng các chất tiền mê (induction agents) có liên hệ
với tình trạng thể tích. Tùy thuộc vào khoảng thời gian giữa lúc xảy ra bỏng
và lúc điều trị cấp cứu, sự chuyển dịch một khối lượng lớn trong huyết quản
xảy ra, và bệnh nhân trở nên bị giảm thể tích. Hạ huyết áp và trụy tim mạch
có thể xảy ra nếu hồi sức dịch thay thế đã không được thực hiện. Việc sử
dụng đúng đắn các tác nhân tiền mê có thể gây ra hoặc làm gia tăng tình
trạng hạ huyết áp (như barbiturates và narcotics ), là điều thiết yếu.
31/ SỐC DO BỎNG ( BURN SHOCK ) NGHĨA LÀ GÌ?
- Sau một bỏng quan trọng, sự toàn vẹn của huyết quản nơi vùng bị
thương tốn mất đi, và những lượng dịch đáng kể rỉ ra từ khoang trong huyết
quản ra khoang ngoài huyết quản. Những chuyển dịch này thường rõ rệt nhất
trong 8 giờ đầu sau thương tổn do bỏng, và việc tạo thành khoang dịch thứ
ba (third spacing of fluid) này, có thể dẫn đến sự giảm thể tích quan trọng
trong huyết quản với hậu quả là sốc do giảm thể tích ( hypovolemic shock).
- những trường hợp mất thể tích nghiêm trọng là do mất huyết thanh,
hậu quả của những biến đổi của tính thẩm thấu của màng mao mạch. Có
nguy cơ tức thời sốc do giảm thể tích một khi diện tích bỏng vượt quá 15
đến 20% diện tích cơ thể. Sự tạo phù nề đặc biệt quan trọng trong 6-8 giờ
đầu, nhưng tiếp tục trong 24 giờ đầu.

32/ CÁC ƯU TIÊN TRONG ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU CỦA BỎNG ?
Ưu tiên ban đầu tại hiện trường là làm ngưng quá trình cháy bằng
cách dập tắt các ngọn lửa, rửa sạch các chất hoá học gây bỏng, hoặc xê dịch
bệnh nhân khỏi tiếp xúc với nguồn điện. Kế tiếp, thực hiện ABC của hồi sức
tim mạch (airway : đường hô hấp ; breathing : sự thở ; circulation : tuần
hoàn). Bất cứ bệnh nhân nào bị bỏng trong một khoảng không gian kín phải
được cho là bị ngộ độc CO , và 02 100% nên được cho bằng nonbreathing
mask. Vài bằng cớ gợi ý rằng nước đá lạnh hay túi đựng nước đá đắp lên vết
bỏng trong vòng 15 phút sau khi bỏng có thể làm giảm lượng mô bị hủy
hoại. Những bỏng lớn hơn không nên điều trị theo cách này bởi vì nguy cơ
gây hạ nhiệt có khả năng đe dọa đến mạng sống. Tất cả bệnh nhân nên được
phủ bởi một tấm mền để bảo tồn thân nhiệt. Giai đoạn kế tiếp là vận chuyển
nhanh chóng đến bệnh viện. Nếu thời gian vận chuyển có thể được thực hiện
trong 45 phút hoặc ít hơn và nếu thương tổn duy nhất của bệnh nhân là bỏng,
thì không cần phải truyền dịch ngay ở hiện trường. Điều trị ở phòng cấp cứu
là một tiếp nối của điều trị trước bệnh viện (prehospital care). Hồi sức dịch
được bắt đầu với crystalloid, và lưu lượng nước tiểu (urine output) phải được
theo dõi sát sau khi đặt một ông thông niệu đạo. Cần chăm sóc các thương
tổn đe dọa mạng sống khác. Cuối cùng, diện tích và độ sâu của bỏng phải
được ước tính và nhu cầu dịch để hồi sức phải được tính toán.
33/ CÔNG THỨC PARLAND LÀ GÌ ?
- Công thức được khai triển bởi bệnh viện Parkland (Dallas, Texas) để
đánh giá nhu cầu dịch cửa người trưởng thành trong 24 giờ đầu sau khi bị
bỏng.
- Công thức được sử dụng rộng rãi để đánh giá thể tích (V) crystalloid
cần thiết cho hồi sức ban đầu của bệnh nhân bỏng ; một nửa thể tích được
tính toán được cho trong 8 giờ đầu, thể tích còn lại được cho trong 16 giờ
tiếp theo.
Thể tích (V) = Diện tích bỏng (%) x Trọng lượng (kg) x 4 ml
34/ CÁC BỆNH NHÂN BỊ BỎNG ĐƯỢC HỒI SỨC NHƯ THẾ

NÀO ?
Nhiều công thức đã được đề nghị để ước tính nhu cầu dịch thay thế
của bệnh nhân bị bỏng. Hai công thức quan trọng nhất là công thức Parkland
và công thức Brooke được biến đổi (modified Brooke formula). Cả hai công
thức này đánh giá nhu cầu dịch thay thế của bệnh nhân trong 24 giờ đầu sau
bỏng. 1/2 lượng dịch thay thế được cho trong 8 giờ đầu, và một nửa còn lại
được cho trong 16 giờ kế tiếp. Nhu cầu dịch thay thế được ước tính bởi công
thức Parkland là 4ml/kg thể trọng / % diện tích bỏng (dung dịch được truyền
là lactated Ringer), trong khi đó công thức Brooke được biến đổi ước tính
nhu cầu dịch là 2ml/kg/% diện tích bỏng (cũng cho lactated Ringer). Ở một
môi trường có thể theo dõi lưu lượng nước tiểu mỗi giờ, thì những công thức
này chỉ dùng để xác định tốc độ dịch truyền ban đầu. Tốc độ này sau đó
được điều chỉnh liên tục để đạt một lưu lượng nước tiểu mỗi giờ từ 30 đến
50 ml nơi một người trưởng thành 70 kg. Điều quan trọng cần phải nhấn
mạnh là lượng dịch được cho trong 8 giờ đầu là trong 8 giờ đầu sau khi bị
bỏng chứ không phải 8 giờ đầu sau khi nhập viện. Ngoài ra nếu có sự trì
chậm đáng kể (hơn hai giờ) noi các bệnh nhân khi khởi đầu hồi sức, thì
thường cần phải cho nhiều dịch hồi sức hơn. Cả hai công thức Parkland và
Brooke được biến đổi, đều không dùng colloid 24 giờ đầu sau khi bi bỏng.
Trong 24 giờ đầu, các mao mạch có tính thẩm thấu gia tăng, vì vậy colloid
sau khi được cho có thể rỉ ra khoang gian bào, điều này làm cho việc xử lý
dịch sau đó khó khăn hơn. Sau 24 giờ đầu, nhu cầu Na sụt xuống và tính
thẩm thấu của các mao mạch giảm xuống. Khi đó có thể cho nước và colloid
với lượng lớn hơn để duy trì thể tích máu lưu thông và cân bằng điện giải.
35/ HỒI SỨC DỊCH ĐƯỢC THỰC HIỆN NƠI NẠN NHÂN BỊ
BỎNG NẶNG NHƯ THỂ NÀO?
- Crystalloid ( muối ưu trương và đẳng trương) và colloids ?
- Hồi sức dịch tức thời với dung dịch muối quân bình (lactated Ringer
hay muối đẳng trương) được nhất trí chấp nhận.
- Hồi sức có thể cần đến 20 lít dịch truyền tĩnh mạch trong 24 giờ đầu.

- Những dung dịch colloide không có lợi trong 24 giờ đầu bởi vì
những biến đổi quan trọng của tính thẩm thấu mao mạch.
- Vài người sử dụng các dung dịch ưu trương nhằm huy động nước
nội tế bào.
36/ CRYSTALLOID ĐƯỢC CHO NHƯ THẾ NÀO ?
qua hai 2 catheter tĩnh mạch ngoại biên có kích thước lớn được đặt
xuyên qua vùng da không bị bỏng.
37/ TẠI SAO DUNG DỊCH CHỨA GLUCOSE KHÔNG ĐƯỢC
DÙNG TRONG 24 GIỜ ĐẦU SAU BỎNG ?
do đáp ứng stress , nồng độ glucose huyết của bệnh nhân sẽ được tăng
cao.
38/ DỊCH NÀO ĐƯỢC SỬ DỤNG 24 GIỜ SAU BỎNG ?
- Colloid
- Glucose 5% và Albumine : 0,5 cc/kg/% diện tích bỏng, trong 4 đến 8
giờ.
39/ TẠI SAO GLUCOSE 5% NÊN ĐƯỢC CHO SAU 24 GIỜ SAU
BỎNG ?
- bởi vì tăng Na huyết sau khi truyền Lactated Ringer trong 24 giờ đầu
và bởi vì lượng nước bị bốc hơi từ vết thương bỏng, bệnh nhân sẽ cần nhiều
nước.
- sau 24 đến 36 giờ, các mao mạch bắt đầu hoạt động và khi đó có thể
hữu ích cho bệnh nhân albumin (colloid) bằng đường tĩnh mạch.
40/ CHẤT ĐIỆN GIẢI NÀO PHẢI ĐƯỢC THEO DÕI SÁT SAU
KHI BỊ BỎNG ?
- Na (sodium)
41/ TỐC ĐỘ DỊCH ĐƯỢC TRUYỀN NHƯ THỂ NÀO ?
Nhiều công thức đã được nghĩ ra, nhưng công thức Parkland là được
sử dụng rộng rãi và dễ nhớ. Công thức này tính toan nhu cầu dịch cần cho 24
giờ đầu. Một nửa của thể tích được tính toán, phải được cho trong 8 giờ đầu
sau bỏng ( trùng hợp với khoảng thời gian mà sự chuyển dịch ban đầu của

dịch trong huyết quản rõ rệt hơn)
Lượng dịch cần = Thể trọng (kg) x Diện tích cơ thể bị bỏng x 2-4
mL/kg
Đây chỉ là một hướng dẫn. Các tham số lâm sàng, bao gồm các dấu
chứng sinh
tồn, áp lực tĩnh mạch trung tâm hay áp lực mao mạch phổi, và lưu
lượng nước tiểu phải được theo dõi cẩn thận. Lưu lượng nước tiểu nên được
duy trì ở mức 30 đến 60 mL/giờ nơi người trưởng thành và 1 đến 2
mL/kg/giờ nơi trẻ em.
42/ NÓI VỀ ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐAU NƠI BỆNH NHÂN BỊ
BỎNG ?
Một sai lầm thông thường là điều trị giảm đau không được đầy đủ.
Việc sử dụng thích ứng và lập lại các thuốc nha phiến (thường là morphine)
có thể được bắt đầu ở hiện trường và chỉ nên ngừng khi bệnh nhân không ổn
định về mặt huyết động, đến độ các thuốc này có thể đe dọa đến mạng sống.
Một bệnh nhân bị liệt, được đặt ống thông nội khí quản, khó mà cho bạn biết
được là anh ta cảm thấy như thế nào. Hãy tỏ ra nhân đạo.
43/ CÒN VIỆC ĐẮP NƯỚC ĐÁ CHỐNG ĐAU THÌ SAO ?
Phủ vùng bị bỏng với khăn vô trùng hoặc băng lại, sau đó làm ướt với
nước muối mát, đó là bước xử lý hợp lý đầu tiên. Vùng bỏng không có chức
năng tự trị hay huyết quản nguyên vẹn, do đó, đắp dung dịch nước đá sẽ làm
tổn hại mô thêm nữa và có thể dẫn đến tình trạng hạ nhiệt toàn bộ.
44/ VAI TRÒ CỦA KHÁNG SINH PHÒNG NGỪA Ở PHÒNG
CẤP CỨU ?
- Dầu cho mức độ nghiêm trọng của bỏng như thế nào đi nữa, việc cho
kháng sinh dự phòng bằng đường toàn thân, thường không được khuyến
nghị. Hiệu quả của kháng sinh phòng ngừa không được chứng tỏ và làm dễ
sự phát triển các vi khuẩn đề kháng.
- Kháng sinh cho bằng đường tĩnh mạch được chỉ định trong trường
hợp nhiễm trùng vết thương được xác định, viêm phổi, viêm đường tiết niệu.

45/ NHỮNG BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG QUAN TRỌNG
NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ BỎNG ?
- Nhiễm trùng vết thương
- Viêm phổi
- Nhiễm trùng đường tĩnh mạch trung tâm ( cần thay đường tĩnh mạch
trung tâm mỗi 3 đến 4 ngày).
46/ TÊN CỦA LOÉT DẠ DÀY/TÁ TRÀNG LIÊN KẾT VỚI
THƯƠNG TỔN BỎNG ? ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG ?
- Curling’s burn ulcer
- H2 blocker để phòng ngừa burn stress ulcer.
47/ CÓ CẦN PHÒNG NGỪA UỐN VÁN NƠI BỆNH NHÂN BỊ
BỎNG KHÔNG ?
- bắt buộc đối với tất cả các bệnh nhân ngoại trừ những người đã được
tiêm chủng tích cực trong 12 tháng qua.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH