SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA part 1 pptx

SẢN PHỤ KHOA -
BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
I.HÀNH CHÁNH

 Họ và tên: Nguyễn thị X, 23 tuổi

 Nghề nghiệp: Làm ruộng

 Địa chỉ: Thôn 9. Xã Yên Sơn, Huyện Đô Lương, Tỉnh Nghệ An

 Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2010

II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: thai 40 tuần (theo kinh cuối) + đau bụng ưới

III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền

2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội hoặc ngoại khoa

3.Phụ khoa:

 Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.

 Chu kz kinh 28 ngày, đều.

 Số ngày hành kinh: 3-4 ngày

 Lượng vừa

 Màu đỏ sậm

 Không mắc bệnh phụ khoa

4.Kế hoạch hóa gia đình: không áp ụng

5.Sản khoa:

 Kinh cuối: 02/07/2009, dự kiến sinh ngày 09/04/2010

 Lấy chồng năm 22 tuổi

 Tiền thai: con so

IV.BỆNH SỬ:

 Sản phụ mang thai 40 tuần( theo kinh cuối).

 Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm
phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai k
z
.

 Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai k
z
.

 Cách lúc nhập viện 3 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, đau ngày
càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK Đô Lương nhập viện.

V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g30 10/04/2010

1.Khám toàn thân

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Chiều cao 1m60, cân nặng 57kg, BMI = 22.4 , vóc áng cân đối

 Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37
o
C
Huyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 20l/p
 Niêm mạc hồng

 Không phù, không xuất huyết ưới da

 Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên

 Tuyến giáp không to, hạch không to

2.Khám tim:

 T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p

 Không có tiếng thổi bệnh lý

3.Khám phổi:

 Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở

 Rì rào phế nang rõ 2 bên

4.Khám bụng và chuyên khoa:

 Tử cung hình trứng, trục dọc

 BCTC:32cm, VB: 90cm, ULTLT: 2900g

 Leopold:

o 1-Mông ở đáy tử cung

o 2-Bên phải: tứ chi, bên trái: lưng
o 3-Đầu ở hạ vị

o 4-2 bàn tay hướng ra ngoài

 Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, đã lọt

 Cơn co: 0’30’’ – 4’ 10’’

0’28’’ – 5’00

 Tim thai: nghe được 1 ổ ¼ ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ

5.Khám khung chậu ngoài: bình thường

6.Khám âm hộ, tầng sinh môn:

 Âm hộ không viêm

 Tần sinh môn chắc

7.Khám âm đạo

 Âm đạo trơn láng

 Cổ tử cung: Ngả trước, Mềm. Xóa 50% - Mở 2cm

 Ối còn, đầu ối phồng

 Ngôi đầu, cao

 Độ lọt -2

Chỉ số Bishop 6 điểm

8.Khám tiểu khung

 Eo trên

o Sờ không chạm mỏm nhô

o Sờ không quá ½ gờ vô danh
 Eo giữa:2 gai hông tù

 Eo ưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm

Kết luận: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

8.Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý.

VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN:

Sản phụ 23 tuổi. Con so, vào viện vì thai 40 tuần + đau bụng ưới.
Qua khám lâm sàng thấy:
 Tổng trạng khá


 Sinh hiệu ổn định

 Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

 Ước lượng trọng lượng thai 2900g

 2 cơn co tử cung trong 10p: 0’30’’ – 4’ 10’’

 0’28’’ – 5’00’

 Cổ tử cung ngã trước, mềm, xóa 50%, mở 2cm, ngồi đầu, ối phồng

 Độ lọt -2

 Bishop 6đ

 Tim thai:được 1 ổ ¼ ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ

VII.CHẨ N ĐOÁN:

Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối còn.

VIII.TIÊN LƯỢ NG:

Theo dõi sinh đường âm đạo (chưa ghi nhận yếu tố bất lợi, Bishop 6đ tiên lượng
sinh thuận lợi).
Mẹ:

 Thể trạng khá

 Không mắc bệnh mạn tính

 Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

 Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ

 Cổ tử cung mềm, ngả trước.

 Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời

Thai:

 Trọng lượng không to

 Tim thai bình thường

 Ối chưa vỡ

 Ngôi đầu

IX. HƯ Ớ NG XỬ TRÍ:

1/Xét nghiệm thường qui:

 CTM, Nhóm máu.

 HbsAg, HIV,HCV,VDRL

 TQ,TCK,Fibrinogen,tỉ lệ Prothombin

 TPTNT

 Monitoring.

2/Theo dõi

 Sinh hiệu, nước tiểu 4 giờ
 Cơn co, tim thai, cổ tử cung

T
h
eo

d
õ
i

G
iai
đ
o
ạ
n t

i
ề
m

th
ờ
i

G
iai
đ
o
ạ
n h
o
ạ
t

đ
ộ
ng

C
ơ
n

c
o

t

ử

c
u
ng

1 giờ/ lần
15
-
3
0
ph
u
ú
t
/
l
ầ
n

T
i
m

t
h
a
i

30phút/lần

1
5
ph
ú
t/
l
ầ
n

X
ó
a

m
ở

c
ổ

t
ử

c
u
ng

4 g
i
ờ
/l

ầ
n

Tùy

t
h
u
ộ
c

c
ơ
n

co

 Tình trạng ối


 Ngôi thai

 Kiểu thế

 Độ lọt.