Sự Tử Vong của Y Khoa Lâm Sàng B pptx

Sự Tử Vong của Y Khoa
Lâm Sàng

Bệnh nhân là một thanh niên 27 tuổi, gốc da trắng, vào viện vì sốt và
nổi hạnh ở cổ. Theo bệnh sử, bệnh nhân là nhạc sĩ chơi nhạc tại các hộp
đêm, ở với bạn gái, bị sốt 3 ngày trước khi nhập viện, cảm thấy sưng ở cổ
sưng nhiều ở bện trái, đồng thời đau khi nuốt, nên chỉ có thể uống nước
nhưng lại ói ra sau đó. Bệnh nhân mệt mỏi, đau nhức khắp người.
Khi nhập viện sốt 38o5, mạch 112, áp huyết 110/78, lưỡi khô, có trạm
trổ lớn ở vai và cánh tay phải. Công thức máu: bạch cầu 8.6 ngàn, đa nhân
trung tính không tăng, monocyte tăng nhẹ, chức năng gan thận bình thường.
Vì bệnh nhân là nghệ sĩ trẻ độc thân, làm việc tại hộp đêm, da có trạm trổ
nên nghĩ nhiều đến nhiễm HIV, cũng nghĩ đến nhiểm siêu vi Epstein Barr và
u lymphô, và viêm thực quản do nấm, do đó bệnh nhân đựơc truyền dịch,
truyền kháng sinh Ceftriaxone, và Fluconazole, thử HIV, viêm gan siêu vi B
và C, Giang mai, tìm kháng thể chống siêu vi Epstein Barr. CT cổ thấy hạch
1.1x1.2 cm ở dưới hàm bên trái. Phim Tim Phổi và Trung thất bình thường.
CT bụng thấy gan lách không lớn, hạch ổ bụng không lớn. Bệnh nhân vào
viện đã 3 ngày, không ngủ được, buồn bã, sợ bị nhiễm HIV tuy cho biết vẫn
thận trọng trong quan hệ tình dục và cách nay 6 tháng thử HIV âm tính.
Bệnh nhân vào viện vì đau cổ họng, đã được làm nhiều xét nghiệm và chụp
nhiều CT nhưng chưa ai khám cổ họng. Khám cổ họng thấy hai hạch hạnh
nhân sưng đỏ nhất là ở bên trái, có phủ giả mạc, hạch cổ dưới hàm bên trái
chừng 1.2 cm đau, không sờ thấy hạch ở các vùng khác, chẩn đoán viêm
họng, được quyệt họng và cho uống amoxicillin. Kết quả HIV âm tính quyệt
họng mọc liên cầu trùng huyết giải bêta.
Bệnh nhân này có thể không cần nhập viện và không cần làm nhiều
xét nghịêm tốn rất nhiều tiền nếu được khám cổ họng ngay khi đến khám
bệnh vì đau cổ họng!
Trường hợp này cho thấy rằng một số bác sĩ ngày nay dựa nhiều vào
xét nghiệm hơn là để thời giờ hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng. Đúng là

các tiến bộ về kỹ thuật đã giúp cho y khoa tiến vượt bực. Các dấu chỉ sinh
học có thể giúp chẩn đoán từ nhồi máu cơ tim đến suy tim hay thuyên tắc
mạch máu phổi, các phương pháp định hình đã cho phép nhìn vào trong tạng
phủ một cách rõ ràng như thấy tận mắt. CT giúp nhìn thấy vùng tổn thương
trong não bộ mà không cần mất nhiều thời giờ khám thần kinh. Các bác sĩ
còn mang ống nghe nhưng một số người coi đó là biểu tượng của nghề
nghiệp hơn là một phương tiện để chẩn đoán. Không mấy người còn nhiều
thời giờ nghe tim để mô tả những đặc tính của tiếng thổi như vị trí, cường
độ, âm sắc, hướng lan, hoặc nghe tiếng ngựa phi v v để làm chẩn đoán vì
siêu âm cho thấy rõ ràng và chắc chắn kích thước các buồng tim, tình trạng
các van tim, các thông số về chức năng bơm máu của cơ tim.
Y khoa mỗi ngày một tiến, từ cái ống nghe bằng gỗ thô sơ của Lannec
đến cái máy cộng hưởng từ (MRI) và sẽ có những khám phá và ứng dụng
mới nữa. Lannec và Osler, nếu sống lại sẽ bị coi là lạc hậu lắm vì không biết
gì về siêu âm hay y khoa hạt nhân? Chắc là không phải như vậy, họ là những
bậc thày mà sự quan sát, suy nghĩ và làm việc đúng phương pháp đã mở
đường cho y khoa khoa học ngày nay. Không phải rằng cứ sử dụng các
phương tiện của khoa học là tiến bộ. Điều quan trọng là phương pháp làm
việc. Một bệnh nhân đã được cắt bỏ tuyến giáp và dược cho uống thyroxin.
Sau một thòi gian bệnh nhân đến khám, thử máu thấy kích thích tố tuyến
giáp cao, nghĩ là bị cường giáp nên được cho uống thuốc chống tuyến giáp
(antithyroid, cụ thể là methimazole); chỉ sau khi làm bức xạ đồ (thyroid
scan) mới biết rằng bệnh nhân đã không còn tuyến giáp nên được điều trị bù
với liều thyroxine nhỏ hơn! Đây là một sư thiếu sót vì bỏ qua giai đọan lâm
sàng, chỉ cần để một chút thời giờ hỏi tiền căn và nhìn vết sẹo ở cổ bệnh
nhân là có thể tránh được việc làm phi lý kể trên.
Một đồng nghiệp hỏi về một bệnh nhân đau vai và cánh tay nhưng
không cho biết bệnh sử và kết quả thăm khám cột sống cổ, khớp vai và hệ
thần kinh, chỉ cho kết quả chụp X quang cột sống cổ. Có phương tiện để
chụp X quang ở bệnh viện huyện của một nước đang phát triển là quý nhưng

tự nó, không đủ để chẩn đoán và điều trị. Kết quả X quang chỉ có nghĩa khi
được giải thích trên cơ sở triệu chứng của từng bệnh nhân riêng biệt. Thăm
khám lâm sàng có suy nghĩ trong trường hợp này giúp ích nhiều hơn là chỉ
chụp X quang mà thôi.
Y khoa là khoa học ứng dụng vào việc giữ gìn sức khỏe và điều trị
bệnh tật của con người. Theo chân toán học, vật lý và hóa học, ta tìm sự
chính xác và khách quan. Lâm sàng là sự tiếp xúc đầu tiên giữa thầy thuốc
và người bệnh trong cái tiến trình làm việc có phương pháp, áp dụng kiến
thức của khoa học cơ bản để tìm ra sự thật tức là làm chẩn đoán. Phạm vi
của lâm sàng có thể nhỏ hơn trước, các ứng dụng kỹ thuật sẽ càng ngày càng
nhiều nhưng lâm sàng vẫn là buớc đầu không thể bỏ qua vì mỗi bệnh nhân
lại là một con người khác nhau, sống trong những hoàn cảnh khác nhau.

Bs Nguyễn Văn Đích