Tổng quan LAO NGOÀI PHỔI potx

Tổng quan
Tổng quan
LAO NGOÀI PHỔI
LAO NGOÀI PHỔI
ThS BS Lê Văn Đức
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Đà Nẵng
03/2011
Lao ngoài phổi?
■ Bị bệnh lao ở bất kỳ vị trí nào ngoài nhu mô phổi
(lung parenchyma)
■ Do định nghĩa như thế nên từ trước năm 2009 lao kê
được xếp vào nhóm lao ngoài phổi . Từ năm 2009 WHO
xếp lao kê vào nhóm lao phổi*.
■ Lao ngoài phổi có thể kèm theo lao phổi hoặc không
■ Lao ngoài phổi có thể ở trong khoang ngực hoặc ngoài
khoang ngực.
* Treatment of tuberculosis Guideline. WHO 2009
Tình hình Dịch tễ
Dịch tễ Lao ngoài phổi ở Hoa kỳ 1993–2006*
Loại bệnh Số BN Tỷ lệ
Lao mọi thể 253299
Lao phổi 206066 81.3%
Lao ngoài phổi 47293 18.7%
Lao hạch 19107 40.4%
TDMP 9344 19.8%
Lao ngoài phổi khác 5568 11.8%
Lao xương khớp 5337 11.3%
Lao tiết niệu sinhdục 3080 6.5%
Lao màng não 2561 5.4%
Lao màng bụng 2296 4.9%
Loại bệnh Số BN Tỷ lệ

Lao mọi thể 15966
Lao phổi 12977 81.0%
Lao ngoài phổi 2989 19.0%
Lao hạch 1264 42.3%
TDMP 1144 38.3%
Lao ngoài phổi khác 100 3.3%
Lao xương khớp 96 3.2%
Lao tiết niệu sinh dục 46 1.5%
Lao màng não 49 1.6%
Lao màng ngoài tim 48 1.6%
Lao đa màng 79 2.6%
Lao cột sống 47 1.6%
Lao sơ nhiễm trẻ em 55 1.8%
Dịch tễ Lao ngoài phổi ở Đà Nẵng 1999–2010**
* Epidemiology of Extrapulmonary Tuberculosis in the United States, 1993–2006 . Heather M. Peto et al.
** Epidemiological Trend of Extrapulmonary Tuberculosis in Danang city , Vietnam , 1999-2010. Le Van Duc et al.
Chẩn đoán
Chẩn đoán lao ngoài phổi phụ thuộc vào:
■ Xem xét khả năng mắc lao ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ
■ Phát hiện các triệu chứng tại các cơ quan bị bệnh
■ Lấy và gửi các bệnh phẩm đến PXN để xét nghiệm: các xêt nghiệm dùng để
chẩn đoán lao ngoài phổi gồm:
-Phản ứng Mantoux,
-X quang,
-CT. MRI,
-Siêu âm,
-Xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp tìm trực khuẩn lao,
-Nuôi cấy băng phương pháp truyền thống hoặc nuôi cấy nhanh trên môi
trường lỏng bằng hệ thống MGIT BACTEC. Nuôi cấy là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán lao ngoài phổi.

-PCR TB
-Giải phẫu bệnh(Mô bệnh học)

Hệ thống máy MGIT BACTEC 960 để nuôi cấy nhanh
Hệ thống máy MGIT BACTEC 960 để nuôi cấy nhanh
trực khuẩn lao
trực khuẩn lao
BD BACTEC MGIT 960 Mycobacterial Detection System
Một số lưu ý khi làm và đọc kết quả xét nghiệm
Một số lưu ý khi làm và đọc kết quả xét nghiệm
■
Trong các mô bị bệnh, số lượng trực khuẩn lao là nhỏ, ngoại trừ khi có chất
bã đậu hoặc đã tạo hang.
■
Sinh thiết mô cho kết quả nuôi cấy dương tính thường cao hơn là dịch chọc
hút.
■
Số lượng trực khuẩn lao là thấp trong bất kỳ chất dịch lấy từ cơ quan nào
của cơ thể người bệnh. Và số lượng vi khuẩn này sẽ giảm đi do pha loãng
để làm xét nghiệm.
■
Nước tiểu được tập trung nhiều nhất vào buổi sáng, vì vậy, các mẫu bệnh
phẩm từ nước tiểu đầu tiên vào buổi sáng có khả năng có nhiều trực khuẩn
lao nhất.
Một số lưu ý khi làm và đọc kết quả xét nghiệm(tt)
Một số lưu ý khi làm và đọc kết quả xét nghiệm(tt)
■
Các tổn thương u hạt(granulomatous lesion) là không đặc hiệu, và các chẩn
đoán phân biệt có thể bao gồm nhiễm trùng mycobacteria không điển hình,
nhiễm nấm, sarcoidosis và phản ứng đối với vật lạ.

■
Khi có tế bào khổng lồ Langhans gợi ý nhiều đến u hạt lao, nhưng sự hiện
diện của trực khuẩn kháng cồn kháng acid có thể đại diện hoặc là trực
khuẩn lao điển hình hoặc một bệnh nhiễm trùng mycobacteria không điển
hình. Do đó, nuôi cấy là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
■
PCR sẽ định danh được trực khuẩn lao nên xác định được trực khuẩn lao
điển hình hay không điển hình.
Một số lưu ý khi làm và đọc kết quả xét nghiệm(tt)
Một số lưu ý khi làm và đọc kết quả xét nghiệm(tt)
■
Dịch não tủy hiếm khi xét nghiệm trực tiếp dương tính, và chỉ có 50% số mẫu
bệnh phẩm nuôi cấy dương tính.
■
Ở đất nước hoặc địa phương có tình hình bệnh lao cao, hoặc bệnh nhân ở
trong nhóm có nguy cơ cao, nếu XN bệnh phẩm có BC tăng cao, tế bào
lymphô chiếm ưu thế, glucô giảm, protein tăng và bệnh khởi phát với các
triệu chứng thần kinh bán cấp. Đó là dấu hiệu báo động cho BS nên nghĩ đến
bệnh có khả năng là lao màng não.
■
Trong các trường hợp đó, điều trị lao nên được chỉ định ngay dựa trên các
triệu chứng lâm sàng nghi ngờ và thông tin về dịch tễ mà không nên đợi kết
quả nuôi cấy*.
*Clinical basics of Tuberculosis. Anne Fanning . Communicable Disease Prevention and Control, World Health Organization, Geneva, Switzerland, 1999
Các hội chứng chính trong lao ngoài phổi
Các hội chứng chính trong lao ngoài phổi
■
Lao “khoang thanh mạc” (khoang hoặc ổ giải phẫu): lao
màng phổi, lao màng ngoài tim, lao màng não, lao
màng bụng, lao khớp.

■
Lao các tạng đặc: thận (tiết niệu sinh dục), viêm xương
tủy xương do lao, lao tuyến thượng thận (Addison’s
disease), lao gan, lao lách….
■
Lao hệ thống bạch huyết.
■
Lao hệ thần kinh
Các vị trí lao ngoài phổi thường gặp
Các vị trí lao ngoài phổi thường gặp
1. Hạch bạch huyết
2. Màng phổi
3. Hệ tiết niệu sinh dục
4. Xương khớp
5. Màng não
6. Màng bụng
7. Màng tim
Lao màng phổi
Lao màng phổi
■
Các tổn thương lao gần khoang màng phổi vỡ vào khoang
màng phổi.
■
Thường gặp ở người trẻ, 3 đến 7 tháng sau khi nhiễm lao
■
Khởi phát đột ngột hoặc âm ỉ. Sau khi mắc các bệnh: Viêm
phổi, nhồi máu phổi, các khối u, các bệnh khác
■
Tràn dịch có thể nhiều hoặc ít
Lao màng tim

Lao màng tim
■
Do vỡ 1 hạch lao ở trung thất vào khoang màng tim.
■
Tỷ lệ chết lên đến 80%-90% nếu không được điều trị. Ngay cả
khi được điều trị thích hợp vẫn rất nghiêm trọng.
■
Chẩn đoán khó khăn sẽ gây ra việc bóc màng tim toàn bộ sớm.
■
Viêm màng tim co thắt
■
Có thể gây giãn cơ tim > teo cơ tim xơ hóa
Lao màng bụng
Lao màng bụng
■
Khởi phát thường âm ỉ. Tỷ lệ chết từ 45% - 55% nếu
không điều trị nhưng thấp 0%-4% nếu được điều trị.
■
Hai loại trái ngược nhau: loại như chất dẻo hoặc băng
dính(“bụng nhão”) và loại dịch tiết hay viêm màng
bụng thanh tơ với ascites.
■
Các biểu hiện: suy nhược, sốt không rõ nguyên nhân;
đau bụng mãn tính; ascites không rõ nguyên nhân.
Viêm khớp do lao
Viêm khớp do lao
■
Ổ lao ở xương vỡ vào ổ khớp; do chấn thương trước đó.
■
Người lớn: cột sống 50%, khớp háng 15%

■
Trẻ em: Khớp gối 15%
■
Đau khớp âm ỉ và sưng, thường liên quan đến các khớp
phải mang nặng. Abces cơ đái chậu và vùng quanh cột
sống có thể lan rộng ra các mô lân cận. Liệt thứ phát
sau khi bị chèn ép tủy sống.
Lao hệ thần kinh trung ương
Lao hệ thần kinh trung ương
■
Lao hệ thần kinh trung ương gồm lao màng não(phổ
biến nhất), các u lao trong nội sọ, và lao màng nhện
tủy sống.
■
Lao màng não do tình trạng viêm nặng sau khi vỡ củ
lao ở khoang não tủy vào khoang dưới nhện.
■
Viêm màng nhện tiếp theo sẽ tấn công cả các dây
thần kinh nội sọ và thẩm thấu vào các mạch máu
dẫn đến liệt và phù não cũng như não úng thủy.
■
Viêm các mạch máu nội sọ có thể gây ra tổn thương
thần kinh khu trú .
■
Phù não có thể làm tổn thương ý thức , đột quỵ, và
tăng áp nội sọ ngược lại u lao có thể biểu hiện như
một khối choán chỗ ở nội so.
■
Ở giai đoạn đầu của bệnh , nhức đầu, sốt, hoặc rối
loạn tâm thần và hành vi xuất hiện và kéo dài

khoảng 2-3 tuần, các dấu não màng não, nôn mửa, lú
lẫn, và dấu tổn thương thần kinh khu trú. Nếu
không điều trị tình trạng tâm thần sẽ xấu đi thành
ngơ ngẩn, hoặc hôn mê.
■
Các biểu hiện không điển hình gồm các triệu chứng
nhanh chóng giống như một viêm màng não mủ,,
nhận thức giảm giống như tình trạng mất trí nhớ, và
hội chứng não màng não rõ rệt. Múa giật có thể xẩy
ra ở tất cả các giai đoạn của bệnh.
Hình ảnh MRI của não gợi ý một tổn
thương hình chiếc nhẫn trong nội sọ
ở bán cầu não trái kèm theo một
vùng phù nề nhỏ.
Lao hệ thần kinh trung ương
Lao hệ thần kinh trung ương
■
Dịch não tủy điển hình có thể là:
–
Tế bào lymphô tăng vừa(100 to 500 tế bào /µL [0.10 to 0.50 X 109 per L]); lúc đầu có thể
thấy tình trạng tăng BC đa nhân trung tính.
–
Proteine trong dịch não tủy từ 100 đến 500 mg /dL (1,000 đến 5,000 mg / L) và có thể tăng
cao hơn (2 đến 6 g / dL [20 đến 60 g /o L]), có các mảng màu vàng trên da do vùng dưới
nhện bị nghẽn.
–
Gluco trong DNT thường ít hơn 45 mg /dL (2.50 mmol /L).
–
Xét nghiệm DNT soi trực tiếp tìm trực khuẩn lao chỉ dương tính trong 10 % số BN;
–

Nuôi cấy DNT tìm trực khuẩn lao có thể dương tính trong 45-90 % trường hợp nhưng
cần 4-6 tuần .
–
PCR DNT tìm trực khuẩn lao có độ nhậy khoảng 56 % và độ đặc hiệu 98% .
–
Tăng adenosine deaminase trong DNT hỗ trợ chẩn đoán khi dấu hiệu lâm sàng phù hợp.
■
Theo kinh nghiệm điều trị thuốc kháng lao nên thực hiện ngay khi lâm sàng, XN, hoặc CĐHA
gợi ý.
■
Điều trị thuốc kháng lao từ 9 đến 12 tháng hoặc hơn.
■
Điều trị corticosteroid như dexamethasone (Decadron) trong 6 đến 8 tuần đầu ở các BN
LMN để hạn chế tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh.
■
Tỷ lệ chết cao nhất ở các BN dưới 5 tuổi, và trên 50 tuổi, và những người bị bệnh hơn 2 tháng.
Lao tiết niệu sinh dục
Lao tiết niệu sinh dục
■
Củ lao ở cầu thận vỡ vào hệ thống đài thận
■
Có thể tiến triển ảnh hưởng đến toàn bộ thận
(“autonephrectomy”) và /hoặc có thể lan ra toàn
bộ hệ tiết niệu sinh dục (viêm tuyến tiền tiền liệt,
mào tinh hoàn, vòi trứng)
■
Khởi phát âm ỉ.
Lao ruột
Lao ruột
■

Tổn thương ở ruột có thể là loét(chủ yếu), hoặc phì đại, hoặc vừa loét vừa phì đại .
■
Triệu chứng:
–
Đau bụng
–
Tiêu chảy
–
Sút cân
–
Sốt
–
Vàng da
–
Chảy máu trực tràng và
–
Đau bụng khi chạm vào hoặc khi khám.
■
Có 1 khối ở phần tư dưới phải khi sờ ở 25-50% số BN.
■
Vị trí phổ biến nhất của tổn thương lao ở dạ dày ruột là vùng hồi tràng.
■
Tổn thương ở trực tràng thường biểu hiện như các vết nứt ở hậu môn , dò, hoặc abscess quanh trực
tràng .
■
Chụp X quang có cản quang của Barryt và soi đại tràng có thể thấy loét, hẹp hoặc thắt hoặc biến
dạng của manh tràng, van hồi manh tràng bị trơ không hoạt động được, hoặc dò.
■
Chụp CT bụng có thể xác định các bệnh lý trong lòng ruột và bệnh lý hạch bạch huyết
■

Các biến chứng gồm:
–
Tắc ruột,
–
Thủng ruột, và
–
Hình thành các lỗ dò
Lao ruột
Lao ruột
■
Chẩn đoán xác định được căn cứ trên
kết quả mô học và nuôi cấy của bệnh
phẩm khi biopsy qua soi đại tràng hoặc
mở bụng.
■
Chẩn đoán phân biệt lao ruột với bệnh
Crohn, bệnh do amibe, các khối u, Dịch
hạch, và actinomycosis.
■
Điều trị kháng lao đặc hiệu.

■
Kết hợp phẫu thuật khi có biến chứng.
Chẩn đoán hình ảnh trong
lao ngoài phổi
Tràn dịch màng phổi do lao
Hình ảnh tràn dịch màng phổi trên film CT ngực: khoang màng phổi dày lên (các mũi tên).
 Lao cột sống dính khớp ở một cô gái 17 tuổi bị đau lưng.
©2000 by Radiological Society of North America
Tổn thương đã được xác định

bằng sinh thiết xương. Film X
quang thẳng trước sau của cột
sống thắt lưng biểu hiện mất
chiều cao của thân đốt sống
(mũi tên)
©2000 by Radiological Society of North America
©2000 by Radiological Society of North America
Laocộtsốngdínhkhớpvớiabscesscơđáichậuởmộtphụnữ21tuổi.
©2000 by Radiological Society of North America