bài giảng cách làm bệnh án ngoại khoa

BÖnh ¸n Ngo¹i khoa
§ç Tr êng S¬nừ
Bé m«n Ngo¹i §HYHN
Mục tiêu học tập

Biết xây dựng mẫu bệnh án đúng mục đích

Sử dụng đợc bệnh án trong thu thập dữ liệu,
phân tích chẩn đoán, theo dõi bệnh, theo dõi
điều trị, tiên lợng bệnh.

Sử dụng bệnh án trong nghiên cứu khoa học.
Mục đích bệnh án

Thu thập triệu chứng

Thu thập tiền sử

Dựng lại bệnh cảnh lâm sàng phù hợp SLB, GFB

Thu thập kết quả thăm dò

Lập luận chẩn đoán

Theo dõi điều trị và diễn biến bệnh

Tiên lợng bệnh

Tổng kết nghiên cứu, trao đổi thông tin, báo cáo
Phần hành chính

Nhận diện cá nhân: thông tin cụ thể đầy đủ, có
tính bền vững tin cậy, nhiều manh mối và hợp
pháp.

Có thể phân loại và tiện lu trữ

Tiện vào số liệu hoặc chuyển đổi thành dạng l
u số hoá.

Thống nhất với các mục khác trong toàn bệnh
án nhất là các mục quan trọng (nhóm máu)
Tiền sử bệnh & sức khoẻ

Tiền sử bệnh đã mắc, đang mắc và đang điều
trị

Tiền sử phát triển sức khoẻ thể chất tinh thần
và các thói quen sinh sống liên quan SK

Tiền sử bệnh di truyền, gia đình, địa phơng,
lao động nghề nghiệp.
Bệnh sử

Lý do vào viện: một hoặc nhóm triệu chứng
thôi thúc bn tạm dừng và tìm đến csyt để tìm
hiểu và chữa trị.

Có thể mang tính chủ quan của bệnh nhân

Giúp cho bs nhanh tìm ra manh mối khởi đầu

và tiếp cận bn sớm

Thờng đánh dấu một giai đoạn chuyển biến
bệnh trong ngoại khoa
Bệnh sử

Tìm điểm khởi đầu: tính tơng phản với ngày
thờng

Thời gian bệnh sử: thu gọn và phóng đại tuỳ
từng giai đoạn

Triệu chứng chủ đạo: xuyên suốt, tỷ lệ gặp cao,
phản ánh diễn biến SLB, tốt nhất là thực thể,
khách quan, đặc hiệu

Triệu chứng kèm theo: tạo các tình tiết minh
hoạ, gợi ý.
Bệnh sử

Bệnh cảnh lâm sàng:

Các giai đoạn bệnh, nhất là giai đoạn phức tạp
biến chứng đỉnh điểm mang tính ngoại khoa

Có thể đơn giản, không có hoặc không nhớ đ
ợc

Các cách cụ thể hoá, khách quan hoá các triệu
chứng

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng, thực thể, khách quan,
chủ quan

Mức độ tin cậy của triệu chứng, mức độ mạnh
của triệu chứng( đặc hiệu)

Triệu chứng cần đợc sắp sếp và thể hiện diễn
biến theo thời gian, kèm theo tình tiết

Triệu chứng hợp thành hội chứng trong một
công thức
Các loại triệu chứng

Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng của hệ thống: tuần hoàn hh nt, th,
coxgkhp, tn

Triệu chứng bộ phận định khu

Sự phân chia có tính chất tơng đối

Triệu chứng bình thờng quan trọng

Dấu hiệu: có không

Nghiệm pháp: âm tính dơng tính
Các thăm khám cận lâm sàng

Nội soi, sinh thiết, tế bào học, hoá mô mdịch, ít
nhiều có thâm nhập cơ thể bệnh nhân
Thăm khám chuyên khoa: mắt, rhm, tmh
Thăm dò chức năng: điện tim, điện não, chức
năng thông khí phổi
Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm các loại
Chụp xquang, CTscanner
Chụp cộng hởng từ
Chụp mạch máu, chụp quét phóng xạ
Nêu kết luận, nêu ý nghĩa chẩn đoán, đặc tính
phát hiện của từng phơng tiện.
Mức độ tin cậy của ngời làm và máy và độ
khách quan
Các xét nghiệm phi lâm sàng
Xét nghiệm cơ bản: Hhọc, sinh hoá, mdich
Xét nghiệm chuyên khoa
Xét nghiệm dợc động, dợc lực
Xét nghiệm di truyền
Lập luận chẩn đoán

Tóm tắt bệnh án: triệu chứng hội chứng chính
và diễn biến quan trọng nhất

Chẩn đoán tốt phải bằng GFB, SLB, tên riêng,
tên truyền thống, đủ các thơng tổn

Chẩn đoán ngoại khoa tập trung vào diễn biến
ngoại khoa có tính tâm điểm, mâu thuẫn quan
trọng nhất.

Chẩn đoán phân biệt
Điều trị
Điều trị ngoại khoa: phơng pháp ngoại khoa áp
dụng, kết quả chính
Điều trị hồi sức, nội khoa phối hợp
Kết quả diễn biến
Hớng điều trị tiếp
Tiên lợng

Thể hiện hiểu biết về bệnh học tổng quát áp
dụng cho một trờng hợp cụ thể

Diễn biến gần: khả năng biến chứng, khả năng
hồi phục, các thông tin dự đoán quan trọng

Diễn biến xa: khả năng của sức khoẻ, lao động
sinh hoạt

Khả năng tái phát bệnh