bệnh án viêm phổi - màng phổi do tụ cầu

Bệnh án
Bệnh án
I.Hành chính
I.Hành chính
•
Họ và tên: TRẦN VĂN TRỌNG
•
Nghề nghiệp: Học sinh
•
Đ/c: Thôn 4 – Hán Đà – Yên Bình –
Yên Bái
•
Đ/c liên lạc: Mẹ Phạm Thị Liên cùng
đ/c
•
Vào viện ngày: 19/10/2007
II.Lý do vào viện
II.Lý do vào viện
•
Sốt cao, đau ngực
•
BV tỉnh Yên Bái
chuuyển đến với chẩn
đoán Viêm phúc mạc/
Viêm phổi nặng
III. Bệnh sử
III. Bệnh sử
•
Trước khi vào viện 1 tuần thấy xuất hiện
1 mụn mủ kích thước 0.5cm ở đầu gối P
với các đặc điểm sưng, nóng, đỏ, đau.

•
Trẻ tự lấy gai bưởi chọc vào mụn, nặn ra
thấy mủ trắng.
•
3 ngày sau thấy xuất hiện sốt cao từng
cơn, rét run, Tmax = 40
0
C kèm theo tức
ngực khó thở, bụng chướng dần vào
viện Yên Bái
•
Bệnh viện Yên Bái chẩn
đoán: theo dõi viêm phúc
mạc/ viêm phổi nặng Điều trị
Trizol, corticoid, truyền dịch
không đỡ chuyển viện Nhi
TW.
Tiền sử
Tiền sử
•
Trẻ con thứ 2/3
•
Đẻ non 32 tuần cân nặg 1800g
•
Phát triển tâm thần vận động bình
thường
•
Tiêm chủng đày đủ
•
Chưa phát hiện bệnh gì đặc biệt

•
Tiền sử gia đình khỏe mạnh
Khám lúc vào viện
Khám lúc vào viện
•
Trẻ tỉnh kích thích vật vã
•
Mạch 160l/p HA 100/60 mmHg refill 2s
•
Sốt 39.5 C
•
Da xanh tái, môi khô lưỡi bẩn
•
Khó thở, tức ngực thở 56l/p
•
Suy hô hấp độ II sPo2 80% Thở oxy qua mask
•
Rales ẩm to nhỏ hạt 2 bên, HC 3 giảm 2 đáy
phổi
•
Bụng chướng, ấn đau khắp bụng, phản ứng
thành bụng (+)
Diễn biến điều trị
Diễn biến điều trị
•
trẻ được điều trị tại khoa
lây trong 11 ngày bằng
chọc dịch màng phổi,
truyền máu, dùng kháng
sinh, truyền dịch hạ sốt.

KHÁM HIỆN TẠI
KHÁM HIỆN TẠI
•
Toàn thân: trẻ tỉnh
•
Bộ mặt hiễm trùng da xanh tái niêm
mạc nhợt
•
Sốt 38
0
5
•
Mạch HA
•
Không phù không xuất huyết dưới
da
•
Khám bộ phận:
•
Hô hấp: Lồng ngực cân đối
Thỏ oxy qua gọng nhịp thở
nhanh: 50l/p
Phổi nghe rì rào phế nang giảm
2 đáy phổi
•
Tim mạch: tim nhịp đều
T1 T2 rõ
•
Không có tiếng bệnh lý
•

Các bộ phận khác không
có gì đăc biệt
Tóm tắt bệnh án
Tóm tắt bệnh án
•
trẻ nam 9 tuổi
•
Vào viện ví sốt cao, đau đầu, đau ngực khó thở
•
Bẹnh diễn biến 15 ngày nay
•
Qua thăm khám hỏi bệnh thấy:
•
Có đường vào: mụn mủ ở đầu gối phải tự chọc bằng gai bưởi
•
Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc
•
Hội chứng suy hô hấp độ II
•
Hội chứng 3 giảm 2 đáy phổi, rales ẩm rải rác 2 bên phổi
•
Hội chúng thiếu máu
•
Bụng chướng, đau bụng có phản ứng thành bụng hiện tại đã hết
•
HCMN (-)
•
Các cơ quan bộ phận khác không có gì đặc biệt
Chẩn đoán sơ bộ
Chẩn đoán sơ bộ

•
Nhiễm khuẩn huyết
Cận lâm sàng
Cận lâm sàng
•
CTM:
•
BC 3.5G/L TT 85.8% Lym 11.5
•
HC 3.85 T/L HB 7.2 Hct 26.7
•
TC 49 G/L
•
CRP 148.8 mg/L
•
XQ phổi: hình ảnh tràn dịch màng phổi 2 bên.
Nốt mờ rải rác 2 phổi
XQ bụng: các quai ruột giãn không có mứec nước
hơi
Cận lâm sàng
Cận lâm sàng
•
SA màng phổi: màng phỏi 2 bên có dịch,
có hình ảnh dông đặc nhu mô phổi phải
•
Màng phổi tái có nhiều vách ngăn
•
Chọc dịch màng phổi: màu hồng, ri
•
Rivalta(+) protein 41g/l tế bào nhiều hồng

cầu, bạch cầu TT 52% Lym 18%
•
Cấy vi khuẩn DmF âm tính
•
Cấy máu: Tụ cầu vàng (+)
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định
•
Viêm phổi màng phổi
do tụ cầu vàng –
BC:dày dính màng
phổi.TD NKH
Hướng xử trí
Hướng xử trí
•
Chống nhiễm khuẩn: dùng kháng
sinh phối hợp
•
Điều trị hỗ trợ:

Phòng suy hô hấp

Hạ sốt

Đảm bảo dinh dưỡng

Điều trị biến chứng
Điều trị cụ thể
Điều trị cụ thể
•

Vancomycin 500 mg x ½ lọ x 4 lần/ngày
Glucose 5% 20ml
+ Amikacin 500mg x ½ lọ x 2 lần/ngày
+Rifampicin 150mg x 2v chia 2 lần uống
•
Perfalgan x 1 lọ chia 3 lần /ngày
•
Seduxen 5mg x 1 viên /ngày
•
Chống suy hô hấp:
+ Thở Oxy liên tục 3L/P
+ Chọc hút dịch màng phổi
•
Đièu trị thiéu máu: truyền máu toàn phần
•
Dinh dưỡng