ngộ độc cấp phospho hữu cơ

BS. ph¹m DuÖ
BS. Hµ TrÇn Hng
n g é ® é c c Ê p p h o s p h o h ÷ u c ¬


Đại cơng


- Thuốc trừ sâu PHC đợc sử dụng rộng rãi trong nông nghiệp
(trừ sâu) cũng nh trong nhà (trừ gián, muỗi ).
- NĐC PPHC: cấp cứu rất thờng gặp
PHC:
có hàng ngàn hợp chất trên cơ sở một công thức hoá
học chung:
C
2
H
5
O hoặc CH
3
O O
P
C
2
H
5
O hoặc CH
3
O O
R

Đờng nhiễm độc
: qua da, niêm mạc, tiêu hóa, hô hấp.
Nguyên nhân
: Tự tử, tai nạn trong nông nghiệp, trẻ em
nhiễm độc tại nhà, hiếm khi do đầu độc. Có thể NĐC hàng
loạt do thực phẩm nhiễm độc.
Thời gian xuất hiện triệu chứng
thờng dới 12 giờ.
- Nhiễm độc khí triệu chứng xẩy ra trong vòng vài giây
- Một số PHC mới (diclofenthion, fenthion) tan trong mỡ
nhiều

triệu chứng sau vài ngày và tồn tại vài tuần đến
hàng tháng.
Đại cơng




Cơ chế sinh bệnh

Acetylcholin:
Chất TGHH tại:
- Synap trớc hạch TKTV, hậu hạch phó giao cảm
-
Dây giao cảm chi phối tuyến mồ hôi
- Dây vận động chi phối các cơ vân
- Các điểm nối tế bào thần kinh trong não.

Đầu tận TK (tiền synapes) Màng hậu synapes
Acetyl CoA + Cholin
acetylcholinesterse
Receptor

Acetylcholin



Cơ chế sinh bệnh

PHC gắn với AChE
phosphoryl hoá làm mất
hoạt tính ChE tích tụ Acetylcholin tại synap kích
thích liên tục quá mức receptor (lúc đầu), sau đó là giai
đoạn kiệt synapes ở cả TKTƯ, ngoại biên.
- 2 loại ChE receptor:
Muscarin
ở hậu hạch phó giao
cảm, Nicotin ở các bản vận động cơ vân

các hội
chứng LS.

Bệnh cảnh lâm sàng

A. Hội chứng cờng cholin cấp
:
1. Hội chứng Muscarin:

- Tác dụng lên các cơ trơn gây co thắt ruột, phế quản, cơ
trơn bàng quang, co đồng tử và giảm PXAS
-
Kích thích các tuyến ngoại tiết: tăng tiết nớc bọt, dịch
ruột, mồ hôi, nớc mắt, dịch phế quản
- BN tức ngực, cảm giác chẹn ngực, khó thở, đau bụng,
buồn nôn, nôn, ỉa chảy, ỉa đái không tự chủ.
- Khám: SHH, lồng ngực kém di động, phổi RRPN giảm,
có ran ẩm, đôi khi ran rít.
Tim mạch
nhịp chậm xoang,
giảm dẫn truyền nhĩ thất, rối loạn nhịp thất.

Bệnh cảnh lâm sàng

2. Hội chứng Nicotin:
- Rối loạn khử cực cơ vân gây giật cơ, máy cơ, co cứng
cơ, liệt cơ bao gồm cả các cơ hô hấp
-
Kích thích TK giao cảm: da lạnh, xanh tái (do co mạch),
M nhanh, HA tăng, vã mồ hôi, dãn đồng tử.
3. Hội chứng thần kinh trung ơng :
-
Lo lắng, bồn chồn, RL ý thức, nói khó, thất điều, nhợc
cơ toàn thân, hôn mê mất các phản xạ.
- Ngộ độc nặng: ức chế trung tâm hô hấp và tuần hoàn


SHH, trụy mạch, co giật, hôn mê sâu.

Bệnh cảnh lâm sàng

B. Hội chứng trung gian
: là hội chứng liệt cơ type II
Đặc điểm:
- Bắt đầu 24-96h sau nhiễm độc, khi các triệu chứng
cờng cholin đã đợc giải quyết.
-
LS: liệt các cơ gốc chi, cơ gấp cổ, các cơ hô hấp và cơ
thần kinh sọ chi phối, liệt mềm, giảm PXGX.
- Liệt không đáp ứng với atropin và PAM, đòi hỏi thông khí
nhân tạo khi có SHH.
- CC: kích thích quá mức kéo dài các receptor nicotin



pha "kiệt"

Bệnh cảnh lâm sàng

C. Hội chứng thần kinh ngoại vi muộn
:
-
Xảy ra 8-14 ngày hay muộn hơn sau NĐC PHC.
- Bệnh cảnh: yếu cơ, liệt cơ, chóng mệt mỏi, chuột rút,
thờng bắt đầu ở đầu chi

liệt toàn thân, cơ hô hấp gây
SHH và tử vong. Rối loạn cảm giác kiểu tê bì kiến bò.

-
Bệnh thoái triển sau vài tháng đến vài năm, teo cơ
nhiều, phục hồi chậm và không hoàn toàn.
- CC: chết các sợi trục TK. Hội chứng này hiếm xảy ra.

Diễn biến

- HC cờng cholin xảy ra sớm (<12 giờ), đờng HH: vài
giây, tiêu hóa: vài phút - vài giờ; da: muộn hơn.
- HC muscarin: sớm nhất, HC trung thành nhất. HC
nicotin và TKTƯ xảy ra khi NĐ trung bình hoặc nặng.
- Tử vong: thờng sớm. 50% NN trực tiếp là SHH.
-
Nguyên nhân SHH:
+
Tăng tiết, co thắt PQ: hàng đầu,

đợc = atropin
+
Liệt cơ hô hấp, ức chế trung tâm hô hấp
+ Bội nhiễm phổi

Diễn biến

- Điều trị PAM thích hợp HC cờng cholin này sẽ rút ngắn,
trong vòng vài ngày (1-4 ngày).
- HC trung gian: xảy ra ngày 2-6 sau nhiễm độc. Không tử
vong nếu đợc bảo đảm hô hấp và hồi phục hoàn toàn
sau 1-2 tuần.

Xét nghiệm


- Tìm độc chất trong nớc tiểu, trong dịch dạ dày, trong máu
bằng phơng pháp sắc ký lớp mỏng và sắc ký khí.
- XN enzym cholinesterase (ChE): có hai loại ChE:
+
Acetyl cholinesterase (enzym thật): trong tổ chức TK,
HC. Liên quan trực tiếp đến HC cờng cholin
+ Butyryl cholinesterase (enzym giả): trong huyết tơng,
do gan SX. Phù hợp với diễn biến LS và dễ xác định


dùng để chẩn đoán, theo dõi tiến triển.
- Chụp X quang phổi
- Ghi điện tim, theo dõi trên monitor: phát hiện RL nhịp.
- XN cơ bản: CTM, urê, điện giải, transaminase, amylase
máu, protein niệu, tế bào niệu.

chẩn đoán

A. Chẩn đoán xác định ngộ độc cấp PPHC :
- Bệnh sử nhiễm độc cấp rõ ràng: uống thuốc trừ sâu.
- Hội chứng cờng cholin cấp
- XN ChE giảm: <50% giá trị bình thờng tối thiểu
- XN độc chất nớc tiểu/ máu, dịch dạ dày: PHC (+)

chẩn đoán

1. Chẩn đoán hội chứng Muscarin:

- Da tái lạnh.
- Đồng tử co < 2mm.
- Đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy.
-
Tăng tiết, co thắt PQ: khó thở chẹn ngực, ran ẩm, ran
ngáy, rít ở phổi.
-
Nhịp tim chậm < 60 lần/phút

chẩn đoán

2. Chẩn đoán hội chứng Nicotin :
- Máy cơ tự nhiên hoặc sau gõ các cơ delta, cơ ngực, cơ bắp
chân.
- Co cứng hoặc liệt cơ.
- Phản xạ gân xơng: tăng nhạy hoặc giảm và mất.
3. Chẩn đoán hội chứng bệnh lý TKTƯ:
-
Có rối loạn ý thức
- Điểm glasgow giảm.

chẩn đoán

B. Chẩn đoán mức độ ngộ độc:
1. Theo các hội chứng bệnh lý lâm sàng:
- Nhẹ: 1 HC (M)
- Trung bình: 2 HC (M + N hoặc M + TKTƯ)
- Nặng: 3 HC (M+ N+TKTƯ)
- Nguy kịch: 3 HC + SHHC hoặc truỵ mạch.
2. Theo hoạt độ ChE:

- Nặng: ChE < 10% GTBTTT
- Trung bình: ChE = 10 - 20%
- Nhẹ: ChE = 20 -50%.

Điều trị


A. Thuốc đặc hiệu
:
1. Atropin:
-
Đối kháng tác dụng Muscarin và tác dụng lên TKTƯ.
-
Giảm: tăng tiết PQ, nớc bọt, mồ hôi, làm mất đau bụng,
buồn nôn, nhịp chậm và cảm giác chẹn ngực, làm giãn
đồng tử.
-
Không tác dụng trên liệt cơ và SHH ở BN ngộ độc nặng.

Điều trị


-
Mục đích: tạo tình trạng thấm Atropin (xoá hết các triệu
chứng Muscarin), chủ yếu là hết tình trạng tăng tiết và co
thắt phế quản.
-
Giãn đồng tử, mạch nhanh, da hồng ấm: không phải đích

.

M nhanh, giãn đồng tử có thể là tr/chứng nicotin.
-
Thời gian: duy trì tình trạng thấm Atropin đến khi tất cả
PHC hấp thụ đợc chuyển hoá hết (thờng vài ngày đến
vài tuần).
-
Đờng dùng: liều thấp có thể tiêm dới da, liều cao có thể
truyền TM liên tục.

Điều trị


-
Liều lợng Atropin rất thay đổi từ vài chục mg tới 20g trong
cả đợt điều trị, phụ thuộc liều O.P và đáp ứng của bệnh
nhân với Atropin .
-
Bắt đầu: tiêm 2-5 mg TM nhắc lại sau 5, 10 phút

đạt tình
trạng thấm Atropin. Giảm liều dần theo nguyên tắc dùng
liều thấp nhất đạt đợc dấu thấm. Ngừng atropin khi liều
duy trì giảm tới 2mg/24 giờ.

Điều trị


-
Quá liều Atropin: gây sốt, da nóng, thở rít, kích thích (sảng
nhẹ), đồng tử giãn và mất phản xạ, khô chất tiết gây tắc

đờm.
-
Ngộ độc Atropin gây nhiều nguy hiểm :
+ Rối loạn ý thức, giả liệt cơ: nhầm NĐC PHC nặng lên.
+ Làm khô quánh đờm: tắc đờm, xẹp phổi gây SHH
+ Tăng nhịp tim: tăng nhu cầu oxy cơ tim, nguy cơ loạn
nhịp, truỵ mạch.
+ Liệt ruột: gây chớng bụng cản trở hô hấp làm nặng thêm
SHH.

Điều trị


2. Pralidoxim (PAM):
-
Thuốc giải độc đặc hiệu theo cơ chế trung hoà độc chất:
PAM gắn bền vững với PHC, gắn lỏng lẻo với ChE

phức
hợp bộ 3

enzym tách ra, phần còn lại thuỷ phân

sản
phẩm thoái hoá của PHC và acid phosphoric.
- Phòng độc: khử độc PHC còn lại trong máu.
- PAM hiệu quả hơn trong 24-48h đầu, vẫn có hiệu quả 4-6
ngày sau nhiễm độc, nhất là nhiễm độc nặng.

Điều trị

Lý do dùng kéo dài:
+ Một số thuốc trừ sâu (parathion) gây già hoá chậm
(slow aging) của ChE.
+
Khi uống một liều lớn thì PPHC đọng trong ruột còn
đợc hấp thu dần trong những ngày sau.
+
Một số OP tan trong mỡ nhiều > giải phóng dần trong
những ngày sau và tái phân bố vào máu

Cách dùng PAM :
Nguyên tắc:
- Dùng sớm, liều cao đồng loạt ngay từ đầu.
- Truyền TM liên tục.
- Liều, thời gian dùng điều chỉnh theo đáp ứng của từng BN
căn cứ vào triệu chứng LS, liều atropin, thay đổi hoạt độ
ChE.
-
Giảm liều khi đã kiểm soát đợc HC cờng cholin
Điều trị



Điều trị


phác đồ sử dụng PAM
Ngay khi có chẩn đoán xác định và phân loại LS:

- Nặng (nguy kịch): Tiêm TM 1g/10ph

truyền TM 0.5-1g/h
đến thấm atropin hoặc có kết quả ChE
- Trung bình: Tiêm TM 1g/10ph

truyền TM 0,5g/h đến
thấm atropin hoặc có kết quả ChE
- Nhẹ: Tiêm TM 0,5g/5ph

truyền/tiêm TM 0,5g/2h
Điều chỉnh PAM theo ChE hoặc theo liều atropin
- Atropin > 5mg/h và/hoặc ChE < 10%: truyền 0,5g/h
- Atropin 2-5 mg/h và/hoặc ChE 10-20%: truyền 0,5g/2h
- Atropin 0,5-2mg/h và/hoặc ChE=20-50%:truyền 0,5g/4h
Ngừng PAM
khi atropin < 4 mg/ 24h và ChE

50%

Điều trị


Chẩn đoán quá liều PAM và ngừng PAM ngay khi:
. Đang truyền 0,5g/h
. Thấm atropin tốt với liều atropin thấp
. Xuất hiện liệt cơ (mới) hoặc liệt nặng thêm
. Tăng HA hoặc truỵ mạch.
. ChE đang khuynh hớng tăng lại giảm.