ngộ độc paracetamol

ngé ®éc paracetamol
bs.ckii. nguyÔn kim s¬n
trung t©m chèng ®éc
bÖnh viÖn b¹ch mai

i. Đại c ơng
- - Paracetamol: thuốc giảm đau, hạ sốt sử dụng rộng rãi nhất.
- - Hiện có trên 100 sản phẩm. Thuốc an toàn, nh ng dùng quá liều
có thể gây ngộ độc, chủ yếu là gây hoại tử tế bào gan.
- - Các tên khác: Acetaminophen
APAP
4'-Hydroxyacetanilide
N-acetyl-p-aminophenol
N-(4-Hydroxyphenyl)acetamide
Paracetamolum



II. D ợc động học và độc tính
- Liều điều trị, sau uống 1 giờ thuốc đ ợc hấp thu hoàn
toàn. Khi dùng quá liều, thuốc đ ợc hấp thu hết sau 4
giờ.
- Liều độc: >8gr ở ng ời lớn, 100mg/kg ở TE.
- Thuốc đ ợc chuyển hoá ở gan. Liều cao gây độc cho
gan do s/x ra các hóa chất trung gian ở phạm vi các
cytochrome P-450. Hóa chất độc chủ yếu là N-acetyl-
p-benzoquinone imine (NAPQI) gây độc với gan do
gắn với màng tế bào gan gây tổn th ơng lớp màng lipid
kép của tế bào. Paracetamol còn gây độc cho thận, cơ
tim, tụy và cơ vân.

II. D ợc động học và độc tính
- Các nguyên nhân thuận lợi làm nh/độc
paracetamol ở liều thông th ờng (do tăng t/d các
hóa chất TG hoặc làm mất glutathion từ tế bào
hoặc cả hai)là :
+ Tiền sử mắc bệnh tâm thần.
+ Mới uống r ợu và thuốc an thần.
+ Dùng paracetamol cùng với thuốc khác.
+ BN mới bị tụt HA.

III. Lâm sàng
-
1. Các biểu hiện ngộ độc có thể chia thành 4 giai
đoạn, ban đầu biểu hiện bởi buồn nôn, nôn, có khi
ngủ lịm (do tác dụng trực tiếp của paracetamol và
hết sau 12 - 18 giờ):
-
Giai đoạn 1 (0,5 24 giờ):
-
- Chán ăn, buồn nôn, nôn th ờng gặp.
-
-Vã mồ hôi, khó chịu.
-
-Có thể tăng GOT, GPT.
-
-BN bên ngoài có thể tỏ ra bình th ờng.

III. Lâm sàng
Giai đoạn 2 (24 72 giờ):

- - Chán ăn, buồn nôn, nôn trở nên ít nổi bật.
- - Có thể đau hạ s ờn phải.
- - GOT, GPT tiếp tục tăng.
- - Bilirubin có thể tăng
- - Prothrombin có thể tăng.
- Chức năng thận có thể suy giảm.

III. Lâm sàng
Giai đoạn 3 (72 96 giờ):
- - Đặc tr ng bởi hậu quả của hoại tử tế bào gan:
vàng da, RL đông máu, suy thận và bệnh lý não do
gan.
- - Sinh thiết gan thấy hoại tử trung tâm tiểu thuỳ.
- - Có thể tử vong do suy đa tạng.
Giai đoạn 4 (4 14 giờ):
- Nếu bệnh nhân sống thì chức năng gan hồi phục
hoàn toàn và tổ chức gan lành trở lại, không để lại
dấu vết của tổ chức xơ hoá.


III. Lâm sàng
2. Triệu chứng nhiễm độc nặng:
- Suy gan tối cấp, bệnh não gan, hội chứng gan
thận, RL đông máu.
- Hô hấp: tổn th ơng phổi gây phù phổi cấp không do
tim.
- Tim mạch: Gây tổn th ơng cơ tim, ST chênh, tăng
CKMB.
- Tiết niệu: hoại tử ống thận, đái máu, protein niệu.
- Máu: tan máu ở ng ời thiếu G6PD, giảm tiểu cầu.

- Chuyển hoá: toan chuyển hoá (nặng và rõ sau 3-4
ngày), hạ đ ờng máu (suy gan).
- Thân nhiệt: hạ thân nhiệt nhẹ.
- Điện giải: hạ phospho máu.

xét nghiệm
1. XN hóa sinh:
- Tăng GOT, GPT trên 1000 IU/L, có thể tăng đến
đỉnh điểm 50.000 IU/L sau 48 - 72 giờ và trở về
bình th ờng trong 2 tuần.
- Phospho máu giảm, phópho niệu tăng.
- đ ờng máu có thể hạ.
- Khí máu: toan chuyển hóa kèm tăng lactat máu.
- RL đông máu do suy Tb gan, CIVD
- CK tăng, amylase máu tăng.

xét nghiệm
2. XN độc chất:
- Tìm paracetamol trong máu và n ớc tiểu.
- đồ thị do Rumack và CS đ a ra vẫn là chuẩn mực
cho việc điều trị. Theo đó 3 mức độ nguy cơ đ ợc đ a ra là:
có thể (possible), rất có thể (probable) và nguy cơ cao
(high). đ ờng kẻ thứ 3 tính từ trên xuống biểu hiện độ an
toàn 25%, dành cho các tr ờng hợp chênh lệch về kết quả
XN giữa các labo và không chác chắn về thơi điểm BN
uống. Giá trị nồng độ sớm nhất đ ợc đ a lên đồ thị là sau 4
giờ, nếu lấy máu xét nghiệm muộn hơn 20 giờ thì khả
năng tìm thấy paracetamol sẽ rất khó, tuy nhiên nếu nồng
độ đo đ ợc là từ 10àg/ml trở lên (giá trị thấp nhất mà máy
xét nghiệm của nhiều labo có thể xác định đ ợc) thì cũng đ

ợc coi là nồng độ gây độc.

xÐt nghiÖm
®å thÞ biÓu diÔn
nång ®é
paracetamol
m¸u theo thêi
gian sau khi
dïng qu¸ liÒu

điều trị
1. Các biện pháp A,B,C:
- Theo nguyên tắc chung, tr ớc khi áp dụng các biện pháp khác,
bao gồm hỗ trợ các chức năng sống, đặc biệt về hô hấp, tuần
hoàn và thần kinh khi các dấu hiệu sống không ổn định.Vì
tình trạng BN có thể nặng do đến muộn hoặc ngộ độc các chất
khác đồng thời.
2. Loại bỏ chất độc:
2.1. Rửa dạ dày: Tiến hành khi BN đến bệnh viện sớm,
trong vòng 4 giờ đầu. Có thể tiến hành ở các BN đến muộn khi
BN uống các thuốc làm chậm quá trình l u chuyển thuốc qua
dạ dày, các chế phẩm thuốc dạng giải phóng chậm. Số l ợng
dịch rửa 3-5 lít, dung dịch n ớc pha muối ăn 5g / lít.

điều trị
2.2. Than hoạt:
Dùng một liều than hoạt khi BN đến trong vòng
4 - 6 giờ đầu, liều than hoạt tối u 1g/kg cân nặng.
Quan sát thực tế ng ời ta thấy ở tất cả các BN đ ợc
dùng NAC trong vòng 8 giờ đầu đều có kết quả cuối

cùng tốt nh nhau, ngay cả sau khi quá liều
paracetamol số l ợng lớn. Tr ờng hợp ngộ độc thuốc
phối hợp và phải dùng than hoạt đa liều thì có thể
cho xen kẽ than hoạt và NAC cách nhau 1-2 giờ.


điều trị
3. NAC (N - acetylcystein): có nhiều quy trình dùng
3.1. Dùng NAC đ ờng uống 72 giờ: 18 liều NAC
- Dùng 1 liều ban đầu là 140mg/kg cân nặng,
- Sau đó là 17 liều, 70mg/kg cân nặng/1 liều,
khoảng thời gian giữa các liều là 4 giờ
3.2. Dùng NAC truyền tĩnh mạch 20 giờ:
- Liều ban đầu là 150mg/kg cân nặng, truyền
trong 15 phút, tiếp theo là 50mg/kg truyền
trong 4 giờ, sau đó là 100mg/kg truyền trong
20 giờ (tổng liều là 300mg/kg).

điều trị
3.3. Dùng NAC truyền tĩnh mạch 48 giờ, 13 liều:
- NAC dạng truyền tĩnh mạch (0,2g/ml), pha loãng tỷ
lệ 1/5 với glucose 5%, truyền trong 1 giờ cho mỗi lần.
- Liều ban đầu: 140mg/kg, tiếp theo 12 liều sau:
70mg/kg, các liều cách nhau 4 giờ.
* Tác dụng phụ do thuốc:
- NAC đ ờng uống: buồn nôn, nôn với tỷ lệ cao, sốc
phản vệ 2 - 3%.
- NAC tĩnh mạch: 3 - 14 % tác dụng có hại: đỏ da vị
trí truyền, mẩn ngứa, co thắt PQ, sốt, phản vệ.

điều trị
4. Điều trị hỗ trợ:
- Thuốc bảo vệ gan: methionin, legalon, hepolive,
- Lọc máu: tăng tỷ lệ sống sót.
- Ghép gan: kết quả hạn chế.