nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp

Nguyªn t¾c
Nguyªn t¾c
xö trÝ ngé ®éc cÊp
xö trÝ ngé ®éc cÊp
PGS. TS. NguyÔn ThÞ Dô
PGS. TS. NguyÔn ThÞ Dô

I. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
a. Lâm sàng:
Hỏi gia đình BN về tất cả các thuốc, các HC đã
uống, đã tiêm.
Hỏi gia đình, bạn bè, nhân viên y tế về thuốc, đơn
thuốc đã có ở nhà, phòng, khám trên BN, và tìm
những thuốc nghi ngờ, số l ợng đã dùng.
Điều tra về tuổi, nghề nghiệp, quan hệ của ng ời
bệnh, những mâu thuẫn, bế tắc của BN, thông
qua gia đình, ng ời thân,

Khám lâm sàng
- Phát hiện các TC nặng, các dấu hiệu sống còn
nhằm điều trị cấp cứu.
Hôn mê: NĐ nhóm các thuốc an thần, thuốc ngủ,
thuốc mê nhóm opioids, hoặc:
- Hậu quả của thiếu O
2
, SHH, hạ đ ờng huyết, toan
chuyển hóa, tăng áp lực thẩm thấu
Suy hô hấp: thở chậm, hoặc thở quá nhanh, phù
phổi cấp, tím môi, tím toàn thân, rối loạn ý thức,

khạc bọt hồng, có thể gặp trong NĐC, hay hậu
quả của một bệnh lý cấp tính

Co giật: là triệu chứng CC cần đ ợc xử trí ngay, vì
nhanh dẫn đến thiếu O
2
, hỏng não, tiêu cơ vân,
suy thận cấp
Hạ huyết áp: do NĐC, nh ng cũng có thể do hậu
quả của thiếu O
2
, giảm thể tích, cần nhanh chóng
truyền dịch, thuốc vận mạch để nâng HA
Rối loạn nhịp tim nguy hiểm: nhịp nhanh trên
thất, nhịp nhanh thất, block nhĩ thất, ngoại tâm thu
thất nhiều ở nhịp chậm, xoắn đỉnh
Tìm các hội chứng tự động bao gồm: HA,
mạch, nhịp thở, đồng tử, mồ hôi, nhu động ruột,
da, phản xạ

II. Một số dấu hiệu lâm sàng đặc tr ng
1. Đồng tử
a. Đồng tử co:

Ngộ độc Opiates, Clonidine, Phenothiazine

Ngộ độc Phospho hữu cơ, Carbamat,
Nicotine, Physostigmine, Pilocarpine

Say sóng, chảy máu d ới nhện, thân não

b. Đồng tử giãn

Ngộ độc Amphetamine, Cocaine và các chế
phẩm

Ngộ độc Dopamin, Antihistamine

Ngộ độc Atropin, Belladon

Ngộ độc thuốc chống trầm cảm 3 vòng

Rắn độc cắn: cạp nia, rắn hổ

Thiếu O
2
nguy kịch

c. Rung giËt nh·n cÇu

Ngé ®éc Barbiturat

Ngé ®éc r îu Ethanol

Ngé ®éc Carbamazepine

Ngé ®éc Phenyltoin

Bä c¹p c¾n

2. Da
a. Ướt hay khô (trong bảng Tóm tắt hội chứng)
b. Đỏ tím:

NĐ Carbon monoxide (CO-khí than), axit boric

Bỏng hóa chất ăn mòn hay hydrocarbons, NĐ
atropin, Belladon hay hậu quả giãn mạch (sau
phenothiazine, phản ứng disulfiram-ethanol)
c. Tái xanh và tăng tiết dịch:

NĐ Opitates, r ợu phenothiazine
d. Tím:

Thiếu O2, Sulhemoglobin, Methemoglobin (NĐ
sắn, CO, )

3. Mùi vị trong chất nôn, hơi thở của bệnh nhân:

Hăng cay: chloral hydrate, paradehyde

Nh quả hạnh đắng: ngộ độc Cyanide

Cà rốt: ngộ độc cicutoxin (cần sa n ớc)

Kim loại: ngộ độc arsenic, organophosphate,
thallium, selenium

Băng phiến: ngộ độc Naphthalene,
paradichlorobenzene

Trứng thối: Hydrogensulfide, stibine,
mercaptans, thuốc sulfa cũ

Acetone: acetone, isopropyl alcohol

b. Cận lâm sàng
1. Xét nghiệm cơ bản (CTM, đ ờng máu, protein
niệu, )

Ure, creatinine đánh giá chức năng thận

Các enzym gan: AST, ALT, tỉ lệ prothrombin, GT

Điện giải: (Ca,Na,K,Cl,P) và khoảng trống anion

Phân tích n ớc tiểu: Tìm myoglobin, porphyrin,

Thử có thai, Điện tâm đồ, điện não

Đo áp lực khí máu

Đo ALTT máu và khoảng trống thẩm thấu

2. C¸c xÐt nghiÖm ®éc chÊt (n¬i cã phßng xÐt
nghiÖm ®éc chÊt)

S¾c kÝ líp máng

S¾c kÝ khÝ


S¾c kÝ láng cao ¸p

Khèi phæ

B. Chẩn đoán phân biệt
Test nhanh để chẩn đoán và điều trị hôn mê:
Đặt catete t.m, cho vitamin B1 t.m nhằm điều trị và
tránh HC Wernicke-Korsakoff ở BN nghiện r ợu,
suy dinh d ỡng
Cho gluco 50g t.m nếu nghi hạ đ ờng huyết.
Naloxone nếu nghi quá liều opioids
Cho Flumazenil nếu nghi quá liều Benzodiazepin
Giữa ngộ độc các chất có tổn th ơng chức năng
các cơ quan với bệnh lý của các cơ quan

II. nguyên nhân dẫn đến ngộ độc
1. Tử tự:
Tự tử có thể xảy ra ở nhiều lứa tuổi, song th ờng
gặp nhất ở lứa tuổi từ 10 - 40 tuổi, tỉ lệ bệnh nhân
nữ nhiều hơn nam. Tử tự th ờng gặp ở nhóm những
ng ời không nghề nghiệp, bị bệnh mãn tính (bệnh
tâm thần), sống độc thân, mâu thuẫn trong tình
cảm cá nhân, gia đình, bè bạn,

2. Uống nhầm:
Th ờng gặp ở trẻ nhỏ 1-5 tuổi, hoặc ng ời cao tuổi
(>70 tuổi), ở ng ời nghiện r ợu
3. Tai nạn (trong lao động, trong tr ờng học, đ ờng
phố, ) gia đình, đặc biệt tai nạn ngộ độc trong

nghề nghiệp, ăn uống
4. Bị đầu độc
5. Không rõ lý do

III. Tiên l ợng và cách phòng
Tiên l ợng phụ thuộc vào:

Loại độc chất, số l ợng độc chất

Thời gian tiếp xúc với độc chất

Các biện pháp cấp cứu loại bỏ chất độc, hồi
sức, thuốc giải độc

Tình trạng cơ thể ng ời bệnh
Nên tôn trọng và thực hiện các biện pháp dự
phòng ngộ độc

IV. Điều trị
A. Tại chỗ
1. Tẩy rửa chất độc trên ng ời BN (ở da, tóc,
quần áo, )

Cần tắm rửa bằng xà phòng nếu chất độc đó
bám vào da, tóc

Rửa mắt ngay bằng cách xối n ớc vào mắt
trong 10phút (nếu chất độc là axit, kiềm mạnh
bắn vào mắt), rồi đ a BN tới BV chuyên khoa.
2. Đ a ng ời bệnh ra khỏi vùng có độc chất bay

hơi, có thể hít phải hơi độc

B. Tại Bệnh viện và y tế tuyến cơ sở:
1. Gây nôn và rửa dạ dày (nếu ăn, uống chất
độc)

Gây nôn ngay sau khi ăn uống (1-30 phút)
bằng cách uống Sirop Ipeca DD 70% 1 lần 30 ml
ng ời lớn, 1ml/kg cho TE, sau 15phút sẽ có tác
dụng nôn, hoặc ngoáy họng bằng 1 Tampon

Không gây nôn: nếu đã uống, ăn chất độc trên
1 giờ, có rối loạn ý thức, biết chắc chất độc ấy sẽ
gây co giật, hoặc đối với trẻ nhỏ d ới 1 tuổi

2. Uống than hoạt:
Than hoạt là chất bột màu đen, hấp thụ độc chất
cao, làm từ 1 sản phẩm cất ra của gỗ đ ợc nghiền
nát. Than hoạt trải khắp bề mặt dạ dày ruột, hấp
phụ gần hết các chất độc.
Chỉ định dùng:

Cho tất cả các loại chất độc đi qua đ ờng tiêu
hóa (kể cả thuốc uống) bị than hoạt hấp phụ,
không cho đi vào máu

Liều nhắc lại than hoạt cũng có thể tăng đào
thải 1 số thuốc trong máu.

Chống chỉ định dùng:

Khi ngộ độc chất ăn mòn (axit và kiềm mạnh),
than hoạt không có hiệu quả, lại bám vào những
nơi tổn th ơng niêm mạc.

Uống xăng, dầu hỏa, ng ời bệnh th ờng nôn và
sặc nhiều, không nên cho than hoạt

ở những bệnh nhân hôn mê, co giật, phải đặt
ống nội khí quản, cắt cơn giật, đặt xông dạ dày
rồi mới đ ợc đ a than hạt qua xông

Tác dụng phụ của than hoạt:

Gây táo bón, do đó th ờng phải cho thêm thuốc
nhuận tràng nh Sorbitol

Hấp thụ các thuốc khác trong dạ dày và ruột,
nếu cho cùng thời điểm (ipeca, benzodiazepine)
* Liều l ợng:

Cho liều 1 lần: 1g/kg qua uống hay xông dạ dày
nếu biết chắc l ợng chất độc uống vào từ 1-5g

Cho liều nhắc lại trong khoảng cách 2, 3 giờ
nếu số l ợng chất độc lớn và đảm bảo cho sự hấp
thu chất độc cả ở ruột, tỉ lệ than hoạt/chất độc là
10/1

3. Rửa dạ dày:

Là một thủ thuật xâm nhập có thể áp dụng sớm,
ngay khi không gây nôn cho bệnh nhân hoặc
sau uống một liều than hoạt vẫn cần phải rửa dạ
dày, tuy nhiên cần đ ợc thực hiện biện pháp này
trong bệnh viện một cách an toàn bằng bộ rửa
dạ dày kín

Chỉ định:

Lấy các dịch, thuốc, chất độc trong dạ dày, khi
ng ời bệnh vừa uống một số l ợng quá mức hoặc
một chất độc nguy hiểm. Rửa dạ dày có hiệu quả
nhất 30-60 phút sau khi ăn, uống chất độc, tuy
nhiên cũng còn hiệu quả sau 2, 3 giờ, nếu số l ợng
chất độc uống, ăn vào lớn

Đ a than hoạt và thuốc nhuận tràng vào dạ dày
sau khi rửa nhằm đ a nốt phần chất độc còn lại
hấp thụ vào than hoạt và đào thải qua phân

Chống chỉ định:

Bệnh nhân có rối loạn ý thức, hôn mê, co giật.
Muốn rửa dạ dày phải đặt ống nội khí quản có
bóng chèn, bảo vệ đ ờng dẫn khí, dùng thuốc
chống co giật tr ớc.

Bệnh nhân uống một l ợng chất bào mòn lớn,
thủ thuật rửa dạ dày dễ có khả năng làm thủng đ
ờng tiêu hóa.

Tác dụng phụ:

Chảy máu mũi trong khi đ a ống qua

Khó đặt khi có ống nội khí quản

Nôn gây sặc phổi, nhất là nếu không đặt ống
nội khí quản bơm bóng chèn tr ớc

Kỹ thuật:
Đặt NKQ bơm bóng, thuốc chống co giật nếu cần.
Để BN nằm nghiêng trái, đầu không kê gối. Đ a ống
RDD (30-40F NL), (26-32F TE) qua mũi hay mồm vào
DD. Kiểm tra vị trí ống bằng ống nghe
Dùng bơm tiêm hút dịch DD, hoặc hệ thống 3 chạc
có túi đựng dịch đ a vào để cao 1m2, túi dịch ra để
thấp 1m so với vị trí BN nằm. Mỗi lần dịch vào 200ml
(TE 50-100 ml) rồi cho ra.
Tổng dịch vào 1 lần rửa từ 5-10lít. Rửa xong cho
than hoạt 1g/kg và Sorbitol 1g/kg vào DD. Tránh đ a
nhiều dịch rửa, gây BC thừa dịch và sặc phổi