cường giáp và cơn nhiễm độc giáp cấp

Cường giáp và cơn nhiễm
Cường giáp và cơn nhiễm
độc giáp cấp
độc giáp cấp
Nguyễn Đức Nhã
Nguyễn Đức Nhã
Dựa theo :
Dựa theo :
1.
1.
Tarascon internal medicine and Critical care
Tarascon internal medicine and Critical care
pocketbook
pocketbook
2.
2.
Clinical Critical care medicine 2006
Clinical Critical care medicine 2006

Sinh tổng hợp Hocmôn TG
Sinh tổng hợp Hocmôn TG
Tr i qua 4 giai o nả đ ạ
Tr i qua 4 giai o nả đ ạ
1.
1.
B t Iodắ
B t Iodắ

Iod (thức ăn )
Iod (thức ăn )
→m
→m
áu
áu
2.
2.
Ôxy hoá iod Pt th nh iod nguyên tà ử
Ôxy hoá iod Pt th nh iod nguyên tà ử
3.
3.
G n iod nguyên t v i Tyrosin,t o hoocmon ắ ử ớ ạ
G n iod nguyên t v i Tyrosin,t o hoocmon ắ ử ớ ạ
g n v i thyroninắ ớ
g n v i thyroninắ ớ
I
I
o
o
+ tyrosin
+ tyrosin
→MIT(monoiodo t
→MIT(monoiodo t
yrosin),
yrosin),
DIT(diiodo tyrosin)
DIT(diiodo tyrosin)
MIT +MIT
MIT +MIT

→T
→T
3
3
Tri iodo th
Tri iodo th
yronin
yronin
DIT+DIT
DIT+DIT
→T
→T
4
4
T
T
etra iodo thyroxin
etra iodo thyroxin
T
T
3,
3,
T
T
4
4
+ th
+ th
yronin
yronin

→T
→T
3
3
,T
,T
4
4
th
th
yronin
yronin
4.
4.
Gi i phóng hocmin v o máuả à
Gi i phóng hocmin v o máuả à

Sinh tổng hợp Hocmôn TG
Sinh tổng hợp Hocmôn TG
I
-
I
o
, I
-
3
T
3
, T
4

T
3
,T
4
I
-
Máu
Lòng nang
Tế bào
1
2
3
E.perosidase
Methythiouracil
-
Thyroglobulin T
3
ThyroglobulinT
4
T
3 .
T
4
4
-
PTU

Điều hoà tổng hợp
Điều hoà tổng hợp
TSH tuy n yênế

TSH tuy n yênế
Stress,l nhạ
Stress,l nhạ
→
→
t ngă
t ngă
T i u ho :ự đ ề à
T i u ho :ự đ ề à
[iod vô cơ] cao trong tuyến
[iod vô cơ] cao trong tuyến
→
→
ức chế
ức chế
[iod hữu cơ cao]
[iod hữu cơ cao]
→
→
giảm thu nhận
giảm thu nhận
→
→
giảm tông hợp
giảm tông hợp

Vận chuyển và bài xuất HM
Vận chuyển và bài xuất HM
Trong máu 93% T
Trong máu 93% T

4
4
, 7% T
, 7% T
3
3
, sau v i ng y T4 chuy n th nh à à ể à
, sau v i ng y T4 chuy n th nh à à ể à
T
T
3
3
l d ng ho t ngà ạ ạ độ
l d ng ho t ngà ạ ạ độ
G n ch y u v o prôtêin huy t t ng(globulin)ắ ủ ế à ế ươ
G n ch y u v o prôtêin huy t t ng(globulin)ắ ủ ế à ế ươ
N ng bình th ng:ồ độ ườ
N ng bình th ng:ồ độ ườ

C ờng giáp
C ờng giáp
C ờng giáp hay nhiễm độc giáp là hậu quả của sự
C ờng giáp hay nhiễm độc giáp là hậu quả của sự
tăng tiết hormon tuyến giáp Thyroxine (T4) và
tăng tiết hormon tuyến giáp Thyroxine (T4) và
Triiodothyronine (T3) qu
Triiodothyronine (T3) qu
ỏ m c
ỏ m c
Nguyờn nhõn th ng g p

Nguyờn nhõn th ng g p

Basedow
Basedow

Adenome chế tiết của tuyến giáp
Adenome chế tiết của tuyến giáp

Viêm tuyến giáp
Viêm tuyến giáp

Thừa iod (do dùng thuốc)
Thừa iod (do dùng thuốc)

Cận ung th (hiếm gặp)
Cận ung th (hiếm gặp)

Cơn
Cơn
nhi
nhi
m
m


c
c


giáp

giáp
cấp
cấp
(Th
(Th
yroid storm)
yroid storm)

Là một cấp cứu thực sự, biểu hiện tình trạng gia
Là một cấp cứu thực sự, biểu hiện tình trạng gia
tăng bùng nổ các triệu chứng của tình trạng c ờng
tăng bùng nổ các triệu chứng của tình trạng c ờng
giáp, đe doạ tính mạng của bệnh nhân, cần phải
giáp, đe doạ tính mạng của bệnh nhân, cần phải
cho nhập viện ngay
cho nhập viện ngay

Mức độ nặng phụ thuộc nhiều vào cơ địa ( ng ời
Mức độ nặng phụ thuộc nhiều vào cơ địa ( ng ời
già, tình trạng suy tim và các biến chứng đi kèm nh
già, tình trạng suy tim và các biến chứng đi kèm nh
rối loạn nhịp tim, mất bù tâm thần hay lồi mắt ác
rối loạn nhịp tim, mất bù tâm thần hay lồi mắt ác
tính)
tính)

Cơn c ờng giáp cấp
Cơn c ờng giáp cấp
Hoàn cảnh xẩy ra
Hoàn cảnh xẩy ra

Đôi khi tự phát.
Đôi khi tự phát.


Sau phẫu thuật tuyến giáp/ bệnh nhân bị c ờng giáp ch a chuẩn
Sau phẫu thuật tuyến giáp/ bệnh nhân bị c ờng giáp ch a chuẩn
bị tr ớc mổ tốt
bị tr ớc mổ tốt
Bệnh nhân c ờng giáp ch a đ ợc điều trị, điều trị ch a tốt:
Bệnh nhân c ờng giáp ch a đ ợc điều trị, điều trị ch a tốt:


Ngừng thuốc đột ngột
Ngừng thuốc đột ngột


Thăm khám tuyến giáp thô bạo
Thăm khám tuyến giáp thô bạo


Do thuốc: thuốc có iod (acid opanoid, ipodate
Do thuốc: thuốc có iod (acid opanoid, ipodate
sau điều trị iod phóng xạ,Amiodarone,
sau điều trị iod phóng xạ,Amiodarone,
amphetamine, haloperidol
amphetamine, haloperidol

Cơn c ờng giáp cấp
Cơn c ờng giáp cấp
Hoàn cảnh xẩy ra:

Hoàn cảnh xẩy ra:
Các bệnh lý cấp tính, stress:
Các bệnh lý cấp tính, stress:
Can thiệp phẫu thuật
Can thiệp phẫu thuật
Nhiễm khuẩn cấp (nhất là nhiễm khuẩn hô hấp )
Nhiễm khuẩn cấp (nhất là nhiễm khuẩn hô hấp )


Bệnh lý cấp cứu của hệ tim mạch và hô hấp:
Bệnh lý cấp cứu của hệ tim mạch và hô hấp:
(nhồi máu cơ tim cấp, nhồi máu phổi) hay các
(nhồi máu cơ tim cấp, nhồi máu phổi) hay các
bệnh lý chuyển hoá cấp
bệnh lý chuyển hoá cấp
Nhiễm toan xêtôn do tiểu đ ờng,
Nhiễm toan xêtôn do tiểu đ ờng,
Tình trạng mất n ớc nặng)
Tình trạng mất n ớc nặng)
Stress tâm thần
Stress tâm thần

Chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng
Khởi đầu th ờng đột ngột với gia tăng nhanh các biểu
Khởi đầu th ờng đột ngột với gia tăng nhanh các biểu
hiện tình trạng c ờng giáp
hiện tình trạng c ờng giáp
Tăng thân nhiệt và các biến đổi toàn trạng
Tăng thân nhiệt và các biến đổi toàn trạng

:
:


39oC
39oC


41oC.
41oC.


Kèm : thở nhanh, da nóng, khát n ớc, mất n ớc toàn thể
Kèm : thở nhanh, da nóng, khát n ớc, mất n ớc toàn thể
nặng, sút cân rất nhanh
nặng, sút cân rất nhanh
Biểu hiện tim mạch
Biểu hiện tim mạch
:
:


Nhịp nhanh xoang (>160 ck/min) hay cơn rung nhĩ
Nhịp nhanh xoang (>160 ck/min) hay cơn rung nhĩ
nhanh
nhanh


Cóth g p tình trạng suy tim cung l ợng tim cao
Cóth g p tình trạng suy tim cung l ợng tim cao

Hiếm thấy dấu hiệu suy vành
Hiếm thấy dấu hiệu suy vành

Chẩn đoán lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng
Biểu hiện thần kinh tâm thần
Biểu hiện thần kinh tâm thần


Kích động, run, lú lẫn mất định h ớng, ảo giác, sảng thậm
Kích động, run, lú lẫn mất định h ớng, ảo giác, sảng thậm
chí cơn loạn thần cấp.
chí cơn loạn thần cấp.


Đôi khi tiến triển tới hôn mê thực sự
Đôi khi tiến triển tới hôn mê thực sự
Các triệu chứng của hệ vận động
Các triệu chứng của hệ vận động
tuỳ theo bệnh cảnh
tuỳ theo bệnh cảnh
lâm sàng
lâm sàng


Bệnh cơ của Basedow: liệt tứ chi,rối loạn nuốt,rối loạn phát
Bệnh cơ của Basedow: liệt tứ chi,rối loạn nuốt,rối loạn phát
âm, tổn th ơng các dây vận nhãn hay liệt cơ hô

âm, tổn th ơng các dây vận nhãn hay liệt cơ hô


hấp gây suy hô hấp
hấp gây suy hô hấp
Các dấu hiệu tiêu hoá
Các dấu hiệu tiêu hoá
:
:
đau bụng, buồn nôn, nôn , ỉa chảy thậm chí vàng da và
đau bụng, buồn nôn, nôn , ỉa chảy thậm chí vàng da và
gan to.
gan to.

ChÈn ®o¸n l©m sµng
ChÈn ®o¸n l©m sµng
C¸c dÊu hiÖu kh¸c:
C¸c dÊu hiÖu kh¸c:
B íu cæ víi thÓ tÝch trung b×nh
B íu cæ víi thÓ tÝch trung b×nh
: Th êng thÊy (90% c¸c
: Th êng thÊy (90% c¸c
ca).
ca).
DÊu hiÖu m¾t cña c êng gi¸p(
DÊu hiÖu m¾t cña c êng gi¸p(
Graefe )
Graefe )
ph¸t hiÖn ® îc
ph¸t hiÖn ® îc

trong kho¶ng 50% c¸c ca.
trong kho¶ng 50% c¸c ca.


Låi m¾t ¸c tÝnh hiÕm gÆp song rÊt nÆng
Låi m¾t ¸c tÝnh hiÕm gÆp song rÊt nÆng
§«i khi biÓu hiÖn kh«ng ®iÓn h×nh
§«i khi biÓu hiÖn kh«ng ®iÓn h×nh

XN cn lõm sng c bn
XN cn lõm sng c bn
Định l ợng các hormon tuyến giáp
Định l ợng các hormon tuyến giáp
:
:
T3, T4 tự do
T3, T4 tự do


TSH
TSH


< 0,15
< 0,15
à
à
U/ml
U/ml
TSI

TSI


Công thức máu:
Công thức máu:
Thiếu máu nh ợc sắc, thiếu máu HC to
Thiếu máu nh ợc sắc, thiếu máu HC to
(
(


acid folic, vitamin B12)
acid folic, vitamin B12)
Cholesterol máu giảm, giảm triglycerid
Cholesterol máu giảm, giảm triglycerid


ờng máu
ờng máu
:
:


dung nạp glucose
dung nạp glucose
Tăng Calci máu, tăng
Tăng Calci máu, tăng


Calci niệu

Calci niệu
i n tim
i n tim
Bilan nhi m khu n
Bilan nhi m khu n

X trớ
X trớ
(
(
Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook)
Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook)
1.
1.
Dùng thuốc kháng giáp trạng: PTU hay
Dùng thuốc kháng giáp trạng: PTU hay
carbimazole (thuốc ức chế tổng hợp thyroxine)
carbimazole (thuốc ức chế tổng hợp thyroxine)
PTU: propyth
PTU: propyth
yuraxyl
yuraxyl
200-250 mg x 4gi
200-250 mg x 4gi


/ngày.
/ngày.
Sau 24h giảm liều xuống 100-200 mg x 4 lần/ngày. bắt đầu
Sau 24h giảm liều xuống 100-200 mg x 4 lần/ngày. bắt đầu

có tác dụng nhanh hơn so với carbimazol
có tác dụng nhanh hơn so với carbimazol
Carbimazole: methimazole
Carbimazole: methimazole
10- 15 mg uống x 4 lần/ngày.
10- 15 mg uống x 4 lần/ngày.
Sau 1 tuần giảm liều: 10 mg x 3 lần/ngày
Sau 1 tuần giảm liều: 10 mg x 3 lần/ngày
Td p
Td p
h
h
: Rlth, gi
: Rlth, gi
m b ch c u
m b ch c u

X trớ
X trớ
(
(
Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook
Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook
2.
2.
Iodine: Chỉ bắt đầu dùng sau khi đã cho uống
Iodine: Chỉ bắt đầu dùng sau khi đã cho uống
carbimazole hay PTU ớt nh t 2 h.
carbimazole hay PTU ớt nh t 2 h.
Uống dung dịch Lugol iodin 60 gi

Uống dung dịch Lugol iodin 60 gi
t
t
/ngày chia 3 lần/ngày
/ngày chia 3 lần/ngày
Giảm và cắt Iode sau 2 ngày nếu dùng PTU hay sau 1 tuần
Giảm và cắt Iode sau 2 ngày nếu dùng PTU hay sau 1 tuần
nếu dùng carbimazol
nếu dùng carbimazol
D ng iodine:Lithium cacbonate 300mg /6h, duy trỡ
D ng iodine:Lithium cacbonate 300mg /6h, duy trỡ
m c 1mEq/l
m c 1mEq/l

X trớ
X trớ
(
(
Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook
Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook
3.
3.
Thuốc chẹn bêta giao cảm TM
Thuốc chẹn bêta giao cảm TM


(. Chắc chắn BN không bị
(. Chắc chắn BN không bị
suy tim và
suy tim và

Ch
Ch
nh
nh
:
:
. Có cơn đau thắt ngực khi nghỉ
. Có cơn đau thắt ngực khi nghỉ
hoặc
hoặc
. Tần số thất > 150 ck/phút
. Tần số thất > 150 ck/phút
hoặc
hoặc
. Có tình trạng kích động nặng
. Có tình trạng kích động nặng
Tỏc d ng:
Tỏc d ng:




hiệu quả của hormon giáp/hệ thống adrenergique, đặc biệt nhịp
hiệu quả của hormon giáp/hệ thống adrenergique, đặc biệt nhịp
nhanh
nhanh


ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi
ức chế chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi

Li
Li
u
u
dựng:
dựng:
propranolol 0,5-1 mg t
propranolol 0,5-1 mg t
ng li u 2-10mg
ng li u 2-10mg
)
)
nếu không có biểu hiện rối loạn huyết động,nhắc lại 15 phút/lần tới
nếu không có biểu hiện rối loạn huyết động,nhắc lại 15 phút/lần tới
khi đ a đ ợc tần số tim xuống khoảng 100-120 ck/phút
khi đ a đ ợc tần số tim xuống khoảng 100-120 ck/phút
Duy tr
Duy tr
ỡ: ung 20-60mg/6h
ỡ: ung 20-60mg/6h

X trớ
X trớ
(
(
Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook
Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook
Nếu có tình trạng rung nhĩ hay flutter nhĩ có thể chỉ
Nếu có tình trạng rung nhĩ hay flutter nhĩ có thể chỉ
định dùng digoxin

định dùng digoxin
. Liều t n côngấ
. Liều t n côngấ
: 0,5 mg TM trong vòng 30 phút sau đó 0,25
: 0,5 mg TM trong vòng 30 phút sau đó 0,25
mg TM trong vòng 30 phút x 2h/lần tới khi khống chế đ ợc
mg TM trong vòng 30 phút x 2h/lần tới khi khống chế đ ợc
tần số thất (100-120 ck/min) hay tới khi đạt tổng liều 1,5
tần số thất (100-120 ck/min) hay tới khi đạt tổng liều 1,5
mg
mg
. Liều duy trì
. Liều duy trì
: 0,25-0,5 mg/ngày đ ờng uống
: 0,25-0,5 mg/ngày đ ờng uống

Xử trí
Xử trí
(
(
Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook
Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook
Corticoiod:
Corticoiod:
Dexamrthasone2mg tm/uống/6h hoặc
Dexamrthasone2mg tm/uống/6h hoặc
Hydrocortisone 100mg tm mỗi 6h
Hydrocortisone 100mg tm mỗi 6h

X trớ

X trớ
(
(
Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook
Tarascon internal medicine and Critical care pocketbook
4.
4.
i u tr b nh li c p t
i u tr b nh li c p t
ớ
ớ
nh:Nhi m trựng , a ch y
nh:Nhi m trựng , a ch y
5.
5.
i u tr khỏc:
i u tr khỏc:
H nhi t:paracetamol,ch m l nh, khụng dựng
H nhi t:paracetamol,ch m l nh, khụng dựng
aspirin
aspirin
m b o d ch v o
m b o d ch v o
trỏnh t HA v tr
trỏnh t HA v tr
ỏ
ỏ
nh h ng
nh h ng
huy t = G5%

huy t = G5%
Th oxy k
Th oxy k
ớ
ớ
nh
nh


6.
6.
Thay máu hay lọc máu đ ợc cân nhắc ở các
Thay máu hay lọc máu đ ợc cân nhắc ở các
bệnh nhân không cải thiện sau điều trị tích cực
bệnh nhân không cải thiện sau điều trị tích cực
24-48h
24-48h
7.
7.
Ngoại khoa: sau khi điều trị tốt tình trạng c ờng
Ngoại khoa: sau khi điều trị tốt tình trạng c ờng
giáp
giáp

Xử trí
Xử trí
Clinical
Clinical
Critical care medicine 2006
Critical care medicine 2006

Dïng thuèc kh¸ng gi¸p tr¹ng
Dïng thuèc kh¸ng gi¸p tr¹ng
PTU:
PTU:
Kh
Kh
ởi đầu 600mg-1000mg,sau 200-300mg /4-6h
ởi đầu 600mg-1000mg,sau 200-300mg /4-6h
Methimazole:Ban đầu 60-100mg sau 20-30mg/6-8h
Methimazole:Ban đầu 60-100mg sau 20-30mg/6-8h
Iodine:
Iodine:
Lugol 4-8 gi
Lugol 4-8 gi
ọt /6h
ọt /6h
Ipanoic acid :1g/8h/ngày sau 500mg/12h
Ipanoic acid :1g/8h/ngày sau 500mg/12h
Betabloc
Betabloc
k:
k:
Propanolone: tt
Propanolone: tt
Esmolol: khởi đầu 250
Esmolol: khởi đầu 250
µ
µ
g -500
g -500

µ
µ
g sau 50
g sau 50
µ
µ
g/kg/phút tm
g/kg/phút tm
Corticoid:
Corticoid:
Hydrocortosone 100mg/tm 6-8h
Hydrocortosone 100mg/tm 6-8h
Các i u tr khác ttđ ề ị
Các i u tr khác ttđ ề ị