chẹn beta giao cảm trong điều trị suy tim

Chẹn bêta giao cảm
trong điều trị suy tim:
cơ sở lý luận - chỉ định - cách tiến hành
kết quả một số công trình thử nghiệm
GS. Phạm Gia Khải
Viện Tim mạch Việt nam


Cơ sở lý luận:

Trong suy tim, vấn đề cơ bản là cung l'ợng tim
không đảm bảo cho nhu cầu cơ thể trong các tình
huống khác nhau: trong phản ứng bù trừ của cơ thể
có sự hoạt hoá của nhiều hệ thống thể dịch TK, để
đảm bảo t'ới máu cho những nội tạng cần thiết
nhất, trong khi các nội tạng khác nhận đ'ợc ít máu
hơn.

Hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA)

Hệ thần kinh giao cảm
- Thời gian đầu: bù trừ đ'ợc, và có lợi.
- Về lâu dài:

Co mạch quá mức Suy tim

Tái cấu trúc nặng hơn


Điều trị suy tim: ngoài các biện pháp: trợ tim, lợi tiểu,

điều trị nguyên nhân:

ACEI giúp chẹn hệ RAA đã đ'ợc chứng minh bởi
nhiều công trình: CONSENSUS SOLVD SAVE AIRE.

Ng'ời ta nhận thấy: Plasma Nor - Adrenaline trong
suy tim:
- Tr'ớc cả triệu chứng lâm sàng.
- Lâu dài: Độc cho cơ tim- Giảm l'u l'ợng máu qua ĐMV,
thiếu O
2
ở mô - Loạn nhịp tim.
Cho nên:
Chẹn hệ giao cảm là cần thiết.

Ho¹t ®éng cña thô thÓ bªta giao c¶m


Trong thực tế:
- Trong suy tim nặng có thể thấy hoạt động Nor-
Adrenaline, mật độ thụ thể bêta giao cảm

Đó là Down regulation của thụ thể, một cơ chế tự vệ: các thụ
thể bêta đi vào trong (Internalisation). Nếu Catecholamine tiếp
tục kích thích thụ thể, thì nguy cơ tự hoại bởi Lysosome của các
thụ thể bêta đó sẽ xẩy ra, và thụ thể sẽ không trở lại bề mặt tế
bào nữa.

Nếu cho một thuốc chẹn bêta giao cảm liều thấp: thụ thể bêta
sẽ không hoạt động > giảm Catecholamines, thụ thể đ'ợc

bảo vệ , rồi sẽ xuất hiện trở lại ở bề mặt tế bào (Receptor round
-trip cycle)
Up regulation

C¬ chÕ tù vÖ cña
thô thÓ bªta giao c¶m:
Down regulation


Kết quả:

Giảm hậu quả xấu của Nor - Adrenaline co mạch
tăng hậu gánh, gây suy tim, thiếu máu cơ tim.
Nhiễm độc cơ tim.
Giảm l'u l'ợng vành
Loạn nhịp tim

Chuẩn bị tốt cho thụ thể bêta sau Up regulation,
do đó sẽ có tác dụng tiếp thu catecholamine để bù trừ
suy tim.

Đối với suy vành:

Giảm nhu cầu cơ tim vời O
2
(nhịp chậm, giảm co cơ tim).

Cải thiện t'ới máu cơ tim: thời gian tâm tr'ơng kéo dài.

T¸c dông lªn nhÞp tim cña thuèc chÑn bªta giao c¶m

T¸c dông cña chÑn bªta giao c¶m lªn c¬ tim thiÕu m¸u côc bé


Chỉ định:

Bệnh nhân suy tim nhẹ, vừa

Không có hen phế quản - VPQ tắc nghẽn.

Không có nhịp chậm < 50ph

không có hội chứng suy nút xoang

Cách tiến hành
Loại chẹn bêta Liều l'ợng bắt đầu Liều l'ợng tối đa
Metoprolol 5mg hai lần/ngày 50-70mghai lần/ngày
Bisoprolol 1.25mg/ngày 10mg/ngày
Carvedilol 3.125mg hai lần/ngày 25mg hai lần/ngày
50mg hai lần/ngày


Phèi hîp thuèc: chÑn bªta phèi hîp ®'îc víi:
•
Lîi tiÓu + ACEI + Digoxin + Nitrates.
•
ChÑn Canxi nhãm dihydropyridine + Amiodarone.
•
Chèng ®«ng + Chèng vãn tiÓu cÇu.
•

Nh'ng: kh«ng cho thuèc kh¸ng viªm nhãm kh«ng
Steroid trong suy tim, v× cã thÓ gi÷ n'íc.


Các công trình thử nghiệm lâm sàng với chẹn bêta
trong suy tim:

Thụy điển: đầu tiên (1970).

MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy).

CIBIS1 (Cardiac Insufficiency Bisoprolol study).

ANZ (Anstralia- Newzealand).

US carvedilol trials.

MERIT (Metoprolol Randomized Intervention trial).
Kết quả: giảm tử vong ở ng'ời suy tim trái: 9000 bệnh
nhân.


Kết luận
Điều trị suy tim có sử dụng chẹn bêta giao
cảm là một h'ớng mới áp dụng cho
những tr'ờng hợp đ'ợc cân nhắc kỹ l'
ỡng về chỉ định, bên cạnh các biện pháp
đã đ'ợc sử dụng.

TỐI ƯU HÓA HIỆU QUẢ CHẸN BETA

Betaloc
®
(metoprolol) chẹn beta chọn lọc được giới
thiệu vào những năm 1970 dưới dạng phóng thích tức
thời (IR- immediate release) có tác dụng ngắn lên
hiệu quả chẹn β
1
(selective beta-blocker).

Các chẹn beta tác dụng tức thời thøng có hiệu quả
ngắn và nồng độ thuốc đều nằm ra ngoài khoảng
nồng độ hiệu quả điều trò tối ưu: tăng cao sau 2 giờ
đầu rồi giảm dưới mức hiệu quả sau 6-8 giờ
(metoprololIR, carvedilol)

Nồng độ thuốc trong máu cao hơn mức 300mmol/l
đem lại tác động chẹn β
1
không nhiều thêm nhưng sự
chọn lọc lên bò giảm sút và làm tăng lên tác dụng
chẹn β
2,
có thể làm TDP nhiều hơn

Các chẹn beta tác dụng tức thời thøng có hiệu
quả ngắn và nồng độ thuốc đều nằm ra ngoài
khoảng nồng độ hiệu quả điều trò tối ưu

ƯU ĐIỂM CỦA DẠNG BÀO CHẾ
BETALOC
®
ZOK

Ngày một viên, nồng độ metoprolol trong máu
kéo dài ổn đònh suốt 24h so với dạng phóng
thích tức thời tác dụng ngắn

Hiệu quả chẹn thụ thể kéo dài trong 24h, làm
giảm nguy cơ tác dụng phụ (ảnh hưởng lên
chức năng phổi, mệt mỏi, rối loạn chuyển
hóa)

•
Dạng bào chế ZOK là hệ thống có chức nhiều
tiểu đơn vò nhỏ (multiple unit pellet system),
được bọc bởi một bao film có tính thấm, không
tan trong nước có chứa nhiều viên nhỏ (tiny
pellets) có lõi thuốc là metoprolol succinate, sau
cùng được nén thành viên Betaloc ZOK. Các
tiểu đơn vò này sẽ nằm lại ở đường tiêu hóa và
phóng thích metoprolol trong suốt 24h.
DẠNG BÀO CHẾ ZOK GIÚP TÁC
DỤNG KÉO DÀI

Dạng ZOK giúp metoprolol có hiệu
quả chẹn beta 1 chọn lọc kéo dài 24h

Dạng ZOK giúp metoprolol có hiệu

quả làm chậm nhòp tim vừa phải và
kéo dài 24h

Betaloc ZOK ngày một viên, hiệu quả
kiểm soát huyết áp kéo dài 24h

Betaloc ZOK 100 mg once-daily significantly reduced the number of angina
attacks compared with placebo in 51 patients over a 4 week period
Betaloc ZOK ngày một viên, hiệu quả
điều trò đau thắt ngực ổn đònh và tốt hơn
The findings of a study by Egstrup and colleagues show that Betaloc ZOK 200 mg
once daily allowed significantly longer exercise time (p<0.05) before the onset of
chest pain and 1 mm ST-depression than immediate release 100 mg metoprolol
tablets taken twice daily
10

An analysis of pooled data from 5 studies, metoprolol reduced sudden
cardiac death by 40% compared with placebo in patients following MI
Betaloc ZOK döï phoøng sau NMCT

Betaloc
®
ZOK chỉ đònh trong điều trò suy tim
cùng với các trò liệu khác cho thấy:

Giảm tỷ lệ tử vong

Giảm tỷ lệ nhập viện

Cải thiện chức năng thất trái


Làm giảm suy tim theo phân độ NYHA

Cải thiện chất lượng cuộc sống
BETALOC ZOK TRONG ĐIỀU TRỊ
SUY TIM

o
Chỉ đònh suy tim được chấp thuận qua nghiên cứu
MERIT-HF (Metoprolol CR/XL Randomised
Intervention Trial in Congestive Heart Failure).
o
Nghiên cứu mẫu lớn, mù đôi, ngẫu nhiên, có nhóm
chứng đa trung tâm , đánh giá hiệu quả của Betaloc
ZOK (n=1990) so với placebo (n=200 ở BN có biểu
hiện suy tim: phân suất tống máu thấp (LVEF 0.40) ≤
và triệu chứng suy tim nhẹ và vừa
o
Betaloc ZOK được dùng sau khi BN ổn đònh bằng
UCMC+ LT± digitalis, trong vòng 21 tháng. Trong
nghiên cứu có 41%BN NYHA II , 55% NYHA III, do
bệnh TMCT, THA và bệnh lý cơ tim (EF trung bình là
0.28.)
BETALOC ZOK TRONG ĐIỀU TRỊ
SUY TIM


Betaloc
®
ZOK đã được chứng minh qua nhiều dữ liệu

an toàn và dung nạp qua hơn 16 năm sử dụng với trên
60 triệu đơn thuốc, là thuốc chẹn beta sử dụng nhiều
nhất trên thê giới, đứng đầu tại Hoa kỳ, Châu Âu…

Trong điều trò THA và TMCT, Betaloc ZOK nói chung
dung nạp tốt các TDP thường nhẹ và thoáng qua, tương
tự như các chẹn beta chọn lọc khác

Phản ứng phụ thøng gặp ( dưới 3% BN) của Betaloc
ZOK là phản ứng phụ điển hình của chẹn beta : mệt mỏi,
RLTH ,khó thở, chậm nhòp tim
DUNG NẠP VÀ AN TOÀN