Dùng thuốc lợi tiểu trong điều trị suy tim mạn tính pdf

Dùng thuốc lợi tiểu trong điều trị
suy tim mạn tính

Từ trước đến nay, thuốc lợi tiểu vẫn là thuốc chọn lựa đầu tiên khi đã có triệu
chứng suy tim, với mục đích giảm triệu chứng ứ huyết và phù ngoại biên
Thiazid
Đây là thuốc chọn lựa đầu tiên đối với suy tim nhẹ, suy tim mạn. Thường bắt đầu
bằng liều thấp, tăng dần với suy tim nặng hơn trước khi đổi qua lợi tiểu quai hoặc
kết hợp với lợi tiểu quai. Thiazid thường kém hiệu quả khi chức năng thận giảm,
có thể dùng 25-50mg hydrochloro-thiazid. Khuynh hướng hiện nay là dùng kết
hợp với thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) dạng angiotensin II mỗi khi dùng lợi
tiểu (trừ khi có chống chỉ định) vì ƯCMC sẽ ức chế kích hoạt hệ renin-angiotensin
gây nên bởi việc sử dụng lợi tiểu. Ngoài ra, ƯCMC cũng có tác dụng lợi tiểu gián
tiếp bằng cách ức chế aldosteron và được xem như một dạng lợi tiểu giữ kali. Nếu
bệnh nhân (BN) không dung nạp thuốc ƯCMC trong quá trình điều trị (ho khan
kéo dài) thì thay thế bằng thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II. Thuốc ức
chế AT1 cũng nên được lựa chọn đối với BN tiểu đường, nhất là khi BN bắt đầu
có biểu hiện của suy thận. ÐĐể thuốc lợi tiểu dễ tác dụng nên khuyên BN nằm
nghỉ 1 - 2 giờ sau khi dùng thuốc.
- Metolazon: là một lợi tiểu - thiazid nhưng có tính chất đặc biệt là có hiệu quả
ngay cả khi BN suy thận. Liều chuẩn là 5 - 20mg ngày 1 lần, tác dụng 24 giờ. Nếu
phối hợp với furosemid có thể gây lợi tiểu rất nhanh và ồ ạt.
Furosemid
- Furosemid thường được chọn ưu tiên khi đã có suy tim nặng vì làm mất natri
nhanh, có hiệu quả ngay cả khi độ lọc vi cầu thận thấp và gây giãn tĩnh mạch. Ở
BN suy tim nặng, sự hấp thu lợi tiểu quai bị chậm lại và tác dụng tối đa chỉ xảy ra
sau 4 giờ. Sự đáp ứng của thận đối với lợi tiểu quai cũng giảm, ảnh hưởng thải
natri ở BN suy tim độ II-III giảm chỉ còn 1/3 -1/4 và thấp hơn nữa với suy tim
nặng hơn. Muốn làm tăng sự đáp ứng này không cần dùng liều thật cao (trừ khi có
suy thận kèm theo) mà nên tăng số lần dùng với liều vừa phải.
Khả dụng sinh học và thời gian bán thải của thuốc cũng quan trọng về phương

diện lâm sàng. Đối với furosemid uống, mức độ hấp thu là 50% nhưng có thể thay
đổi từ 10-100% nên khó đánh giá hiệu quả, trong khi bumetanid và torsemid hấp
thu gần trọn vẹn 80-100% nên có tác giả tin rằng BN suy tim điều trị với lợi tiểu
quai này có lợi hơn là điều trị với furosemid. Số lần dùng trong ngày tùy thuộc
thời gian bán thải. Trong khi thiazid có thể dùng 1-2 lần /ngày do thời gian bán
thải dài thì lợi tiểu quai lại có thời gian bán thải ngắn (bumetamid 1 giờ, torsemid
3 - 4 giờ, furosemid 1 - 2 giờ) nên tác dụng lợi tiểu thường giảm trước khi liều kế
tiếp được sử dụng và trong khoảng thời gian đó ống thận tích cực tái hấp thu natri.
Do đó phải dùng lợi tiểu quai nhiều lần trong một ngày. Ngoài ra cũng nên cho
BN nằm nghỉ 1 - 2 giờ sau khi dùng thuốc để tác dụng lợi tiểu tốt hơn.
Nếu BN bị suy thận kèm theo, liều furosemid phải cao hơn. Dùng liều lợi tiểu sao
cho thích hợp là yếu tố quyết định sự thành công của điều trị và hiệu quả của các
thuốc phối hợp với lợi tiểu như: ƯCMC, giãn mạch. Lợi tiểu với liều thấp quá sẽ
gây giữ nước, làm giảm hiệu quả của ƯCMC và tăng nguy cơ khi dùng thuốc chẹn
bêta. Lợi tiểu với liều cao quá gây giảm thể tích làm tăng nguy cơ tụt huyết áp
(HA) khi dùng ƯCMC và thuốc giãn mạch.
Rối loạn điện giải xảy ra trong khi điều trị lợi tiểu cần được xử lý tích cực đồng
thời vẫn duy trì lợi tiểu nếu BN còn ứ đọng nước. Nếu HA hơi giảm và urê huyết
tăng do dùng lợi tiểu nhưng không gây triệu chứng thì vẫn duy trì lợi tiểu. Cần
đánh giá chính xác xem HA giảm và urê huyết tăng là do dùng lợi tiểu quá nhiều
hay do suy tim nặng thêm. Nếu BN không có triệu chứng ứ đọng nước thì có thể
hiện tượng trên là do giảm thể tích, nên giảm liều lợi tiểu khi những thay đổi về
HA và chức năng thận đã rõ và gây triệu chứng. Nếu BN còn ứ đọng nước thì có
thể HA giảm và urê huyết tăng là do suy tim nặng thêm, cần duy trì liều lợi tiểu và
tăng cường tưới máu thận bằng thuốc vận mạch hoặc thuốc dãn mạch.
Thuốc kháng aldosteron
Spironolacton phối hợp với lợi tiểu quai hoặc thiazid giúp ngăn ngừa rối loạn điện
giải ở đa số BN suy tim. Ngoài ra, còn có tác dụng ức chế sự xơ hóa cơ tim và
giảm nguy cơ tiến triển của suy tim. Nghiên cứu RALES trên 1.663 BN suy tim
nặng (độ IV) được điều trị bằng spironolacton (đến 25mg/ngày) phối hợp với

thuốc cổ điển trong 24 tháng cho thấy spironolacton làm giảm tử suất 27%, giảm
nhập viện 36%. Dựa trên những kết quả này, có thể sử dụng spironolacton liều
thấp ở BN suy tim độ IV, nhưng hiệu quả trên BN suy tim nhẹ và vừa chưa được
rõ.
Về bổ sung kali khi dùng thuốc lợi tiểu
Nỗi lo ngại hạ kali huyết với các biến chứng có thể xảy ra như ngoại tâm thu, ngộ
độc digoxin đưa đến việc bổ sung kali một cách thường quy mỗi khi dùng lợi tiểu
nhất là với furosemid liều cao tiêm mạch. Thật ra lượng kali mất trong nước tiểu
khi dùng furosemid (10mM/l) tương đối thấp (so với 25 mM/l khi dùng thiazid) và
tác dụng ngắn của furosemid cho phép cơ thể tự cân bằng lại kali và magnesium
sau tác dụng lợi tiểu. Hơn nữa, furosemid liều cao chỉ sử dụng khi có suy thận
hoặc suy tim nặng với rối loạn chức năng thải kali tại thận nên việc bổ sung kali
một cách thường quy chỉ cần với liều thấp. Nếu sử dụng lợi tiểu quai kết hợp với
lợi tiểu giữ kali như spironolacton thì không cần thiết phải thêm kali mà chỉ cần
kiểm tra kali huyết định kỳ. Cần lưu ý đến hiện tượng tăng kali máu thường xảy ra
nhiều hơn khi điều trị lợi tiểu phối hợp với các thuốc ƯCMC.

Bệnh nhân bị suy tim mạn tính khi sử dụng thuốc lợi tiểu
cần có sự hướng dẫn của thầy thuốc.
Hiện tượng nhờn (lờn) thuốc lợi tiểu
Có 2 dạng:
- Nhờn thuốc ngắn hạn là sự giảm đáp ứng với một lợi tiểu sau khi dùng liều thứ
nhất. Cơ chế chưa được rõ, có thể do sự kích hoạt angiotensin II hoặc hệ thần kinh
giao cảm, tuy nhiên nghiên cứu trên chuột cho thấy dùng ƯCMC hoặc thuốc chẹn
bêta không ngăn ngừa được hiện tượng này.
- Nhờn thuốc dài hạn: Khi sử dụng lợi tiểu quai kéo dài, dịch thoát ra từ quai
Henlé tràn về ống thận xa và làm ống thận xa phì đại (cơ chế không rõ) và tăng sự
hấp thu natri. Do đó, natri thoát ra từ quai Henlé lại được tái hấp thu ở ống thận
xa. Thiazid chẹn ống thận ngay tại điểm phì đại, do đó có tác dụng cộng hưởng khi
phối hợp với lợi tiểu quai.

Hiện tượng nhờn lợi tiểu có thể khắc phục bằng cách:
- Dùng lợi tiểu tiêm mạch, phối hợp 2 lợi tiểu (furosemid và thiazid), sử dụng lợi
tiểu phối hợp với thuốc co cơ tim.
- Dopamin liều thấp < 3 mcg/kg/phút dùng ngắt quãng có thể cải thiện huyết động
học của thận và làm tăng sự đáp ứng với lợi tiểu quai. Tuy nhiên, nghiên cứu của
Vargo và cộng sự (1996) lại kết luận là ở BN suy tim, dopamin không làm tăng
thêm sự đáp ứng đối với liều hiệu quả tối đa của furosemid.
- Acetazolamid + lợi tiểu quai: acetazolamid (diamox), thuốc ức chế anhydrase
carbonic là lợi tiểu yếu, nhưng đã được sử dụng trên BN suy tim sung huyết không
đáp ứng với lợi tiểu quai liều cao và với BN bị kiềm chuyển hóa. Ở những BN
này, sự tái hấp thu natri gia tăng ở ống thận gần, làm natri đến quai và ống thận xa
giảm gây nên sự mất hiệu quả lợi tiểu quai. Tuy nhiên chỉ dùng acetazolamid nếu
đã dùng thiazid và lợi tiểu quai không hiệu quả. Liều acetazolamid 500mg tiêm
mạch có thể phối hợp với furosemid truyền dịch liên tục. Chưa có nghiên cứu nào
được thực hiện để đánh giá hiệu quả của acetazolamid trên BN suy tim nặng.
- Truyền furosemide liên tục theo đường tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện với liều 1
- 2 mg/kg/24h có thể giải quyết được tình trạng trơ với thuốc lợi tiểu nói trên ở
những bệnh nhân suy tim nặng, phân số tống máu thấp và ứ huyết nặng.
TS. Tạ Mạnh Cường