insulin trong thực hành lâm sàng

INSULIN
TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Bs. Đặng Thò Đông Phương
Khoa Hồi Sức Tích Cực
Bệnh Viện Nhân Dân 115
DÀN BÀI

Tổng Quan

Các Loại Insulin

Chỉ Đònh

Các Cách Sử Dụng

Các Chế Độ Tiêm Insulin

Liều Lượng

Pp Chỉnh Liều

Chiến Thuật Dùng Insulin Bn Đtđ Type 2

Các Yếu Tố nh Hưởng Đến Ks Đường Máu

Các Biến Chứng
TỔNG QUAN

ĐTĐ là 1 bệnh nội tiết chuyển hóa,

Nguyên nhân chính của bệnh:


Thiếu hụt hoàn toàn hay

Không hoàn toàn insulin

Liệu pháp insulin thay thế có vai trò rất quan
trọng trong điều trò bệnh ĐTĐ.

Tuy nhiên phải duy trì được nồng độ insulin trong
máu như sinh lý là 1 vấn đề khó khăn trong LS.
→ RL chuyển hóa các chất
Tổng quan về insulin

Nguồn gốc do tb tụy tiết ra gồm 2 thành phần:

1/2 lượng insulin được tiết thường xuyên để giữ nồng độ
hằng đònh trong máu.

1/2 lượng còn lại tiết vào các bữa ăn.

Trong điều trò dùng insulin chiết xuất từ:

Heo,

Bò hoặc

Sinh tổng hợp: human insulin
Đơn vò insulin

Thường dùng đơn vò quốc tế (IU): 1

IU
=0,04082mg

Ký hiệu U để chỉ số đơn vò có trong 1ml.

Thường dùng nhất là loại U40,

Trong tương lai sẽ dùng loại U100 thống nhất trên
toàn cầu.

Có loại U20 dùng cho trẻ con và

U500 dùng trong 1 số trường hợp đặc biệt
CÁC LOẠI INSULIN
Loại Insulin Màu sắc TG bắt
đầu t/d
TG đỉnh TG hết
tác dụng
Tác dụng nhanh
(thường):Regular,stan
dar,soluble
(bán chậm): semilent
Trong
đục
TDD: 30'
TM: 5'
30'-1h
2-6h
3-6h
4-12h

8-18h
Tác dụng chậm: NPH-
Insulin-lente
đục 1-2h 4-12h 18-24h
Tác dụng rất chậm:
PZI-Ultra lente
đục 4-6h 14-20h 24-36h
CHỈ ĐỊNH

ĐTĐ TYPE 1: bắt buộc

ĐTĐ TYPE 2:

Ngắn hạn:

Nhiễm trùng nặng.

Có thai hoặc chuẩn bò có thai.

Sử dụng thuốc có tiềm năng ĐH.

Bệnh cơ hội.

Biến chứng của bệnh lý nội khoa ≠.

Dài hạn:

Khi có CCĐ với thuốc hạ ĐH uống

Không dung nạp thuốc hạ ĐH uống.


ĐH còn rất cao dù dùng thuốc liều tối đa.

Có các biến chứng nặng ở thận.

Tình trạng thiếu insulin rõ rệt
CÁC CÁCH DÙNG INSULIN

Syringe và kim (TM, TTM và TDD).

Bút chích.

Bơm insulin liên tục dưới da.

Insulin bơm niêm mạc mũi.

Insulin uống.

Insulin dạng tọa dược.

Insulin dạng khí dung.

Insulin dán.
CÁC CHẾ ĐỘ TIÊM INSULIN

Chế độ conventional

Chế độ multiple.

Chế độ truyền liên tục dưới da.


Chế độ Truyền Tónh Mạch liên tục.
Chế độ quy ước (conventional)

Đònh Nghóa:

Tiêm insulin 2 lần/ngày sáng, tối.

Sử dụng insulin loại hỗn hợp.

Ưu:

Thuận tiện.

Kiểm soát ĐH sau ăn sáng và tối.

Khuyết:

Thường tăng ĐH buổi sáng.

Tăng nguy cơ hạ ĐH lúc ngủ.

Cách sử dụng:

2/3 tổng liều buổi sáng.

1/3 tổng liều buổi tối.

Điều chỉnh liều sau 2-3 ngày
Chế độ multiple


Đònh Nghóa:

Dùng 3-5 mũi tiêm/ngày.

Dùng insulin loại thường, hỗn hợp, NPH.

Ưu:

Kiểm soát tốt ĐH sau ăn.

Dự phòng được tăng ĐH buổi sáng.

Ít nguy cơ hạ ĐH lúc ngủ.

Khuyết:

Ít thuận tiện do chích nhiều lần.

Bữa ăn trưa phải tương đối ổn đònh.

Lòch bữa ăn chiều không được chậm.

Chỉ dùng cho các BN biết cách tự theo dõi ĐH.
Cách dùng chế độ multiple

Tiêm 3 lần/ngày:

Insulin hỗn hợp buổi sáng (5/5): 50-60%.


Insulin thường trước bữa chiều: 25-35%.

Insulin NPH trước ngủ: 15%.

Tiêm 4 lần/ngày:

Insulin thường trước mỗi cử ăn (3 cữ).

Insulin NPH trước ngủ.
Chế độ truyền liên tục dưới da

ĐN:

truyền liên tục DD bụng ins thường bằng bơm điện

có thể kết hợp tiêm bolus trước mỗi cữ ăn.

Ưu:

K/s tốt ĐH sau ăn.

Cho phép thay đổi khẩu phần ăn.

Ít nguy cơ hạ ĐH khi ngủ.

Khuyết:

Bất tiện do mang máy.

Mắc tiền.


Nhiễm trùng da và khi máy hư thì rất nguy hiểm.
Cách dùng chế độ truyền liên tục dưới da

40% tổng liều ins sẽ truyền liên tục 24h,

Số còn lại chia cho các cữ ăn bằng bolus TM.

Phải kiểm tra và thay catheter mỗi 48h,

Ins phải có hệ đệm để tránh tắc ống dẫn bơm.

Ở BN ĐTĐ type1 thường tăng ĐH buổi sáng thì
máy có thể tự tăng tốc độ bơm vào lúc 6h sáng
Chế độ Truyền Tónh Mạch liên tục

ĐN: dùng ins thường TTM hoặc BTĐ liên tục.

Chỉ đònh:

Điều trò cấp cứu hôn mê tăng ĐH.

Tình trạng stress nặng (NT nặng, NMCT…).

PP tiến hành:

dùng ins sau khi đã truyền dòch đầy đủ.

bolus 0,1-0,2UI/k g (10-15UI) sau đó duy trì
0,1UI/k g/h.


Mục đích là giảm glycemia 50-75mg%/h.
Điều chỉnh tốc độ truyền

Sau liều bolus đầu tiên

Nếu ĐH giảm ít hơn 50mg% thì cần tăng liều ins gấp
đôi sau khi xét đến lượng dòch bù, CL thuốc…

Nếu ĐH giảm >100mg% trong giờ đầu thì phải giảm
50% liều ins duy trì.

Ins phải được giảm liều dần đến 0,5-1UI/h.

Khi ĐH giảm đến 250mg% thì cần cho thêm G 5%
để phòng hạ ĐH.

Phải theo dõi sát ĐH, dự trữ kiềm, pH, keton,
anion gap, CO
2.

Ngưng truyền khi các XN về bt và HCO
3
≠ 16
Liều lượng

Liều khởi đầu: 0,25-0,5UI/kg TDD với loại ins nhanh, 1-
2 lần/ngày, trước bữa ăn chính. Sau đó căn cứ vào kết
quả ĐH để tăng hay giảm liều.


Liều duy trì: đa số BN đáp ứng tốt với phát đồ tiêm 1-2
lần/ngày với tổng liều từ 0,5-0,7UI/kg/ngày.

Tuy nhiên phát đồ điều trò tích cực tiêm nhiều lần trong
ngày thì kiểm soát ĐH tốt hơn, giảm bớt các biến chứng
vi mạch do ĐTĐ
PP CHỈNH LIỀU

Nhu cầu ins bt từ 0,2-0,5UI/kg (18-40UI/ngày)

Thường nên chỉnh liều mỗi 3-5 ngày, mỗi lần
chỉ thay đổi từ 3-5UI, không tiêm quá
40UI/lần.

Muốn cải thiện sự tăng ĐH lúc đói (bữa sáng)
thì bổ sung ins chậm trước bữa ăn chiều hoặc
tối và muốn chỉnh ĐH ban ngày thì chỉnh ins
sáng hay ins trước các cữ ăn.
Lưu ý

Liều ins phụ thuộc vào trọng lượng cơ thể, chế độ
ăn uống, chế độ tập luyện, sự nhạy cảm của cơ
thể với ins.

Ở các BN có nguy cơ hạ ĐH, có bệnh lý hệ TK tự
động, lớn tuổi, xơ gan, bệnh tim hoặc XVĐM thì
nên chỉnh ĐH cao hơn bt.

BN già cô đơn thì chỉ cần tiêm loại ins hổn hợp 1
lần/ngày để tránh nguy cơ hạ ĐH ban đêm.

CHIẾN THUẬT DÙNG INSULIN
Ở BN ĐTĐ TYPE 2

Bổ sung ins nền

Liệu pháp insulin thường quy

Điều trò thay thế bằng insulin
Bổ sung insulin nền

Vẫn dùng thuốc hạ ĐH uống, không giảm liều.

Thêm 1 cử ins chậm (lent) lúc sáng hoặc trước
ngủ. Khởi đầu là 0,1UI/kg không quá 8UI/lần.

Tăng thêm 2-4UI sau 3-4 ngày nếu cần.

Nếu đã cho >30-40UI/lần mới k/s được ĐH < 7,8
mmol/l thì nên ngưng thuốc uống mà chuyển sang
dùng ins đơn thuần.

Thời điểm tiêm ins:

Buổi sáng: nếu ĐH sáng bt nhưng tăng nhiều về chiều.

Buổi tối nếu ĐH sáng và trong ngày không cao lắm
Liệu pháp insulin thường quy

Dùng ins dạng hỗn hợp tiêm trước bữa ăn sáng 30 phút
hoặc bữa ăn tối. Liều khởi đầu là 0,5-0,7UI/kg/ngày,

cho 2/3 trước ăn sáng và 1/3 trước ăn tối.

Ngưng sulfonylure ở BN phải tiêm ins 2 lần/ngày (vì
thuốc không còn tác dụng) nhưng vẫn tiếp tục dùng
metformin ở BN béo phì hoặc nghi ngờ đề kháng ins
Điều trò thay thế bằng insulin

Nếu Bn đã phối hợp dùng thuốc hạ ĐH uống và
chế độ ăn kiêng mà vẫn không k/s được ĐH đói thì
cần điều trò thay thế bằng ins.

Phác đồ:

Ngưng thuốc hạ ĐH uống.

dùng ins, bắt đầu với 0,2UI/kg NPH hoặc lent trước ăn
sáng hoặc tối trước ngủ. Tổng liều không quá 20UI.

tăng 2- 6 UI sau 3 - 4 ngày nếu cần.

nếu liều > 30 - 40 UI thì nên chia 2 lần/ngày.

nếu ĐH sau ăn vẫn còn quá cao thì thêm 5-10UI ins
nhanh
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ K/S ĐH

Sai lầm trong điều trò:

lấy liều ins sai,


ăn không đúng giờ,

hoạt động thất thường,

ngưỡng thận với ins thay đổi,

tự ý ngưng thuốc khi có stress,

XN sai…

Các YTAH đến sự hấp thu ins:

ins hấp thu nhanh nhất ở bụng> cơ delta> đùi,

hấp thu nhanh khi cơ vận động, hấp thu kém ở vùng bò
xơ hóa
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ K/S ĐH

Các YT làm giảm nhu cầu ins:

giảm cân,

tăng vận động,

suy thận, suy thượng thận, suy tuyến yên,

hội chứng kém hấp thu

Các YT làm tăng nhu cầu ins:


tăng cân, dậy thì, thai nghén,

ít hoạt động,

nhiễm trùng,

có các bệnh làm tăng tiết các hormon kháng ins như
cường giáp…