bài giảng kháng sinh

kháng sinh
ThS.BSCKII Nguyễn Hồng Hà
ThS Nguyễn Văn Dũng
mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, ngời học phải có khả năng:
1. Trình bày đợc các nguyên tắc sử dụng kháng sinh
2. Trình bày đợc đặc điểm của một số kháng sinh hay sử dụng
3. Trình bày đợc các biện pháp chống lại tình trạng kháng kháng sinh
nội dung
I. Đại cơng
Việc tìm ra kháng sinh trong thế kỷ XX là một trong những tiến bộ khoa học
bậc nhất trong y học, có lợi ích to lớn với sức khỏe con ngời.
Do qua trình sử dụng rộng rãi, có khi lạm dụng kháng sinh nên các vi khuẩn
nhanh chóng sinh ra các chủng kháng kháng sinh dẫn đến khó khăn trong điều
trị các bệnh nhiễm khuẩn
Vì vậy cùng với việc phát minh ra các kháng sinh mới có hiệu quả, chúng ta
cần phải sử dụng kháng sinh hợp lý để tránh hiện tợng vi khuẩn kháng kháng
sinh.
1. Định nghĩa
Kháng sinh là những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hoá học bán
tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ rất thấp có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự
phát triển hoặc diệt đợc vi khuẩn
2. Cơ chế tác dụng của kháng sinh
1
Hình 1: Sơ đồ cơ chế tác động của các họ kháng sinh chính
Hình 2: Kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp protein
3. Phổ tác dụng của kháng sinh
Do kháng sinh có tác dụng theo cơ chế đặc hiệu nên mỗi kháng sinh chỉ có tác
dụng trên một số chủng vi khuẩn nhất định gọi là phổ kháng khuẩn của kháng
sinh.
4. Tác dụng trên vi khuẩn

Kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn gọi là kháng sinh kìm khuẩn,
kháng sinh huỷ hoại vĩnh viễn đợc vi khuẩn gọi là kháng sinh diệt khuẩn. Tác
dụng kìm khuẩn và diệt khuẩn thờng phụ thuộc vào nồng độ.
Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC)
Tỷ lệ =
Nồng độ kìm khuẩn tối thiểu (MIC)
Khi tỷ lệ > 4 kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn. Khi tỷ lệ gần bằng 1 kháng
sinh đợc xếp vào loại diệt khuẩn.
II. Nguyên tắc chọn kháng sinh
1. Dựa trên các biểu hiện lâm sàng
- Đối với các trờng hợp nhiễm trùng nặng, cấp tính kháng sinh đợc chỉ định
Ví dụ: Viêm màng não mủ, viêm nội tâm mạc, bệnh nhân sốt hạ bạch cầu,
nhiễm trùng đe doạ đến tính mạng
- Kháng sinh đợc chỉ định cho các nhiễm trùng địa phơng: Viêm phổi, nhiễm
trùng tiết niệu, nhiễm trùng vết thơng, viêm mô tế bào
- Kháng sinh không đợc chỉ định trong: Nhiễm trùng đờng hô hấp trên do
virut không biến chứng, cúm không biến chứng.
2
- Kháng sinh có thể trì hoãn cho nhiễm trùng nhẹ đến khi có kết quả cấy vi
khuẩn.
2. Trớc khi chỉ định kháng sinh, các mẫu bệnh phẩm cần đợc thu thập,
nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
- Nhuộm Gram: Dịch ở vết thơng, dịch cơ thể có thể giúp ta xác định đợc tác
nhân gây bệnh là vi khuẩn Gram (+) hay Gram (-).
- Phải nuôi cấy vi khuẩn trớc khi chỉ định kháng sinh (máu, nớc tiểu, mủ )
- Khi phân lập đợc vi khuẩn phải tiến hành làm kháng sinh đồ để xác định
mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với các loại kháng sinh.
3. Xác định vi khuẩn có khả năng gây nhiễm trùng.
Thờng lựa chọn kháng sinh dựa trên kinh nghiệm lâm sàng:
- Điểm nhiễm trùng

Ví dụ: Sinh dục tiết niệu, phổi hoặc đờng mật là vi khuẩn Gram (+), Gram
(-) hay vi khuẩn kị khí
Nhiễm trùng đờng tiết niệu soi nớc tiểu thấy cầu khuẩn Gram (+) cần điều trị
Enterococcus. Viêm phổi cộng đồng soi đờm thấy song cầu Gram (+) phải
điều trị kháng sinh tác dụng với phế cầu.
- Tuổi: Giúp cho chẩn đoán vi khuẩn thờng gặp
Ví dụ: Trong viêm màng não mủ ở ngời già, biểu hiện nhiễm trùng không điển
hình, triệu chứng kín đáo, có khi không sốt, tỷ lệ tử vong cao. Vì thế đối với
ngời già phải dùng kháng sinh phổ rộng và dùng sớm, theo dõi cẩn thận tác
dụng phụ của thuốc là điều rất quan trọng.
- Nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện:
Thờng do trực khuẩn Gram (-) kháng với nhiều loại kháng sinh, tụ cầu vàng
kháng methicillin (MRSA), cầu khuẩn đờng ruột kháng vancomycin (VRE),
phế cầu kháng penicillin.
- Nhiễm trùng nặng: Kháng sinh nên bắt đầu ngay, cần phối hợp kháng sinh
hoặc kháng sinh phổ rộng.
- Các thông tin về nuôi cấy lần trớc giúp cho lựa chọn kháng sinh trong khi
chờ đợi kết quả nuôi cấy.
4. Chọn kháng sinh tốt nhất cho vi khuẩn trên mỗi bệnh nhân.
- Dựa vào bảng thuốc lựa chọn đầu tiên và thuốc thay thế
- Kháng sinh có gây dị ứng cho bệnh nhân không. Hỏi tiền sử dị ứng và thử
test
- Kháng sinh có đến đợc ổ nhiễm khuẩn không, đặc biệt là viêm màng não
mủ, viêm xơng, viêm tiền liệt tuyến.
- Tác dụng phụ, một số thuốc chống chỉ định:
3
- Kháng sinh diệt khuẩn
Trong nhiễm trùng nhẹ và cơ địa bệnh nhân tốt, kháng sinh diệt khuẩn và kìm
khuẩn có tác dụng nh nhau. Tuy nhiên trong nhiễm trùng nặng, đe doạ tính
mạng đặc biệt bệnh nhân kiệt bạch cầu bị viêm nội tâm mạc, viêm màng

não thì kháng sinh diệt khuẩn rất cần thiết.
Các kháng sinh diệt khuẩn: Nhóm lactam, aminoglycosid, vancomycin,
fluoroquinolon, aztreonam, metronidazol.
- Giá thành của kháng sinh
Giá kháng sinh chiếm tỷ lệ lớn trong chi phí nằm viện
5. Phối hợp kháng sinh.
- Chỉ định phối hợp kháng sinh khi:
Trong những trờng hợp nặng đe dọa tính mạng
Nhiễm nhiều loại vi khuẩn
Cơ địa ngời bệnh giảm sức đề kháng (kiệt bạch cầu, giảm miễn dịch,
bệnh có sẵn )
Nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc và nhiễm trùng bệnh viện.
- Bất lợi của phối hợp kháng sinh
Tăng nguy cơ dị ứng và độc tính
Tăng nguy cơ xâm nhập các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc
Có khả năng hạn chế tác dụng của thuốc: thuốc này có thể làm giảm tác
dụng của thuốc kia: tetracyclin - penicillin
Giá thành cao
6. Dựa vào yếu tố cơ địa bệnh nhân
6.1. Yếu tố gen: Bệnh nhân bị thiếu G6PD dễ bị tan máu khi dùng
sulfonamid, nitrofurantoin và chloramphenicol
6.2. Phụ nữ có thai và cho con bú
- Tránh những thuốc có nguy cơ gây độc cho thai
- Các kháng sinh qua rau thai
Các kháng sinh đợc coi là an toàn cho phụ nữ có thai gồm: penicillin,
cephalosporin, erythromycin, aztreonam
Kháng sinh khi sử dụng cần thận trọng: Aminoglycosides, vancomycine,
clindamycine, imipenem, trimethoprim, nitrofurantoin.
Kháng sinh chống chỉ định cho phụ nữ có thai: Chloramphenicol,
erythromycin, tetracyclin, fluoroquinolon, metronidazol, sulfonamid,

ticarcillin
4
Kháng sinh dùng trong thời kỳ cho con bú: Các kháng sinh chống chỉ định nh
trong thời kỳ có thai.
6.3. Chức năng thận
- Suy thận có thể không ảnh hởng đến lựa chọn kháng sinh nhng ảnh hởng đến
liều lợng kháng sinh.
- Các kháng sinh gây độc cho thận cần theo dõi creatinin 2 - 4 ngày/lần
- Liều kháng sinh thải qua thận phải đợc thay đổi dựa trên độ thanh thải của
creatinin.
- ở ngời suy thận đợc lọc thận không cần giảm liều kháng sinh và dùng kháng
sinh xa lần lọc thận
6.4. Chức năng gan
Bệnh nhân có suy chức năng gan cần giảm liều cho những kháng sinh chuyển
hóa và đào thải qua gan. Tránh sử dụng kháng sinh độc tính với gan và tăng
men gan
7. Đờng sử dụng kháng sinh
- Kháng sinh đờng tĩnh mạch thích hợp cho nhiễm trùng nặng để đạt nồng độ
cao trong máu.
- Truyền tĩnh mạch liên tục hay tiêm tĩnh mạch theo giờ
- Kháng sinh đờng uống: Dùng cho bệnh nhân ngoại trú, nhiễm trùng khu trú
hay sau giai đoạn điều trị đờng tiêm.
8. Liều lợng
Liều lợng phù hợp để giảm nguy cơ tác dụng phụ, đạt nồng độ ở điểm nhiễm
khuẩn và giá thành điều trị hợp lý.
9. Cần thay đổi kháng sinh điều trị ban đầu sau khi có kết quả nuôi cấy
và kháng sinh đồ
- Nếu kháng sinh đợc chọn còn nhạy cảm và có tác dụng thì tiếp tục duy trì
cho đủ liệu trình.
- Ưu tiên chọn kháng sinh phổ hẹp theo kháng sinh đồ vì nó làm giảm nguy cơ

xâm nhập, bội nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc và chọn lọc vi khuẩn kháng.
Tiếp tục theo dõi hiệu quả điều trị trên lâm sàng
- Trong trờng hợp cấy âm tính:
Xem chẩn đoán đã hợp lý cha
Vi khuẩn không điển hình gây viêm phổi
Nhiễm vi khuẩn kị khí
Sốt không do bệnh nhiễm khuẩn
5
- Đánh giá sau khi dùng kháng sinh ban đầu qua từng diễn biến lâm sàng của
bệnh nhân, kết quả nuôi cấy. Có bội nhiễm vi khuẩn mới không.
10. Thời gian điều trị
- Thời gian điều trị kháng sinh: Tuỳ theo bệnh, vi khuẩn và cơ địa ngời bệnh
III. Phân loại kháng sinh
1. Kháng sinh nhóm Beta lactam
Bao gồm: Penicilline, cephalosporin, cephamycin, carbacephem, carbapenam
và monobactam. Những kháng sinh thuộc loại diệt khuẩn. Sự đề kháng
lactam thì có thể xảy ra chéo giữa các loại kháng sinh bởi lactamase hoặc
giảm tính thấm của màng vi khuẩn.
1.1. Penicilline (PCN)
Penicilline là thuốc kháng sinh có hiệu quả và ít độc, thờng đợc chọn để điều
trị các vi khuẩn còn nhạy cảm. Hầu hết Penicilline đợc thải trừ nhanh qua thận
vì thế phải giảm liều khi bệnh nhân suy thận. Phản ứng quá mẫn thờng gặp khi
dùng penicilline. Bệnh nhân có dị ứng với penicilline thì không nên cho các
loại kháng sinh cùng nhóm, cần phải thử phản ứng với penicilline.
1.1.1. Penicilline G (Benzyl penicilline)
Bị thuỷ phân bới acid trong dạ dày nên không dùng đờng uống. Đề kháng với
penicilline của phế cầu ngày càng tăng. Vì thế khi quyết định sử dụng
penicilline phải dựa trên các chủng gây bệnh và mức độ nhạy cảm của nó.
Liều lợng thay đổi tuỳ thuộc vào bệnh
- Penicilline G tác dụng nhanh (tiêm bắp hoặc tĩnh mạch)

Hiện nay đợc chỉ định cho các bệnh uốn ván, bệnh do leptospirose
ở dạng muối kali (1.7 mEq/1 triệu đv) vì thế cần thận trọng khi sử dụng cho
bệnh nhân tăng kali máu hoặc suy thận.
- Procaine penicilline G
Chỉ dùng đờng tiêm bắp. Sử dụng cho điều trị các nhiễm trùng liên cầu
- Benzathine penicilline G (tiêm bắp)
Nồng độ trong huyết thanh kéo dài từ 1 - 3 tuần. Chỉ định điều trị bệnh giang
mai, nhiễm trùng do liên cầu họng, phòng bệnh thấp tim.
1.1.2. Penicilline V (250 - 500 mg uống)
Penicilline uống đợc chọn để điều trị nhiễm trùng do liên cầu nhóm A
1.1.3. Penicilline tổng hợp đề kháng với penicillinase (PRSP)
Đợc chỉ định trong điều trị nhiễm trùng tụ cầu sản sinh ra penicillinase. Chúng
tác dụng kém hơn penicilline đối với điều trị các cầu khuẩn Gram (+) không
sinh beta lactamase. Nếu tụ cầu kháng với 1 loại PRSP thì cũng sẽ kháng với
6
các PRSP khác, cephlosporine và imipenem. Những tác dụng có thể đợc ghi
nhận bao gồm: Viêm thận kẽ, tăng men gan, vàng da, tăc mật và hạ bạch cầu.
- Oxacilline (1 - 2g tiêm tĩnh mạch 4 - 6h/lần) và nafcillin
Thích hợp điều trị toàn thân
- Dicloxacillin (125 - 500 mg uống 6h/lần), Cloxacillin (0.25 - 0.5g uống
6h/lần)
Tác dụng tơng tự nh oxacillin, sử dụng đờng uống khi đói
1.1.4. Amino PCN
Là penicilline bán tổng hợp có tăng cờng hoạt động chống lại vi khuẩn gram
(-)
- Ampicillin (500 mg uống 6h/lần hoặc 1 - 2 g tiêm tĩnh mạch 4 - 6h/lần)
Chống lại các vi khuẩn đờng ruột ở cộng đồng, Neisseria spp. Ampicillin còn
tác dụng với cầu khuẩn Gram (+), liên cầu nhóm A, phế cầu. Ampicillin tác
dụng tốt để điều trị Listeria monocytogenes và nhiều Enterocccus spp,
Leptospira. Tuy nhiên ampicillin bị bất hoạt bởi beta lactamase của các vi

khuẩn H. influenzae, Staphylococcus, Klebsiella và các trực khuẩn gram (-)
trong bệnh viện. Nên cho uống lúc đói
- Amoxicillin (250 - 500 mg uống 8h/lần)
Tơng tự nh ampicillin nhng khả năng hấp thu tốt hơn.
1.1.5. Carboxy và Acylamino penicilline
Là kháng sinh phổ rộng chỉ định để điều trị nhiễm trùng do trực khuẩn mủ
xanh, các trực khuẩn gram (-) khác, vi khuẩn kị khí Bacteroides fragilis, tụ
cầu. Trong điều trị nên phối hợp với aminoglycoside có tác dụng hiệp đồng. ít
ngấm vào màng não nên không dùng để điều trị viêm màng não mủ.
- Ticarcillin (3g tiêm tĩnh mạch 4h/lần hoặc 4g tiêm tĩnh mạch 6h/lần)
Là 1 carboxy penicilline chống lại các trực khuẩn gram (-) nhng không có tác
dụng với Enterococcus và Klebsiella spp. Ticarcillin chứa 5.2 mEq/g
- Acylamino penicilline bao gồm Mezlocillin và Piperacillin (3g tiêm tĩnh
mạch 4h/lần hoặc 4g tiêm tĩnh mạch 6h/lần)
Có tác dụng chống lại Klebsiella spp, P. aeruginosa, Enteroccus
1.2. Những chất ức chế beta lactamase (cấu trúc penam)
Acid clavulanic, sulbactam và tazobactam là các phân tử beta lactam hoạt
động chống vi khuẩn kém nên ức chế nhiều beta lactamase. Chúng thờng kết
hợp với các penicilline có phổ chống vi khuẩn. Đợc chỉ định cho điều trị các
nhiễm trùng do Enterobacter spp, tụ cầu vàng kháng methicillin. Ticarcillin -
clavulanate và piperacillin - tazobactam có tác dụng chống lại P. aeruginosa
7
nhng đòi hỏi phải liều cao. Ngấm vào màng não ít nên không dùng để điều trị
viêm màng não.
1.2.1. Amoxicillin - Clavulanic (Augmentin)
- Liều dùng: 500 - 875 mg uống 12h/lần hoặc 250 - 500 mg uống 8h/lần.
- Dùng để điều trị nhiễm trùng đờng tiết niệu, viêm xoang và vết thơng
- Tác dụng phụ với dạ dày ruột, đặc biệt là ỉa chảy cao hơn so với dùng
amoxicillin đơn độc
1.2.2. Ampicillin - Sulbactam (Unasyn)

- Liều dùng: 1.5 - 3g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 6h/lần
- Có tác dụng trong điều trị nhiễm trùng tổ chức phần mền mắc phải ở cộng
đồng, nhiễm trùng trong ổ bụng và tiểu khung, nhiễm trùng đờng hô hấp trên
và dới.
1.2.3. Ticarcillin - Clavulanate (3.1g tiêm tĩnh mạch 4 - 6h/lần) và
Piperacillin - Tazobactam (Tazocin: 3.375 tiêm tĩnh mạch 6h/lần)
Dùng để điều trị nhiễm trùng phần mền, nhiễm trùng trong ổ bụng, nhiễm
trùng tiểu khung, nhiễm trùng đờng hô hấp dới.
1.2.4. Cefoperazone - Sulbactam (Sulpezarone)
Dùng để điều trị các nhiễm khuẩn bệnh viện kháng kháng sinh đặc biệt vi
khuẩn gram âm đờng ruột và trực khuẩn mủ xanh.
1.3. Cephalosporine, cephamycin và carbacephem
Các loại này cùng thế hệ và có tác dụng tơng tự chống vi khuẩn. Có hoạt phổ
rộng chống lại các vi khuẩn gram (-), một số chủng Enterobacter,
Pseudomonas, Serrattia và Citrobacter spp kháng với kháng sinh.
Cephalosporin không có tác dụng với Enterococcus và ORSA. Những thuốc
có thể có phản ứng dị ứng và có phản ứng chéo với bệnh nhân dị ứng với
penicilline. Hầu hết các cephalosporin đợc thải trừ qua thận nên phải giảm liều
đối với bệnh nhân suy thận.
1.3.1. Cephalosporine thế hệ 1
Chúng có tác dụng chống lại hầu hết các cầu khuẩn gram (+) bao gồm cả
những chủng sản sinh beta lactamse. Thuốc ít ngấm vào màng não nên không
điều trị cho bệnh nhân viêm màng não.
- Cefazolin 1 - 2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 8h/lần
- Cephalotin, cefapirin và cefradin (0.5 - 2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 4 -
6h/lần)
- Cephalexin (250 - 500 mg uống 6h/lần) và cefadroxin (1 - 2g/ngày uống).
Điều trị nhiễm trùng da và phần mềm nhẹ, không dùng để điều trị toàn thân.
1.3.3. Cephalosporine thế hệ 2
8

Phổ tác dụng rộng hơn để chống lại trực khuẩn gram (-) so với thế hệ 1. Cần
phải thử độ nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc. Không dùng điều trị viêm màng
não mủ.
- Cefamandole (1 - 2g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 4 - 6h/lần) và cefonicid
(1 - 2g tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch)
Có tác dụng chống lại Enterobacteriaceae và H. influenzae. Không có tác
dụng với P. aeruginosa và B. fragilis
- Cefuroxime (0.75 - 1.5g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 8h/lần)
Có hoạt phổ tơng đơng với cefamandole. Tác dụng với H. influenzae. Dùng để
điều trị các nhiễm trùng đờng hô hấp.
- Cefoxitin (1 - 2g tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 4 - 6h/lần), cefotetan (1 - 3g tiêm
bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 12h/lần) và cefmetazole (2g tiêm tĩnh mạch 6 -
12h/lần)
Là các cephamycin chống lại các vi khuẩn sinh beta lactamase, vi khuẩn gram
(+), gram (-), vi khuẩn kị khí và lậu cầu. Không có tác dụng với P. aeruginosa
và Enterobacter.
- Các cephlosporin thế hệ 2 đờng uống bao gồm cefuroxime axetil (250 mg
uống 12h/lần), cefrozil (250 - 500 mg uống 12 - 24h/lần) và
Loracarbef (200 - 400 mg uống 12 - 24/lần) là 1 carbacephem. Tác dụng
chống H. influenza sinh beta lactamase, M. catarharis và các cầu khuẩn Gram
(+). Chúng đợc sử dụng điều trị viêm tai giữa, nhiễm trùng đờng tiết niệu,
phần mền và đờng hô hấp.
1.3.3. Các cephalosporin thế hệ III
Chúng có tác dụng tốt hơn chống lại trực khuẩn gram (-) so với thế hệ I và II.
Nhng tác dụng với cầu khuẩn gram (+) lại kém hơn. Cephalosporin thế hệ III
đợc chọn để điều trị các viêm màng não mủ, các nhiễm trùng do trực khuẩn
gram (-). Nhng khi điều trị có thể dẫn đến bội nhiễm do Enterococcus, các vi
khuẩn kháng thuốc khác và nấm. Không đợc dùng để điều trị dự phòng trong
ngoại khoa.
- Cefotaxime (1 - 2g tiêm tĩnh mạch 4 - 12h/lần), ceftizoxime (1 - 4g tiêm tĩnh

mạch 8 - 12h/lần), ceftriaxone (1 - 2g tiêm tĩnh mạch 12 - 24h/lần), không có
tác dụng với P. aeruginosa, giảm liều khi suy thận.
- Ceftazidime (1 - 2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 8 - 12h/lần), cefoperazone
(1 - 2g tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 8 - 12h/lần), có tác dụng với trực khuẩn
gram (-) cả với P. aeruginosa.
- Cefixime (400 mg uống 24h/lần 1 2 lần), cefpodoxime proxetil (100 -
400 mg uống 12h/lần) và ceftibuten (400 mg uống 24h/lần) là các
cephalosporine thế hệ III dạng uống. Có tác dụng với Streptococcus,
9
Enterobacteriaceae, N. gonorrhoeae, H. influenza, M. catarhalis. Dùng để
điều trị viêm tai giữa, viêm đờng hô hấp trên và dới, viêm đờng tiết niệu.
1.3.4. Cefepime (Axepim 1 - 2g tiêm tĩnh mạch 12h/lần)
Là 1 cephalosporine thế hệ IV. Đợc tăng cờng tác dụng chống lại các trực
khuẩn Gram (-), S. areus và Streptococcus, ít tác dụng với vi khuẩn kị khí.
1.4. Aztreonam (0.5 - 2g tiêm tĩnh mạch 6 - 12h/lần)
Là 1 monobactam có tác dụng chống lại vi khuẩn Gram (-) ái khí bao gồm cả
P. aeruginosa. Có thể sử dụng ở bệnh nhân dị ứng với penicillin
1.5. Imipenem và Meropenem
Là các carbapenem có hoạt phổ rộng, chống lại nhiều loại vi khuẩn bao gồm
vi khuẩn kị khí, hầu hết các cầu khuẩn Gram (+) (trừ Enterococcus feacium và
ORSA), các trực khuẩn Gram (-) bao gồm cả Stenotrophomonas maltophilia
và Burkhoderia cepacia. Một số chủng phế cầu kháng penicillin thì giảm nhạy
cảm với carbapenem.
- Chỉ định
Imipenem và Meropenem đợc dùng để điều trị các nhiễm trùngdo các vi
khuẩn kháng nhiều loại thuốc bao gồm P. aeruginosa, Enterobacter spp,
Acinetobacter spp, nhiễm trùng phối hợp ái khí và kị khí, nhiễm trùng ở bệnh
nhân kiệt bạch cầu
- Dạng thuốc và liều lợng
Imipenem kết hợp với cilastatin (Tienam) 0.5 - 1g tiêm tĩnh mạch 6 - 8h/lần

Meropenem 1g tiêm tĩnh mạch 8h/lần
Giảm liều khi bệnh nhân suy thận
- Tác dụng phụ
Độc tính tơng tự nh penicilline, có phản ứng dị ứng chéo với các bệnh nhân dị
ứng với penicilline
2. Macrolide và Azalide
Là thuốc kháng sinh có nồng độ cao trong tổ chức nhng ít vào dịch não tuỷ,
thuốc đợc thải trừ qua gan. Clarythromycin cần phải giảm liều khi bệnh nhân
suy thận. Erythromycin và Clarithromycin có thể làm tăng nồng độ trong
huyết tong của Theophyline, Warfarin và 1 số thuốc khác. Nôn mửa, ỉa chảy
là phản ứng phụ thờng gặp.
2.1. Erythromycin (250 - 500 mg uống 6h/lần)
Đợc dùng để thay thế cho bệnh nhân dị ứng với penicilline điều trị nhiễm
trùng do liên cầu và tụ cầu. Erythromycin đợc dùng để điều trị nhiễm trùng do
Legionella, Mycoplasma, Chlamydia.
2.2. Dirithromycin (500 mh uống 24h/lần)
10
Tác dụng tơng tự nh Erythromycin
2.3. Clarithromycin (250 - 500 mg uống 12h/lần)
Là 1 Macrolide bán tổng hợp, phổ tác dụng tơng tự nh Erythromycin nhng
tăng cờng tác dụng với H. influenza, M. catarrhalis. Dùng để điều trị nhiễm
trùng đờng hô hấp và nhiễm trùng phần mềm, viêm dạ dày do Helicobacter
pylori, các nhiễm trùng do Mycobacterium avium complex (MAC) trong bệnh
nhân AIDS.
Chống chỉ định cho phụ nữ có thai, giảm liều khi suy thận
2.4. Azithromycin (250 - 500 mg uống/ngày trong 3 ngày)
là 1 Azalide, có thời gian bán huỷ kéo dài. Thuốc ngấm vào tổ chức tốt, có
phổ tác dụng tơng tự nh clarithromycin. Dùng để điều trị nhiễm trùng đờng
sinh dục tiết niệu bao gồm Chlamydia trachomatis và N.gonorrhoeae. Điều trị
các nhiễm trùng đờng hô hấp, viêm niệu đạo, nhiễm trùng do Legionella, dự

phòng và điều trị MAC. Uống thuốc khi đói
2.5. Clindamycin (150 - 450 mg uống 6h/lần hoặc 600 - 900 tiêm tĩnh mạch
8h/lần)
Clindamycin là 1 lincoide có tác dụng chống lại vi khuẩn Gram (+) và hầu hết
vi khuẩn kị khí bao gồm cả B. fragilis và viêm phổi do Pneumocystis carinii.
Thuốc hấp thu tốt qua đờng uống
Tác dụng phụ thờng gặp nhất là phát ban và ỉa chảy, có thể gặp viêm đại tràng
có màng giả.
3. Vancomycin (1g truyền tĩnh mạch 12h/lần)
Vancomycin là 1 kháng sinh Tricyclic glycopeptide loại diệt khuẩn chống lại
hầu hết vi khuẩn Gram (+). Khi chống lại Entercoccus nó chỉ có tác dụng kìm
khuẩn. Trong những năm gần đây đã phát triển các chủng Enterococcus kháng
Vancomycin (VRE). Các chủng Staphylococcus coagulase âm tính kháng
Vancomycin cũng đợc báo cáo, nó làm tăng sự đề kháng của tụ cầu vàng.
3.1. Chỉ định
- Điều trị nhiễm trùng nặng do vi khuẩn Gram (+) kháng beta lactam (ORSA)
- Điều trị nhiễm trùng nặng do vi khuẩn Gram (+) ở bệnh nhân dị ứng với
penicillin
- Điều trị viêm đại tràng do Clostridium difficile mà kháng metronidazol, dự
phòng viêm nội tâm mạc ở những bệnh nhân dị ứng với penicillin
Dự phòng trong ngoại khoa mà có nguy cơ nhiễm trùng coa với ORSA hoặc tụ
cầu trắng kháng Oxacillin
- Điều trị viêm màng não do phế cầu kháng penicillin
3.2. Cách dùng
11
Vancomycin nên truyền tĩnh mạch với tốc độ ít nhất 1g/h để tránh hội chứng
đỏ ngời. Liều Vancomycin nên giảm khi bệnh nhân suy thận.
3.3. Tác dụng phụ
Nếu truyền nhanh Vancomycin có thể dẫn đến phản ứng trung gian với
histamine làm đỏ mặt và ngời, đôi khi hạ huyết áp. Vancomycin làm tăng

nguy cơ độc với thận của aminoglycosid.
4. Tetracyclin
Là 1 thuốc kìm khuẩn có phổ rộng chống lại các tác nhân nh Rickettsia,
Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia, Actinomyces, Yesina pestis, Vibrio
cholera, Leptospira
4.1. Chỉ định
Tetracyclin đợc chỉ định điều trị viêm niệu đạo không do lậu, bệnh Rickettsia,
viêm phế quản mãn, bệnh Lyme, bệnh trứng cá.
4.2. Dợc động học
Tetracyclin hấp thu tốt vào lúc đói
4.3. Cách dùng và liều lợng
Tetracyclin 250 - 500 mg uống 6h/lần
Thải trừ qua thận
Doxycycline 100 mg uống 12h/lần. Thải trừ qua gan.
4.4. Tác dụng phụ
Bao gồm kích ứng dạ dày, nhìn đôi, tăng ure máu. Tetracycline không dùng
cho phụ nữ có thai và trẻ em <10 tuổi vì ảnh hởng đến sự phát triển răng và x-
ơng.
5. Chloramphenicol.
Liều dùng 12.5 - 25 mg/kg cân nặng. Tiêm tĩnh mạch 6h/lần. Liều tối đa
4g/ngày.
Là kháng sinh kìm khuẩn tác động vào các vi khuẩn Gram (+), Gram (-)
5.1. Chỉ định.
Chloramphenicol đợc chỉ định để điều trị nhiễm trùng do H. influenza,
Rickettsia
5.2. Dợc động học
Chloramphenicol ngấm tốt vào tổ chức bao gồm cả dịch não tuỷ và thai nhi.
Cần thiết phải giảm liều khi bị bệnh gan.
5.3. Tác dụng phụ.
12

Suy tuỷ với tỷ lệ 1/25 000 trờng hợp. Có thể hạ bạch cầu, tan máu ở bệnh nhân
thiếu G6PD. Phản ứng dị ứng và viêm thần kinh ngoại vi.
6. Aminoglycosid
Nhóm thuốc này là thuốc diệt khuẩn, tác dụng với cả vi khuẩn Gram (+) và
Gram (-), kém tác dụng ở môi trờng nghèo oxy và pH thấp. Nên thử độ nhạy
cảm của thuốc với vi khuẩn.
6.1. Chỉ định.
Aminoglycosid đợc chỉ định để điều trị nhiễm trùng nặng do trực khuẩn Gram
(-) còn nhạy cảm. đợc phối hợp với penicillin, ampicillin hoặc vancomycin để
điều trị Streptococcus đặc biệt là Enterococcus. Streptomycin đợc dùng để
điều trị bệnh dịch hạch, lao, bệnh do Brucella.
6.2. Dợc động học
Aminoglycosid thải trừ nhanh khi chức năng thận bình thờng. Những yếu tố
gây tăng thể phân bố (phụ nữ có thai, bỏng, cổ chớng, sốc nhiễm khuẩn) làm
tăng nồng độ aminoglycosid để đạt nồng độ đỉnh trong huyết tơng. Suy thận
kéo dài thời gian bán huỷ của thuốc nên phải kéo dài khoảng cách giữa 2 lần
dùng thuốc
6.3. Liều lợng
Gentamycin, Tobramycin và netromycin 3 - 4mg/kg cân nặng, tiêm bắp hoặc
truyền tĩnh mạch 1 lần/ngày
Amikacin và kanamycin 15 mg/kg cân nặng, tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch
1 lần/ngày
6.4. Tác dụng phụ
Tác dụng phụ chính là gây độc cho thận và tai trong, cần theo dõi chức năng
thận trong quá trình điều trị.
7. Các chất ức chế chuyển hoá acid folic.
- Sulfonamid
Đợc sử dụng để điều trị bệnh do Toxoplasma, Nocardia
- Trimethoprim
- Trimethoprim - sulfamethoxazole (Co-trimoxazol, TMP/SMX)

Là 1 loại thuốc chống lại vi khuẩn Gram (-) và gram (+)
7.1. Chỉ định
Để điều trị nhiễm trùng đờng tiết niệu, viêm tiền liệt tuyến, viêm phế quản cấp
và mãn, viêm xoang, bệnh do Nocardia, viêm phổi do Pneumocystis carinii,
bệnh do Toxoplasma.
7.2. Cách dùng
13
160 mg TMP/ 800 mg SMX uống 12h/lần
7.3. Tác dụng phụ
Thiếu máu, hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu, phản ứng dị ứng, tăng creatinin máu.
8. Fluoroquinolon.
Fluoroquinolon là kháng sinh diệt khuẩn, hấp thu tốt qua đờng uống, dung nạp
tốt, có hiệu quả chống lại các trực khuẩn Gram (-) bao gồm cả P. aeruginosa
và nhiều cầu khuẩn Gram (+) bao gồm cả S .aureus. Đặc biệt tác dụng tốt với
các chủng Salmonella, Shigella, lậu cầu, ít tác dụng với phế cầu. Các kháng
sinh Levofloxacin, Moxifloxacine, gatifloxacine còn có tác dụng tốt với các vi
khuẩn gram (+) và không điển hình. Nên giảm liều khi suy thận.
Tác dụng phụ bao gồm buồn nôn, ỉa chảy, phát ban, nhìn đôi và những biểu
hiện với thần kinh trung ơng nh đau đầu, mệt mỏi. Nên tránh dùng
Fluoroquinolon cho trẻ em, phụ nữ có thai và đang cho con bú vì nó ảnh hởng
đến phát triển của sụn.
- Norfloxacin 400 mg uống 12h/lần
- Ciprofloxacin 250 - 500 mg uống 12h/lần hoặc 200 - 400 mg truyền tĩnh
mạch 12h/lần
- Ofloxacin 200 - 400 mg uống hoặc truyền tĩnh mạch 12h/lần
- Pefloxacin 400 mg uống hoặc truyền tĩnh mạch 12h/lần
- Levofloxacin 250 - 400 mg uống hoặc truyền tĩnh mạch 24h/lần
- Lomefloxacin 400 mg uống 24h/lần
- Gatifloxacin 400 mg uống 24h/lần
- Moxifloxacin 500 mg uống 24h/lần

9. Metronidazol.
Liều dùng 250 - 500 mg uống hoặc truyền tĩnh mạch 8 - 12h/lần.
Metronidazol là các nitroimidazol hoạt động chống lại vi khuẩn kị khí Gram
(-) bao gồm Bacteroides spp và Clostridium spp. Nhiều liên cầu kị khí kháng
với thuốc này. Metronidazol có tác dụng chống nhiều loại đơn bào và ký sinh
trùng bao gồm Trichomonas vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba
histolytica.
9.1. Chỉ định.
Điều trị các nhiễm trùng do vi khuẩn kị khí bao gồm nhiễm trùng ổ bụng và tử
cung, apxe gan, apxe não. Thờng đợc dùng phối hợp để điều trị nhiễm trùng
do vi khuẩn kị khí và ái khí.
9.2. Dợc động học
Hấp thu qua dạ dày ruột rất tốt, ngấm vào trong tổ chức tốt bao gồm cả dịch
não tuỷ. Cần giảm liều khi bệnh nhân suy gan.
14
9.3. Tác dụng phụ
Khô miệng, thay đổi vị giác.
10. Các thuốc chống lao
Điều trị có hiệu quả nhiễm trùng lao cần phải phối hợp nhiều thuốc đề phòng
các vi khuẩn đề kháng.
10.1. Isoniazid (INH 300mg uống 24h/lần)
Là thuốc diệt khuẩn chống lại M. tuberculosis, M. kansasii và M. bovis.
Thuốc có tác dụng trên vi khuẩn đang nhân nên cả trong và ngoài tế bào kể cả
trong môi trờng nuôi cấy.
Dợc động học.
- Thuốc hấp thu tốt bằng đờng uống. Sau khi uống 1 - 2h nồng độ thuốc trong
máu đạt 3 - 5àg/ml. Thức ăn và các thuốc chứa nhôm làm giảm hấp thu thuốc.
- INH khuếch tán nhanh vào các tế bào và các dịch màng phổi, dịch cổ chớng
và dịch não tuỷ, chất bã đậu, nớc bọt, da, cơ. Nồng độ thuốc trong dịch não
tuỷ tơng đơng với nồng độ trong máu

- INH có thể dùng 2 lần/tuần (15 mg/kg cân nặng). Liều tối đa 900 mg/lần.
Tác dụng phụ.
- Nhiễm độc gan (Hepatotoxicity)
Tăng men gan, ở những bệnh nhân nghiện rợu thì tăng nguy cơ nhiễm độc gan
- Viêm dây thần kinh ngoại vi
Do giảm thu nhận vitamin B6. Cần bổ sung vitamin B6
10.2. Rifamycin (RIF, 600 mg uống 24h/lần)
RIF là kháng sinh diệt khuẩn chống lại các cầu khuẩn Gram (+) và nhiều trực
khuẩn Gram (-), hầu hết các chủng Mycobacterium. RIF cũng đợc cho 600 mg
uống 2 lần/tuần. Hấp thu và phân bố tốt cả trong màng não. RIF đợc chuyển
hoá bởi gan, thải ra nớc tiểu màu vàng. Độc tính bao gồm phát ban, các ảnh h-
ởng đến thần kinh trung ơng, rối loạn dạ dày ruột.
10.3. Pyrazinamide (PZA 15 - 30 mg/kg cân nặng/ngày, uống tối đa
2g/ngày)
Là kháng sinh diệt khuẩn ngấm tốt vào vi khuẩn, phân bố tốt vào dịch và tổ
chức bao gồm cả dịch não tuỷ. Thuốc đợc chuyển hoá ở gan. Tác dụng phụ
chính là nhiễm độc gan và tăng ure máu.
10.4. Ethambutol (EMB 15mg/kg cân nặng uống ngày)
Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận nên cần giảm liều khi bệnh nhân suy thận.
Độc cho thần kinh thị giác gây giảm thị lực.
10.5. Streptomycin (15mg/kg/ngày).
15
Là 1 aminoglycoside chống lại vi khuẩn lao. Độc tính bao gồm phát ban, độc
với thần kinh thính giác.
10.6. Các thuốc khác.
Ethionamide, cycloserine, PAS, Ciprofloxacin, ofloxacine, levofloxacine,
Kanamycin, amikacin là các thuốc để điều trị vi khuẩn lao kháng thuốc.
11. Kháng sinh chống nấm
11.1. Amphotericin B.
11.1.1. Đặc điểm

Amphotericin B đợc tìm ra từ năm 1956 (Gold), là 1 trong 200 chất thuộc họ
kháng sinh polyen macrolid, không tan trong nớc, vì vậy thuốc tiêm dùng dới
dạng huyền dịch.
11.1.2. Tác dụng và cơ chế
- Tác dụng trên các loại Candida, Cryptococcus, Blastomyces dermatitidis,
Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Aspergillus
- Amphotericin B gắn vào ergosterol của vách tế bào nấm tạo nên các ống dẫn
làm rò rỉ các ion và các phân tử nhỏ từ trong tế bào nấm ra ngoài gây chết tế
bào. Sterol của vách tế bào nấm là ergosterol, còn sterol chính của vách vi
khuẩn và tế bào ngời lại là cholesterol, vì vậy amphotericin B không có tác
dụng diệt vi khuẩn và không độc với ngời.
11.1.3. Dợc động học
Không hấp thu qua đờng uống. Gắn vào protein huyết tơng 95%, chủ yếu vào
lipoprotein. Chỉ dùng đờng truyền TM, thấm nhiều vào các mô gan, lách,
phổi, thận. Nồng độ trong dịch bao khớp bằng khoảng 2/3 nồng độ huyết tơng
nhng chỉ 2 3% vào đợc dịch não tuỷ. Thời gian bán thải khoảng 15 ngày.
Thài trừ chậm qua thận trong vài ngày.
11.1.4. Độc tính
- Độc tính liên qua đến việc truyền tĩnh mạch thuốc: Sốt, run, nôn, nhức đầu,
hạ huyết áp. Cần giảm tốc độ truyền hoặc giảm liều. Có thể làm test bằng tiêm
1 mg vào tĩnh mạch. Dùng thuốc hạ sốt, kháng histamin hoặc corticoid trớc
khi truyền.
- Độc tính muộn
Tổn thơng ống thận, tăng ure huyết, toan huyết, tăng thải kali, Mg
+
Truyền dung dịch NaCl 0,9% có thể làm giảm độc tính cho thận
Ngoài ra có thể thấy bất thờng chức năng gan, thiếu máu do giảm sản xuất
erythropoietin của thận.
11.1.5. Chỉ định và liều lợng
- Điều trị nấm nội tạng

16
- Amphotericine B (Fungizon) tiêm, truyền tĩnh mạch. Lọ 50 mg bột đông khô
để pha thành dịch treo trong glucose 5% truyền 0,7 1 mg/kg trong 24 giờ
. Cryptococcus: 0.7 1 mg/kg trong 24 giờ
. Histoplasma capsulatum: 0.7 1 mg/kg trong 24 giờ cho đến khi hết triệu
chứng
. Aspergillus: 1 1.5 mg/kg/ngày
11.2. Flucytosine
11.2.1. Đặc điểm
Flucytosine (5-FC) đợc tìm ra năm 1957 trong khi nghiên cứu thuốc chống
ung th (gần giống 5-FU). Flucytosine dễ tan trong nớc, phổ kháng nấm hẹp
hơn amphotericin B và không có tác dụng chống ung th.
11.2.2. Tác dụng và cơ chế
- Chỉ có tác dụng trên Cryptococcus neoformans và vài loại Candida. Vì có
tác dụng hiệp đồng với các thuốc chống nấm khác nên thờng đợc dùng phối
hợp để tránh kháng thuốc.
- Flucytosine xâm nhập vào tế bào nấm nhờ Cytosin permease. Trong tế bào
Flucytosine đợc chuyển thành 5-FU, sau đó thành 5 fluorodeoxyuridin
monophosphat (F-dUMP) ức chế tổng hợp AND và thành fluorouridin
triphosphat (FUTP) ức chế tổng hợp ARN. Tế ời và động vật có vú không
chuyển 5-FC thành 5-FU vì thế 5-FC có tác dụng chọn lọc trên nấm.
11.2.3. Dợc động học
Hấp thu dễ dàng qua đờng tiêu hoá (>90%), đạt PIC huyết tơng sau 1-2h. ít
gắn vào protein huyết tơng, thấm dễ vào các dịch trong cơ thể, vào dịch não
tuỷ với nồng độ bằng 65 90% nồng độ huyết tơng. Thải trừ qua thận 80%
dới dạng không chuyển hoá. Thời gian bán huỷ là 3-6h. ở ngời suy thận có thể
kéo dài tới 200h.
11.2.4. Độc tính.
Có khả năng là vi khuẩn ruột đã chuyển hoá Flucytosine thành hợp chất độc,
gây ức chế tuỷ xơng dẫn đến thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, rối

loạn chức năng gan, rối loạn tiêu hoá (nôn, ỉa chảy)
11.2.5. Chỉ định và liều lợng
- Dùng phối hợp với amphotericin B trong viêm màng não do nấm
Cryptococcus neoformans.
- Ancobon viên nang 250 - 500 mg. Uống 100 150 mg/kg/ngày chia 4 lần
11.3. Imidazol và triazol (Azoles)
17
- Cơ chế chung của nhóm Azoles : ức chế enzym cytochrom P450 của nấm
nên làm giảm tổng hợp ergosterol của vách tế bào nấm, kìm hãm sự lớn lên và
phát triển của nấm.
Ba thuốc thờng dùng của nhóm Azol là : Ketoconazole, Fluconazole và
Itraconazole
11.3.1. Ketoconazol (Nizoral )
- Dợc động học : Uống dễ hấp thu nhng cần môi trờng acid (nếu dùng cùng
kháng H2 sẽ làm giảm hấp thu mạnh). Thuốc gắn vào protein huyết 84%, vào
hồng cầu 15%, còn 1% ở dạng tự do. Thời gian bán huỷ tăng theo liều, uống
800 mg thì t/2 = 7 8h. Vào dịch não tuỷ bằng 1% liều dùng.
- Độc tính: kém Fluconazol và itraconazol là ức chế cả cytochrom P450 của
động vật có vú nên dẫn đến 2 hậu quả:
. Làm cản trở sinh tổng hợp hormon thợng thận, sinh dục ở đàn ông gây chứng
vú to, giảm tình dục. Phụ nữ gây rối loạn kinh nguyệt, vô sinh.
. Làm tăng độc tính của thuốc kết hợp cùng chuyển hoá qua cytochrom P450
. Ngoài ra có thể gặp buồn nôn, nôn, chán ăn (20%), dị ứng (4%) Vì thế
không dùng liều cao.
- Phổ tác dụng: Các loại nấm Candida, Histoplasma, Blastomyces
- Chế phẩm: Viên 200 mg, kem bôi 2%
- Chống chỉ định: Phụ nữ có thai và cho con bú.
11.3.2. Itraconazol (Sporal, Sporanox)
Phổ tác dụng rộng, ít độc hơn ketoconazol vì ức chế cytochrom P450 đặc hiệu
của nấm

- Dợc động học
Hấp thu qua đờng uống khoảng 30%, hấp thu tối đa ngay sau khi ăn. Đỉnh
huyết tơng sau 3 4h, t/2 khoảng 1 1.5 ngày. Gắn vào protein huyết tơng
tới 99.8%. Gắn vào các mô sừng (da, móng) với nồng độ cao hơn huyết tơng 4
lần và giữ rất lâu từ vài tuần đến vài tháng sau ngng điều trị. Nồng độ trong
mô mền (phổi, thận, gan lách) cũng cao hơn huyết tong 2 3 lần.
- Phổ tác dụng: Các loại nấm Candida, Histoplasma, Blastomyces, Penicilium
marneffei, Cryptococcus neoformans
- Chế phẩm và liều lợng: viên 100 mg
. Nhiễm P.marneffei: 400 mg/ngày dùng 2 tháng, sau đó 200 mg/ngày uống
hàng ngày
. Candida họng: 200 mg/ngày x 14 ngày
. Histoplasma: 400 mg/ngày trong 6 tháng, sau đó duy trì 200 ng/ngày
18
11.3.3. Fluconazol (Diflucan, Triflucan)
- Dợc động học: Uống hấp thu hoàn toàn, không chịu ảnh hởng của thức ăn
hay acid dịch vị. Rất tan trong nớc nên có thể tiêm tĩnh mạch. Nồng độ trong
huyết tơng của đờng uống gần bằng đờng tĩnh mạch. Gắn vào protein huyết t-
ong 11 12%, t/2 = 25h, khoảng 90% thải qua thận dới dạng không đổi.
Thấm vào mọi dịch của cơ thể, nồng độ trong dịch não tuỷ đạt 50 90%
nồng độ huyết tơng.
- Phổ tác dụng: Các loại nấm Candida, Histoplasmâ, Blastomyces, Penicilium
marneffei, Cryptococcus neoformans
- Chế phẩm: Viên nang 50mg, 100mg, 150mg. Lọ 200 400ml chứa 2mg/ml
- Chỉ định: . Candida: 100 200 mg/ngày x 7 14 ngày
. C. neoformans: 400 800 mg/ngày x 8 tuần, sau đó 200 400 mg/ngày
duy trì suốt đời.
- Chống chỉ định: Phụ nữ có thai và cho con bú.
IV. Kháng kháng sinh
Vấn đề kháng kháng sinh là 1 vấn đề mang tính toàn cầu. Cùng với việc sử

dụng kháng sinh rộng rãi kháng kháng sinh ngày một gia tăng. Vi khuẩn
kháng kháng sinh nhanh hơn rất nhièu so với quá trình tìm ra một kháng sinh
mới. Do đó để giải quyết vấn đề vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh câu
trả lời tùy thuộc vào thái độ của tất cả chúng ta: Các thầy thuốc, các nhà vi
sinh học, các quan chức lãnh đạo y tế, chính phủ và các nhà sản xuất. Không
ai có thể ngồi chờ đợi ngời khác giải quyết vấn đề này.
1. Tình hình kháng kháng sinh hiện nay
Trong những thập kỷ qua, điều đáng ngại là việc kháng thuốc tăng nhanh, th-
ờng là vi khuẩn kháng với nhiều loại thuốc, không chỉ những vi khuẩn mắc
phải trong bệnh viện mà còn những vi khuẩn mắc phải tại cồng đồng và vi
khuẩn lao
1.1. Nhiễm trùng trong bệnh viện
- Các Staphylococcus coagulase âm tính thờng gây nên nhiễm trùng liên quan
đến catheter, 60 - 90% đề kháng với methicillin
- MRSA chiếm 5 - 40% nhiễm trùng do S. aureus
- Enterococcus là 1 trong 3 tác nhân gây nhiễm trùng thờng gặp (sau S.
aureus và E. coli). Trong năm 1993 Enterococcus kháng vancomycin(VRE)
đợc báo cáo đến nay đã có 14% VRE ở trong các đơn vị điều trị tích cực.
- P .aeruginosa và B.cepacia đa kháng thờng gây bệnh trong những bệnh nhân
xơ nang tuỵ. Acinetobacter spp đa kháng thờng gặp trong các đơn vị điều trị
tích cực
19
- Các ổ bùng phát dịch do Klebsiella spp sinh beta lactamase phổ rộng đợc
báo cáo đã kháng với ceftazidim nay chúng chỉ còn nhạy cảm với imipenem
1.2. Nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng
- Trong những năm gần đây Neisseria gonorrhoeae, Salmonella, Shigella spp
tăng đề kháng với kháng sinh
- M. tuberculosis đa kháng là 1 vấn đề trầm trọng và ngày càng tăng nhanh
trên toàn thế giới gây nên tử vong cao
- S. pneumoniae kháng với penicillin và các kháng sinh khác cũng đang tăng

lên.
- H. influenzae và M. catarrhalis kháng với ampicillin
- MRSA gây nên nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng
2 Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn
2.1. Làm giảm tính thấm của màng tế bào:
- Các vi khuẩn gram (-) có thành ngoài tác dụng nh hàng rào ngăn cản sự xâm
nhập kháng sinh vào vi khuẩn. Con đờng chính để các phân tử a nớc vào vi
khuẩn là đi qua cac porin (ống dẫn protein) ở màng ngoài. Sự rối loạn về mặt
chất lợng và số lợng ở các porin này sẽ làm giảm sự tích luỹ kháng sinh
- Màng bào tơng của vi khuẩn gram (+) và gram (-) cũng có tác dụng nh hàng
rào ngăn cản. Sự thay đổi cấu trúc của màng làm giảm sự xâm nhập kháng
sinh hoặc sự có mặt của những protein có chức năng nh là bơm tháo có thể
đẩy kháng sinh ra khỏi bào tơng
2.2. Thay đổi vị trí đích:
Làm thay đổi đích tác động nên kháng sinh không gắn vào đích đợc nh đề
kháng erythromycin, streptomycin hoặc sản suất quá mức các đích để cần phải
có nồng độ kháng sinh cao hơn mới có tác dụng.
2.3. Tạo ra các isoenzym nên bỏ qua (không chịu) tác dụng của kháng sinh
nh đề kháng sulfamit, trimethoprim
2.4. Tạo ra các enzym biến đổi hay phá huỷ cấu trúc hoá học của phân tử
kháng sinh nh acetyl transferase, phospho transferase biến đổi phân tử
streptomycin hay beta lactamase phân huỷ các beta lactam
Những enzym có thể là endoenzym nằm trong vách có tác dụng bảo vệ tế bào
chắc chắn nh beta lactamase của các trực khuẩn Gram (-), transferase chống
aminoglycosit hay chloramphenicol. Cũng có thể là exoenzym nh
penicillinase đợc tiết ra ngoài tế bào nên khi đạt 1 lợng nhất định những vi
khuẩn khác nhạy cảm cũng đợc bảo vệ trong môi trờng có kháng sinh đó,
nghĩa là những vi khuẩn nhạy cảm này tỏ ra đề kháng.
20

Hình 3: Cơ chế kháng kháng sinh chủ yếu của vi khuẩn gram âm
3. Những nguy cơ đối với việc xuất hiện vi khuẩn kháng kháng sinh
3.1. Việc sử dụng kháng sinh đã dẫn đến việc chọn ra những chủng vi
khuẩn kháng thuốc:
- Sử dụng không hợp lý kháng sinh: một vài nghiên cứu cho thấy rằng khoảng
50% việc sử dụng kháng sinh là không hợp lý (không có chỉ định, sai thuốc,
sai liều hoặc thời gian kéo dài)
- Những kháng sinh mới thờng đợc sử dụng rộng rãi. Điều này làm cho sự đề
kháng nhanh chóng và mất hiệu quả của kháng sinh
- Dùng kháng sinh kéo dài có nguy cơ lớn gây kháng thuốc
- Sử dụng rộng rãi kháng sinh động vật:
Sử dụng kháng sinh kéo dài để phòng nhiễm trùng hoặc để kích thích sinh tr-
ởng sẽ chọn lọc những vi khuẩn đề kháng có thể truyền sang cho ngời
(Campylobacter, Salmonella spp, VRE)
3.2. Những đặc trng của vi khuẩn có thể phát triển sự đề kháng
- Thay đổi gen để thích ứng với môi trờng và kháng sinh
- Lan truyền các yếu tố kháng thuốc từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác
- Tăng sự xâm nhập của các chủng vi khuẩn kháng thuốc tự nhiên
- Khả năng vi khuẩn có thể sóng sót và lan truyền nh Clostridium difficile
3.3. Những khía cạnh về mặt xã hội và môi trờng
- Các trung tâm chăm sóc ban ngày làm lan truyền vi khuẩn đến các thành
viên trong gia đình và các ngời có liên quan khác.
21
- Sự tập trung đông ngời không nhà ở, thiếu dinh dỡng, chăm sóc không đầy
đủ làm lan truyền các bệnh nhiễm trùng, vì thế các chủng kháng thuốc phát
triển (M. tuberculosis).
- Tình trạng nghèo đói và đông dân ở các nớc đang phát triển làm cho bệnh
truyền nhiễm phát triển
- Khía cạnh tệ nạn xã hội có thể ảnh hởng tới việc lan truyền vi khuẩn nh bệnh
lây truyền qua đờng tình dục của lậu và những bệnh kết hợp với tiêm chích ma

tuý.
3.4. Những yếu tố khác
- Du lịch quốc tế: Du lịch quốc tế phát triển, những khách du lịch đem vi
khuẩn kháng thuốc từ nớc này sang nớc khác
- Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch mà sự sống đợc kéo dài cũng làm
tồn tại các chủng vi khuẩn kháng thuốc.
- Những ngời có mang các bộ phận lạ trong cơ thể, phải đặt catheter tĩnh mạch
trung ơng dễ bị biễn chứng nhiễm trùng bệnh viện
- Vi khuẩn kháng do đặc tính của nó
4. Các biện pháp chống lại tình trạng kháng kháng sinh
4.1. Sự nhân biết của vấn đề
Những cố gắng đặc biệt đợc làm để khống chế tình trạng kháng thuốc này phụ
thuộc vào sự cố gắng của các vi sinh học, các quan chức của ngành y tế, các
thầy thuốc và của toàn cộng đồng
4.2. Sử dụng hợp lý kháng sinh ở ngời và động vật
- Giáo dục, đào tạo một cách thích hợp, các khuyến cáo sử dụng kháng sinh
hợp lý, đúng chỉ định, đúng thuốc, đủ liều và đủ thời gian.
- Quảng cáo và phát triển về dợc học một cách hợp lý
- Sử dụng kháng sinh cho động vật phải đúng đắn và đợc giám sát
4.3. Tăng cờng, cải thiện giám sát
Phải quan tâm đến hệ thống giám sát các chủng vi khuẩn kháng thuốc tại địa
phơng, quốc gia và toàn cầu. Cần phải chia sẻ thông tin về tình hình kháng
thuốc.
4.4. Tăng cờng đầu t cho nghiên cứu cơ bản: Nghiên cứu về cơ chế kháng
thuốc và phát triển vacxin
4.5. Sản xuất những loại kháng sinh mới
4.6. Dự phòng việc lây truyền, khống chế nhiễm trùng
22