khó thở do tim và không do tim

Khó thở do tim và không do tim
by Linh H. Vo on Thursday, April 5, 2012 at 12:52pm
(facebook)
I. Khó thở là gì?
Khó thở được định nghĩa là sự nhận thức về một cảm giác
bất thường không thoải mái khi thở. Bình thường, chúng ta
thở một cách thoải mái một cách vô thức và không để ý
mình đang thở. Khi chúng ta thở không thoải mái và nhận
thức được cảm giác không thoải mái đó có nghĩa là chúng
ta đang khó thở!
Khó thở là một cảm giác không giống như những cảm giác
khác vì nó:
• Không có thụ thể xác định
• Không có những vùng đại diện trong não
• Có nhiều nguyên nhân cả ở người khỏe mạnh (ví dụ: do
gắng sức, cảm xúc) và người có bệnh lý phổi, tim và cơ.
II. Sinh lý bệnh
(hình 1)
Bệnh lý hô hấp có thể gây khó thở bằng cách:
• kích thích những thần kinh cảm giác trong phổi (thí
dụ: tràn khí màng phổi, viêm mô kẽ và thuyên tắc
phổi)
• làm tăng sức tải cơ học lên cơ hô hấp (thí dụ: tắc nghẽn
dòng khí, xơ phổi)
• gây ta tình trạng thiếu oxy mô (hypoxia), tăng thán khí
hoặc nhiễm toan làm kích thích các chemoreceptor
Trong suy tim:
• tình trạng sung huyết phổi làm giảm độ dãn nở phổi
(compliance) và có thể làm tắc nghẽn những khí đạo
nhỏ.
• giảm cung lượng tim làm giới hạn sự cung cấp oxy đến

cơ vân khi gắng sức, chóng gây tăng acid lactic máu,
làm tăng kích thích thở qua các chemoreceptors trung
tâm
III. Khó thở do tim và không do tim – Cách tiếp cận
của BS Tim Mạch
Mỗi BS thuộc những chuyên ngành khác nhau có thể có
những mối quan tâm và ưu tiên khác nhau đối với bệnh
nhân khó thở. BS chuyên ngành HSCC và Hô Hấp khi tiếp
cận bệnh nhân khó thở sẽ ưu tiên câu hỏi: Bệnh nhân này
có cần được đặt nội khí quản không? Có bị những nguyên
nhân đe dọa tính mạng như tràn khí màng phổi, thuyên tắc
phổi…Sau đó là quá trình chẩn đoán nguyên nhân khó thở
một cách toàn diện. BS Tim Mạch khi tiếp cận bệnh nhân
khó thở sẽ ưu tiên câu hỏi: Khó thở này do tim hay không
do tim? Có cần những khảo sát hay can thiệp tim mạch
không? BS Tim mạch “chỉ” muốn biết khó thở này có
“thuộc” chuyên khoa của mình hay không?
Tùy theo cách tiếp cận nên cách phân loại khó thở cũng hơi
khác nhau tùy theo chuyên ngành. BS Tim Mạch sẽ phân
loại khó thở thành 2 nhóm: do tim và không do
tim (cardiogenic and non-cardiogenic). Khi xác định
nguyên nhân khó thở là không do tim thì BS Tim mạch sẽ
“kính chuyển” hoặc “không điều trị gì thêm về quan điểm
tim mạch”… Còn thật sự bệnh nhân khó thở do đâu là
chuyện của BS HSCC hoặc Hô Hấp giải quyết tiếp!
BS HSCC và Hô Hấp thường không còn chuyên khoa nào
khác để “kính chuyển” bệnh nhân khó thở cho đến khi chẩn
đoán được rõ ràng. Cho nên họ phải tiếp cận chẩn đoán khó
thở một cách toàn diện rồi sau đó tập trung vào những vấn
đề ưu tiên cần quan tâm theo chuyên khoa của họ.

BS chuyên khoa Hô hấp có thể phân loại khó thở thành hai
nhóm: khó thở do tim và khó thở do hô hấp (respiratory
dyspnea) và tiếp cận chẩn đoán theo hướng này. Vì khó thở
là một trong những dấu hiệu của suy hô hấp nên BS chuyên
khoa Hô hấp cũng có thể phân loại xem bệnh nhân này
là suy hô hấp hạ oxy máu (hypoxemic), tăng thán
khí (hypercapnic) hay phối hợp cả hai.
Về phương diện thông khí cơ học, BS HSCC thường phân
loại suy hô hấp thành 5 nhóm: suy hô hấp có cơ học phổi
bình thường, bệnh lý tắc nghẽn khí đạo, suy hô hấp cấp
trên nền mạn, bệnh lý phổi hạn chế , suy hô hấp hạ oxy
máu (có tổn thương phế nang và thay đổi độ dãn nở phổi).
Khi chẩn đoán nguyên nhân khó thở, người ta dựa vào
những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng đặc trưng cho từng
loại bệnh lý. Thí dụ khó thở trong suy tim có đặc điểm xảy
ra khi gắng sức, khi nằm, kịch phát về đêm, khó thở tăng
dần trên nền một tình trạng khó thở kéo dài, kèm theo
những dầu hiệu lâm sàng của suy tim như phù chân ấn lõm,
dấu tĩnh mạch cảnh nổi, nhịp ngựa phi…
Trong chẩn đoán phân biệt, BS Tim Mạch quan tâm chẩn
đoán phân biệt khó thở do tim với những nguyên nhân
không do tim (non cardiogenic) còn lại. BS Tim
Mạch không phân biệt khó thở do tim với khó thở do
phổi vì có những bệnh nhân khó thở không do những
nguyên nhân hoặc do phổi mà do những bệnh lý thần kinh
cơ, thí dụ hội chứng Guillain – Barre. Nhiều sinh viên y
khoa không để ý điều này, hiểu nhầm “không do tim” có
nghĩa là “do phổi”, hay đánh đồng “hô hấp” với “phổi”. Vì
vậy các bạn hay hỏi “làm sao để phân biệt khó thở do tim và
do phổi trên bệnh nhân này?”. Thực sự, câu hỏi chính xác

hơn nên là “làm thế nào để phân biệt khó thở do tim và khó
thở do hô hấp (respiratory dyspnea)?”.
Chẩn đoán phân biệt khó thở do tim và không do
tim
(hình 2)
IV. Xử trí bệnh nhân khó thở - Cách tiếp cận của BS
Tim Mạch
(hình 3)
Câu hỏi đầu tiên khi xử trí bệnh nhân khó thở là đánh giá
bệnh nhân này có cần được hồi sức cấp cứu hay không
(advanced life support). Nếu có, chúng ta cần tiến hành
ngay các biện pháp này
Về góc độ tim mạch, câu hỏi tiếp theo là: khó thở này do
tim hay không do tim bằng cách hỏi bệnh sử, khám lâm
sàng và các xét nghiệm khảo sát tùy theo bệnh cảnh.
Tối thiểu cần thực hiện ngay X quang ngực thẳng, ECG,
công thức máu, độ bão hòa oxy máu hoặc khí máu động
mạch (ABG) cho tất cả các bệnh nhân.
Khảo sát tim mạch đầu tiên cần làm là siêu âm, sau đó là
các xét nghiệm chuyên biệt tùy theo bệnh cảnh lâm sàng.
V. Một số điểm cần lưu ý về khó thở trong thực hành
lâm sàng
Đôi khi chúng ta phải điều trị bệnh nhân cấp tính trước khi
biết nguyên nhân thật sự gây khó thở bằng cách hỗ trợ khí
đạo, cung cấp oxy (thận trọng ở bệnh nhân COPD), xem xét
dùng thuốc lợi tiểu và thuốc dãn phế quản.
Bệnh nhân tiểu đường có thể không biểu hiện đau ngực
(chest pain) khi bị hội chứng mạch vành cấp. Cho nên, khó
thở ở người bệnh tiểu đường có khi là biểu hiện của cơn đau
thắt ngực (angina pectoris) hoặc hội chứng mạch vành cấp

(acute coronary syndrome).
Đối với bệnh nhân ICU thường có nhiều vấn đề phối hợp
cùng lúc, cách hữu hiệu nhất để phân biệt giữa khó thở do
tim và không do tim là dựa vào vào ống thông Swan-Ganz,
nhưng nhiều khi cũng rất khó!
Đối với những bệnh nhân có cả bệnh lý tim và phổi cùng
lúc, chúng cần thực hiện những khảo sát chức năng cho cả
tim lẫn phổi để xem thành phần nào là chủ yếu gây khó thở.
Nếu nghi ngờ bệnh nhân thuyên tắc phổi, cần sử dụng
heparin theo kinh nghiệm (empiric heparin) nếu không có
chống chỉ định, sau đó sẽ làm các xét nghiệm chẩn đoán
như V/Q scan, CT mạch máu phổi.
Những vấn đề cần lưu ý ở bệnh nhân hậu phẫu:
• Loại trừ mất máu
• Loại trừ nhiễm trùng huyết, đặc biệt viêm phổi, nhiễm
trùng đường tiểu, nhiễm trùng ngoại khoa
• Kiểm tra cân bằng dịch xuất nhập, có thể sử dụng Lasix
liều thấp để xem bệnh nhân có cải thiện khó thở.
• Thuyên tắc phổi rất thường gặp
• Thiếu máu cục bộ cơ tim: ECG và troponin rất giúp ích
chẩn đoán
• Chèn ép tim, đặc biệt sau phẫu thuật tim – cần siêu âm
để chẩn đoán sớm
• Luôn luôn loại trừ vấn đề khí đạo (nghẽn đàm) và tràn
khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy.
Những vấn đề cần lưu ý ở bệnh nhân thở máy:
• Nghe cẩn thận để đánh giá rì rào phế nang có đều 2
bên hay không?
• Xem x quang ngực thẳng có tràn khí màng phổi hay
không?

• Lưu ý các thông số máy thở cài đặt
• Kiểm tra áp suất đỉnh (peak), bình nguyên (plateau)
cũng như auto PEEP
• Bệnh nhân có được an thần đầy đủ
• Có cần hút đàm nội khí quản?
VI. Bàn luận
Bệnh nhân là một cơ thể thống nhất chứ không phải là các
“phân đoạn” chuyên khoa. Phân loại khó thở thành các
nhóm nguyên nhân do tim và không do tim có lợi điểm là
giúp chúng ta “phân lập” được một nhóm nguyên nhân lớn
của khó thở với những khảo sát và điều trị đặc trưng. Cách
phân loại này cũng giúp “giảm tải” cho BS Tim Mạch nếu
may mắn bệnh nhân khó thở này không “rơi trúng” nguyên
nhân tim mạch. Khi kết luận khó thở này không do
nguyên nhân tim mạch không có nghĩa là mọi việc sẽ
dừng lại ở đó! Khi đó, quá trình chẩn đoán vẫn phải được
tiếp tục bởi các BS thuộc chuyên khoa "không tim mạch”
nào đó cho đến khi có được một chẩn đoán thuyết phục!
Khi kết luận khó thở này “không do tim” thì câu hỏi tiếp
theo phải là: “vậy nó do cái gì?” Câu hỏi này nhiều khi
không dễ trả lời và câu trả lời có thể thuộc về nhiều chuyên
khoa khác nhau. Nhiều bệnh nhân khó thở có cả bệnh lý
tim phổi cùng lúc nên khó thở có cả sự đóng góp của cả
nguyên nhân “tim” và “phổi” với những mức độ khác nhau.
Khi đó, chúng ta không thể “cắt” hay “ép” bệnh nhân vào
nhóm “do tim” hay “không do tim’ một cách đơn thuần
được. Có chăng là chúng ta đưa ra một câu kết luận hội
chẩn như: “ít nghĩ đến/có sự đóng góp rất ít” của nguyên
nhân tim mạch liên quan đến triệu chứng khó thở của bệnh
nhân này!

Như vậy, chúng ta cần tiếp cận bệnh nhân khó thở một cách
toàn diện cho đến khi tìm ra chẩn đoán thuyết phục. Cách
tiếp cận theo cách phân loại khó thở do tim và không do
tim là một cách tiếp cận "cần" nhưng chưa "đủ".
Tài liệu tham khảo:
1. Davidson’s Principles & Practice of Medicine, 20th
edition, Churchill – Livingstone, 2006.
2. Johnny Lee & Paul C.Lee with Duncan Guy & Stuart
Thomas. Cadiology at a Glance (Australian
Adaptation). The McGraw-Hill Companies, 2003.
3. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th
edition, McGraw-Hill, 2005