tràn dịch màng phổi

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Bình thường trong khoang màng phổi 8-14ml, trên 15 ml là tràn dịch. Trên 300 ml có bh lâm
sàng.
1. Cơ năng:
- Đau ngực:
+ Đau khu trú tại vị trí tổn thương, đau kiểu màng phổi (đau nhói, nông, tăng lên khi hít
sâu, khi ho hoặc khi cử động lồng ngực).
+ Đau ở giai đoạn đầu nhiều hơn (do lượng dịch ít, màng phổi cọ vào nhau), giai đoạn
sau đỡ đau.
+ Tùy nguyên nhân có thể đau kiểu viêm.
Đau do lá thành do re_ trên lá thành, tiết do lá thành, hấp thu do lá tạng.
- Khó thở:
+ Khởi phát từ từ, liên tục, tăng dần, phụ thuộc mức độ tràn dịch, nhiều tăng lên khi nằm
nghiêng về bên lành, ít tăng lên khi nghiêng về bên bệnh.
+ Khi tràn dịch nhiều, có thể khó thở khi nằm, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở, tràn dịch
toàn bộ khó thở cả khi ngồi.
- Ho khan, tăng lên khi thay đổi tư thế.
2. Thực thể:
- Nhìn: ½ lồng ngực bên tổn thương căng, ít di động theo nhịp thở.
- Sờ, gõ, nghe: hội chứng ba giảm, tiếng cọ màng phổi ở giai đoạn đầu.
3. X-Q:
- Tràn dịch ít: góc sườn hoành tù (khi lượng dịch < 300ml, không có dấu hiệu trên lâm
sàng).
- Tràn dịch trung bình: đường cong daimoseau.
- Tràn dịch nhiều: mờ đều một bên phế trường, tràn dịch bên phải đẩy trung thất sang trái,
tràn dịch bên trái đẩy dạ dày xuống dưới.
- Bệnh nhân chụp x quang ở tư thế đứng.
- Nếu lượng dịch < 100 ml: không thấy bất thường trên phim thẳng lẫn phim nghiêng.
- Nếu lượng dịch từ 100 ml – 250 ml, thường chỉ thấy mờ góc sườn hoành phía sau trên
phim nghiêng.
- Nếu lượng dịch từ 250 – 500 ml: thấy được mờ góc sườn hoành bên ngoài trên phim

thẳng (tùy theo kích thước của bệnh nhân).
- Nếu hình ảnh xquang mờ 1/3 dưới phổi: lượng dịch khoảng 1 L – 1,5 lít, có đường cong
Damoiseau nếu dịch còn chảy tự do.
- Nếu hình ảnh x quang mờ nửa dưới phổi: lượng dịch khoảng 2 lít.
- Nếu hình ảnh x quang mờ toàn bộ một bên phổi: lượng dịch khoảng 3,5 – 4 lít.
Bệnh nhân chụp x quang tư thế nằm ngửa thì hình ảnh x quang gợi ý là mờ đều phế trường một
bên kèm mất góc sườn hoành.
Bệnh nhân chụp ở tư thế nằm nghiêng, khi dịch từ 100 ml trở lên, nếu dịch trải ngang theo tư thế
bệnh nhân chứng tỏ dịch còn chảy tự do. Khi bề dày dịch > 10 mm thì có chỉ định chọc dò dịch
màng phổi trừ khi lâm sàng nghĩ nhiều là TDMP dịch thấm.
Ngoài ra còn có thể gặp TDMP khu trú, TDMP vùng đỉnh, TDMP vùng hoành, TDMP rãnh liên
thùy
Siêu âm xác định vị trí dịch màng phổi
Siêu âm có vai trò quan trọng trong việc xác định vị trí để chọc dò dịch màng phổi nhất là TDMP
khu trú hoặc lượng ít.
4. Chẩn đoán xác định: trọc dò khoang màng phổi thấy dịch.
5. Quyết định trọc dò cấp cứu: dựa vào khả năng chịu đựng:
+ Cơ năng, đặc biết là tình trạng khó thở.
+ Thực thể giới hạn trên của dịch, tiếng tim và các tạng lân cận.
+ Toàn thân nhịp tim nhanh, khả năng chịu đựng kém, tím.
+ Các dấu hiệu X quang: mờ đều một bên, trung thất đè đẩy, tổn thương bên phổi đối diện.
6. Chẩn đoán phân biệt:
+ Viêm phổi: dịch rút đi rất nhanh.
+ Dày dính màng phổi: trọc dò không có dịch, trước đó có tiền sử tràn dịch màng phổi do lao,
hay viêm màng phổi mủ.
+ Xẹp phổi: lồng ngực xẹp, khoang liên sườn dính nhau, ít di động, có hội chứng ba giảm, Xq
trung thất bị kéo về bên tổn thương.
+ Thiểu sản phổi: bẩm sinh, chụ: cản quang không thấy nhu mô: phổi mà chỉ có phế quản gốc.
+ Áp xe dưới cơ hoành: bơm hơi ổ bụng, tách cơ hoành khỏi gan, Xq thấy liềm hơi liên tục.
+ Viêm màng ngoài tim:

7. Chẩn đoán nguyên nhân :
Dựa vào dịch màng phổi là dịch thấm hay dịch tiết:
Theo tiêu chuẩn của Light, được đề xuất năm 1972, dịch màng phổi là dịch tiết khi thoả mãn một
trong ba tiêu chuẩn sau đây:
o Tỉ lệ protein dịch màng phổi/ protein huyết tương > 0,5.
o Tỉ lệ LDH dịch màng phổi/ LDH huyết tương > 0,6 (LDH: lactate dehydrogenase).
o LDH dịch màng phổi lớn hơn 2/3 giá trị trên của LDH huyết tương bình thường.
Nếu không có cả ba tiêu chuẩn trên, dịch màng phổi là dịch thấm.
Tiêu chuẩn Light tuy có độ nhạy cảm cao (98%) nhưng độ đặc hiệu chỉ 83% nghĩa là có tới 17%
những trường hợp trên thực tế là dịch thấm nhưng khi dùng tiêu chuẩn Light lại đọc lầm là dịch
tiết. Những trường hợp này cần tính thêm hiệu số đạm huyết thanh – đạm dịch màng phổi, nếu
hiệu số này > 3,1 g/dL thì là dịch thấm, nếu hiệu số này ≤ 3,1 g/dL thì là dịch tiết thực sự. Chú ý:
- Tiêu chuẩn 2 của Light là tỉ lệ LDH dịch ở màng/ LDH huyết tương của 1 bệnh nhân.
- Tiêu chuẩn 3 của Light là tỉ lệ LDH dịch ở màng (bệnh nhân)/ LDH huyết tương ở người
bình thường.
- Giới hạn bình thường của LDH 230-460 U/L.
Dịch thấm Dịch tiết
Protein protein > 30 Protein < 30
LDH Thấp Cao
Hồng cầu < 10000 >10000
Bạch cầu <1000 >1000
Amylase >5000
Màu sắc Trong, vàng chanh Đục, vàng sậm, có thê có máu, mủ
Lấy dịch làm các xét nghệm:
+ Sinh hóa: protein, LDH, amylase.
+ Vi sinh.
+ Tế bào học.
+ Sinh thiết màng phổi.
Chú ý: Nồng độ hồng cầu trên 10000/1cm3 là tràn máu. Nếu lympho trên 50%, có bán liên.
Các xét nghiệm khác của dịch màng phổi tùy theo nguyên nhân gây bệnh:

1. Amylase nếu nghi nguyên nhân tràn dịch là viêm tụy, nang giả tụy.
2. Triglyceride nếu nghi tràn dịch màng phổi dưỡng chấp.
1> Dịch thấm:
+ Cơ chế:
- Do tăng áp lực thủy tĩnh.
- Do giảm áp lực keo.
+ Nguyên nhân: do suy gan,suy thận, suy tim trái, suy dinh dưỡng.
2> Dịch tiết:
a. Do lao:
+ Tràn dịch trung bình, tái phát chậm, gặp ở người trẻ. Dịch thường có màu vàng chanh, đục
hoặc lúc đầu có màu hồng, sau đó vàng chanh.
+ Nghĩ đến tràn dịch do lao:
+ Có dấu hiệu nhiễm khuẩn: sốt nhẹ, kéo dài.
+ Có tiền sử lao phổi hoặc tiếp xúc với người bị lao.
 Làm hản ứng mantoux, xét nghiệm vi sinh tìm trục khuẩn lao.
 Sinh thiết màng phổi gửi gb.
 Làm pCR.
b. Do ung thư.
+ Màu sắc dịch: lúc đầu màu vàng chanh, sau trở thành dịch máu.
+ Tái phát nhanh.
+ Ở người lướn tuổi, trên 40 tuổi.
 Dịch màng phổi là dịch tiết.
 Tìm tb ung thư trong dịch màng hổi.
 Men LDH cao trên 500 đơn vị.
 Sinh thiết màng phổi gửi gpb.
c. U nang buồng trứng ( hội chứng demonsmeig).
Tiếp cận một bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi
Chỉ định trọc dịch: Trước một bệnh nhân có lâm sàng và x quang nghi ngờ bị tràn dịch màng
phổi, thủ thuật chọc dò màng phổi được thực hiện khi:
- Nghi ngờ là dịch tiết và lượng dịch có thể chọc được. Lượng dịch có thể chọc dò được

khi có bề dầy > 10 mm khi chụp x quang nằm nghiêng, khi siêu âm ngực hoặc khi CT
scan lồng ngực. Nghi ngờ dịch tiết khi TDMP một bên hoặc TDMP hai bên nhưng
lượng dịch chênh lệch nhau nhiều, khi có đau ngực kiểu màng phổi hoặc khi có sốt.
- Lượng dịch quá nhiều gây khó thở nặng trên lâm sàng.
- Điều trị bằng lợi tiểu. Nếu dịch vẫn tồn tại dù đã dùng lợi tiểu, cần thực hiện chọc dò
màng phổi chẩn đoán.
Ba sơ đồ sau đây giúp hướng tiếp cận một bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi.
PHÂN TÍCH DỊCH MÀNG PHỔI
Sơ đồ 1 : Phân biệt dịch thấm - dịch tiết
Sơ đồ 2: Đánh giá màu sắc dịch màng phổi
Sơ đồ 3: Đánh giá bệnh nguyên của dịch tiết
Đại thể
Hầu hết dịch thấm và nhiều trường hợp dịch tiết màu vàng trong, không mùi.
Màu hồng hay đỏ, có thể làm Hct dịch màng phổi. Nếu Hct < 1% thì không ý nghĩa, nếu 1 –
20% thì gợi ý ung thư, chấn thương, thuyên tắc phổi, nếu > 50% là tràn máu màng phổi.
Trắng như sữa: tràn dịch màng phổi dưỡng chấp, nhưng đôi khi tràn mủ màng phổi và tràn
dịch màng phổi giả dưỡng chấp cũng có dạng tương tự.
Dịch đục: có nhiều tế bào, mảnh vỡ tế bào hoặc nồng độ lipid cao, nên ly tâm dịch màng phổi.
Phần đục ở dưới nhiều tế bào, phần trên trong, thường là tràn mủ màng phổi. Phần đục nổi lên
trên, nồng độ lipid cao, nên thử triglyceride.
Màu vàng xanh: viêm đa khớp dạng thấp.
Màu nâu/cà phê sữa: vỡ ổ mủ áp xe gan vào màng phổi.
Mùi thối: tràn mủ màng phổi thứ phát do nhiễm trùng yếm khí.
Mùi khai: tràn dịch màng phổi do nước tiểu.
Có mảnh thức ăn: vỡ thực quản vào màng phổi.
Đếm tế bào máu
Hồng cầu
Dịch hơi hồng không có giá trị chẩn đoán (50% trường hợp dịch tiết và 10 - 15% trường hợp
dịch thấm).
Nếu trong dịch màng phổi có 5000 - 10000 HC/mm3 (tương đương với 1 ml máu trong 1 lít

nước) → dịch có màu hồng đỏ.
Nếu > 100000/mm3: chấn thương lồng ngực, ác tính, nhồi máu phổi.
Bạch cầu
• Số lượng bạch cầu
Dịch thấm thường có bạch cầu < 1000/mm3 (nhưng 20% trường hợp dịch thấm có bạch cầu >
1000/mm3).
Dịch tiết thường có bạch cầu > 1000/mm3 (nhưng không luôn luôn).
Nếu > 10000/mm3 thường do TDMP cận viêm phổi nhưng cũng gặp trong viêm tụy cấp, nhồi
máu phổi.
Nếu > 50000/ mm3 thường là tràn mủ màng phổi.
Nếu là lao, viêm mạn tính, bệnh lý ác tính thường < 5000/mm3.
• Thành phần bạch cầu
Lymphocyte nhỏ > 50%: viêm mạn tính như lao (95% trường hợp thường chiếm tỉ lệ 85-90%)
hoặc ung thư (2/3 các trường hợp), lymphoma.
Bạch cầu đa nhân trung tính ưu thế (tỉ lệ > 50%): viêm cấp như viêm phổi, viêm tụy cấp, nhồi
máu phổi, lao giai đoạn sớm.
Bạch cầu đa nhân ái toan tăng > 10%: 2/3 trường hợp là do có khí hoặc máu trong màng phổi
→ tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, TDMP cận viêm phổi (là dấu hiệu chứng tỏ có đáp
ứng điều trị). Bạch cầu ái toan thường không tăng trong ung thư và lao.

Xét nghiệm sinh hóa
Đạm và LDH
Dịch tiết thường có LDH và đạm tăng nên đạm và LDH được sử dụng trong việc phân biệt
dịch thấm và dịch tiết (xem tiêu chuẩn Light).
Nếu chẩn đoán dịch tiết chỉ nhờ LDH: coi chừng nguyên nhân ác tính.
Nếu đạm > 60 g/L: lao hoặc TDMP cận viêm phổi.
Trong TDMP cận viêm phổi, LDH được dùng như một chỉ số để theo dõi mức độ đáp ứng điều
trị (ngày càng giảm dần sau nhiều lần chọc dò là đáp ứng tốt).
Glucose
Glucose trong dịch màng phổi bình thường hoặc dịch thấm ≈ glucose huyết tương.

Glucose < 60 mg/dL có thể gặp trong viêm đa khớp dạng thấp (85%), tràn mủ màng phổi (80%),
ác tính (30%), lao (20%), lupus (20%) do giảm vận chuyển glucose vào khoang màng phổi (viêm
đa khớp dạng thấp, ác tính) hoặc do tăng sử dụng glucose của các tế bào trong dịch màng phổi
(bạch cầu đa nhân trung tính, vi khuẩn, tế bào ác tính).
Nếu glucose rất thấp (< 30 mg/dL) nguyên nhân thường là viêm đa khớp dạng thấp, tràn mủ
màng phổi, ác tính.
pH
Để có kết quả pH chính xác, mẫu thử phải được đậy kín ngay và để vào nước đá trước khi vận
chuyển đến phòng xét nghiệm (tốt nhất dùng máy đo khí máu).
Dịch thấm pH: 7,4 – 7,5.
Đa số dịch tiết pH: 7,3 – 7,45.
Nếu pH < 7,3 có thể gặp trong vỡ thực quản (100% bệnh nhân có pH ≈ 6 sau 24 h), tràn mủ
màng phổi (95% bệnh nhân có pH 5,5-7,29), viêm đa khớp dạng thấp (85% bệnh nhân có pH ≈
7).
Trong TDMP cận viêm phổi, nếu pH < 7,2 (khi đó glucose thường < 0,4 mg/dL), có chỉ định dẫn
lưu màng phổi.
Trong TDMP do nguyên nhân ác tính, nếu pH < 7,2 thì tiên lượng sống của bệnh nhân chỉ
khoảng 30 ngày, khi đó việc xơ hoá màng phổi không có chỉ định.
Amylase
Amylase tăng cao (> giới hạn cao nhất của trị số bình thường trong huyết thanh hoặc amylase
dịch màng phổi/huyết thanh > 1): viêm tụy, u nang giả tụy, vỡ thực quản, bệnh ác tính tụy hoặc
đôi khi là u phổi.
Chỉ thực hiện amylase dịch màng phổi khi có nghi ngờ những bệnh lý trên.
Thử pH dịch màng phổi kèm theo, nếu thấp # 6, nghi vỡ thực quản, nếu # 7,3 nghi do tụy.
Phân tích lipid trong dịch màng phổi
Dịch màng phổi đục như sữa thường do TDMP do dưỡng chấp nhưng đôi khi cũng do tràn mủ
màng phổi hoặc TDMP giả dưỡng chấp. Mặt khác không phải mọi trường hợp TDMP do dưỡng
chấp đều làm dịch màng phổi đục như sữa.
Quay ly tâm dịch màng phổi: nếu phần đục lắng xuống dưới là tràn mủ màng phổi, nếu phần đục
ở trên bề mặt là nồng độ lipid cao trong dịch màng phổi.

Phân biệt TDMP do dưỡng chấp và TDMP giả dưỡng chấp: thử triglyceride (TG) và cholesterol.
Nếu TG > 110 mg/dL là TDMP do dưỡng chấp. Nếu TG ≤ 50 mg/dL và cholesterol > 250 mg/dL
là TDMP giả dưỡng chấp (dịch đục là do cholesterol cao trong dịch màng phổi). Nếu TG 50 –
110 mg/dL, làm phân tích lipoprotein, nếu có chylomicrons thì đây là TDMP do dưỡng chấp.
Urê và creatinine trong dịch màng phổi
Viêm màng phổi do urê huyết cao: urê và creatinine dịch màng phổi tăng nhưng thấp hơn urê và
creatinine máu.
Tràn dịch màng phổi do nước tiểu: urê và creatinine dịch màng phổi tăng cao hơn urê và
creatinine máu, tương đương với urê và creatinine nước tiểu (do nước tiểu thấm ngược lên màng
phổi do thận ứ nước độ II, III hoặc ứ nước tiểu ở khoang sau phúc mạc).
Xét nghiệm vi trùng học
Nhuộm gram và cấy dịch màng phổi được thực hiện cả trong môi trường hiếu khí lẫn kỵ khí khi
nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng.
Tốt hơn nên cấy dịch màng phổi trong chai cấy máu được thực hiện ngay tại nơi chọc dò màng
phổi.
Nhuộm kháng cồn – axít tìm vi trùng lao ít được thực hiện do tỉ lệ dương tính thấp (< 10%), cấy
tìm vi trùng lao (+) với tỉ lệ 40 – 60% tùy tài liệu.
Nếu nghi ngờ nấm thì cấy tìm nấm.
Các xét nghiệm khác
Nồng độ hyaluronic acid cao trong dịch màng phổi gợi ý mesothelioma.
Các xét nghiệm miễn dịch như tìm kháng thể kháng nhân hoặc yếu tố thấp ít có giá trị chẩn đoán.
Việc chẩn đoán TDMP do lupus đỏ hệ thống hoặc viêm đa khớp dạng thấp dựa vào bệnh cảnh
lâm sàng và các xét nghiệm miễn dịch của huyết thanh.
Các xét nghiệm được thực hiện trong chẩn đoán lao màng phổi
Phải nghi ngờ nguyên nhân lao khi lymphocyte chiếm ưu thế (thường > 85%) khi đó cần thực
hiện thêm các xét nghiệm sau để khẳng định chẩn đoán.
BK đàm nhất là khi có thâm nhiễm ở phổi kèm theo.
VS cao, IDR (+) cũng giúp hướng chẩn đoán.
Cấy BK dịch màng phổi (+) 40 - 60% tùy tài liệu
Adenosine deaminase ( ADA) DMP > 40 U/L (độ nhạy 99,6%, độ đặc hiệu 97,1%) là một xét

nghiệm tốt để chẩn đoán.
Nồng độ -interferon dịch màng phổi > 140 pg/mL (giá trị tương đương với ADA > 40 U/L)
PCR tìm DNA của vi trùng lao trong dịch màng phổi hiện nay được cân nhắc chỉ dùng trong
nghiên cứu vì độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của xét nghiệm này trong các nghiên cứu quá chênh
lệch nhau.
Sinh thiết màng phổi bằng kim (sinh thiết mù) hoặc qua nội soi màng phổi sinh thiết tìm tổn
thương nang lao đặc hiệu.

Các xét nghiệm dịch màng phổi chẩn đoán ung thư
Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi là một phương tiện nhanh chóng, có hiệu quả và ít xâm
lấn để chẩn đoán nguyên nhân ung thư.
Khi thực hiện đồng thời việc làm phết tế bào và cellblock có khả năng chẩn đoán được 70% ung
thư tuyến di căn. Các ung thư khác được chẩn đoán với tỉ lệ thấp hơn như mesothelioma (10%),
carcinoma tế bào vẩy (20%), lymphoma (25 – 50%), sarcoma (25%).
Do sinh thiết màng phổi bằng kim không làm tăng thêm khả năng chẩn đoán ung thư so với xét
nghiệm tế bào học, nên nội soi màng phổi khi xét nghiệm tế bào học âm tính. Sinh thiết bằng kim
có thể được xem xét nếu không có phương tiện nội soi màng phổi.
CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY TDMP THƯỜNG GẶP
Tràn dịch màng phổi dịch thấm
TDMP do suy tim
Nguyên nhân thường nhất của TDMP dịch thấm là suy thất trái. TDMP xuất hiện do tăng lượng
dịch trong mô kẽ phổi và thấm qua màng phổi tạng vào trong khoang màng phổi. Sự tràn dịch
này vượt quá khả năng hấp thu dịch của các mạch bạch huyết trên lá thành. TDMP thường hai
bên trong 90% các trường hợp, khi TDMP một bên thì bên phải thường gặp hơn bên trái.
Chọc dò nên thực hiện khi TDMP chỉ ở một bên hoặc TDMP hai bên nhưng với lượng dịch
không tương xứng nhau, khi bệnh nhân có sốt hoặc khi có đau ngực kiểu màng phổi, để khảo sát
xem đây là dịch thấm hay dịch tiết.
Điều trị tốt nhất bằng lợi tiểu. Nếu dịch vẫn tồn tại dù đã dùng lợi tiểu, cần thực hiện chọc dò
màng phổi chẩn đoán. Lượng NT-proBNP trong dịch màng phổi >1500 pg/mL, gần như chẩn
đoán TDMP thứ phát do suy tim ứ huyết.

TDMP do bệnh lý gan
TDMP xảy ra khoảng 5% bệnh nhân bị xơ gan có báng bụng. Cơ chế chính là sự di chuyển trực
tiếp của dịch màng bụng vào khoang màng phổi qua những lỗ nhỏ của cơ hoành. TDMP thường
bên phải và thường với lượng nhiều có thể gây khó thở nặng.
Tràn dịch màng phổi dịch tiết
Tràn dịch màng phổi cận viêm phổi
TDMP cận viêm phổi là biến chứng của viêm phổi do vi khuẩn, áp xe phổi, hoặc giãn phế quản.
Tràn mủ màng phổi là khi chọc dò màng phổi có mủ đại thể.
Bệnh nhân bị viêm phổi do vi khuẩn hiếu khí kèm tràn dịch màng phổi thường có bệnh cảnh lâm
sàng sốt cao, đau ngực, khạc đàm đục và tăng bạch cầu máu. Bệnh nhân bị nhiễm trùng kỵ khí
thường có bệnh cảnh lâm sàng bán cấp với sụt cân, tăng nhanh bạch cầu, thiếu máu nhẹ, và có
yếu tố nguy cơ hít dịch vào trong phổi.
Ngay khi viêm phổi được chẩn đoán, cần xem có TDMP kèm theo hay không. Để chứng tỏ có
TDMP tự do cần chụp phim x quang nằm nghiêng, CT scan lồng ngực hoặc siêu âm. Nếu lượng
dịch tự do có bề dày > 10 mm, cần thực hiện chọc dò màng phổi điều trị.
Nếu dịch tái lập lại sau lần chọc dò màng phổi đầu tiên, hoặc nếu có bất kỳ một trong các tiêu
chuẩn kể trên thì phải chọc dò lại màng phổi.
Nếu dịch không thể lấy đi hết qua chọc dò màng phổi điều trị, phải cân nhắc đặt ống dẫn lưu
màng phổi và tưới rửa màng phổi thuốc tiêu sợi huyết (như streptokinase, 250 000 đơn vị) hoặc
thực hiện nội soi màng phổi gỡ dính. Mổ bóc vỏ màng phổi phải được cân nhắc nếu các biện
pháp nêu trên không hiệu quả.
Tràn dịch màng phổi do lao
Tại những nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, nguyên nhân thường gặp nhất gây tràn
dịch màng phổi dịch tiết là lao màng phổi.
Bệnh nhân bị lao màng phổi thường có sốt, sụt cân, khó thở và/hoặc đau ngực kiểu màng phổi.
Dịch màng phổi là dịch tiết với thành phần lymphocyte nhỏ chiếm ưu thế. Việc chẩn đoán dựa
trên nồng độ cao của các dấu ấn của lao trong dịch màng phổi (adenosine deaminase > 40 IU/L,
-interferon > 140 pg/mL), hoặc PCR tìm vi trùng lao. Chẩn đoán cũng có thể dựa trên cấy dịch
màng phổi, sinh thiết màng phổi bằng kim hoặc nội soi màng phổi.
Tràn dịch màng phổi thứ phát do ung thư

Tràn dịch màng phổi do ung thư di căn là nguyên nhân thường gặp thứ hai của TDMP dịch tiết.
Ung thư phổi, ung thư vú và lymphoma chiếm khoảng 75% tất cả nguyên nhân TDMP do ung
thư. Hầu hết bệnh nhân có khó thở, mức độ khó thở tỉ lệ với mức độ tràn dịch. Dịch màng phổi là
dịch tiết và glucose trong dịch màng phổi có thể giảm nếu ung thư di căn màng phổi mức độ
nhiều.
Việc chẩn đoán thường dựa vào xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi. Nếu kết quả tế bào học
ban đầu âm tính, khi đó nội soi màng phổi là thủ thuật tốt nhất nếu vẫn nghi ngờ nhiều là tràn
dịch ác tính. Khi nội soi màng phổi, cần thực hiện thủ thuật cào xước màng phổi để gây dính
màng phổi. Nếu không có dụng cụ nội soi màng phổi, cần thực hiện sinh thiết màng phổi bằng
kim.
Bệnh nhân bị TDMP ác tính được điều trị triệu chứng là chủ yếu, vì khi có tràn dịch chứng tỏ
bệnh đã lan tràn và hầu hết các bệnh lý ác tính khi gây TDMP đều không thể chữa lành bằng hóa
trị. Triệu chứng duy nhất có thể qui cho TDMP là khó thở. Nếu bệnh nhân có khó thở làm ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống và nếu khó thở giảm khi chọc tháo bớt dịch màng phổi, khi đó
cần thực hiện một trong các thủ thuật sau đây: (1) đặt một catheter nhỏ lưu lại, hoặc (2) đặt ống
dẫn lưu màng phổi và làm dính màng phổi bằng chất gây dính như doxycycline, 500 mg.
Mesothelioma
Mesothelioma ác tính là khối u nguyên phát của tế bào trung mô màng phổi; hầu hết có liên quan
đến việc tiếp xúc với asbestos (amiante). Bệnh nhân bị mesothelioma thường có đau ngực và khó
thở. X quang ngực cho thấy có TDMP, dày màng phổi lan tỏa, và nửa lồng ngực bên tràn dịch
xẹp xuống. Thông thường cần nội soi và sinh thiết màng phổi để chẩn đoán. Đau ngực nên được
điều trị bằng dẫn xuất á phiện và khó thở điều trị bằng oxy và/hoặc dẫn xuất á phiện.
Tràn dịch màng phổi do thuyên tắc phổi
Chẩn đoán thường dễ bỏ sót trong chẩn đoán phân biệt một bệnh nhân bị TDMP là thuyên tắc
phổi. Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất. Dịch màng phổi luôn là
dịch tiết. Chẩn đoán dựa trên CT scan xoắn ốc hoặc chụp động mạch phổi. Điều trị cũng giống
như điều trị thuyên tắc phổi. Nếu dịch màng phổi gia tăng sau khi dùng kháng đông, có lẽ bệnh
nhân bị thuyên tắc mới hoặc bị biến chứng khác như tràn máu màng phổi hoặc nhiễm trùng màng
phổi.

TDMP do siêu vi
Nhiễm siêu vi có lẽ là nguyên nhân của một số lượng không nhỏ những trường hợp TDMP dịch
tiết không rõ nguyên nhân. Trong nhiều nghiên cứu, có khoảng 20% những trường hợp TDMP
dịch tiết không biết rõ nguyên nhân, và những trường hợp này lui bệnh tự nhiên không để lại di
chứng. Điều quan trọng cần nhớ là không quá cố gắng tìm nguyên nhân của TDMP chưa rõ chẩn
đoán nhất là khi bệnh nhân có cải thiện về lâm sàng.
AIDS
TDMP không thường gặp ở những bệnh nhân này. Nguyên nhân thường nhất là sarcoma Kaposi,
sau đó là TDMP cận viêm phổi. Các nguyên nhân khác là lao, cryptococcosis, và lymphoma.
TDMP rất ít khi gặp trong nhiễm trùng do Pneumocystis jiroveci.
TDMP dưỡng chấp
Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp xảy ra khi ống ngực bị vỡ và dưỡng chấp tích tụ trong khoang
màng phổi. Nguyên nhân chính là do chấn thương nhưng cũng có thể do những khối u trong
trung thất. Bệnh nhân bị TDMP dưỡng chấp thường có khó thở và x quang có TDMP lượng
nhiều. Chọc dò màng phổi thấy có dịch đục như sữa, và phân tích sinh hóa có triglyceride > 1,2
mmol/L (110 mg/dL). Bệnh nhân TDMP dưỡng chấp nhưng không có chấn thương rõ rệt nên
được chụp bạch huyết đồ (lymphangiogram) và CT scan trung thất để đánh giá các hạch trung
thất.
Điều trị được lựa chọn cho hầu hết các trường hợp TDMP dưỡng chấp là đặt ống dẫn lưu màng
phổi và truyền octreotide. Nếu những biện pháp này thất bại, có thể đặt một shunt màng phổi –
màng bụng trừ khi bệnh nhân cũng có báng bụng dưỡng chấp. Bệnh nhân có TDMP dưỡng chấp
không nên lưu ống dẫn lưu màng phổi lâu ngày do nguy cơ suy dinh dưỡng và suy giảm miễn
dịch.
Tràn máu màng phổi
Khi chọc dò màng phổi có máu, cần thực hiện Hct của dịch màng phổi. Nếu Hct > 1/2 của Hct
trong máu là có tràn máu màng phổi. Hầu hết những trường hợp tràn máu màng phổi là do chấn
thương, các nguyên nhân khác là vỡ mạch máu hoặc ung thư.
Hầu hết những bệnh nhân tràn máu màng phổi phải được đặt dẫn lưu màng phổi, điều này cho
phép theo dõi liên tục lượng máu mất qua ống sonde. Nếu tràn máu màng phổi do rách màng
phổi, khi hai lá màng phổi áp lại có thể làm cầm máu. Nếu máu màng phổi chảy qua ống sonde >

200 ml/giờ, cần xem xét nội soi màng phổi hoặc mở lồng ngực.
Các nguyên nhân khác
Có nhiều nguyên nhân khác gây TDMP. Các yếu tố gợi ý cho các nguyên nhân này là:
• Nếu tăng amylase dịch màng phổi, có thể do nguyên nhân vỡ thực quản hoặc bệnh lý tụy.
• Nếu bệnh nhân có sốt , tăng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng phổi, và không có bất
thường nhu mô phổi khi đó coi chừng có áp xe trong ổ bụng.
• U buồng trứng lành tính có thể gây báng bụng và tràn dịch màng phổi (hội chứng Meigs), khi
đó có thể là hội chứng tăng kích thích buồng trứng.
• Một số thuốc có thể gây TDMP khi đó dịch màng phổi thường có tăng bạch cầu đa nhân ái
toan.
• TDMP xảy ra sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành với tỉ lệ 40 – 60%. Khó thở là triệu chứng
chính. TDMP thường ở bên trái hoặc hai bên, ít khi chỉ ở bên phải.
Nếu TDMP xuất hiện trong vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật: dịch thường có máu và tăng tỉ
lệ bạch cầu đa nhân ái toan (trung bình là 40%), bạch cầu ái toan trong máu cũng tăng nhưng với
tỉ lệ thấp hơn. TDMP thường đáp ứng với chọc dò màng phổi một vài lần.
Nếu TDMP xuất hiện > 30 ngày sau phẫu thuật: dịch là dịch tiết màu vàng trong, có tăng
lymphocyte nhỏ và có khuynh hướng tái phát. Khi tái phát nhiều lần có thể cần phải đặt ống dẫn
lưu và làm dính màng phổi.
• Các nguyên nhân nội khoa khác có thể gây TDMP là phẫu thuật bụng, điều trị phóng xạ,
ghép gan, phổi hoặc tim; hoặc đặt ống sonde tĩnh mạch trung tâm.
ĐIỀU TRỊ:

- Khi bệnh nhân đến có suy tim, suy thận, suy dinh dưỡng nhiều, có tdmp nhẹ 2 bên,
không có biểu hiện lâm sàng, có trọc dịch không?
 Không:
 thứ nhất: bn có suy tim, suy thận là nguyên nhân gây tràn dich, đay là dịch thấm (tất
nhiên trừ trg hợp nghi ngờ nguyên nhân khác).
 thứ 2 tràn dịch màng phổi nhẹ ko đến mức gây quá khó thở, có thể để tự tái hấp thu, trừ
trg hợp tràn dịch quá nhiều.
Vì sao và khi nào tràn máu màng phổi nội khoa phải đặt ống dẫn lưu.=> có dấu hiệu không

cầm.