Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt dịch kính tại một số tỉnh, thành phố

BỘ Y TẾ





BÁO CÁO
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CẤP BỘ



NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH
TẠI MỘT SỐ TỈNH THÀNH PHỐ



Cơ quan chủ trì đề tài: Bệnh viện Mắt Trung ương

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Đỗ Như Hơn

8898



HÀ NỘI – 2011





chữ viết tắt trong đề tài


BBT
: bóng bàn tay
BVM
: bong võng mạc
CDK
: cắt dịch kính
dk
: dch kính
ĐNT
: đếm ngón tay
MP
: mắt phải
MT
: mắt trái
NA
: nhãn áp

ST(+)
: sáng tối dơng
ST(-)
: sáng tối âm
TL
: thị lực
TTT
: thể thuỷ tinh
vm
: võng mạc
XHTP
: xuất huyết tiền phòng
MỤC LỤC

PHẦN I. ĐẶT VẤN ĐỀ 1

PHẦN II. TỔNG QUAN 3
2.1. Tình hình phòng chống mù loà và chăm sóc mắt ở Việt Nam 3
2.2. Khái niệm về phẫu thuật cắt dịch kính 5
2.3.Chỉ định cắt dịch kính 6
2.4.Kỹ thuật cắt dịch kính 8
2.5. Tình hình nghiên cứu cắt dịch kính ở Việt Nam hiện nay 16
2.6. Nhu cầu của ngành mắt
đối với phẫu thuật dịch kính võng mạc 17

PHẦN III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
3.1. Đối tượng nghiên cứu 21
3.2. Phương pháp nghiên cứu 24
3.3. Xử lý số liệu 35
3.4. Đạo đức nghiên cứu 35

PHẦN IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
4.1. Đặc điểm địa phương nghiên cứu 36
4.2. Kết quả đ
ào tạo, chuyển giao kỹ thuật mổ 40
4.3. Kết quả phẫu thuật dịch kính võng mạc tại các tỉnh 44

PHẦN V. BÀN LUẬN 53
5.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 53
5.2.Ứng dụng chuyển giao kỹ thuật cắt dịch kính cho các địa phương 56
5.3.Đánh giá kết quả hoạt động chuyển giao tại địa phương 59

PHẦN VI. KẾT LUẬN 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO 71

PHỤ LỤC 76
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1. Số lượng phẫu thuật dịch kính võng mạc trong năm năm 19
Bảng 3.1. Dự kiến số học viên của từng địa phương nghiên cứu .22
Bảng 3.2. Phân công kèm cặp học viên 27
Bảng 3.3. Thang điểm đánh giá kỹ thuật của học viên .33
Bảng 4.1. Tình hình cơ sở chuyên khoa tham gia đào tạo chuyển giao 36
Bảng 4.2. Tình hình cơ sở vật chất 36
B
ảng 4.3. Tình hình cán bộ của các cơ sở tham gia nghiên cứu 38
Bảng 4.4. Tình hình hoạt động ba năm tại các địa phương 39
Bảng 4.5. Phân bố học viên theo cơ sở đào tạo và số đạt yêu cầu 41
Bảng 4.6. Đặc điểm học viên 41

Bảng 4.7. Đặc điểm giáo viên tham gia đề tài 42
Bảng 4.8. Kết quả điểm của học viên khoá học 43
Bảng 4.9. Kết qu
ả chung theo tiêu chuẩn đánh giá 44
Bảng 4.10. Sự phân bố ca phẫu thuật/BN khám có bệnh lý DKVM 45
Bảng 4.11. Số phẫu thuật cắt dịch kính theo địa phương 45
Bảng 4.12. Đặc điểm BN theo tuổi và giới 46
Bảng 4.13. Phân bố tình hình bệnh tật theo cơ sở đào tạo chuyển giao 47
Bảng 4.14. Phân bố phẫu thuật CDK và phương pháp phẫu thuật 47
Bảng 4.15. Kết quả giải phẫu đ
ánh giá ở các thời điểm theo dõi 48
Bảng 4.16. Sự phân bố kết quả giải phẫu theo tỉnh 49
Bảng 4.17. Tình trạng thị lực ở các thời điểm theo dõi 50
Bảng 4.16. Sự phân bố kết quả giải phẫu theo tỉnh 49
Bảng 4.17. Tình trạng thị lực ở các thời điểm theo dõi 50
Bảng 4.18. Các biến chứng của phẫu thuật CDK phân bố
theo tỉnh 51
Bảng 4.19. Các biến chứng của phẫu thuật đai độn 52




1
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, bệnh lý dịch kính võng mạc đang là nguyên nhân gây mù đứng
hàng thứ hai (chiếm 16,6%) ở Việt Nam sau bệnh đục thể thuỷ tinh [9]. Cùng
với sự phát triển của xã hội là sự gia tăng của bệnh lý dịch kính võng mạc như
bệnh võng mạc đái tháo đường đường, bệnh võng mạc do cao huyết áp, thoái
hoá hoàng điểm tuổi già v.v… Trong phần lớn các trường hợp bệnh lý này cần
can thi

ệp phẫu thuật, nếu không sẽ dẫn đến mù loà vĩnh viễn, thậm chí teo nhãn
cầu hoặc phải bỏ mắt. Vì vậy trong chiến lược phòng chống mù lòa, bên cạnh
chiến lược giải phóng mù lòa do đục thể thuỷ tinh, cần mở rộng phát triển các kỹ
thuật chuyên sâu cho bệnh lý bán phần sau. Mặt khác, đời sống người dân ngày
càng được nâng cao, nhu cầu được chữa bệnh cải thiện chất lượng thị giác ngày
càng c
ấp thiết. Phẫu thuật cắt dịch kính ra đời vào những năm 70 của thế kỷ
trước chỉ nhằm mục đích đơn thuần là lấy đi khối dịch kính bệnh lý và thay thế
vào đó là dung dịch nước muối sinh lý để giải phóng trục thị giác. Tuy nhiên,
cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật nói chung và ngành Nhãn khoa nói
riêng, phẫu thuật này ngày càng tiến bộ. Các dụng cụ vi phẫu ngày càng được
c
ải tiến cho phép thực hiện hàng loạt các thao tác trong buồng dịch kính nhằm
điều trị rất nhiều các bệnh lý dịch kính võng mạc khác nhau mở ra nhiều tiềm
năng của phẫu thuật (lấy dị vật nội nhãn, bóc màng trước võng mạc, cắt tổ chức
tăng sinh dưới võng mạc…) [7].
Ở Việt Nam, phẫu thuật cắt dịch kính lần đầu tiên được đưa vào áp dụng
vào năm 1991. Đầu tiên, các phẫu thu
ật viên chủ yếu nghiên cứu kỹ thuật cắt thể
thuỷ tinh và dịch kính trước để điều trị một số bệnh lý như đục thể thuỷ tinh bẩm
sinh hoặc đục vỡ hay đục lệch thể thuỷ tinh sang chấn. Sau đó, từ năm 1992 bắt
đầu nghiên cứu và ứng dụng kỹ thuật cắt dịch kính qua pars plana để điều trị
một số b
ệnh lý phần sau nhãn cầu (cắt dịch kính điều trị một số hình thái bong
võng mạc, cắt dịch kính để lấy dị vật phần sau nhãn cầu ) và từ đó đến nay
phẫu thuật ngày càng được củng cố, hoàn thiện và mở rộng chỉ định [7][9].
Tình hình bệnh lý dịch kính võng mạc ngày càng gia tăng liên quan đến
mô hình bệnh tật: bệnh lý đái tháo đường, bệnh lý mạch máu… gây xuất huyết
dịch kính. Kỹ thu
ật cắt dịch kính cũng như kết quả điều trị cắt dịch kính cho một

số tình trạng bệnh lý dịch kính võng mạc đã và vẫn đang được nghiên cứu để
hoàn thiện qui trình cho từng loại hình bệnh. Do phẫu thuật cắt dịch kính đòi hỏi
nhiều trang thiết bị phức tạp và trình độ vi phẫu của phẫu thuật viên nên cho đến
những năm gần đ
ây phẫu thuật này mới chỉ được áp dụng tại một số bệnh viện


2
lớn trên toàn quốc: Bệnh viện Mắt Trung ương, Bệnh viện Mắt Hà nội, Bệnh
viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Mắt Thành phố Đà Nẵng trong
đó chủ yếu là hai Bệnh viện Mắt Trung ương và Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ
Chí Minh. Trong khi nhu cầu bệnh nhân cần cắt dịch kính gia tăng nhanh chóng.
Chính vì vậy, nhu cầu phát triển mở rộng kỹ thuật cắt dịch kính về
các cơ sở
nhãn khoa lớn khác của cả nước đã được đặt ra nhằm giải quyết lượng lớn bệnh
nhân chờ đợi phẫu thuật, cho phép bệnh nhân bị các bệnh lý dịch kính võng mạc
có khả năng tiếp cận với dịch vụ tại các cơ sở nhãn khoa đã được trang bị phẫu
thuật cắt dịch kính, có cơ may được can thiệp phẫu thuật sớm hơn s
ẽ đơn giản
hơn, ít biến chứng hơn, thị lực phục hồi sau mổ nhanh hơn và tốt hơn. Mặt khác,
sự phát triển kỹ thuật cắt dịch kính lại bao gồm rất nhiều cấp độ khác nhau từ
thấp đến cao phát triển kỹ thuật từng bước như từ cắt dịch kính trước đến cắt
dịch kính sau đơn thuần rồi đến cắ
t dịch kính để điều trị một số hình thái bong
võng mạc từ đơn giản đến phức tạp… tùy điều kiện cơ sở vật chất và con người
mà sự đầu tư kỹ thuật cũng ở nhiều mức độ khác nhau. Với sự ra đời của một số
Bệnh viện Mắt tại các địa phương có nguồn nhân lực là các bác sỹ nhãn khoa đã
đượ
c đào tạo cơ bản về vi phẫu thuật, cũng như được trang bị máy móc dụng cụ
phẫu thuật cho phép triển khai một số kỹ thuật mới chuyên sâu hơn; Đây là cơ

sở để chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật
cắt dịch kính tại một số tỉnh, thành phố”.
Mục tiêu:

1. Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt dịch kính tại số tỉnh, thành phố
2. Đánh giá hiệu quả của việc chuyển giao kỹ thuật cắt dịch kính tại các địa
phương này.




3
II. TỔNG QUAN
2.1. Tình hình phòng chống mù loà và chăm sóc mắt ở Việt Nam.
Theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới, trung bình ở mỗi nước cứ tăng
thêm GDP 1%, thì nhu cầu khám chữa bệnh tăng thêm 1,5% [42]. Như vậy, nếu
GDP của Việt Nam hiện nay tăng 7% năm, có nghĩa là nhu cầu khám chữa bệnh
của người dân sẽ tăng khoảng 10% năm. Để đáp ứng yêu cầu trên, điều quan
trọng v
ới ngành y tế là xây dựng mạng lưới và đào tạo nguồn nhân lực y tế.
Trong quy hoạch phát triển mạng lưới đào tạo nhân lực y tế đến năm 2010 và
2020 có nêu: đạt mức 40 cán bộ y tế/1 vạn dân vào năm 2015 và 50 cán bộ y
tế/1 vạn dân vào năm 2020; 8 bác sỹ/1 vạn dân năm 2015 và 12 bác sỹ/1vạn dân
vào năm 2020; 1,5 dược sĩ đại học/1vạn dân vào năm 2015 và 2 dược sĩ đại
học/1 vạn dân vào năm 2020; 20
điều dưỡng viên từ trung cấp trở lên/1vạn dân
vào năm 2015, con số này nâng lên thành 25 vào năm 2020; 2 kỹ thuật
viên/1vạn dân vào năm 2015 và 4 kỹ thuật viên vào năm 2020. Tại hội nghị trực
tuyến về đào tạo nguồn nhân lực ngành y tế của Bộ Y tế tổ chức do Bộ trưởng
Nguyễn Quốc Triệu chủ trì, Bộ trưởng nhấn mạnh: “Người dân luôn đòi hỏi cao

hơn v
ề chất lượng dịch vụ y tế. Để đối phó với những thách thức đó, bên cạnh
việc đầu tư, nâng cấp cơ sở vật chất, chúng ta rất cần có nguồn nhân lực giỏi,
năng động, thích ứng với những điều kiện mới”. Bộ trưởng Bộ Y tế cho rằng:
trong khi nhu cầu khám chữa bệnh của người dân tăng theo cấp số nhân thì khả
năng đáp ứng của chúng ta lại chỉ ở cấp số cộng. Lực lượng bác sỹ hiện nay
chưa đáp ứng được yêu cầu của thực tế [nguồn Bộ Y tế - Hội nghị trực tuyến về
công tác đào tạo nguồn nhân lực Y tế ngày 29/01/2011].
Trong ngành Nhãn khoa vào những năm gần đây tình hình mù loà cũng
như mô hình bệnh tật cũng có những thay đổi đáng kể.
Điều tra mù loà (RAAB)
năm 2007 được tiến hành ở Việt Nam đã xác định có 385.818 người từ 50 tuổi
trở lên bị mù loà và 1.660.000 người với thị lực kém. RAAB cũng xác định ở
người từ 50 tuổi trở lên có 3,1% bị mù hai mắt (năm 2002 là 4,7%) và 11% có
thị lực thấp (<3/10) cả 2 mắt. Nguyên nhân gây mù hàng đầu ở Việt Nam là
bệnh đục thể thuỷ tinh (chiếm tỷ trọng 66,1%), bệnh bán phần sau (16,6%). Mặc
dù, nguyên nhân chính gây mù hiện nay vẫ
n là đục thể thuỷ tinh nhưng những
bệnh lý bán phần sau có xu hướng ngày càng tăng và là nguyên nhân mù loà
ngày càng quan trọng. Từ thực tế đó, chương trình Phòng chống Mù loà Quốc
gia định hướng thị giác 2020, với những vấn đề ưu tiên cho chăm sóc mắt ở Việt
Nam như sau: kiểm soát các bệnh mù loà có thể phòng tránh được. Phát triển


4
nguồn nhân lực cho hệ thống chăm sóc mắt toàn diện từ tuyến cơ sở đến tuyến
trung ương. Phát triển cơ sở hạ tầng và kỹ thuật cho công tác chăm sóc mắt.
Trong khi các chương trình phòng chống mù loà được sự quan tâm chỉ
đạo sâu rộng nhằm làm giảm tỷ lệ các bệnh gây mù loà có thể tránh được ở Việt
Nam, thì việc thiếu cán bộ là trở ngại lớn nhất trong việc xây d

ựng một chương
trình chăm sóc các bệnh về mắt. Chương trình "Phòng chống mù loà quốc gia"
và chương trình "Thị giác 2020" xác định rõ việc phát triển nguồn nhân lực một
cách nhanh chóng, bền vững là điểm mấu chốt để đạt được mục tiêu quan trọng
đề ra là hạn chế các trường hợp mù loà có thể phòng tránh được vào năm 2020.
Công tác đào tạo cán bộ của ngành Nhãn khoa mặc dù đã có sự phối hợp với các
cơ s
ở đào tạo khác cũng chỉ đáp ứng được khoảng 30-50% nhu cầu của cả nước
cán bộ chăm sóc mắt cho các địa phương. Do sự thiếu hụt số lượng nhân viên y
tế chuyên ngành nhãn khoa nên rất khó có thể đáp ứng được yêu cầu về xây
dựng hệ thống dịch vụ chăm sóc mắt, nhất là tại tuyến cơ sở và tuyến 2. Bệnh
viện Mắt Trung ương và B
ệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh là hai đơn vị
chính của cả nước đảm nhận vai trò đào tạo cán bộ chuyên khoa mắt ở Việt
Nam. Công tác đào tạo hàng năm nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển nguồn nhân
lực chuyên khoa mắt cho cả nước từ điều dưỡng mắt đến bác sỹ chuyên khoa
định hướng, chuyên khoa I, chuyên khoa II, nội trú, cao học, nghiên cứu sinh.
Ngoài ra, đây cũng là trung tâm đào tạo nguồn nhân l
ực chuyên sâu về các lĩnh
vực: dịch kính võng mạc, nhãn nhi, giác mạc, u tạo hình…
Trên thế giới đang có sự thay đổi lớn của cơ cấu bệnh tật sự phát triển
không ngừng của các bệnh lý bán phần sau như thoái hoá hoàng điểm tuổi già,
bệnh lý võng mạc do đái tháo đường, bệnh lý liên quan đến sự già lão của cơ thể
như cao huyết áp, bệnh lý mạch máu… Tại Mỹ, thoái hoá hoàng điểm tuổi già
và tổn thương đáy mắt trong bệnh đái tháo đường là nguyên nhân mù loà cao
hàng đầu. Đây là những bệnh tật đòi hỏi cần có can thiệp chuyên sâu về dịch
kính võng mạc, chính vì vậy phát triển kỹ thuật dịch kính võng mạc là mũi nhọn
chính ở tất cả các cơ sở nhãn khoa của các nước tiên tiến [42].
Ở nước ta, công tác phòng chống mù loà đã đạt được những thành tích tốt,
tuy nhiên, có sự gia tăng không ngừng của các bệnh t

ật liên quan đến bán phần
sau với số lượng bệnh nhân đến cơ sở nhãn khoa ngày càng gia tăng, nhiều bệnh
nhân không có điều kiện khám phát hiện sớm ở tuyến và khi đến các cơ sở lớn
thì đã muộn và không tránh được mù loà. Theo số liệu điều tra tại Bệnh viện Nội
tiết Trung ương năm 2008, tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở Việt Nam đã tăng từ


5
2,7% năm 2002 lên 5% năm 2008, tỷ lệ bị bệnh lý võng mạc do đái tháo đường
chiếm khoảng 10,92% bệnh nhân đái tháo đường nằm viện. Cũng như vậy, thoái
hoá hoàng điểm tuổi già là nguyên nhân chính gây mù lòa ở những người trên
50 tuổi ở các nước tiên tiến và đang có xu hương gia tăng nhanh chóng ở nước
ta. Nếu bị thương tổn một mắt, gần nửa số bệnh nhân sẽ có nguy cơ bị bệnh
tương tự ở mắt thứ hai trong vòng 3-5 năm. Điều nguy hiểm là có đến 82% bệnh
nhân không được phát hiện bệnh kịp thời [9]. Đứng trước nhu cầu thực tiễn đó,
chúng ta thấy sự cần thiết phải phát triển kỹ thuật dịch kính võng mạc ở một số
cơ sở nhãn khoa có điều kiện tạo cơ hội cho người bệnh tiếp cận dịch v
ụ mới
chuyên sâu chất lượng cao, tạo nên sự chuyển biến tích cực trong công tác
phòng chống mù loà.
2.2. Khái niệm về phẫu thuật cắt dịch kính.
Phẫu thuật cắt dịch kính đã và đang phát triển nhanh chóng và ngày càng
đóng một vai trò quan trọng trong phẫu thuật của ngành nhãn khoa. Phẫu thuật
cắt dịch kính cho phép điều trị hiệu quả nhiều bệnh lý gây mù mà không một
phương pháp điều trị nào khác có thể thay thế đượ
c. Kỹ thuật cắt dịch kính
nhằm lấy đi khối dịch kính đục bắt đầu được nghiên cứu từ thế kỷ thứ 19. Nhiều
phẫu thuật viên nhãn khoa đã tìm cách lấy đi khối dịch kính đục bằng các
phương pháp khác nhau như Von Graefe (1883), Bull (1890), Michealson
(1960), Kasner (1969)…Các phương pháp của các tác giả này tuy đã đem lại

một số kết quả nhất định là lấy đi tổ chức dịch kính
đục nhưng lại bộc lộ rất
nhiều nhược điểm như làm tổn thương phần trước nhãn cầu, gây co kéo võng
mạc nhiều, nhãn áp hạ thấp trong quá trình thao tác… nên tỷ lệ biến chứng trong
và sau phẫu thuật rất cao. Những nguyên tắc cơ bản nhất của phẫu thuật cắt dịch
kính ngày nay chính thức ra đời vào thập niên 60-70 của thế kỷ 20. Năm 1960,
Kasner bắt đầu nghiên cứu và đề
ra phương pháp cắt bỏ từng phần của khối dịch
kính bệnh lý bằng kéo qua đường rạch vùng rìa củng giác mạc hoặc qua vết
thương giác mạc hở và thay thế khối dịch kính lấy đi bằng dung dịch nước muối
sinh lý (kỹ thuật bầu trời mở - Open Sky Vitrectomy). Kỹ thuật này cho phép
hạn chế các biến chứng muộn trong một số trường hợp vết thương xuyên nhãn
cầu phòi kẹ
t dịch kính hoặc thoát dịch kính trong phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh
đục. Tuy nhiên, kỹ thuật cắt dịch kính bầu trời mở cũng có rất nhiều nhược điểm
như đường rạch mở rộng qua vùng rìa củng giác mạc và làm tổn thương phần
trước nhãn cầu nhiều, bắt buộc phải lấy thể thuỷ tinh và trong lúc thao tác nhãn
áp của mắt hạ và khó quan sát đáy mắt. Từ những bấ
t cập này Machemer và


6
cộng sự (1970) đã phát minh ra máy cắt dịch kính kín với ba đường qua pars
plana cho phép cắt dịch kính đục mà ít tổn thương đến phần trước nhãn cầu như
không cần lấy thể thuỷ tinh cũng như giữ được nhãn áp ổn định trong suốt quá
trình phẫu thuật, đồng thời cũng cho phép thực hiện được một số các thao tác
trong buồng dịch kính và cắt bỏ chính xác các tổ chức tăng sinh bất thường
trong buồ
ng dịch kính. Các nguyên tắc về cắt dịch kính kín qua pars plana do
Machemer và cộng sự đề ra từ năm 1970 chính là những nguyên lý cơ bản nhất

của phẫu thuật cắt dịch kính và vẫn được áp dụng cho đến ngày nay. Lúc đầu,
đường kính của các dụng cụ đưa vào nội nhãn còn rất lớn (2mm) (đầu cắt
thường đi kèm cùng đèn lạnh và đường nước) nên dễ gây nhiều biến chứng như
bong tách thể mi, kẹt dịch kính, bong h
ắc võng mạc…Cùng với sự phát triển của
phẫu thuật, kích thước của các dụng cụ phẫu thuật ngày càng được cải tiến nhỏ
dần xuống còn 20 Gauge (thập niên 80-90 của thế kỷ 20) với hệ thống đầu cắt
tách rời đường truyền dịch vào nội nhãn, tách rời khỏi hệ thống chiếu sáng nội
nhãn. Trong khoảng 5 năm trở lại đây, kích thước của các dụng cụ
đưa vào nội
nhãn chỉ còn 23 và 25 thậm trí 27 Gauge mở ra một thời kỳ mới cho phẫu thuật
dịch kính với đường vào rất nhỏ đi xuyên qua kết mạc củng mạc (không cần mở
kết mạc) và không cần khâu đóng mép mổ sau khi kết thúc phẫu thuật.
[3][7][8][9][10][11].
2.3.Chỉ định cắt dịch kính.
Phẫu thuật cắt dịch kính được ứng dụng trong rất nhiều tình trạng bệnh lý
như
xuất huyết dịch kính, viêm nội nhãn không đáp ứng với điều trị nội khoa,
màng trước võng mạc, lỗ hoàng điểm… Phẫu thuật cắt dịch kính là phương pháp
điều trị không thể thay thế trong các trường hợp này. Trường hợp khác như
màng đồng tử, bong võng mạc tăng sinh hoặc có vết rách khổng lồ thì cắt dịch
kính có thể là phẫu thuật cần thiết. Và trong nhiều bệnh lý khác như
viêm mủ
nội nhãn thì cắt dịch kính, phối hợp với điều trị nội khoa kinh điển đã cho hiệu
quả cao. Mục tiêu của phẫu thuật cắt dịch kính cũng như các biến chứng có thể
gặp phải trong quá trình phẫu thuật cũng rất khác nhau. Tuỳ từng trường phái,
kinh nghiệm cũng như khả năng của trang thiết bị và trình độ của phẫu thuật
viên mà chỉ định của phẫu thuật cắt dịch kính trong các bệnh lý khác nhau cũng
rất khác nhau. Cơ bản chỉ định của phẫu thuật cắt dịch kính bao gồm
[9],[21],[22],[24],[25],[28]:

- Đục dịch kính : lấy bỏ dịch kính đục là một chỉ định quan trọng của
phẫu thuật cắt dịch kính. Dịch kính đục có thể che lấp các tình trạng bệnh lý


7
khác đi kèm như tăng sinh dịch kính võng mạc, rách võng mạc, màng trước
võng mạc mà các phẫu thuật viên dịch kính võng mạc cần tiên lượng trước khi
tiến hành phẫu thuật.
- Bệnh võng mạc tăng sinh: bệnh võng mạc tăng sinh có thể gây ra nhiều
biến chứng đòi hỏi được xử trí bằng cắt dịch kính trong đó bệnh võng mạc đái
tháo đường tăng sinh là nguyên nhân hàng đầu (gặp trong 40-50% các trường
hợp)[23][34][37]. Trong bệnh võng mạc
đái tháo đường tăng sinh, chỉ định cắt
dịch kính bao gồm: xuất huyết dịch kính, bệnh võng mạc tăng sinh gây co kéo,
bong võng mạc Một số bệnh khác có sự phát triển màng tăng sinh xơ mạch
dọc theo mặt sau của màng hyaloid, che lấp một phần võng mạc hoặc gây các
biến chứng thứ phát như xuất huyết dịch kính, bong võng mạc co kéo, đôi khi
màng tăng sinh xơ mạch tiến triển làm biến dạng hoàng đi
ểm hoặc co kéo lên thị
thần kinh. Các bệnh gây tân mạch mống mắt và góc tiền phòng: cắt dịch kính
nhằm làm trong môi trường, cho phép tiến hành quang đông toàn bộ võng mạc
làm thoái triển tân mạch[34].
- Trong bong võng mạc : cắt dịch kính được lựa chọn để điều trị một số
trường hợp bong võng mạc mà phương pháp điều trị kinh điển (đai hoặc độn
củng mạc) không thể tiến hành đượ
c hoặc không đem lại hiệu quả như mong
muốn; Bao gồm: bong võng mạc co kéo, bong võng mạc kèm theo xuất huyết
dịch kính, bong võng mạc có rách khổng lồ, bong võng mạc với rách hậu cực,
bong võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc nặng [9][33]
- Trong chấn thương mắt, cắt dịch kính nhằm mục đích: làm trong môi

trường quang học, lấy đi chất thể thuỷ tinh đục vỡ lẫn dịch kính trong tiền
phòng, giảm biến ch
ứng viêm nhiễm, tăng nhãn áp, loạn dưỡng giác mạc, viêm
màng bồ đào, loại bỏ dịch kính như một nguyên nhân gây tăng sinh xơ từ vị trí
vết thương, giảm sự co kéo lên võng mạc, phát hiện và điều trị các tổn thương đi
kèm của võng mạc (rách võng mạc ), loại bỏ các yếu tố gây viêm (máu, chất
thể thuỷ tinh đục vỡ, dị vật ), lấy dị vật nội nhãn khi có chỉ đị
nh: dị vật bị bao
xơ bao bọc, dị vật không từ tính, dị vật cắm thành nhãn cầu, trong viêm mủ nội
nhãn sau chấn thương: lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm, loại bỏ phần lớn các vi
khuẩn gây bệnh, lấy đi các enzym gây tổn hại mô tế bào [9][27][31]
- Trong bệnh lý ở phần trước nhãn cầu như:
+ Màng xơ dính diện đồng tử xuất hiện trong các trường hợp: đục thể thuỷ

tinh dạng màng, màng xơ mạch bít diện đồng tử xuất hiện sau xuất huyết tiền


8
phòng kéo dài hoặc viêm màng bồ đào mãn tính, đục bao sau thể thuỷ tinh thứ
phát, nghẽn hoặc biến dạng đồng tử ở những mắt đã lấy thể thuỷ tinh kẹt dịch
kính tại đường mổ (thường gặp trong các trường hợp mổ lấy thể thuỷ tinh trong
bao)
+ Dịch kính thoát qua lỗ đồng tử ra tiền phòng (sau chấn thương hoặc sau
phẫu thuật thể thuỷ tinh biến chứng) gây phù giác mạ
c do cọ sát vào nội mô giác
mạc, glôcôm do nghẽn đồng tử bởi túm dịch kính, hội chứng “bấc dịch kính”
thường xuất hiện sau phẫu thuật thể thuỷ tinh có biến chứng kẹt dịch kính và
mép mổ tạo nên lỗ dò [19].
+ Điều trị đục lệch thể thuỷ tinh, sa thể thuỷ tinh vào buồng dịch kính
hoặc đục thể thuỷ tinh bẩm sinh.

- Trong một số trường hợp glôcôm thứ phát nh
ư glôcôm do tế bào “ma”
(gosh cell glaucoma), do dị ứng với chất thể thuỷ tinh
- Xử trí một số biến chứng của phẫu thuật thể thuỷ tinh như có rách bao
sau gây thoát dịch kính, rơi mảnh chất thể thuỷ tinh vào buồng dịch kính gây
viêm màng bồ đào mãn tính
- Trong viêm nội nhãn, cắt dịch kính giúp lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm,
loại bỏ phần lớn các vi khuẩn gây bệnh, lấy đi các enzym gây tổn hại tế bào
thay th
ế dịch kính hoá mủ bằng dung dịch nước muối sinh lý, dầu silicon [11]
- Cắt dịch kính nhằm điều trị màng trước võng mạc, lỗ hoàng điểm.
- Cắt các dải co kéo của dịch kính lên gai thị và hoàng điểm. Sự tồn tại
của các dải xơ gây co kéo võng mạc làm giảm thị lực, nhìn hình biến dạng, bong
võng mạc do co kéo, phù hoàng điểm dạng nang
2.4. Kỹ thuật cắt dịch kính.
2.4.1. Trang thiết bị
, dụng cụ.
Gồm các dụng cụ cần thiết cho các trường hợp vi phẫu thuật nói chung:
máy hiển vi phẫu thuật cần có hệ thống điều khiển bằng chân. Bộ dụng cụ vi
phẫu cần cho phẫu thuật dịch kính võng mạc có những trang bị chuyên dụng
phục vụ cho những thao tác trên võng mạc dịch kính. Một số thiết bị cần thiết
khác bao gồm:
- Máy cắt dịch kính, th
ường có nhiều loại, trước kia phổ biến máy chạy
bằng điện nhưng do nhược điểm lớn của hệ thống chạy điện là thường tốc độ cắt


9
thấp, hay nóng máy, áp lực cắt, hút yếu. Hiện nay chủ yếu các loại máy cắt dịch
kính chạy bằng áp lực khí nén (máy nén khí, Nitơ, CO2 ) khắc phục được

nhược điểm của máy chạy điện tuy nhiên cần có thêm bộ phận tạo áp lực khí.
Máy cắt dịch kính càng ngày càng có trang bị hoàn thiện và có thêm nhiều phụ
kiện khác phục vụ cắt dịch kính được thuận tiện như: hệ thống trao đổi khí dị
ch
và đèn ánh sáng lạnh nội nhãn, hệ thống cân bằng áp lực nội nhãn
- Hệ thống đầu cắt: trước kia đầu cắt hoạt động theo nguyên tắc dao quay
(một lưỡi dao quay xung quanh một ống và cắt tất cả các thành phần được hút
vào cửa dao) nhược điểm của loại dao này là gây quấn tổ chức gây co kéo nhiều
và cắt yếu). Cắt bằng siêu âm cũng được đề xuất nhưng khả nă
ng cắt quá yếu.
Hiện nay, nguyên tắc họat động của dao cắt là lưỡi dao tịnh tiến lên xuống trong
lòng một ống và cắt tất cả tổ chức được hút vào cửa dao, đây là kỹ thuật phổ
biến, khắc phục những nhược điểm của hai loại trên.
- Hệ thống quan sát nội nhãn cũng có nhiều cách và cũng có nhiều tiến bộ:
trước kia người ta quan sát đáy mắt bằ
ng kính soi đáy mắt hình đảo ngược, thao
tác rất khó khăn, về sau nhiều phương tiện khác được đưa vào như các loại lăng
kính lõm, ưu điểm là nhìn hình ảnh đáy mắt rõ có độ phóng đại cao, khi kết hợp
hiển vi phẫu thuật có thể thực hiện các thao tác chi tiết trên võng mạc, tuy nhiên
nhược điểm là diện quan sát hẹp. Kính tiếp xúc ba mặt gương với hiển vi phẫu
thuật có đèn khe có nhược đ
iểm là vướng tay và khó quan sát ở các vị trí chu
biên. Hệ thống nhìn hình đảo (BIOM) hiện nay là tiến bộ quan trọng trong phẫu
thuật dịch kính võng mạc tuy nhiên, cần có trang bị đồng bộ và đắt tiền cũng
như cần kỹ năng tốt của phẫu thuật viên. Hệ thống endoscope được dùng khi
giác mạc, thể thủy tinh đục nhiều khó quan sát đáy mắt, hạn chế của hệ thống là
không có bề sâu, khó quan sát chính xác chi tiết [24][38]
- H
ệ thống chiếu sáng nội nhãn: trước kia phẫu thuật nhờ chiếu sáng từ
bên ngoài nhãn cầu, về sau dùng ánh sáng lạnh và hiện nay là hệ thống đèn

Xenon, rất sáng và an toàn với tổ chức mắt [36].
- Các phụ kiện kèm theo: có nhiều loại tùy nhu cầu, mức độ, cũng như
khả năng của phẫu thuật viên, gồm dao chọc buồng dịch kính 20G, loại 23G,
25G, 27G thường kèm canul chọc củng mạc, kim hút dịch nội nhãn
(Blackflush), đầ
u điện đông nội nhãn, đinh củng mạc và forcep cặp đinh, pick
nội nhãn, kéo và forcep nội nhãn, máy laser nội nhãn, máy lạnh đông, khí nở,
dầu silicon nội nhãn, chỉ 7/0


10
2.4.2.Kỹ thuật cắt dịch kính cơ bản.
* Cắt dịch kính trước: là phẫu thuật cắt một phần dịch kính ở bán phần
trước nhãn cầu do rách bao sau thể thuỷ tinh. Đầu cắt dịch kính và kim nước
thường được đặt qua đường rạch giác mạc sát rìa ở 2h và 10h. Tiến hành cắt thể
thuỷ tinh, làm sạch diện đồng tử sau đó đưa đầu cắt vào sâu hơn trong buồng
dịch kính
để cắt một phần dịch kính trước đục. Kỹ thuật này thường được áp
dụng trong các trường hợp đục vỡ thể thuỷ tinh chấn thương trên bệnh nhân trẻ
tuổi, chưa có nhân cứng của thể thuỷ tinh hoặc trong một số trường hợp phẫu
thuật thể thuỷ tinh có biến chứng rách bao sau gây thoát dịch
kính[27][30][33][36].
*Cắt dịch kính qua pars plana còn gọi là cắt dịch kính sau: là kỹ thuật
s
ử dụng hệ thống kín gồm ba đường cách rìa giác mạc từ 3 – 4 mm. Trong đó
một đường đặt kim truyền nước duy trì áp lực nội nhãn, hai đường còn lại để
đưa đầu đèn ánh sáng lạnh và dụng cụ vào nội nhãn. Cắt dịch kính sử dụng kính
hiển vi phẫu thuật và bộ kính tiếp xúc đặt giác mạc hoặc hệ thống kính không
tiếp xúc, hình ảnh soi đáy mắt là hình nhìn chi tiết có bề sâu, phẫu trường nhỏ.
Nếu dùng đèn nội nhãn có gắn camera (endoscope) thì có thể soi được đáy mắt

cả trong những trường hợp giác mạc đục, đồng tử co, phẫu trường rộng hơn
nhưng hình ảnh không có độ sâu [9][39][40][47].
Cắt sạch dịch kính từ trung tâm ra chu biên sau khi làm bong dịch kính
sau. Trước khi kết thúc phẫu thuật cần kiểm tra toàn bộ võng mạc để phát hiện
và xử trí các thương tổn võng mạc đi kèm.
*Ngoài ra còn có 1 số kỹ thuật khác thao tác trong buồ
ng dịch kính
như : bóc tách và cắt bỏ các màng tăng sinh trước võng mạc, sau võng mạc, trao
đổi khí dịch và hút dịch dưới võng mạc, điện đông nội nhãn, quang đông nội
nhãn, lấy dị vật nội nhãn… Các kỹ thuật này sẽ được sử dụng khi cắt dịch kính ở
mức độ nâng cao nhằm điều trị các bệnh lý dịch kính võng mạc khác.
2.4.3. Biến chứng và cách xử trí
Có rất nhiều biến ch
ứng có thể xảy ra trong và sau quá trình phẫu thuật.
Các biến chứng này có thể chỉ thoáng qua, không tiến triển và mất đi không gây
ảnh hưởng đến chức năng thị giác hoặc có thể biến chứng nặng dẫn đến mù loà.
2.4.3.1. Biến chứng trong phẫu thuật
- Bong hắc mạc hoặc bong võng mạc do cho kim truyền dịch chưa đi hết


11
chiều dày nhãn cầu và được đặt vào khoang thượng hắc mạc hoặc dưới võng
mạc. Để tránh biến chứng này, cần kiểm tra kỹ đầu kim truyền nước đã vào
trong buồng dịch kính rồi mới được mở nước.
- Xuất huyết dịch kính võng mạc
+ Nguyên nhân: do dụng cụ chạm thể mi, mạch máu võng mạc, do có tân
mạch trên võng mạc hay trong buồng dịch kính hoặc do mất cân bằng về áp lực
n
ội nhãn.
+ Xử trí: cầm máu điểm chạm mạch gây chảy máu bằng đầu đốt điện

đông nội nhãn. Nâng cao chai nước để tăng áp lực đường truyền qua đó làm tăng
áp lực nội nhãn có tác dụng giảm chảy máu.
- Bong hắc mạc: do áp lực trong buồng nội nhãn quá thấp. Để phòng biến
chứng này, luôn đảm bảo cân bằng giữa tốc độ cắt và áp lực hút. Nếu đã xả
y ra
biến chứng, cần nâng cao chai truyền nước để tăng áp lực nội nhãn.
- Bong võng mạc
+ Nguyên nhân: do đường chọc củng mạc quá ra phía sau gây rách võng
mạc, do cắt hoặc chạm vào võng mạc trong quá trình phẫu thuật, sau khi lấy dị
vật cắm hắc võng mạc…[29]
+ Xử trí: sau khi cắt sạch dịch kính, trao đổi khí dịch qua vết rách võng
mạc và xử trí rách võng mạc.
- Chạm võng mạc gây rách võng mạc: laser rào chắn quanh vết rách hoặc
áp l
ạnh đông rách qua củng mạc nếu vết rách nằm ở phía trước.
- Chạm thể thuỷ tinh thường do đầu dụng cụ chạm vào thể thuỷ tinh gây
đục thể thuỷ tinh khu trú. Nếu thể thuỷ tinh đục nhiều gây cản trở quá trình phẫu
thuật, có thể lấy thể thuỷ tinh và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo.
- Xuất huyết tống khứ: rất hiếm nhưng có thể g
ặp do có chảy máu cấp của
lớp thượng mạch mạc.
2.4.3.2. Biến chứng sau phẫu thuật.
Các biến chứng thường xuất hiện vì những ảnh hưởng của các tổn thương
xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Những thay đổi tiếp diễn sau phẫu thuật,
những biến đổi về mặt cấu trúc gây ra do chính bản thân phẫu thuật. Những thay
đổi gây ra mất cân bằng của các hoạt chất sinh h
ọc, các biến chứng rất đa dạng:


12

* Biến chứng giác mạc: rất thường gặp sau phẫu thuật cắt dịch kính
nhưng thường nhẹ và có thể gặp ngay trong quá trình phẫu thuật hoặc trong thời
kỳ hậu phẫu. Có thể phù biểu mô hoặc nhu mô giác mạc, trợt giác mạc tái phát,
viêm giác mạc khía, loét giác mạc và tân mạch giác mạc…Có nhiều nguyên
nhân gây biến chứng như: thời gian phẫu thuật lâu, các rối loạn thuỷ động học
dịch kính võng mạc, phương pháp ph
ẫu thuật, áp lực nội nhãn, các chất ấn độn
nội nhãn vv Các biến chứng giác mạc cũng tăng lên ở các mắt không có thể
thuỷ tinh so với các mắt còn thể thuỷ tinh hoặc đã được đặt thể thuỷ tinh nhân
tạo hậu phòng. Cắt dịch kính phối hợp cắt thể thuỷ tinh cũng làm tăng tỷ lệ tổn
thương giác mạc. Tỷ lệ biến chứng giác mạc cũ
ng cao hơn ở một số bệnh lý như
bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Trên những mắt có tăng sinh dịch kính
võng mạc trước, viêm giác mạc khía có thể xuất hiện do các chấn thương trực
tiếp khi tiến hành phẫu thuật bóc tách các màng tăng sinh hoặc xuất hiện thứ
phát trong quá trình hậu phẫu do rối loạn chức năng thể mi gây giảm tiết thuỷ
dịch mà hậu quả là các tổn thươ
ng nội mô giác mạc không hồi phục. Một số yếu
tố khác góp phần gây nên các tổn thương giác mạc bao gồm: trao đổi khí dịch,
bơm epinephrin tiền phòng để duy trì giãn đồng tử trong quá trình phẫu thuật
gây tổn thương các tế bào nội mô giác mạc. Áp lực nội nhãn tăng cao trong qua
trình cắt dịch kính gây phù biểu mô giác mạc và có thể cản trở khả năng quan
sát phẫu trường. Sử dụng dầu silicon nội nhãn có thể gây tổn thươ
ng nội mô giác
mạc, phù giác mạc, thoái hoá giác mạc dải băng; đặc biệt trên những mắt không
có thuỷ tinh thể và dầu silicon ra tiền phòng. Để tránh các biến chứng giác mạc,
một số tác giả bơm chất nhầy vào tiền phòng trước khi trao đổi khí dịch trên
những mắt đã lấy thuỷ tinh thể, những mắt cần phẫu thuật phối hợp cắt thuỷ tinh
thể hoặc những mắt đ
ã đặt thuỷ tinh thể nhân tạo nhằm bảo vệ nội mô giác mạc.

Thêm vào đó, bề mặt giác mạc cũng nên được bao phủ bằng một lớp chất nhày
mỏng ngay cả khi cắt dịch kính trước để tránh hiện tượng khô giác mạc đồng
thời tăng cường được khả năng bảo vệ lớp biểu mô.
*Biến chứng đục thể thuỷ tinh
Đục thể thuỷ tinh có th
ể do các chấn thương thể thuỷ tinh do phẫu thuật
như chạm hoặc cắt phải bao sau thể thuỷ tinh khi cố gắng cắt và giải phóng các
co kéo dịch kính ở chu biên, do thời gian phẫu thuật kéo dài hoặc do thành phần
của dịch truyền. Nhiều nghiên cứu cho thấy, sau phẫu thuật cắt dịch kính 75%
các trường hợp có xuất hiện đục thể thuỷ tinh ở mức độ cần phải can thiệp phẫ
u
thuật sau 1 năm và 95 % các trường hợp có xuất hiện đục thể thuỷ tinh ở mức độ


13
cần can thiệp phẫu thuật sau 2 năm [29][33][42]. Mặt khác sự tiếp xúc trực tiếp
giữa bao sau thể thuỷ tinh và khí nở nội nhãn có thể gây đục thể thuỷ tinh dưới
bao sau. Hình thái đục này có thể thoái lui nếu tránh được sự tiếp xúc giữa thể
thuỷ tinh và bóng khí quá lâu. Bệnh nhân cần được giải thích kỹ về tình trạng
đục thể thuỷ tinh xuất hiện trong và sau phẫu thuật cũng như khả năng phả
i lấy
bỏ thể thuỷ tinh ngay trong quá trình cắt dịch kính. Nếu đục thể thuỷ tinh xuất
hiện trong quá trình phẫu thuật, chúng ta có thể cân nhắc việc lấy thể thuỷ tinh
theo các đường khác nhau.
* Xuất huyết dịch kính
Có 2 loại xuất huyết sớm ngay trong tuần đầu tiên sau mổ và xuất huyết
muộn trong vòng 1 đến 6 tháng sau mổ, sau khi dịch kính đã trong lại một thời
gian. Xuất huyết sớm thường do sự
giải phóng các tế bào hồng cầu vốn bị kẹt
trong vùng nền của dịch kính hoặc do cầm máu trong quá trình phẫu thuật không

tốt. Điều trị như điều trị các hình thái xuất huyết dịch kính thông thường khác
bao gồm nằm nghỉ ngơi bất động, đầu cao, uống nhiều nước. Siêu âm B được sử
dụng để theo dõi định kỳ 3-5 ngày/ lần nếu không soi được đáy mắt. Dị
ch kính
thường trong ra sau mổ khoảng vài ba tuần. Có nhiều nguyên nhân gây xuất
huyết dịch kính muộn sau mổ như rách võng mạc, sự phát triển của các màng
tăng sinh xơ mạch dịch kính trước, nhưng đa số là do tăng sinh tân mạch võng
mạc. Để hạn chế biến chứng này, trong quá trình phẫu thuật cần cố gắng bóc
tách tất cả các chỗ dính của lớp vỏ sau dịch kính vào mô tân mạch để hạn chế sự

xuất hiện các tăng sinh mạch sau này. Mặt khác, các vùng võng mạc thiếu tưới
máu cần được điều trị quang đông ngay trong và sau phẫu thuật. Điều trị xuất
huyết dịch kính tái phát sau mổ cũng tương tự như các trường hợp xuất huyết
dịch kính khác, tuy nhiên thời gian để làm trong dịch kính thường kéo dài hơn
so với xuất huyết dịch kính sớm ngay sau mổ. Phẫu thuật rửa buồng dị
ch kính
phối hợp trao đổi khí dịch trước khi kết thúc phẫu thuật thường được áp dụng
trong các trường hợp xuất huyết dịch kính sau mổ dày đặc, không có khả năng
tiêu máu sau khoảng thời gian theo rõi là 4 đến 6 tuần, có biến chứng tăng nhãn
áp do glôcôm do tế bào “ma”(Gosh Cell Glaucoma), hoặc glôcôm do tiêu máu,
có sự tiến triển của tân mạch mống mắt. Quá trình phẫu thuật lúc này sẽ bao
gồm rửa sạch buồng dịch kính, laser nội nhãn bổ sung các vùng võng mạc thi
ếu
tưới máu hoặc toàn bộ võng mạc trừ vùng hoàng điểm. Tuỳ từng trường hợp cụ
thể, có thể phối hợp với trao đổi khí dịch trước khi kết thúc phẫu thuật [38].
* Tăng nhãn áp sau phẫu thuật.


14
Cơ chế gây tăng nhãn áp sau phẫu thuật có thể do nghẽn đồng tử, còn do

lượng khí nở hoặc dầu silicon nội nhãn quá nhiều hay glôcôm do tế bào "ma"
hoặc glôcôm do tiêu máu. Các tế bào này có thể di chuyển từ phía sau ra tiền
phòng và gây bít tắc góc tiền phòng dẫn tới tăng nhãn áp. Để hạn chế các tăng
nhãn áp này, trong quá trình phẫu thuật, nên cắt sạch các vùng dịch kính, các đại
thực bào sau khi tiêu hoá các mảnh sản phảm hồng cầu thoái hoá sẽ ứ lại ở vùng
bè và gây nên glôcôm do tiêu máu. Bên c
ạnh đấy, các mảnh chất thuỷ tinh thể
tồn dư sau phẫu thuật cắt dịch kính thể thuỷ tinh có thể gây glôcôm thứ phát do
dị ứng chất nhân hoặc do tiêu chất thể thuỷ tinh. Ngoài ra, các trường hợp được
ấn độn nội nhãn bằng dầu silicon hoặc khí nở, bệnh nhân không phối hợp tư thế
tốt sau phẫu thuật, dầu hoặc khí sẽ đẩy toàn bộ bình diện mống mắt và th
ể thuỷ
tinh ra trước gây đóng góc và tăng nhãn áp. Việc điều trị phải tuỳ theo nguyên
nhân hoặc cơ chế bệnh sinh. Nói chung, các trường hợp tăng nhãn áp sau mổ cắt
dịch kính sẽ được điều trị nội khoa. Khi nhãn áp không thể khống chế bởi các
thuốc, việc điều trị phẫu thuật sẽ được cân nhắc. Đối với các trường hợp tăng
nhãn áp do bóng khí hoặc bóng dầu quá l
ớn, có thể cân nhắc việc chọc tiền
phòng hoặc chọc buồng dịch kính để tháo bớt khí hoặc dầu nội nhãn. Các trường
hợp tăng nhãn áp do nghẽn đồng tử bởi bóng dầu sẽ được cắt mống mắt chu biên
phía dưới bằng laser hoặc phẫu thuật. Các trường hợp tăng nhãn áp do tế bào
“ma”, do tiêu máu, do dị ứng chất nhân hoặc do tiêu chất thể thuỷ tinh, cần tiến
hành rửa sạch bu
ồng dịch kính kèm theo cắt bè củng giác mạc tuỳ từng trường
hợp cụ thể.
*Tân mạch mống mắt và glôcôm tân mạch.
Biến chứng glôcôm tân mạch hiếm gặp sau phẫu thuật cắt dịch kính, tuy
nhiên là biến chứng nặng. Sự hình thành các tân mạch bất thường có thể phát
triển ở khu vực đồng tử, chu biên mống mắt hoặc trong góc tiền phòng. Sự có
mặt của mống mắt đỏ

trước phẫu thuật, mặc dù là một yếu tố tiên lượng xấu, có
thể không gây ra glôcôm tân mạch sau phẫu thuật. Những mắt với mống mắt đỏ
giới hạn ở đồng tử thì ít nhất có khả năng dẫn đến sự hình thành glôcôm tân
mạch sau phẫu thuật. Glôcôm tân mạch thường xảy ra trong vòng 6 tuần sau
phẫu thuật cắt dịch kính. Trong bệnh võng mac đái tháo đường được laser quang
đông toàn bộ võng mac trước khi ti
ến hành cắt dịch kính đã làm giảm tỷ lệ tân
mạch mống mắt. Trong một nghiên cứu, trên những mắt đái tháo đường biểu
hiện tân mạch mống mắt nặng đã được điều trị quang đông toàn bộ võng mạc
chu biên, các tác giả đã chứng minh là có sự giảm tỷ lệ hình thành tân mạch


15
mống mắt có ý nghĩa thống kê so với những mắt không được laser quang đông
[34].
* Bong võng mạc.
Có thể do các vết rách võng mạc tạo ra do các chấn thương trực tiếp của
đầu cắt dịch kính lên võng mạc, do co kéo của dịch kính ở vùng nền lên vùng
võng mạc chu biên trong quá trình phẫu thuật: đưa dụng cụ vào hoặc rút dụng cụ
ra khỏi buồng dịch kính hoặc các co kéo quá mức lên trên các dải tăng sinh co
kéo theo trục trước sau hoặc tiế
p tuyến với võng mạc. Các rách võng mạc hình
thành do chấn thương trực tiếp lên võng mạc thường gặp nhất khi bong võng
mạc có kèm theo các rối loạn của dịch kính như tổ chức hoá dịch kính, xuất
huyết dịch kính… Lúc này, đầu cắt dịch kính rất dễ cắt, hút hay chạm vào võng
mạc. Tỷ lệ xuất hiện rách võng mạc cũng rất khác nhau tuỳ từng nghiên cứu.
Tuy nhiên đa số nghiên cứu cũng chỉ ra rằ
ng tỷ lệ này phụ thuộc vào tay nghề
cũng như kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên, tình trạng dịch kính võng mạc
cũng như các loại bệnh lý dịch kính võng mạc bên dưới [7][8][9][20]. Phẫu

thuật viên càng nhiều kinh nghiệm thì tỷ lệ xuất hiện các tổn thương võng mạc
do phẫu thuật càng giảm. Cắt dịch kính trên các mắt đã có bong dịch kính sau
thường ít gây tổn thương cho võng mạc hơn so với các mắ
t chưa có bong dịch
kính sau. Theo đa số các tác giả, cắt dịch kính điều trị các trường hợp bệnh võng
mạc dịch kính do đái tháo đường thường có tỷ lệ biến chứng rách võng mạc cao
nhất, đặc biệt là trong qúa trình bóc tách các màng tăng sinh trước võng mạc.
Các rách võng mạc có thể: ở hậu cực và ở chu biên. Vết rách võng mạc chu biên
được chia thành hai nhóm: vết rách tại vị trí đường vào và những vết rách phía
trước trên các kinh tuyến khác nhau. Điề
u trị những vết rách võng mạc bao gồm:
laser nội nhãn xung quanh vết rách, sử dụng khí nở ấn độn nội nhãn và tư thế
nằm sấp sau phẫu thuật. Phần lớn rách võng mạc chu biên gây ra bởi sự co kéo
dịch kính gần kề vị trí chọc củng mạc, tạo ra một vết rách dọc bờ sau nền dịch
kính. Sự co kéo này thường do việc đưa dụng cụ vào nội nhãn hoặc do sự kẹt
dịch kính vào lỗ chọc củng mạc. Lỗ chọc củng mạc quá sâu sẽ xuyên qua võng
mạc. Những mắt có tăng sinh dịch kính võng mạc, lỗ chọc củng mạc có thể gần
vùng rìa hơn. Lỗ chọc củng mạc đủ độ rộng cần thiết cho phép việc đưa dụng cụ
dễ dàng nhưng không quá rộng gây ra rò dịch xung quanh dụng cụ và gây ra khó
khăn trong việc duy trì một hệ thống kín. Có thể h
ạn chế co kéo võng mạc bằng
việc sử dụng áp lực hút hợp lý, áp lực hút cao có thể gây đứt chân võng mạc.
Những vết rách võng mạc hậu cực thông thường xuất hiện tại vị trí co kéo dịch


16
kính võng mạc và có thể được hạn chế bằng dùng lực hút thấp trong suốt quá
trình phẫu thuật. Mặt khác, các vết rách hậu cực cũng thường gây ra khi cắt
những dải dịch kính hoặc bóc màng trước võng mạc. Tóm lại, những vết rách
võng mạc xuất hiện trong quá trình phẫu thuật có thể gây hậu quả bong võng

mạc hậu phẫu [18][14][27].
* Viêm nội nhãn: cũng được báo cáo sau phẫu thuật cắt dịch kính. Sử
dụ
ng kháng sinh dự phòng trong dung dịch truyền giúp giảm tối thiểu biến
chứng này trên những bệnh nhân phẫu thuật cắt dịch kính [9][11][34].
* Biến chứng khác: tổn thương võng mạc do ánh sáng, hạ nhãn áp kéo
dài, teo nhãn cầu, nhãn viêm đồng cảm…[36].
2.5. Tình hình nghiên cứu cắt dịch kính ở Việt Nam hiện nay.
Ở Việt Nam, chưa có một báo cáo cụ thể nào đưa ra một số liệu chính xác
về tỷ lệ mắc các bệnh lý dịch kính võng mạc cầ
n can thiệp phẫu thuật vào buồng
dịch kính. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt dịch kính đã được áp dụng tại Bệnh viện
Mắt Trung ương từ năm 1991. Đây được coi là một trong số những phẫu thuật
phức tạp trong nhãn khoa.
Đầu tiên, các phẫu thuật viên chủ yếu nghiên cứu kỹ thuật cắt thể thuỷ
tinh và dịch kính trước để điều trị một số bệ
nh lý như đục thể thuỷ tinh bẩm sinh
hoặc đục vỡ hay đục lệch thể thuỷ tinh do chấn thương. Năm 1991, lần đầu tiên
Tôn Thị Kim Thanh và cộng sự [9] đã thông báo kết quả bước đầu sử dụng máy
cắt dịch kính để cắt thể thuỷ tinh đục bẩm sinh và một phần dịch kính trước với
kết quả đáng khích lệ. Cùng năm đó, Nguyễn Ngọc Trung [9]
đã thông báo việc
sử dụng máy cắt dịch kính để điều trị một số trường hợp đục, vỡ và lệch thể thuỷ
tinh sau chấn thương. Từ năm 1992, Đỗ Như Hơn [7] bắt đầu nghiên cứu và ứng
dụng kỹ thuật cắt dịch kính qua pars plana để điều trị một số bệnh lý phần sau
nhãn cầu (cắt dịch kính điều trị
một số hình thái bong võng mạc, cắt dịch kính
lấy dị vật phần sau nhãn cầu…). Năm 1999, phẫu thuật cắt dịch kính được mở
rộng để điều trị một loạt các hình thái bệnh lý khác như viêm mủ nội nhãn, cắt
dịch kính xuất huyết sau chấn thương [6][9][11]. Từ đó đến nay, tại hai trung

tâm lớn là Bệnh viện Mắt Trung ương và Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí
Minh, hầu hết các ứng dụng kể trên của phẫu thuật cắt dịch kính đã được áp
dụng và triển khai, đem lại ánh sáng cho nhiều bệnh nhân bị bệnh lý này. Theo
các báo cáo, tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu của phẫu thuật cắt dịch kính nói
chung tại Bệnh viện Mắt Trung ương dao động từ 60% - 80% [3][7][9][10][18].


17
Tuy nhiên, tỷ lệ này còn phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố khác nhau trong đó phải
kể đến tay nghề của phẫu thuật viên cũng như từng loại hình bệnh cụ thể. Nếu
như trước đây, khi chưa áp dụng kỹ thuật cắt dịch kính thì đa phần những bệnh
nhân có rối loạn dịch kính võng mạc mà cần can thiệp phẫu thuật đành chịu cảnh
th
ị lực thấp hoặc mù loà thậm chí phải bỏ nhãn cầu. Chính vì vậy, với kết quả
thành công từ 60-70% cũng đã là một kết quả đáng khích lệ cho nhóm bệnh
nhân này. Cùng với sự phát triển của ngành nhãn khoa, phẫu thuật cắt dịch kính
ngày nay cũng có những bước phát triển vượt bậc. Các máy cắt dịch kính thế hệ
mới được tích hợp rất nhiều bộ phận trên cùng một máy: phaco tán nhuyễn thể

thuỷ tinh, bơm không khí, điện đông nội nhãn, đèn lạnh nội nhãn Tốc độ cắt
của máy có thể tăng lên đến 2500 lần/phút khi cắt gần võng mạc để giảm thiểu
các vi chấn thương cho võng mạc. Bàn đạp máy được cài đặt theo chế độ 3D-
linear trong đó tốc độ cắt sẽ tăng lên và áp lực hút giảm xuống khi cắt gần võng
mạc hoặc tốc độ cắt giả
m cùng áp lực hút tăng khi cắt ở trung tâm dịch kính tuỳ
theo mức độ nhấn bàn đạp của phẫu thuật viên. Hệ thống VGFI (Vented gas
forced infusion) cho phép giữ được áp lực nước ổn định trong suốt quá trình
phẫu thuật và áp lực buồng nội nhãn có thể tăng cao ngay lập tức khi cần. Kích
thước đầu cắt dịch kính cũng giảm từ 20G xuống còn 23G, 25G, 27G cho phép
sự ra đời của phẫu thuật cắt dịch kính không khâu Bên c

ạnh sự phát triển của
hệ thống máy móc, các trang bị hỗ trợ cho phẫu thuật cũng phát triển mạnh mẽ
như các loại khí nở, dầu silicon nội nhãn, Perfluorocarbon lỏng giúp cho phẫu
thuật đạt được tỷ lệ thành công cao hơn.
2.6. Nhu cầu của ngành mắt đối với phẫu thuật dịch kính võng mạc.
Hiện nay, kỹ thuật cắt dịch kính cũng như kết quả điều tr
ị cắt dịch kính
trong một số bệnh lý dịch kính võng mạc đã và vẫn đang được nghiên cứu để
hoàn thiện qui trình cho từng loại hình bệnh lý. Nhiều báo cáo trong các hội nghị
nhãn khoa trong nước và quốc tế và đăng tải ở các tạp chí chuyên ngành về phẫu
thuật cắt dịch kính nhưng cho tới nay, phẫu thuật mới chỉ được áp dụng tại một
số bệnh viện lớn trên toàn quốc. Chính vì v
ậy, lượng bệnh nhân phải chờ đợi để
được phẫu thuật ngày càng tăng chưa kể đến số lượng bệnh nhân không có điều
kiện để đi khám và được điều trị tại các cơ sở nhãn khoa này. Hơn nữa, đối với
một số bệnh nhân bị các bệnh lý dịch kính võng mạc, việc can thiệp phẫu thuật
sớm sẽ đơn giản hơn, ít bi
ến chứng hơn, thị lực phục hồi sau mổ nhanh hơn và
tốt hơn.
Trong một vài năm trở lại đây ngành Mắt đã có những bước phát triển


18
vượt bậc. Hiện nay, đã có 16 bệnh viện Mắt trên khắp cả nước với số lượng các
bác sỹ nhãn khoa được đào tạo kiến thức, kỹ năng cơ bản ngày càng tăng. Số
phẫu thuật viên mắt vững vàng có thể đảm nhận được một số phẫu thuật cần có
sự phối hợp nhịp nhàng giữa tay và chân như phẫu thuật phaco thể thuỷ tinh tạ
i
các địa phương này cũng ngày một tăng. Vì vậy, bên cạnh việc thực hiện các
phẫu thuật này, các phẫu thuật viên còn cần phải xử trí được các biến chứng có

thể xảy ra của phẫu thuật (ví dụ như biến chứng rách bao sau thể thuỷ tinh thoát
dịch kính, rơi mảnh chất thể thuỷ tinh vào buồng dịch kính ) mà việc nắm vững
được kỹ thuật cắt dịch kính sẽ cho phép gi
ải quyết được các biến chứng này tại
chỗ. Việc đào tạo các phẫu thuật viên dịch kính võng mạc cho tuyến tỉnh sẽ giúp
cho số bệnh nhân có nhu cầu phẫu thuật được giải quyết nhanh chóng, tránh hiện
tượng bệnh nhân phải đi lại nhiều và việc tồn đọng bệnh nhân do phải chờ đợi
để được phẫu thuật ở một số trung tâm nhãn khoa lớn. Theo số liệu n
ăm 2000
của Bệnh viện Mắt Trung ương, số lượng bệnh nhân được điều trị bằng phẫu
thuật cắt dịch kính là 613 ca chiếm 3,4% % trong tổng số 18.259 ca phẫu thuật
của toàn viện. Trong 613 ca cắt dịch kính có 290 ca là cắt dịch kính đơn thuần
(47,3%), 104 ca là cắt dịch kính trước (17%), còn lại 219 ca (35,7%) là cắt dịch
kính điều trị các hình thái bong võng mạc khác nhau. Chỉ tính riêng trong 6
tháng đầu năm 2001, số ca cắt dịch kính đ
ã là 661 ca chiếm 7,3% trong tổng số
9017 ca phẫu thuật của toàn viện. Trong đó, có 170 ca (25,7%) là cắt dịch kính
trước, 262 ca cắt dịch kính đơn thuần (39,7%), còn lại 229 ca (34,6%) là cắt dịch
kính điều trị các hình thái khác nhau của bệnh bong võng mạc [nguồn: báo cáo
tổng kết năm của Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2000]. Mặt khác, đối với một
số bệnh nhân bị các bệnh lý dịch kính võng mạc, việc can thiệp phẫu thuậ
t sớm
sẽ đơn giản hơn, ít biến chứng hơn, thị lực phục hồi sau mổ nhanh hơn và tốt
hơn.
Theo báo cáo của Bệnh viện Mắt Trung ương số lượng bệnh nhân phẫu
thuật bong võng mạc và cắt dịch kính trong những năm gần đây chiếm tỷ lệ khá
lớn trong số phẫu thuật mắt: khoảng 10% số phẫu thuật chung và khoảng 20%
số ph
ẫu thuật đại phẫu. Sau đây là thống kê số phẫu thuật dịch kính võng mạc từ
5 năm gần đây tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ [nguồn từ phòng Kế hoạch tổng

hợp Bệnh viện Mắt Trung ương 2010]





19
Bảng 2.1. Số lượng phẫu thuật dịch kính võng mạc trong 5 năm.
Loại phẫu thuật 2006 2007 2008 2009 2010
BVM đơn thuần 649 443 918 452 753
Cắt dịch kính trước 316 365 360 314 321
Cắt dịch kính sau 933 1090 878 1134 948
Cắt dịch kính lấy TTT 52 129 222 91 89
CDK viêm mủ nội nhãn 77 278 250 177 192
CDK bong võng mạc 647 702 833 1050 1049
CDK treo TTT 420 210 104 321 239
CDK lấy dị vật nội nhãn 245 130 78 49 89
Tháo dầu silicon 34 79 117 217 212
Tháo độn củng mạc 7 0 24 12 16
Cắt dịch kính khác 18 31 37 190 238
Tổng số 3398 3457 3821 4007 4146
Qua số liệu ta thấy số phẫu thuật có xu hướng tăng dần theo thời gian, đặc
biệt việc sử dụng kỹ thuật cắt dịch kính phần sau có xu hướng thay thế cắt dịch
kính phía trước do những tính chất ưu việt của kỹ thuật. Số phẫu thuật cắt dịch
kính mổ bong võng mạc cũng chiếm tỷ lệ khá lớn, đây thực sự đã nói lên sự
tiến
bộ trong lĩnh vực dịch kính võng mạc.
Tại Bệnh viện Mắt Trung ương, hàng năm vẫn nhận đào tạo chuyên sâu
cho một số phẫu thuật viên tuyến tỉnh có nhu cầu tìm hiểu và đi sâu về vấn đề
dịch kính võng mạc để phát triển lĩnh vực này tại địa phương mình. Việc đào tạo

và chuyển giao kỹ thuật cắt dịch kính có thể đi từ
các cấp độ khác nhau từ thấp
đến cao như từ cắt dịch kính trước đến cắt dịch kính sau rồi đến cắt dịch kính để
điều trị một số trường hợp bong võng mạc từ đơn giản đến phức tạp Chính vì
vậy, việc hoàn thiện qui trình, chuyển giao kỹ thuật và triển khai phẫu thuật này
tại các cơ sở là hết sức cần thiết. Hoạt
động này sẽ góp phần giải phóng mù loà


20
cho một lượng bệnh nhân đáng kể và góp phần tích cực vào việc nâng cao chất
lượng cán bộ y tế ở tuyến tỉnh, tạo điều kiện để bệnh nhân được hưởng những
thành tựu cao của khoa học kỹ thuật ở ngay tại địa phương mình. Việc chuyển
giao thành công kỹ thuật cắt dịch kính cũng sẽ góp phần làm giảm tải cho Bệnh
viện Mắt Trung ương
đẩy nhanh sự phát triển kỹ thuật cao cho Ngành Nhãn
khoa Việt Nam.


21
III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Mắt Trung ương và các địa
phương được chọn thời gian nghiên cứu 3 năm (2008-2011).
3.1. Đối tượng nghiên cứu.
3.1.1. Tiêu chuẩn chọn cơ sở để chuyển giao kỹ thuật.
- Những tỉnh được chọn vào nghiên cứu là những nơi cơ sở nhãn khoa đáp
ứng các yêu cầu về nhân l
ực và vật lực:
o Về nhân lực: các tỉnh đã có các bác sĩ nhãn khoa đã được đào tạo CK cấp
I, cấp II và thạc sĩ tại Bệnh viện Mắt Trung ương. Các bác sĩ này đều thành thạo

với phẫu thuật mổ thể thuỷ tinh ngoài bao.
o Về vật lực: các đơn vị được trang bị một số máy móc có thể phục vụ cho
phẫu thuật cắt dịch kính: máy siêu âm B
để đánh giá tình trạng dịch kính võng
mạc, máy sinh hiển vi khám bệnh, máy hiển vi phẫu thuật có thể điều chỉnh tiêu
cự bằng chân…và có khả năng trang bị thêm một số máy móc để phục vụ phẫu
thuật: máy cắt dịch kính, máy nén khí, bộ lăng kính…
o Các cơ sở Mắt không chỉ có các điều kiện để triển khai phẫu thuật cắt dịch
kính mà còn đang rất có nhu cầu được
đào tạo phẫu thuật viên dịch kính võng
mạc để phục vụ cho nhu cầu ngày một tăng của địa phương mình.
- Trên cơ sở tiêu chí trên, chúng tôi đã dự định tiến hành nghiên cứu triển
khai tại 6 cơ sở nhãn khoa, mỗi cơ sở 1-2 học viên
o Bệnh viện Mắt Hà Nội,
o Khoa Mắt Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
o Bệnh viện Mắt Nam Đị
nh
o Bệnh viện Mắt Hải Phòng.
o Bệnh viện Mắt Thanh Hoá
o Khoa Mắt Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
3.1.2. Tiêu chuẩn chọn lựa học viên.
- Các bác sĩ nhãn khoa ít nhất đã tốt nghiệp bác sĩ CK cấp 1 hoặc thạc sĩ
- Đã có kinh nghiệm mổ vi phẫu thuật (mổ thành thạo kỹ thuật mổ thể thuỷ
tinh ngoài bao có đặt thể thuỷ tinh nhân t
ạo).