tài liệu về điện tim cơ bản

điện tâm đồ
điện tâm đồ
đối tợng: sv điều dỡng
I.
I.
Định nghĩa
Định nghĩa
:
:
ĐTĐ
ĐTĐ
là đ
là đ
ờng biểu đồ ghi lại các quá trình hoạt động điện học của cơ tim từ các
ờng biểu đồ ghi lại các quá trình hoạt động điện học của cơ tim từ các
điện cực đặt tại một số vị trí nhất định trên bề mặt cơ thể.
điện cực đặt tại một số vị trí nhất định trên bề mặt cơ thể.
II. Hệ thống dẫn truyền điện học của tim:
II. Hệ thống dẫn truyền điện học của tim:


x
x
ung động xuất phát từ nút xoang truyền tới nhĩ và nút A-V, sau đó xung
ung động xuất phát từ nút xoang truyền tới nhĩ và nút A-V, sau đó xung
động truyền tới 2 thất qua
động truyền tới 2 thất qua
thân His, nhánh His phải và
thân His, nhánh His phải và
nhánh His trái rồi tới sợi
nhánh His trái rồi tới sợi

Purkinje.
Purkinje.


x
x
ung động giữa nhĩ và thất
ung động giữa nhĩ và thất
cũng có thể xảy ra qua các con
cũng có thể xảy ra qua các con
đ
đ
ờng tắt
ờng tắt
.
.
III. Các sóng điện tim cơ bản
*Các sóng và các khoảng,
khúc điện tim bao gồm:
Sóng P: nhĩ đồ (auriculogramme)
Khoảng PR: đánh giá dẫn truyền nhĩ-thất
Phức bộ QRS: đánh giá quá trình khử cực thất
Khúc ST: đánh giá tái cực thất
Sóng T
Sóng U
T/g QT
IV.
IV.
c
c

huyển đạo điện tim:
huyển đạo điện tim:

c
c
ách mắc điện cực ở các góc độ khác nhau để ghi lại dòng điện hoạt động
ách mắc điện cực ở các góc độ khác nhau để ghi lại dòng điện hoạt động
của tim gọi là chuyển đạo điện tim.
của tim gọi là chuyển đạo điện tim.

c
c
huyển đạo điện tim bao gồm:
huyển đạo điện tim bao gồm:
A.
c
c
huyển đạo trực tiếp:
huyển đạo trực tiếp:
là chuyển đạo khi đặt điện cực chạm vào cơ tim, chỉ
là chuyển đạo khi đặt điện cực chạm vào cơ tim, chỉ
dùng chuyển đạo trực tiếp khi mở lồng ngực trong phẫu thuật hoặc trên động
dùng chuyển đạo trực tiếp khi mở lồng ngực trong phẫu thuật hoặc trên động
vật thí nghiệm
vật thí nghiệm
B.
c
c
huyển đạo gián tiếp:
huyển đạo gián tiếp:

th
th
ờng dùng trên ng
ờng dùng trên ng
ời bình th
ời bình th
ờng, ngoài lồng ngực
ờng, ngoài lồng ngực
*
*
12 chuyển đạo điện tim th
12 chuyển đạo điện tim th
ờng quy
ờng quy:
Thăm dò hoạt động điện học tim trên 2 bình diện: Mặt phẳng chắn và Mặt
Thăm dò hoạt động điện học tim trên 2 bình diện: Mặt phẳng chắn và Mặt
phẳng cắt ngang
phẳng cắt ngang
I
aVR V1 V4
1. Ba chuyển đạo l
1. Ba chuyển đạo l
ỡng cực chi : D1,D2 và D3
ỡng cực chi : D1,D2 và D3
Einthoven
Einthoven
đặt các điện cực vào cổ tay phải, cổ tay trái và cổ chân trái tạo
đặt các điện cực vào cổ tay phải, cổ tay trái và cổ chân trái tạo
thành một tam giác , mỗi cạnh t
thành một tam giác , mỗi cạnh t

ơng ứng một chuyển đạo. Điện cực đặt ở chân
ơng ứng một chuyển đạo. Điện cực đặt ở chân
phải để nối đất (điện cực trung tính).
phải để nối đất (điện cực trung tính).
t ay phải(Right) DI t ay trái( Left)
Chân trái(Foot)


D1:
D1:
ĐC
ĐC
tay trái là (+);
tay trái là (+);
ĐC tay phải là (-)
ĐC tay phải là (-)


D2: ĐC
D2: ĐC
chân trái là (+);
chân trái là (+);
ĐC tay phải là (-)
ĐC tay phải là (-)


D3: ĐC
D3: ĐC
chân trái là (+);
chân trái là (+);

ĐC tay trái là (-)
ĐC tay trái là (-)
2. Ba chuyển đạo đơn cực chi :
2. Ba chuyển đạo đơn cực chi :
DII
DIII
II
III
aVL
aVF
V2
V3
V5
V6


aVR :đạo đơn cực chi tay phải
aVR :đạo đơn cực chi tay phải


aVL :đạo đơn cực chi tay trái
aVL :đạo đơn cực chi tay trái


aVF :đạo đơn cực chi chân trái
aVF :đạo đơn cực chi chân trái
3. Các chuyển đạo đơn cực tr
3. Các chuyển đạo đơn cực tr
ớc tim
ớc tim

Giúp đánh giá hoạt động điện học của tim trên mặt phẳng cắt ngang
Giúp đánh giá hoạt động điện học của tim trên mặt phẳng cắt ngang

Vị trí đặt các chuyển đạo tr
Vị trí đặt các chuyển đạo tr
ớc tim đ
ớc tim đ
ợc thống nhất nh
ợc thống nhất nh
sau: Khoảng giữa x
sau: Khoảng giữa x
ơng
ơng
s
s
ờn 1 và x
ờn 1 và x
ơng s
ơng s
ờn 2 là khoang liên s
ờn 2 là khoang liên s
ờn 1
ờn 1
+
+
V1: Khoang LS 4 sát bờ phải x
V1: Khoang LS 4 sát bờ phải x
ơng ức

ơng ức
+
+
V2: Khoang LS 4 sát bờ trái x
V2: Khoang LS 4 sát bờ trái x
ơng ức
ơng ức
+
+
V4: Khoang LS 5 cắt đ
V4: Khoang LS 5 cắt đ
ờng giữa đòn trái
ờng giữa đòn trái
+
+
V3: Điểm giữa đ
V3: Điểm giữa đ
ờng nối V2 với V4
ờng nối V2 với V4
+
+
V5:
V5:
Đ
Đ
ờng kẻ ngang
ờng kẻ ngang
từ V4 cắt đ
từ V4 cắt đ
ờng nách tr

ờng nách tr
ớc
ớc
+
+
V6: Đ
V6: Đ
ờng kẻ ngang từ V4,V5 cắt đ
ờng kẻ ngang từ V4,V5 cắt đ
ờng nách giữa
ờng nách giữa
4. Các chuyển đạo bổ xung
4. Các chuyển đạo bổ xung


Vị trí đặt điện cực chuẩn không thể sử dụng đ
Vị trí đặt điện cực chuẩn không thể sử dụng đ
ợc (nh
ợc (nh
cắt cụt chi hay băng
cắt cụt chi hay băng
bó): Đặt điện cực ở gần vị trí chuẩn nhất có thể đặt đ
bó): Đặt điện cực ở gần vị trí chuẩn nhất có thể đặt đ
ợc
ợc


Các chuyển đạo thêm:
Các chuyển đạo thêm:
+

+
CĐ tr
CĐ tr
ớc tim phải: V3R, V4R,V5R, V6R
ớc tim phải: V3R, V4R,V5R, V6R
+
+
CĐ thành ngực sau: V7, V8, V9
CĐ thành ngực sau: V7, V8, V9
+
+
CĐ thực quản
CĐ thực quản
+
+
CĐ trong buồng tim
CĐ trong buồng tim


Chuyển đạo l
Chuyển đạo l
ỡng cực tr
ỡng cực tr
ớc tim: Một điện cực đặt tại vị trí CĐ tr
ớc tim: Một điện cực đặt tại vị trí CĐ tr
ớc tim, điện
ớc tim, điện
cực kia đặt trên chi.(CF, CR, CL)
cực kia đặt trên chi.(CF, CR, CL)
V. 12 chuyển đạo và mối tơng quan với các thành tim

Dới (Inferior): II, III, aVF
Vách (Septal): V1 V2
Trớc (Anterior):V3 V4
Bên (Lateral): V5 V6
Bên cao (High Lateral) I, aVL
VI. Một số điểm về cách ghi ĐTĐ
VI. Một số điểm về cách ghi ĐTĐ
1.
Định chuẩn
Định chuẩn


Tốc độ chạy giấy ghi:
Tốc độ chạy giấy ghi:
25 mm/sec
25 mm/sec




mỗi ô nhỏ 1mm của giấy ghi t
mỗi ô nhỏ 1mm của giấy ghi t


ơng ứng
ơng ứng
0,04 s (
0,04 s (

50 mm/sec
50 mm/sec


1
1
ụ tng ng 0,02s)
ụ tng ng 0,02s)


Biên độ chuẩn:
Biên độ chuẩn:
1mV = 10 mm
1mV = 10 mm


Chú ý:
Chú ý:
N, 2N, 3 N hay N/2.(điện thế 1mV làm cần máy lên 1cm =N)
N, 2N, 3 N hay N/2.(điện thế 1mV làm cần máy lên 1cm =N)
2.
2.
Kỹ thuật ghi ĐTĐ:
Kỹ thuật ghi ĐTĐ:
*Chuẩn bị máy:
*Chuẩn bị máy:


m
m

áy ghi điện tim kèm theo: 01 dây chống nhiễu, 04 điện cực tứ chi, 06 điện
áy ghi điện tim kèm theo: 01 dây chống nhiễu, 04 điện cực tứ chi, 06 điện
cực tr
cực tr
ớc tim
ớc tim


g
g
els
els
*Chuẩn bị bệnh nhân:
*Chuẩn bị bệnh nhân:


Giải thích cho Bn hay ng
Giải thích cho Bn hay ng
ời nhà (nếu Bn không tỉnh) hợp tác
ời nhà (nếu Bn không tỉnh) hợp tác


Nếu có điều kiện c.bị phòng làm điện tim kín, đảm bảo nhiệt độ phòng
Nếu có điều kiện c.bị phòng làm điện tim kín, đảm bảo nhiệt độ phòng
khụng quỏ núng hay quỏ lnh (t
khụng quỏ núng hay quỏ lnh (t
o
o
:20
:20

o
o
-25
-25
o
o
)
)


Gi
Gi
ờng bệnh không để kim loại tiếp xúc trực tiếp với Bn
ờng bệnh không để kim loại tiếp xúc trực tiếp với Bn


Tất cả các vật bằng kim loại, điện thoại trên ng
Tất cả các vật bằng kim loại, điện thoại trên ng
ời bệnh nhân phải tháo bỏ
ời bệnh nhân phải tháo bỏ


Nu Bn kớch thớch vt vó cú th dựng an thn theo y lnh
Nu Bn kớch thớch vt vó cú th dựng an thn theo y lnh


Bn
Bn
nm yờn nng, thoi mỏi, cỏc c bp mm, mt nhm
nm yờn nng, thoi mỏi, cỏc c bp mm, mt nhm

tng s tip xỳc v tớnh dn in ca in cc v da: phi ty cht bn
tng s tip xỳc v tớnh dn in ca in cc v da: phi ty cht bn
trờn da bng ( nc mui, cn ) trỏnh gõy xõy xỏt da, co lụng nu quỏ
trờn da bng ( nc mui, cn ) trỏnh gõy xõy xỏt da, co lụng nu quỏ
nhiu trờn vựng t in cc.
nhiu trờn vựng t in cc.
*Tin hnh
*Tin hnh
ghi ĐTĐ
ghi ĐTĐ
:
:
kiểm tra máy an toàn và dây tiếp âm
vệ sinh da, bôi gel lên Bn tại các vị trí gắn điện cực
kết nối điện cực của máy tới Bn tại các vị trí xỏc định (gn in cc ti
vựng da mng, trỏnh t lờn xng)
cắm phích điện vào ổ cắm ~220v
bật công tắc điện "on/off". khởi động máy
nhấn các phím chức năng trên máy: chống nhiễu, độ nhạy, tốc độ chạy
tiến hành ghi điện tim nhấn phím "start/stop"
kết thúc quá trình ghi điện tim thu dọn máy
Ghi tên, tuổi, ngày giờ làm điện timdán hồ sơ bệnh án
Chú ý:
+
+
hàng ngày vệ sinh máy sạch , bảo quản máy, bảo dỡng máy theo định kỳ, ký
giao nhận bàn giao tình trạng máy
+

+
khi h hỏng báo ngời quản lý, y tá trởng, phòng VT-TBYT
3. Mắc sai điện cực
3. Mắc sai điện cực


Mắc sai điện cực chi:
Mắc sai điện cực chi:
Dễ phát hiện nhất là mắc nhầm điện cực TP và TT: ĐTĐ có hình ảnh Giả
Dễ phát hiện nhất là mắc nhầm điện cực TP và TT: ĐTĐ có hình ảnh Giả
chuyển buồng tim sang phải
chuyển buồng tim sang phải
+
+


P (-) ở D1/
P (-) ở D1/
+
+


D2 chuyển đổi thành D3 và ng
D2 chuyển đổi thành D3 và ng
ợc lại
ợc lại
+
+
aVR chuyển đổi thành aVL và ng
aVR chuyển đổi thành aVL và ng

ợc lại
ợc lại
+
+
aVF không thay đổi
aVF không thay đổi


Mắc nhầm điện cực nối đất (F) thành điện cực thăm dò ở tay: Khi điện cực
Mắc nhầm điện cực nối đất (F) thành điện cực thăm dò ở tay: Khi điện cực
nối đất bị nhầm thành điện cực tay phải
nối đất bị nhầm thành điện cực tay phải


sóng D2 có biên độ rất thấp
sóng D2 có biên độ rất thấp


Mắc sai vị trí các chuyển đạo tr
Mắc sai vị trí các chuyển đạo tr
ớc tim:
ớc tim:
Th
Th
ờng gặp và th
ờng gặp và th
ờng bị bỏ qua: Béo, phụ nu, biến dạng lồng ngực
ờng bị bỏ qua: Béo, phụ nu, biến dạng lồng ngực
*
*

đ
đ
ể nhận biết và tránh những sai sót trong quá trình ghi điện tim ta cần
ể nhận biết và tránh những sai sót trong quá trình ghi điện tim ta cần
nhớ thuộc lòng bình th
nhớ thuộc lòng bình th
ờng 12 chuyển đạo thông dụng
ờng 12 chuyển đạo thông dụng


Khoảng PR phải trong khoảng 0,12
Khoảng PR phải trong khoảng 0,12


0, 2 s (hay 3- 5 ô vuông nhỏ)
0, 2 s (hay 3- 5 ô vuông nhỏ)


Độ rộng của phức bộ QRS không v
Độ rộng của phức bộ QRS không v
ợt quá 0,11 s ( < 3 ô vuông nhỏ)
ợt quá 0,11 s ( < 3 ô vuông nhỏ)


Phức bộ QRS phải có dạng sóng d
Phức bộ QRS phải có dạng sóng d
ơng
ơng
u thế ở chuyển đạo D1 và D2
u thế ở chuyển đạo D1 và D2

QRS và sóng T th
QRS và sóng T th
ờng có cùng h
ờng có cùng h
ớng ở các chuyển đạo ngoại biên
ớng ở các chuyển đạo ngoại biên
(chi)
(chi)


Tất cả các sóng đều âm ở chuyển đạo aVR
Tất cả các sóng đều âm ở chuyển đạo aVR


Sóng R ở các chuyển đạo tr
Sóng R ở các chuyển đạo tr
ớc tim phải có dạng tăng biên độ từ
ớc tim phải có dạng tăng biên độ từ
v1
v1
đến ít nhất là V4 rồi hơi thấp ở V5; V6
đến ít nhất là V4 rồi hơi thấp ở V5; V6


Khúc ST phải có dạng đẳng điện , ngoại trừ ở V1 và V2 , khúc ST có
Khúc ST phải có dạng đẳng điện , ngoại trừ ở V1 và V2 , khúc ST có
thể chênh lên song không quá 1 mm
thể chênh lên song không quá 1 mm

Sóng P phải (+) ở D1, D2 và V2 đến V6


Sóng T phải (+) ở D1, D2 và V2 đến V6
Sóng T phải (+) ở D1, D2 và V2 đến V6


đ
đ
ịnh luật Einthoven: D1 + D3 = D2
ịnh luật Einthoven: D1 + D3 = D2


4. Các nhiễu khi ghi điện tim và các xử lý
4. Các nhiễu khi ghi điện tim và các xử lý


Nguồn gốc nhiễu từ nội sinh
Nguồn gốc nhiễu từ nội sinh

Nguồn gốc nhiễu từ ngoại sinh
Nguồn gốc nhiễu từ ngoại sinh
Các nhiễu có tần số thấp (
Các nhiễu có tần số thấp (
L
L
ow frequency
ow frequency

baseline
baseline
noise
noise
< 2 Hz
< 2 Hz
):
):


Bệnh nhân thở mạnh
Bệnh nhân thở mạnh


Cử động mạnh gây tác động đến điện cực hay gel dẫn điện
Cử động mạnh gây tác động đến điện cực hay gel dẫn điện
(Hoạt động co cơ vân có tần số > 10 Hz)
Nhiễu do dòng điện bên ngoài ( dòng xoay chiều 50/60 Hz) nh: các thiết bị phát
điện từ , nhiễu do bản thân dòng điện của máy ghi điện tim
VII. Xác định tần số tim
Nếu nhịp tim cơ bản là đều: Dùng công thức tính
60 60
F = =
RR (sec) ( Số ô vuông nhỏ giữa 2 sóng R) x 0,04
Các phơng pháp ớc tính tần số tim
Phơng pháp chính xác nhất, tốt nhất: khi nhịp tim nhanh
F = 1500
( số các ô vuông nhỏ giữa hai sóng R)
Tốt khi xác định nhịp tim không quá nhanh .
F = 300

(số ô vuông lớn giữa 2 sóng R)
Tốt đối với nhịp tim không đều.
F = 10 x ( số sóng R trong 6.0 s khoảng 30 ô vuông lớn)
VIII. Quy trình đọc một điện tim
VIII. Quy trình đọc một điện tim
Nhịp cơ sở và t/c đều hay không của nhịp cơ sở
Tần số tim
Tính trục điện học của tim ( trục điện học của QRS)
Phân tích các sóng và các khoảng, khúc của điện tim
ĐTĐ bệnh lý
IX. Xác định trục điện tim
tính trục điện tim ta tính góc của trục so với đờng nằm ngang (trục o
o
)
cách xác định góc : có 2 cách xác định hay dùng là dùng tam giác
einthoven và trục tam kép bayley
*Phơng pháp trục tam kép bayley: phơng pháp ớc lờng này sai số (: 5
o
)
*Hệ quy chiếu 6 trục: 3 cặp hệ trục vuông góc với nhau thành từng đôi một
D1 với aVF
D2 với aVL
D3 với aVR
1. Quy tắc tính trục điện tim
Tìm trên 6 chuyển đạo ngoại biên xem ở chuyển đạo nào phức bộ QRS
có dạng hai pha bằng nhau (hay có biên độ nhỏ nhất) gọi là chuyển đạo A
Trục điện tim sẽ trùng với chuyển đạo vuông góc với chuyển đạo vừa tim
đợc
Tìm trên trục điện tim ở bớc 2 xem phực bộ QRS có dạng sóng dơng hay
âm để xác định trục điện tim thuộc phần dơng hay phần âm của trục này

Tính góc điện tim
2. Các kiểu trục điện tim:
-aVL
-D3
aVL
D3
aVF
-aVF
D2
-D2
-aVR
aVR
D1-D1
3. Ví dụ tính trục điện tim:

trong 6 chuyển đạo ngoại biên có chuyển đạo D2 có phức bộ QRS dạng hai
pha bằng nhau (chuyển đạo A )chuyển đạo B là aVL

aVL có biên độ dơng vì vậy = -30
o

kết luận:trục trái ( chú ý: QRS tại D1 và D3)
trục trái
trục phải trục BT
trục
vodịnh
D1
D3
D1
D3

D1
D3
D1
D3
D1
D3
X. tập hợp thành các hội chứng
A. các hội chứng về hình dạng:
1. tăng gánh nhĩ: là tình máu ứ nhiều tâm nhĩ gây tăng gánh nhĩ làm cho
thành nhĩ dày và giãn
tăng gánh nhĩ trái:
+ P rộng (> 0,12s tức 3 ô) là dấu hiệu quan trọng
+ riêng ở V1 sóng P có dạng 2 pha +/-
+ P hai đỉnh hay có móc
+ Biểu hiện trong bệnh: hẹp hở 2 lá, hở chủ, THA
tăng gánh nhĩ phải:
+ P cao (> 3mm tức 3ô)là dấu hiệu quan trọng
+ riêng ở V1: QRS có dạng QR
+ Biểu hiện trong bệnh:TPM, bệnh Fallot, hẹp ĐMC, thông liên nhĩ,
hẹp hở ba lá
tăng gánh 2 nhĩ:
+ P :vừa cao (> 3mm ), vừa rộng (> 0,12s )
+ riêng ở V1:P có dạng 2 pha +/- hay âm sâu
+ Biểu hiện trong bệnh: hai ba lá
2. tăng gánh thất:là tình máu ứ nhiều tâm thất gây tăng gánh nhĩ làm cho
thành thất dày và giãn. Thất dày làm tăng số tb cơ tim gây tăng ion qua màng
tăng quá trình khử cực gây tăng biên độ QRS đồng thời kéo giãn và ép bó His
gây Bloc nhẹ
tăng gánh thất trái:
+ V5,V6: biên độ R cao (>25mm)

+ Biểu hiện trong bệnh:
tăng gánh thất phải:
+ V3R,V1:biên độ R cao (>7mm)
+ Biểu hiện trong bệnh:
tăng gánh 2 thất:
+ biên độ R cao và SST âm tại V1, V5, V6
+ hay biên độ RS rất cao (>50mm) tại V3, V4
+ Biểu hiện trong bệnh:
3. BLoc nhánh: nguyên nhân do rối loạn dẫn truyền xung dộng trong một
nhánh của bó his, xung động từ nhĩ truyền xuống thất phải đi vào nhánh bên
kia rồi khử cực thất bên đó sau đó mới khử cực thất bị bloc, việc khử cực quanh
co chậm chạm gây cho QRS giãn rộng, có móc.
Tuỳ theo bị bloc nhánh trái hay phải của bó his ta có BNP hay BNT
BLoc nhánh trái
khoảng 90% BNT là do thực tổn dày thất trái nh: THA, bệnh mạch vành, hẹp
hở chủ, bệnh cơ tim vì vậy tiên lợng bệnh không tốt
BLoc nhánh trái hoàn toàn:
+ dấu hiệu quan trọng nhất là QRS giãn rộng > 0,12s tức 3ô nhỏ
( bt: 0,07-0,10s)
+ V5-V6: QRS chỉ có sóng R giãn rộng có móc. sóng Q và S biến mất
+ V1-V2: dạng rS có móc (hình ảnh gián tiếp)

BLoc nhánh trái không hoàn toàn: QRS giãn ít hơn 0,09-0,11s, R có móc
nhẹ, Q có nhỏ hay không
BLoc nhánh phải:
Đa số BNP khôngb kèm theo bệnh tim thực tổn nào nên tiên lợng bệnh tốt
BLoc nhánh phải hoàn toàn
+ dấu hiệu quan trọng nhất là QRS giãn rộng > 0,11s tức 3ô nhỏ
( bt: 0,07-0,10s)
+ V1, V3R: dạng 3 pha rsR có R giãn rộng

BLoc nhánh phải không hoàn toàn:
+ V1, V3R: QRS giãn rộng từ 0,08- 0,10s