Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng chảy máu sau cắt amiđan được xử trí tại bệnh viện TMH TW

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Amiđan khẩu cái thƣờng gọi tắt là amiđan, là tổ chức bạch huyết lớn
nhất của vòng Waldeyer, nó nằm trong hố ở giữa trụ trƣớc và trụ sau của hai
bên màn hầu.
Viêm amiđan mạn tính là bệnh thƣờng gặp, nhất là ở trẻ em, cần đƣợc
chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời. Có nhiều phƣơng pháp điều trị viêm
amiđan mạn tính, đặc biệt là phƣơng pháp phẫu thuật cắt amiđan khi sự viêm
nhiễm tái diễn nhiều lần tại tổ chức này để tránh những biến chứng toàn thân
khác. Phƣơng pháp phẫu thuật cắt amiđan đƣợc xem là phƣơng pháp có hiệu
quả triệt để, đồng thời ít tốn kém, tuy nhiên cần có chỉ định chặt chẽ [3].
Phẫu thuật cắt amiđan đã đƣợc mô tả ở Ấn Độ cổ xƣa cách đây 3000
năm và trong thế kỷ XIX phẫu thuật này đƣợc phổ biến ở các nƣớc Châu Âu,
Bắc Mỹ. Hiện nay phẫu thuật cắt A vẫn là phẫu thuật nhiều nhất trong chuyên
khoa TMH ở nƣớc ta cũng nhƣ các nƣớc phát triển trên thế giới. Hàng năm ở
Hoa Kỳ ƣớc tính có 260.000 trƣờng hợp phẫu thuật cắt amiđan và đƣợc xếp
vào 24 phẫu thuật đƣợc thực hiện nhiều nhất ở Hoa Kỳ [8].
Ở nƣớc ta phẫu thuật cắt amiđan đƣợc thực hiện rộng rãi ở các bệnh
viện lớn và xuống tận các tuyến cơ sở. Đây là phẫu thuật đầu tay của các bác
sỹ chuyên khoa TMH. Phẫu thuật này có đặc điểm khác với các phẫu thuật
thông thƣờng khác là không khâu kín vết mổ vì vậy biến chứng chảy máu
thực sự là mối lo ngại của các bác sỹ TMH cũng nhƣ bệnh nhân.
Hiện nay phẫu thuật cắt amiđan có nhiều phƣơng pháp khác nhau nhƣ:
cắt bằng bóc tách thòng lọng, bằng dao điện đơn cực hoặc lƣỡng cực, bằng
Coblator và bằng Laser CO
2
…, trong đó phƣơng pháp đƣợc sử dụng chủ yếu
tại BV TMHTW là phẫu thuật cắt amiđan bằng dao điện, vô cảm bằng gây mê

2
nội khí quản nên việc cầm máu đƣợc kiểm soát kỹ lƣỡng và chủ động do vậy
biến chứng chảy máu sau cắt amiđan đã giảm đi rất nhiều. Tuy nhiên chảy
máu sau phẫu thuật cắt amđan vẫn là biến chứng nguy hiểm và hay gặp nhất.
Trong những năm gần đây, biến chứng chảy máu muộn sau phẫu thuật
cắt amđan gặp với tỷ lệ cao tại BV TMHTW, nếu không đƣợc phát hiện sớm
và xử trí kịp thời có thể nguy hiểm đến tính mạng của ngƣời bệnh. Việc tìm
hiểu các yếu tố nguy cơ nhằm hạn chế biến chứng này là mối quan tâm hàng
đầu của phẫu thuật viên TMH. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến
chứng chảy máu sau cắt amiđan được xử trí tại Bệnh viện TMH TW ”. Với
hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng chảy máu
sau cắt A được xử trí tại Bệnh viện TMH TW từ 1/2010 đến 8/2012.
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng, đề xuất biện pháp can thiệp và
phòng tránh.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
- Cắt amiđan đã đƣợc miêu tả ở Ấn Độ cổ xƣa cách đây 3000 năm [8].
- Aetius mô tả kỹ thuật cắt bằng dao và thòng lọng vào đầu thế kỷ thứ
VI, sau đó kỹ thuật phẫu thuật đƣợc Paul mô tả vào năm 625 [24].
- Năm 1287 Physick là ngƣời mở đƣờng cho dao cắt hiện đại và mô tả phƣơng
pháp phẫu thuật cắt amiđan bằng forcep. Mackenzie cải tiến dao cắt A của Physick
và phổ cập nó dùng trong phẫu thuật cắt amiđan ở cuối thế kỷ thứ XIX [27],[32].
- Sluder (1911) đã sáng tạo ra dụng cụ cắt nhanh amiđan cho trẻ em và
đƣợc Ballenger cải tiến gọi là phƣơng pháp Sluder-Ballenger [11].
- Năm 1927 Bovie, Cushing phát minh ra dao điện, đƣợc ứng dụng rộng rãi trong
phẫu thuật. Năm 1962 lần đầu tiên dao điện đƣợc ứng dụng trong cắt amiđan [50].
- Gần đây phẫu thuật này đƣợc thực hiện bằng phƣơng pháp bóc tách
theo nhƣ mô tả bởi Waugh (1909) hoặc bằng phƣơng pháp dao cắt A cầm
máu (Guillotine) đƣợc phát minh bởi Popper (1929) [46].
- Năm 1960 Crowe, Watking và Rottholz là những ngƣời đƣa ra các kỹ
thuật cắt A bằng dao, đông điện và Laser CO
2
[16].
- Năm 1998, Powell cắt A bằng Coblator, là phƣơng pháp dùng sóng
siêu cao tần (RF) để cắt A, nhƣng thực tế đã đƣợc nói đến từ những năm 20
và 30 của thế kỷ trƣớc [52].
Chảy máu sau cắt A là biến chứng đã đƣợc Y văn thế giới có nhiều
nghiên cứu báo cáo:

4
- Appaix (Pháp – 1976) cho biết trong khoảng 20 năm đã xảy ra 130 ca
tử vong do CM sau cắt A và tỷ lệ này là 1/10000 [12].
- William (Mỹ – 1978) cho biết trên tổng số 18.184 ca phẫu thuật cắt A
ở ngƣời lớn và trẻ em thì biến chứng CM do cắt bằng Sluder có tỷ lệ gấp đôi
so với phƣơng pháp khác và những CM nặng thƣờng xảy ra ở ngƣời lớn [12].
- Vermelin và cộng sự (Pháp – 1983) cho biết trên 1148 trẻ nhi cắt A bằng
Sluder, đã có tỷ lệ 2,8% bị tai biến CM sau cắt và cần phải can thiệp [12].
- Wake và Glossop (Mỹ – 1989) cho biết cách chọn phƣơng pháp và kỹ
thuật trong cắt A cũng có ảnh hƣởng rõ đến biến chứng CM [12].
- Năm 2004, Low đã nghiên cứu về biến chứng CM sau cắt A của các
phƣơng pháp mới so với phƣơng pháp kinh điển [36].
- Năm 2009, Schrock và cộng sự đã đƣa ra nghiên cứu về vai trò mô
bệnh học và các yếu tố nguy cơ gây CM sau cắt A [49].
- 6/2012 Akin đã đƣa ra nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gây CM sau
cắt A [23].
1.1.2. Trong nước
- Tháng 12/1959 Trần Hữu Tƣớc và Võ Tấn đã trình bày các phƣơng pháp
cắt amiđan [20].
- Năm 2001 Tô Thanh Long và cộng sự qua 60 trƣờng hợp cắt A bằng đông
điện lƣỡng cực, nhận thấy biến chứng chảy máu đƣợc cải thiện rõ rệt so với
phƣơng pháp kinh điển [14].
- Tháng 11/2002 Nguyễn Thị Ngọc Dinh đã đề cập đến vấn đề CM sau
phẫu thuật cắt A do rối loạn đông máu [4].
- Năm 2003 Nguyễn Hữu Quỳnh qua so sánh cắt A bằng phƣơng pháp bóc
tách thòng lọng và cắt A bằng dao điện cao tần đơn cực ở trẻ em, nhận thấy dùng
dao điện cao tần đơn cực mức độ kiểm soát hố mổ và chảy máu tốt hơn [15].

5
- Năm 2004 Nguyễn Thanh Thủy đã nhận xét về tình hình CM sau cắt A tại
BV TMH TW từ 2001- 2003 và cho thấy tỷ lệ CM sau cắt A là 2,16% [17].
- 3/2010 Phạm Trần Anh với nghiên cứu “ Góp phần tìm hiểu một số yếu
tố nguy cơ ảnh hƣởng đến chảy máu sau phẫu thuật cắt amiđan tại BV TMH TW
từ 1/2005 – 12/2007” [1].
- Năm 2010 Lê Hoàng Hiền và cộng sự đã nhận xét về biến chứng CM
sau cắt A dƣới gây mê NKQ tại Bệnh viện Quân y 211 và kết quả thu đƣợc tỷ lệ
CM sau cắt A là 4,38% [5].
1.2. Đặc điểm giải phẫu amiđan
1.2.1. Vị trí, hình dạng và kích thước
Vị trí: A nằm ở 2 bên của họng miệng trong một khoang tam giác gọi là
hố A, có 2 cạnh là trụ trƣớc- cung khẩu cái lƣỡi và trụ sau- cung khẩu cái hầu.

Hình dạng và kích thước:
A là một khối mô lym phô có hình dạng bầu dục nhƣ hạnh nhân (nên còn
gọi là hạnh nhân). A có 2 mặt:
- Mặt trong (mặt tự do) nhìn vào eo họng, có biểu mô lƣới che phủ.
- Mặt ngoài liên kết với cơ khít hầu trên, trong động tác nuốt cơ này
co lại và A cũng đƣợc nâng lên. Cơ khẩu cái lƣỡi và cơ khẩu cái hầu tạo nên
khung giữ cho A.
Amiđan có 3 thể: Thể bình thƣờng, thể có cuống và thể lẩn vào sâu.
Trong thể có cuống A bộc lộ nhiều vào khoang họng miệng, ngƣợc lại ở thể
lẩn vào sâu A ít bộc lộ vào khoang họng miệng có thể khó khăn trong phẫu
thuật cắt amiđan.
Kích thƣớc A thay đổi theo từng ngƣời. Khi mới sinh chiều cao khoảng
3,5mm, chiều trƣớc sau 5mm, nặng 0,75g. Khi phát triển đầy đủ, kích thƣớc

của A là: chiều cao khoảng 2cm, bề rộng khoảng 1,5cm và chiều dày khoảng từ
1- 1,2cm và cân nặng 1,5g (theo Nguyễn Quang Quyền, Legent và cộng sự).


6
1.2.2. Cấu trúc giải phẫu của amiđan

1.Rãnh lưỡi amiđan
2. Trụ sau
3. Trụ trước
4. Ngách khẩu cái
5. Xoang tourtual
6. Nếp bán nguyệt
7. Nếp tam giác



Hình 1.1: Giải phẫu amiđan [13]
Cấu trúc giải phẫu của A bao gồm: Khối mô A, bao, các hốc và nếp tam giác.
Khối mô amiđan:
Về cấu trúc vi thể A bao gồm 3 phần cấu tạo: Mô liên kết, nang lym
phô và vùng giữa các nang.
- Mô liên kết cấu tạo nhƣ cái bè hoặc giá đỡ tạo thành lƣới nâng đỡ mô
cơ bản. Cấu trúc bè này cung cấp mạch máu, bạch mạch và thần kinh.
- Nang lym phô là những trung tâm ở đó có các loại tế bào lym phô non
và trƣởng thành tạo nên những trung tâm mầm.
- Vùng giữa các nang có nhiều tế bào lym phô phát triển và hoạt hóa ở
các giai đoạn khác nhau.
Bao amiđan:
- A nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi, trừ mặt tự do là không có

bao, đó là những sợi liên kết của cân họng.


7
- Cắt A tuy bằng các phƣơng pháp khác nhau nhƣng đều là bóc tách
toàn bộ khối A (cả vỏ) ra khỏi hố A, do đó cần nắm vững giải phẫu và liên
quan của A để thực hiện đúng và tốt thủ thuật, tránh các tai biến.
Nếp tam giác:
Nếp tam giác là cấu trúc bình thƣờng có từ trong bào thai. Nếp này
không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt A. Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ đọng
chất bã, thức ăn gây kích thích và mô lym phô có thể phát triển làm dày lên
trở thành nhiễm khuẩn hoặc quá phát sau này.
Hốc amiđan:
Các hốc A nhƣ những hầm ngầm từ bề mặt đi sâu vào nhu mô A cho
đến tận bao. Có khoảng 10- 30 hốc cho mỗi bên A. Các hốc làm tăng diện tích
tiếp xúc bề mặt của A và cho phép biểu mô dễ tiếp cận đƣợc các nang lym
phô. Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mảnh vỡ của
tế bào, vi khuẩn cƣ trú, gây ra nhiều khó chịu và phiền toái.
1.2.3. Hố amiđan
Là nơi A khẩu cái nằm giữa cung khẩu cái lƣỡi và cung khẩu cái hầu
(còn gọi là trụ trƣớc và trụ sau của A) có hình tháp tam giác, mặt mở vào
trong và hơi ra trƣớc, ba thành tạo bởi trụ trƣớc, trụ sau và thành bên của
họng, đáy là rãnh lƣỡi A.
Thành trước: Tạo bởi trụ trƣớc, mỏng, có cơ màn hầu – lƣỡi hay cơ trụ
trƣớc đƣợc bao phủ bởi niêm mạc. Trụ trƣớc đi từ phía ngoài của lƣỡi gà,
cách 15mm xuống dƣới, hơi ra ngoài, xuống đến rãnh lƣỡi A.
Ở cực trên bờ trƣớc của khối A tƣơng đối phân cách với trụ trƣớc, khi
mở khuyết bóc tách A khỏi hố A nên mở cao ở 1/3 trên cho dễ.
Phía dƣới khối A dính vào trụ trƣớc tạo với đáy lƣỡi nếp tam giác Hiss.
Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu – hầu hay cơ trụ sau, đƣợc

bao phủ bởi niêm mạc. Trụ sau đi từ bờ tự do của buồm hàm gần nhƣ đi thẳng


8
xuống dƣới liên tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa. Trụ
sau cũng là một nếp mỏng nhƣng dày hơn trụ trƣớc và có lƣới tĩnh mạch rất
phong phú nên khi bóc tách trụ sau khỏi khối A cần nhẹ nhàng vì dễ gây CM,
hơn nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thƣơng có thể gây khó nói vì dính, cản
trở hoạt động của họng.
Thành bên: Đƣợc đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với khoang
bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng.
Thành này rất quan trọng trong thì bóc tách A ra khỏi hố A, giữa vỏ
bọc A và lớp cân là tổ chức liên kết lỏng lẻo rõ rệt ở phía trên nên dễ bóc
tách, 1/3 dƣới bóc tách khó khăn hơn, khi cắt A gây tê tiêm thuốc vào quanh
hố A sẽ thấy thuốc tê đẩy khối A vào trong và hơi xuống dƣới.
Đỉnh hố amiđan: Do hai trụ trƣớc và sau dính vào nhau tạo nên, có nếp
hình bán nguyệt. Hố trên A lấn vào giữa khối A và phần trên của trụ trƣớc,
nếu lấn sâu ra trƣớc và lên trên thì tạo thành xoang Tourtuel. Đôi khi cực trên
của A phát triển vào hố và bị che lấp nếu không lƣu ý khi bóc tách lên cao
phần đỉnh dễ bị bỏ sót.
Đáy hố amiđan: Giới hạn bên ngoài là rãnh A lƣỡi. Phía trƣớc là trụ
trƣớc, phía sau là nếp họng thanh thiệt. Đôi khi A chìm sâu xuống đáy, nhiều
khe hốc có khi thành thùy nhỏ dính vào A lƣỡi làm bóc tách khó khăn vì phần
tiếp cận với bó mạch, thần kinh ở buồng A nếu không lƣu ý khi cắt dễ bị bỏ sót.
Khoang quanh A: Giữa khối A và hố A là khoang quanh A, khoang này
là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và sợi cơ do đó có thể bóc tách
A ra khỏi hố A dễ dàng, nhất là ở trẻ em. Ở ngƣời lớn đã bị viêm A nhiều lần,
nhất là đã bị áp xe quanh A (ổ mủ ở khoang quanh A) các tổ chức liên kết bị xơ
dính khó bóc tách. Ở đây còn có hệ thống lƣới tĩnh mạch quanh hố A.

9

1. Amiđan
2. Trụ trước
3. Trụ sau
4. Cơ khít hầu trên
5. Khoang liên kết dễ bóc tách
(khoang quanh amiđan)
6. Động mạch khẩu cái đi lên với
nhánh động mạch amiđan
7. Khoang sau amiđan
8. Động mạch cảnh trong
9. Tĩnh mạch cảnh
10. Động mạch cảnh ngoài
11. Hàng rào các cơ trâm
12. Xương hàm dưới – các cơ nhai
13. Tuyến mang tai
14. Cơ ức đòn chũm
15. Hạch Gillette
I. Khoang thành sau họng
II. Khoang sau họng
III. Khoang bên họng
(khoang cận amyđan)
Hình 1.2: Vùng amiđan và các khoang quanh họng [10].
Phẫu thuật cắt A nhằm bóc tách khối A ra khỏi hố A qua khoang quanh A,
không đƣợc làm thƣơng tổn đến các cơ (trụ trƣớc, trụ sau và khít họng) và các
cân cơ của thành hố A. Đặc biệt không đƣợc làm thƣơng tổn và đi qua lớp cân
quanh họng làm thông hố A với khoang bên họng nơi có các mạch máu và thần

kinh quan trọng.
Chân cuống và động mạch amiđan: A có một cuống gần phía cực dƣới
ngoài với mạch máu chính của nó là động mạch A (nhánh của động mạch
khẩu cái lên). Trong phẫu thuật phải chú ý đến cuống này, cầm máu cuống
động mạch A là một thì quan trọng của phẫu thuật.


10
Liên quan mạch máu:
Động mạch cảnh trong và cảnh ngoài thƣờng nằm ở phía sau mặt phẳng
trán đi qua trụ sau.
Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi
từ dƣới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dƣới của A khoảng
10 – 20mm.
Động mạch cảnh trong nằm trong, sau màng trâm hầu, cách cực trên
của hố A 10 – 20mm, cách trụ sau 7 – 8mm.
Lƣu ý: Khi quay ngửa cổ bệnh nhân làm cho các động mạch cảnh gần
hố A hơn, đặc biệt làm thay đổi hƣớng đi.
1.2.4. Hệ thống mạch máu của amiđan
* Động mạch của amiđan
Nuôi dƣỡng A là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là nhánh
của động mạch cảnh ngoài, phân chia làm hai nhóm chính:
- Nhóm ở cực dƣới A là quan trọng nhất, gồm có:
+ Động mạch mặt: sau khi uốn vòng cung cách cực dƣới A 10mm tách
ra động mạch khẩu cái lên. Động mạch này cho nhánh A và tƣới máu cho
thành bên họng. Đôi khi động mạch A xuất phát trực tiếp từ động mạch mặt.
+ Động mạch lƣỡi: cũng có khi cho một nhánh đi tới A.
- Nhóm mạch cực trên A gồm có:
+ Động mạch hàm trong:
Động mạch khẩu cái xuống cho một nhánh tới A.

+ Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới A.



11

Hình 1.3: Các động mạch của amiđan [9]
Tất cả các động mạch của A vừa kể trên đều đi qua thành ngoài họng
(cơ khít họng) để vào hố A rồi vào A qua cuống của nó. Tại A chúng làm
thành một đám rối rồi phân phối ra toàn A qua các lớp mô liên kết.
Vậy chảy máu A có thể chảy từ hai hệ thống:
Hoặc của hệ thống từ hố vỏ A sẽ chảy thành tia nhỏ sau khi cắt bóc
tách theo đúng kỹ thuật và sẽ hết đi sau khi ép chặt tại chỗ.
Hoặc của hệ thống ở trong vỏ, sẽ chảy kiểu thấm rỉ nếu khối A bị rách
vỡ hoặc cắt A còn sót lại.
* Các tĩnh mạch của A khẩu cái
Đƣợc chia làm 3 nhóm chính:
- Nhóm các tĩnh mạch ở vùng sau trên của A nhập vào hệ thống đám


12
rối chân bƣớm rồi về xoang hang nội sọ. Những tĩnh mạch này có thể là
nguyên nhân gây chảy máu hậu phẫu.
- Các tĩnh mạch cuống trên của A đi về tĩnh mạch cảnh ngoài.
- Các tĩnh mạch cuống dƣới đi về tĩnh mạch cảnh trong.

Hình 1.4: Các tĩnh mạch của amiđan khẩu cái [16]
1.3. Chức năng của amiđan
A nằm ngay ở cửa ngõ của đƣờng hô hấp và đƣờng tiêu hóa, làm chức
năng bảo vệ cơ thể, đặc biệt ở lứa tuổi nhi đồng. Nó là cơ quan miễn dịch tích

cực nhất. Tổ chức bạch huyết của A có các tế bào lym phô T, lym phô B, thực
bào. Sau khi thực bào những dị nguyên nhƣ virus, vi khuẩn, những tế bào
thực bào đã thu đƣợc thông tin về những dị nguyên này đƣợc truyền tới cho tế
bào lym phô B làm sản sinh ra các globulin miễn dịch nhƣ IgG, IgA, IgD, IgE
tham gia vào quá trình miễn dịch dịch thể. Lym phô B truyền cho lympho T
tạo ra tế bào lym phô tham gia miễn dịch tế bào. Vì vậy A tham gia 2 chức
năng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào để bảo vệ cơ thể. Khi cơ thể bị
1. Thân tĩnh mạch chung
giáp – lưỡi – mặt
2. Tĩnh mạch cảnh trong
3. Tĩnh mạch cuống dưới
4. Tĩnh mạch cảnh ngoài
5. Tĩnh mạch cuống trên
6. Tĩnh mạch cực trên
7. Đám rối tĩnh mạch
chân bướm



13
viêm nhiễm đƣờng hô hấp trên, thƣờng kèm theo phản ứng viêm A. Đối với
lứa tuổi nhi đồng đây là thời kỳ luyện tập miễn dịch để cơ thể tạo ra kháng thể
bảo vệ cơ thể.
1.4. Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật cắt amiđan
Viện Hàn Lâm về Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Cổ Mỹ (AAO-
HNS năm 2000) công bố các chỉ định lâm sàng về phẫu thuật nhƣ sau:
1.4.1. Chỉ định tuyệt đối
- A phì đại gây tắc nghẽn đƣờng hô hấp trên, nuốt đau, rối loạn giấc
ngủ, hoặc kèm theo các biến chứng tim mạch.
- Áp xe quanh A không đáp ứng với điều trị nội khoa và thủ thuật dẫn

lƣu ngoại khoa.
- Viêm A gây biến chứng sốt cao co giật.
- A cần sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh.
1.4.2. Chỉ định tương đối
- Viêm nhiễm A từ 4-5 đợt trở lên mỗi năm dù đã đƣợc điều trị nội
khoa đầy đủ.
- Viêm A mạn tính gây thở hôi hoặc mùi hôi kéo dài mà không đáp ứng
với điều trị nội khoa.
- Viêm A mạn tính hoặc tái phát trên một bệnh nhân mang mầm bệnh
streptococcus không đáp ứng với các kháng sinh nhóm beta-lactam.
- Phì đại A một bên nghi ngờ khối u tân sinh
- A phì đại.
1.4.3. Chống chỉ định
- Các bệnh về máu, các bệnh liên quan đến vấn để chảy máu kéo dài.
- Các bệnh truyền nhiễm cấp tính, đang ở giai đoạn lan truyền HIV/AIDS.


14
- Các bệnh tim, cao huyết áp, viêm thận, thấp khớp cấp nặng, bệnh đái
đƣờng, ngƣời bệnh tâm thần chƣa ổn định.
- Phụ nữ mang thai hoặc đang thời kỳ kinh nguyệt.
- Những ngƣời có tiền sử sử dụng lâu dài các loại thuốc gây chảy máu
nhƣ Aspirine, Prednisolone, …
1.5. Các phƣơng pháp cắt amiđan
1.5.1. Phương pháp dao cắt (Sluder)
Là phƣơng pháp do bác sĩ TMH ngƣời Anh, Sluder (1865 – 1929) sáng
tạo ra và đƣợc GS. Bác sĩ Ballenger cải tiến thêm. Nên đƣợc gọi là phƣơng
pháp Sluder – Ballenger.
Nguyên tắc sử dụng phƣơng pháp là đƣa toàn bộ khối A chui qua cửa
sổ dụng cụ rồi có lƣỡi dao đè chặt cuống A đồng thời phối hợp ngón tay -

dụng cụ để tách đứt rời khối A ra ngoài một cách nhanh chóng.
Đòi hỏi phƣơng pháp này là A tƣơng đối to, có chân cuống di động dễ
dàng, dễ bóc tách, không dính chắc vào hố A. Do những điều kiện này nên
phƣơng pháp Sluder chủ yếu áp dụng cho bệnh nhi và thiếu niên.
1.5.2. Cắt A bằng phương pháp bóc tách và thòng lọng (gây mê nội khí quản)
Với sự phát triển của kỹ thuật và phƣơng tiện gây mê nội khí quản,
ngày nay ở hầu khắp các nƣớc phẫu thuật cắt A cho ngƣời lớn và trẻ em đều
đƣợc thực hiện với gây mê.
Việc gây mê toàn thân tránh đƣợc các chấn động tâm lý, lo sợ cho bệnh
nhân, tạo điều kiện cho thầy thuốc tiến hành phẫu thuật chủ động và an toàn hơn.
Mô tả kỹ thuật cắt: Gồm 4 thì chính:
Chuẩn bị: Bệnh nhân đã đƣợc gây mê NKQ qua đƣờng mũi.
Tƣ thế bệnh nhân nằm ngửa đầu, có kê vai.


15
Mở miệng bằng David – Boyle cố định, có đè lƣỡi bộc lộ rộng khoang
họng khẩu cái.
PTV đứng phía đầu bệnh nhân và cần có một trợ thủ đứng bên cạnh để
hút máu kịp thời đảm bảo hố mổ luôn luôn đƣợc bộc lộ rõ.
1. Kẹp giữ Amiđan và mở khuyết
- Dùng kẹp Bourgeois kẹp A từ cực trên tới cực dƣới rồi kéo nhẹ A vào
giữa eo họng, làm căng niêm trụ trƣớc và lộ ra bờ rãnh của nó trên khối A.
- Tiếp đó sử dụng bóc tách Hurd hoặc Carpentier dùng đầu khuỷu để
ngửa chọc thủng niêm mạc của rãnh giữa A và trụ trƣớc tạo lỗ khuyết (không
cần chọc sâu, đầu dụng cụ sâu 1cm là đủ).
2. Bóc tách
Từ lỗ mở khuyết đẩy bóc tách xuống dƣới đến tận rãnh lƣỡi A sau đó
lại đẩy bóc tách đi ngƣợc lên trên tới sát lƣỡi gà để tách A ra khỏi trụ trƣớc.
Bóc tách A ra khỏi trụ sau: Sau khi tách xong trụ trƣớc chúng ta quay

đầu dụng cụ lại và dùng đầu cong len vào giữa A và trụ sau, mặt cong ôm lấy
A. Kế đó chúng ta xé bờ tự do của trụ sau bằng cách đƣa đầu dụng cụ về phía
trong và phía cực dƣới A đi từ trên xuống dƣới để tách trụ sau ra khỏi A.
Bóc tách A ra khỏi mặt ngoài: Dùng lƣng cong hình thìa của bóc tách
đi len vào giữa thành ngoài và khối A đi từ cực trên xuống cực dƣới trong khi
tay kia vẫn kéo A vào phía trong bằng kìm Bourgeois.
Bộc lộ cuống A: Thay bóc tách bằng thìa nạo lớn kiểu Taptas tiếp tục bóc
tách thành ngoài và đặc biệt những chỗ còn dính đi từ đỉnh A đến tận cuống. Khi
bóc tách đến cuống A, thầy thuốc chuyển dịch thìa nạo về phía trƣớc và phía sau
cuống để bóc tách nốt trụ trƣớc và trụ sau đến tận cực dƣới A.
Động tác bộc lộ này thƣờng gây ra CM. Chúng ta có thể nghỉ vài phút
đợi cho máu cầm lại.


16
3. Cắt đứt cuống amiđan
Thầy thuốc một tay cầm kẹp Bourgeois kéo căng A để lộ chân cuống,
một tay cầm thòng lọng luồn qua kẹp Bourgeois đi lên phía chân cuống khi
thòng lọng tới chân cuống thì thầy thuốc bóp chặt thít dây thòng lọng lại cho
tới khi khối A đứt rời. Đƣa toàn bộ kìm Bourgeois, Anse và khối A ra khỏi
miệng bệnh nhân.
4. Cầm máu
Dùng kẹp Kocher dài 25cm, cong và có mấu cặp bông cầu có thấm oxy
già ấn chặt vào hố A đợi từ 2 đến 3 phút. Sau đó bỏ bông cầu nếu có chảy
máu thành tia do động mạch thì phải kẹp lại bằng kẹp Kocher không mấu rồi
dùng đông điện cầm máu hoặc dùng chỉ khâu và buộc lại. Dùng vén trụ kiểm
tra lần cuối cả hố mổ xem có điểm nào còn rỉ máu hoặc có sót lại phần nào
của A, đặc biệt là ở cực dƣới, nếu còn sót thì phải cặp lại bóc tách rồi dùng
thòng lọng cắt nốt.
Cắt A gây tê bằng phƣơng pháp bóc tách Anse cũng tiến hành tƣơng tự

nhƣ các bƣớc đã mô tả trên.
1.5.3. Phẫu thuật cắt amiđan bằng dao điện
Phƣơng pháp cắt bằng dao điện đƣợc thực hiện lần đầu tiên vào năm
1962, nó đƣợc coi là phƣơng pháp hữu hiệu giảm thời gian và lƣợng máu mất
trong khi cắt A [50], [54]. Dùng dao điện lƣỡng cực hoặc đơn cực và cũng
dựa trên nguyên tắc bóc tách theo đúng bình diện vào khoang quanh A để cắt
rời khối A.
Kỹ thuật cắt amiđan bằng dao điện:
Chuẩn bị:
- Bệnh nhân đƣợc gây mê nội khí quản đặt qua đƣờng mũi.
- Tƣ thế bệnh nhân và thầy thuốc giống nhƣ phƣơng pháp phẫu thuật
cắt A bằng bóc tách và thòng lọng.


17
Dụng cụ:
- Cắt A bằng điện cao tần sử dụng ở mức công suất 80 – 90w.
- Dụng cụ bằng dao điện lƣỡng cực hoặc đơn cực.
Kỹ thuật:
Các bƣớc của kỹ thuật về nguyên tắc cũng giống nhƣ phƣơng pháp cắt
A kinh điển, có khác là dụng cụ đồng thời vừa bóc tách vừa đông điện lần
lƣợt ở cực trên, trụ trƣớc, trụ sau và mặt ngoài của bao A, sau cùng là cuống
của A.
+ Dùng kẹp Bourgeois dài cặp chặt A kéo nhẹ A vào phía giữa của eo
họng, làm căng niêm mạc trụ trƣớc và lộ ra bờ rãnh của nó trên khối A.
+ Dùng dao điện mở khuyết và bóc tách bờ trụ trƣớc với khối A, đầu
dao điện đi dần lên trên sát lƣỡi gà để tách trụ trƣớc và tiếp tục giải phóng cực
trên A rồi vòng ra sau tách dần A với trụ sau.
+ Kéo căng dần kẹp Bourgeois, đầu dao điện luôn luôn là tiếp tuyến với
khối A vừa bóc tách, chú ý khi bóc tách không đƣợc gây tổn thƣơng thành

ngoài phần cơ xiết họng.
+ Theo đúng bình diện tiếp tục dùng dao điện tách khối A xuống tận
chân cuống ở rãnh lƣỡi A.
+ Cuối cùng là cắt rời chân cuống ra khỏi hố A.
+ Kiểm tra CM nếu có thì đốt điểm CM.
1.5.4. Phẫu thuật cắt amiđan bằng Laser [8],[39]
Laser CO
2
với chùm tia màu đỏ dẫn đƣờng giúp PTV nhận biết điểm
đến của Laser, đồng thời có chỉ dẫn về hiệu ứng bốc hơi hoặc hiệu ứng cắt
nhờ lắp vào một gƣơng xoay với tốc độ quay 4500 vòng/phút trên đƣờng đi
của chùm tia. Ngoài ra còn có Laser KTP, Laser YAG cũng dùng trong cắt A.


18
Song lợi ích chủ yếu của Laser là trong cắt A bán phần, hoặc loại bỏ hốc A
trong viêm A mạn tính, còn cắt bỏ toàn bộ A ngoài bao bằng Laser không ƣu
việt hơn phƣơng pháp cắt truyền thống.
1.5.5. Phẫu thuật cắt amiđan bằng Coblator [7],[45],[53]
Về nguyên tắc phẫu thuật dùng sóng radio (radiofrequency), nguồn
phát nhiệt hoạt động ở một tần số thấp từ 3 KHz đến 300 GHz. Dùng RF
thông qua dung dịch natriclorua (tạo môi trƣờng plasma bị ion hóa) để gây ra
sự tiêu tế bào (cắt bỏ) [44], do đó hoạt động cắt của phƣơng pháp này đạt
đƣợc ở một nhiệt độ thấp (40-70
0
C), hạn chế đƣợc tổn thƣơng các mô xung
quanh. Đầu cắt của Coblator có 5 điện cực hoạt động và 1 điện cực trở về kèm
theo một kênh dẫn nƣớc và bộ phận hút. Nhƣ vậy chỉ một đầu cắt A nhƣng
cùng lúc có đƣợc 4 công năng: cắt, cầm máu, tƣới nƣớc và hút. Bằng đầu cắt
này, PTV có thể bóc tách lấy trọn khối A hoặc có thể cắt một phần. Ƣu điểm

của phƣơng pháp là cắt nhanh, ít CM, ít đau sau mổ [25],[29],[30]. Nhƣng giá
thành cao, nên cũng chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi.
1.5.6. Phẫu thuật amiđan bằng dao siêu âm (Harmonic Scalpel) [48]
Cắt A bằng siêu âm (Ultrasound Tonsillectomy) là phƣơng pháp sử
dụng năng lƣợng của sóng siêu âm, thiết bị cầm tay gọi là dao mổ hoà âm, có
tần số rung động 55000 Hz. Năng lƣợng qua dao hòa âm đến mô tạo nên hiệu
quả cắt và đông mô cầm máu đồng thời. Nhiệt độ mô ở vùng cắt chỉ ở mức
80
0
C nên tổn thƣơng mô tối thiểu. Ƣu điểm của phƣơng pháp là CM ít, đau
sau mổ cũng ít hơn phƣơng pháp bóc tách và dao điện cao tần. Nhƣng giá
thành cao, nên cũng chƣa đƣợc áp dụng rộng rãi.
1.5.7. Phẫu thuật amiđan bằng thiết bị cắt hút-Microdebrider [31],[37]
Thiết bị cắt hút hoạt động theo nguyên lý quay- phẫu thuật- hút. Trong
TMH, dụng cụ cắt hút đã đƣợc sử dụng rộng rãi trong cắt bỏ polyp mũi
xoang, phẫu thuật bệnh u nhú hô hấp. Một loại đầu cắt hút đƣợc chế tạo phù


19
hợp với cắt A hoặc nạo VA với 2000 vòng quay/phút. Dụng cụ này sử dụng
rất tốt trong cắt A bán phần trong bao. Một số ý kiến cho rằng để lại một phần
mô A ở phía sau để che phủ cơ khít hầu có thể giảm đau sau mổ và thuận lợi
cho sự lành thƣơng sau cắt A mà vẫn giải quyết đƣợc bít tắc hô hấp trên. CM
đƣợc xử lý bằng mũi đông điện có hút kèm theo. Nhƣng giá thành cho mỗi
mũi cắt cao, nên cũng chƣa đƣợc sử dụng rộng rãi.
1.6. Cơ chế đông – cầm máu
Đông cầm máu là biểu hiện của quá trình sinh vật và sinh hóa, là sự
thay đổi tình trạng vật lý của máu do sự biến chuyển của một protein hòa tan
thành một gen rắn (sợi huyết). Sự biến chuyển này nhằm mục đích cuối cùng
là hạn chế sự mất máu ở nơi có tổn thƣơng thành mạch. Quá trình đông cầm

máu còn tham gia giữ toàn vẹn của mạch máu và tình trạng lỏng của máu.
Quá trình đông cầm máu là sự tác động lẫn nhau giữa ba thành phần cơ
bản: thành mạch máu, tế bào máu và các protein huyết tƣơng dƣới hình thức
các phản ứng men.
Nhờ sự cân bằng sinh lý giữa hai hệ thống một bên là xu hƣớng làm
đông, một bên là hạn chế đông làm cho máu luôn giữ ở dạng lỏng để lƣu hành
trong hệ tuần hoàn và duy trì sự sống. Mất sự cân bằng này sẽ dẫn đến hậu
quả tắc mạch hoặc chảy máu.
Cơ chế đông cầm máu: gồm ba giai đoạn
1.6.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu:
Xảy ra ngay khi thành mạch bị tổn thƣơng.
Khi thành mạch bị tổn thƣơng, lớp dƣới mạc bị bộc lộ.Tiểu cầu dính
vào lớp dƣới nội mạc với sự có mặt của yếu tố Von Willebrand và yếu tố tiểu
cầu GPIb.


20












Tiểu cầu dính vào tổ chức dƣới nội mạc, chúng giải phóng ra các sản

phẩm ADP, serotonin epinephrin và các dẫn suất của prostaglandin, đặc biệt là
thromboxan A2. Một số sản phẩm này thúc đẩy quá trình ngƣng tập tiểu cầu.
Các tiểu cầu dính vào nhau, kết quả là hình thành nút tiểu cầu mà bắt
đầu từ sự kết dính tiểu cầu vào lớp dƣới nội mạc. Nút tiểu cầu nhanh chóng
lớn lên về mặt thể tích và sau một vài phút hoàn thành nút chỗ mạch máu bị
tổn thƣơng.
Đây là quá trình phức tạp hơn phản ứng co mạch, kết dính tiểu cầu,
phản ứng giải phóng, ngƣng tập tiểu cầu và làm hoạt hóa quá trình đông máu.
Yếu tố 3 tiểu cầu là một phospholipid bề mặt đƣợc bộc lộ khi nút tiểu
cầu hình thành và tham gia thúc đẩy quá trình đông máu. Nút tiểu cầu ban đầu
chỉ đảm bảo cầm máu tạm thời ở những mạch máu nhỏ. Để cầm máu ở những
mạch máu lớn bị tổn thƣơng cần phải có sự hình thành cục đông qua từng bƣớc
của quá trình đông máu với sự tham gia của các yếu tố đông máu huyết tƣơng.
Thành mạch tổn thƣơng
Tiểu cầu
Dính vào Collagen
(Lớp dƣới nội mạc mạch máu)


ADP, Ca
++
, Mg
++
…
Kết dính có hồi phục  yếu tố tiểu cầu
Kết dính không hồi phục
Thrombin TC 
Đinh cầm máu (nút tiểu cầu)
Thromin huyết tƣơng 

21
1.6.2.Giai đoạn đông máu huyết tương
Sự hoạt hóa đông máu có thể phát động bằng đƣờng nội sinh do sự tiếp
xúc của máu với bề mặt mang điện tích âm (cấu trúc dƣới nội mạc huyết quản
in vivo, thủy tinh hoặc kaolin in vitro), hoặc bằng đƣờng ngoại sinh do sự can
thiệp của yếu tố tổ chức. Cả hai đƣờng đều dẫn đến sự hoạt hóa yếu tố X - Xa,
là yếu tố tác động biến prothrobin thành thrombin, một men có nhiệm vụ
chuyển fibrinogen thành fibrin mà yếu tố XIII có nhiệm vụ ổn định. Fibrin
nhƣ cái lƣới chứa các đám dính tiểu cầu ở chỗ tổn thƣơng, nút tiểu cầu ban
đầu không bền vững thành vững chắc và cuối cùng là cục máu ổn định có đủ
khả năng cầm máu.
Cả dòng thác các phản ứng men với sự có mặt các yếu tố đông máu ở
chỗ tổn thƣơng. Trừ fibrinogen, các yếu tố đông máu khác là những tiền men
hoặc đồng yếu tố. Tất cả các men, trừ yếu tố XIII, đều là các serin protease
tức là các chất có khả năng thủy phân các dây peptid. Đây là hệ thống hoạt
động rất mạnh mẽ: chỉ cần một phân tử gam yếu tố XI hoạt hóa, có thể liên
tục hoạt hóa yếu tố IX, X và prothrombin để đi đến hình thành 2 x 10
8
phân tử
gam fibrin.
Quá trình đông máu huyết tƣơng có thể chia thành ba thời kỳ:
- Hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase) bằng
hai con đƣờng nội sinh và ngoại sinh.
- Hình thành thrombin.
- Hình thành fibrin.


22

Sơ đồ đông máu
1.6.3.Giai đoạn tiêu sợi huyết
Mục đích cơ bản của quá trình tiêu sợi huyết là làm tan fibrin và trả lại
sự thông thoáng cho mạch máu.
Tiêu sợi huyết là phản ứng cầm máu bình thƣờng khi thành mạch bị tổn
thƣơng. Plasminogen là một globulin ở dạng tiền men trong máu và dịch tổ
chức, đƣợc chuyển thành một men tiêu protein là plasmin, nó đƣợc phóng
thích từ thành mạch (hoạt hóa nội sinh) hoặc tổ chức (hoạt hóa ngoại sinh).
Hoạt hóa quá trình tiêu sợi huyết phần lớn là theo sau sự giải phóng chất hoạt
hóa plasminogen từ tổ chức (tPA) từ tế bào nội mạc.


23
Plasmin có hoạt tính rộng hơn cả thrombrin. Nó có thể tiêu fibrinogen,
fibrin, yếu tố V, VIII và nhiều protein khác. Chất hoạt hóa plasminogen tổ
chức bị ức chế bởi PAI1, plasmin trong tuần hoàn bị ức chế bởi α
2
antiplasmin
và α
2
macroglobulin.
1.7. Nguyên nhân chảy máu sau cắt amiđan
Sở dĩ cắt A có thể gây ra CM là vì cắt A là một phẫu thuật khác với
những phẫu thuật thông thƣờng khác là không khâu kín vết mổ lại. Có tác giả
đã gọi “cắt amiđan là một phẫu thuật chảy máu” (operation hémorragiques).
Đây là quan điểm cần đƣợc PTV hết sức quan tâm và có những yêu cầu rõ rệt,
chỉ định chính xác, phẫu thuật an toàn, cầm máu chắc chắn và theo dõi sau mổ
chặt chẽ.
1.7.1. Những yếu tố gây ra chảy máu trong vòng 24h sau khi cắt
- Do chỉ định:

+ Các trƣờng hợp viêm nhiễm còn chƣa ổn định, các mao mạch ở A
thƣờng bị cƣơng tụ và nở to, mô mềm mủn nát nên trong khi cắt khó bóc tách
dễ bỏ sót, đó là điều kiện thuận lợi cho CM.
+ Những trƣờng hợp bệnh nhân đang điều trị bệnh khác phải dùng
corticoid kéo dài.
+ Phụ nữ đang trong thời kỳ kinh nguyệt chƣa ổn định. Đây là giai
đoạn dễ chảy máu, chỉ nên cắt sau thời kỳ sạch kinh một tuần.
+ Bỏ qua những trƣờng hợp đang trong thời kỳ nung bệnh: sởi, cúm,
phát ban, thuỷ đậu đặc biệt với trẻ em khi thời tiết không thuận lợi, quá nóng
hoặc quá lạnh.
+ Do không phát hiện từ đầu các rối loạn chảy máu đông máu, kể cả
các bệnh khác về máu mà các xét nghiệm thƣờng quy không phát hiện đƣợc.


24
- Do kỹ thuật:
+ Cắt sót tổ chức A thƣờng là ở cực trên hoặc cực dƣới của A, máu
chảy ra từ phần A còn sót lại này, chảy máu kiểu thấm rỉ tuy không nhiều,
không mạnh nhƣng kéo dài vì tổ chức A không co hồi đƣợc.
+ CM trong hố A: tổ chức xung quanh viêm xơ mạn tính có nhiều mạch
máu mới tạo, khối xơ dính chặt vào thành họng do viêm tấy cũ để lại, khi bóc
tách khó khăn, chảy máu rất khó cầm. Hoặc có thể CM ở cuống A tức 1/3 dƣới
hoặc 1/3 sau thành ngoài nơi đó đôi khi có tĩnh mạch bất thƣờng đi vắt qua.
+ CM ngoài hố A.
Đứt rách trụ trƣớc, trụ sau, lƣỡi gà (cơ màn hầu) nếu không khâu lại có
thể gây CM dai dẳng tuy không mạnh.
Bóc tách cực trên A ở phần chân lƣỡi gà gây rách sâu vào đƣờng giữa
có thể gây tổn thƣơng động mạch lƣỡi gà.
Làm thủng nát thành bên của họng (cân cơ khít họng) có thể đụng chạm
gây thƣơng tổn các động mạch phía trong thành họng (động mạch họng lên,

động mạch khẩu cái lên, động mạch mặt) hoặc bản thân các mạch máu phát
triển không bình thƣờng.
Bộc lộ cắt cuống A ở cực dƣới sâu xuống họng có nguy cơ làm tổn
thƣơng động mạch mặt và những chi nhánh của nó gây CM nguy hiểm.
1.7.2. Chảy máu vào ngày thứ 2- 4 sau cắt amiđan
Do vệ sinh không tốt, hố mổ bị nhiễm khuẩn tổ chức xung quanh hoại
tử gây CM, có thể hoại tử vào sâu gây vỡ mạch máu lớn.
1.7.3. Chảy máu vào ngày thứ 5- 7 sau cắt amiđan
CM thƣờng do bong giả mạc hố A sớm.
CM có thể là điểm mạch hoặc thấm rỉ lan toả toàn bộ bề mặt hố cắt A.


25
CM này cần đề phòng vì xuất hiện bất ngờ. Ngƣời bệnh thƣờng không
đƣợc theo dõi quan sát kỹ nhƣ những ngày đầu sau mổ.
1.7.4. Chảy máu muộn sau 7 ngày
Do kỹ thuật cắt bằng dao điện đã làm bỏng một diện rộng và sâu tổ
chức ở hố amiđan tạo nên một lớp hoại tử rộng và dày do vậy trong quá trình
bong giả mạc dễ gây chảy máu [35].
1.8. Phân loại chảy máu
Trong khuôn khổ đề tài chỉ đề cập đến các trƣờng hợp chảy máu sau
khi phẫu thuật cắt A: bao gồm những bệnh nhân nằm theo dõi tại phòng hậu
phẫu, tại khoa điều trị và đã ra viện mà xuất hiện chảy máu. Loại trừ những
trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật bằng phƣơng pháp kinh điển ngay sau khi cắt
xong về giƣờng vẫn tiếp tục đùn ra nƣớc bọt lẫn dây máu kéo dài 1 đến 2 giờ.
1.8.1. Phân loại theo thời gian: Trong Y văn CM sau mổ đƣợc phân làm hai
loại. Theo phân loại của Windfuhr J [55].
- Chảy máu sớm ≤ 24h sau khi cắt A:
Thƣờng xuất hiện 3 đến 4 giờ sau khi cắt A, bệnh nhân xuất hiện nhổ ra
máu đỏ tƣơi liên tục. Ở trẻ em có thể không biết nhổ, do vậy nuốt vào dạ dày và

sau đó nôn ra. Trƣớc khi nôn có những triệu chứng chảy máu: mặt tái xanh, da
toát mồ hôi, đồng tử giãn, mạch nhanh và yếu, bệnh nhân dễ bị ngất (choáng).
- Chảy máu muộn > 24h sau khi cắt A.
1.8.2. Phân loại mức độ CM dựa theo dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng
[2],[18],[19].
* Nhẹ:
Lâm sàng
- Toàn thân: không bị ảnh hƣởng.
+ Da niêm mạc bình thƣờng.