ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THÂN HƯ doc

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THÂN HƯ

3.1. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh:
3.1.1. Các thuốc điều trị:
Bệnh sinh của hội chứng thân hư là tổn thương cầu thân do phức hợp miễn dịch,
do đó điều trị cơ bản là sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. Các thuốc thường được
sử dụng là:
+ Corticoit: prednisolon (viên 5mg).
- Điều trị tấn công: người lớn 1-1,5mg/kg/24giờ, trẻ em 2mg/kg/24giờ. Thời gian
uống trung bình 2 tháng, có thể kéo dài 3-4 tháng (với thể viêm cầu thân màng
tăng sinh). Cho uống một lần vào 8 giờ sáng, sau khi ăn.
- Điều trị duy trì: khi hết thời gian điều trị tấn công, giảm liều dần mỗi tuần 10mg.
Khi giảm xuống còn 1/2 liều tấn công (0,5-0,75mg/kg/24giờ) thì duy trì liều này
trong thời gian 4-6 tháng. Hết thời gian duy trì, giảm liều dần mỗi tuần 5mg cho
đến khi hết. Một số tác giả khuyên trước khi ngừng điều trị nên tiêm bắp ACTH
(synacthen ống 1ml chứa 1mg ACTH) 1mg/ngày trong 2 ngày liền để kích thích
tuyến thượng thân bài tiết corticoit.
Prednisolon là loại thuốc thường được sử dụng nhất trong điều trị hội chứng thân
hư, và thuốc cũng tỏ ra có hiệu quả nhất. Tuy nhiên đáp ứng với điều trị bằng
prednisolon hình như phụ thuộc vào thể tổn thương giải phẫu bệnh của bệnh cầu
thân gây ra hội chứng thân hư. Người ta đánh giá hiệu quả đáp ứng với điều trị
bằng prednisolon sau khi hết thời gian điều trị tấn công. Có các dạng đáp ứng như
sau:
. Đáp ứng hoàn toàn: protein niệu âm tính trên 1 năm; nếu âm tính nhiều năm có
thể coi là khỏi.
. Đáp ứng không hoàn toàn (đáp ứng một phần): khi protein niệu giảm xuống dưới
3,5g/24giờ, nhưng không trở về âm tính được.
. Không đáp ứng: protein niệu tuy có giảm, nhưng không xuống dưới 3,5g/24giờ
được.
. Phụ thuộc corticoit: điều trị bằng corticoit, protein niệu về âm tính nhưng khi
giảm liều hoặc ngừng điều trị, bệnh lại tái phát. Điều trị lại bằng corticoit liều tấn

công thì bệnh lại đáp ứng làm không thể giảm liều corticoit được.
Đối với các trường hợp đáp ứng không hoàn toàn, không đáp ứng hoặc phụ thuộc
corticoit, người ta phối hợp corticoit với endoxan thì có thể lại cho đáp ứng tốt.
Hoặc chuyển sử dụng các thuốc khác như: methylprednisolon, cyclosporin A. Một
số tác giả sử dụng phương pháp truyền methylprednisolon liều mạnh (pulse
therapy): truyền tĩnh mạch 1000mg methylprednisolon/ngày truyền trong vòng
5giờ, truyền 3 ngày liền; sau đó cho uống duy trì bằng prednisolon 0,5mg/kg/ngày,
cũng cho kết quả tốt.
+ Methyl prednisolon:
Thuốc có biệt dược là medrol, viên 4mg, 16mg (4mg tương đương 5mg
prednisolon). Cách dùng tương tự prednisolon. Trước khi ngừng thuốc cần giảm
liều dần.
+ Cyclophosphamit (endoxan viên 50mg):
Cyclophosphamit là thuốc ức chế miễn dịch thuộc nhóm alkin hoá. Liều dùng
2mg/kg/24giờ, thời gian uống trung bình 2 tháng, khi ngừng thuốc không cần
giảm liều.
+ Clorambucin:
Clorambucin cũng thuộc nhóm alkin hoá, viên 2mg. Liều 4-8mg/ngày trong thời
gian 3-6 tuần.
+ Cyclosporin A:
Là thuốc ức chế miễn dịch mạnh, được sử dụng trong chống thải ghép cơ quan.
Thuốc được ứng dụng trong điều trị hội chứng thân hư kháng với corticoit.
Cyclosporin A: viên 25mg, 50mg, 100mg.
Neoran: viên 25mg, 50mg, 100mg.
Liều trung bình 100mg/24giờ. Thuốc có thể gây độc với thân. Hiệu quả, liều lượng
và kinh nghiệm sử dụng cyclosporin A trong điều trị hội chứng thân hư còn ít và
đang được tiếp tục nghiên cứu.
3.1.2. Tác dụng phụ và các biến chứng của thuốc:
+ Tác dụng phụ của corticoit:
- Với hệ cơ, xương:

. Đau cơ, teo cơ do tác dụng dị hoá protein của corticoit.
. Loãng xương có thể gây gãy xương tự phát hoặc sau một sang chấn nhẹ, xẹp lún
thân đốt sống.
. Hoại tử vô khuẩn xương, hay gặp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.
- Với hệ tiêu hoá:
. Loét dạ dày, hành tá tràng: hay gặp viêm hoặc loét dạ dày
. Chảy máu dạ dày, tá tràng: có thể xảy ra trên bệnh nhân đã có viêm, loét dạ dày-
tá tràng từ trước hoặc xảy ra khi dùng corticoit.
. Thủng dạ dày, thủng ruột.
. Viêm tuỵ.
- Với hệ tim mạch:
. Tăng huyết áp nặng lên với bệnh nhân đã có tăng huyết áp từ trước, hoặc xuất
hiện tăng huyết áp sau khi dùng thuốc.
. Giữ muối, giữ nước gây phù, làm suy tim ứ huyết nặng lên.
. Gây kiềm huyết dẫn tới giảm kali máu; giảm kali máu nặng có thể xảy ra khi
dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thải muối.
- Với chuyển hoá:
. Làm khởi phát đái tháo đường hoặc làm đái tháo đường nặng lên.
. Có thể gây hôn mê do tăng thẩm thấu mà không tăng xeton máu ở bệnh nhân đái
tháo đường.
. Gây tăng mỡ máu.
. Gây phù dạng Curshing
- Với hệ nội tiết:
. Trẻ em chậm lớn.
. Phụ nữ có thể gây vô kinh thứ phát.
. Mất điều chỉnh hệ hạ não-tuyến yên-thượng thân.
- Với hệ thần kinh:
. Rối loạn tâm thần.
. Biểu hiện giảm hoạt động điện não
- Với mắt:

. Gây tăng nhãn áp (glocom).
. Đục thể thuỷ tinh sau và dưới bao.
- ức chế tế bào xơ:
. Làm chậm liền sẹo vết thương.
. Teo tổ chức dưới da.
- Gây giảm đáp ứng miễn dịch:
Dễ nhiễm khuẩn: nhiễm vi khuẩn, vi rút, vi sinh vật, nấm, ký sinh trùng đặc biệt là
lao, viêm gan virút.
- Hội chứng sau cắt thuốc:
. Suy thượng thân cấp do cắt thuốc đột ngột, có thể gây tử vong.
. Suy thượng thân muộn.
+ Biến chứng của cyclophosphamit:
Cyclophosphamit là thuốc ức chế miễn dịch thuộc nhóm alkin hoá, tác động chủ
yếu lên DNA của tế bào. Thuốc có ái lực mạnh với vùng mang điện tích âm của
phân tử DNA bằng cách gắn vào cromatit. Các phân tử guanin là những vị trí đầu
tiên chịu tác dụng này. DNA sau khi bị alkin hoá sẽ mã hoá sai các phân tử
mRNA, gây biến đổi sâu sắc quá trình phân chia tế bào. Thuốc làm giảm bạch cầu
hạt, giảm tiểu cầu nên cần theo dõi công thức máu hàng tuần. Khi số lượng bạch
cầu giảm < 3,0 ´ 109/l, phải ngừng thuốc và cho uống leucogen để nâng số lượng
bạch cầu lên. Thuốc có thể gây nôn và viêm bàng quang xuất huyết.
+ Biến chứng của clorambucin:
Khi dùng phối hợp clorambucin với bacbiturat thì sẽ làm tăng độc tính của
clorambucin. Thuốc làm giảm bạch cầu hạt và tiểu cầu nhưng hồi phục nhanh sau
khi ngừng thuốc, cần theo dõi công thức máu hàng tuần. Thuốc còn độc với gan,
viêm da, xơ hoá phổi và dị ứng kèm theo sốt.
3.2. Điều trị triệu chứng:
+ Phù:
tùy theo mức độ phù để dùng các thuốc lợi niệu bằng đường uống hay đường tiêm
cho phù hợp để đảm bảo lượng nước tiểu 1,5-2 lít/24h. Nếu phù nhiều sử dụng
lasix đường tiêm tĩnh mạch có thể dùng 2-4-6-8-10 ống/24h.

Các trường hợp sử dụng lợi niệu liều cao mà lượng nước tiểu < 1000ml/24h, phải
lưu ý tới các nguyên nhân và có phương pháp điều trị tiếp để đạt hiệu quả điều trị:
- Giảm protid máu quá nhiều (albumin < 20g/l) sẽ thoát dịch từ lòng mạch vào
khoang gian bào làm thể tích máu lưu thông giảm, làm giảm mức lọc cầu thận, l-
ượng dịch lọc ở quai Henle giảm sẽ làm giảm đáp ứng với lasix. Trường hợp này
phải truyền đạm để nâng áp lực keo (protid huyết tương > 60g/l) albumin > 30 g/l
sẽ đáp ứng tốt với lasix. Loại đạm có thể truyền:
. Amyju 200ml/túi, truyền 20 giọt/phút/ngày.
. Nephrosterin 250-500ml/chai, khi dùng phải cho giảm lượng protein ăn vào.
Cần phải theo dõi sát lượng nước tiểu 24h để điều chỉnh liều lasix cho phù hợp,
phòng tránh mất nước điện giải tụt huyết áp.
- Cường aldosteron thứ phát: cũng vì khối lượng máu tuần hoàn giảm làm giảm
máu tới thận, dẫn tới thận tăng tiết renin làm giảm hoạt hoá hệ R-A-A và làm
aldosteron tăng. Mặt khác cũng vì khối lượng máu giảm nên cơ thể cũng tự điều
chỉnh tăng aldosteron để làm tăng tái hấp thu ở ống lượn xa và ống góp. Vì vậy
phải cho kháng aldosteron: aldacton 100mg ´ 4viên/24h.
- Giảm natri huyết tương có thể do ăn nhạt kéo dài làm giảm natri tới quai Henle
và hậu quả làm giảm đáp ứng với lasix, trong trường hợp này có thể cho ăn mặn
trở lại hoặc tiêm tĩnh mạch 5ml natrichlorua 10% để gây đáp ứng với lasix (tuy
nhiên phải rất thận trọng, theo dõi sát; phải xác định chắc chắn là tổng lượng natri
giảm, nếu không sẽ làm phù càng tăng).
- Tràn dịch các màng, không nên chọc tháo dịch, chỉ chọc tháo dịch khi có khó thở
do quá nhiều dịch gây chèn ép. Vì chọc tháo dịch, dịch sẽ tái tạo nhanh do khi
chọc thì lượng protein bị mất nên càng phù và tràn dịch càng nặng hơn.
+ Tăng huyết áp:
+ Tăng huyết áp:
Phải dùng theo bậc thang điều trị của Tổ chức y tế Thế giới để duy trì mức huyết
áp 110-135/80-85 mmHg. Phải kết hợp các phương pháp và điều trị các biến
chứng do tăng HA gây nên.
Thuốc điều trị tăng HA được dùng là các loại thuốc không ảnh hưởng tới chức

năng thận thường được dùng là:
- Thuốc ức chế calci:
. Adalat LA 30mg ´ 1-2v/ngày.
. Amlor, Stamlor 5mg ´ 1-2v/ngày.
- Thuốc đối kháng calci:
Sensit viên 50mg ´ 1-2v/ngày.
- Thuốc ức chế thần kinh trung ương:
Alphamethyldopa (Aldomet) viên 250mg ´ 2-4v/ngày.
- Thuốc chẹn bêta:
. Fernomin 50mg ´ 1-4v/ngày.
. Betaloc 50mg ´ 1-2v/ngày.
. Sectral viên 200mg ´ 1-2v/ngày.
- Thuốc chẹn giao cảm:
. Atenolol (Tenormine) viên 50mg 1-2v/ngày.
- Thuốc kết hợp chẹn giao cảm và chẹn canxi:
Niften (nifedipin) phóng thích chậm 20mg, atenolol 50mg- uống 1v/ngày.
- Thuốc tác dụng chọn lọc ở thận và làm giảm tái hấp thu của ống thận và làm
giảm hoạt hoá giao cảm giảm trương lực kháng mạch ngoại biên:
- Hyperium 1v = 1mg, liều 1mg/24h, có thể 2mg/24h.
+ Điều chỉnh tăng lipit máu:
Tăng lipit máu là hậu quả của giảm áp lực keo máu, đã kích thích gan tăng tổng
hợp lipit; đồng thời do mất qua nước tiểu các enzym chuyển hoá lipit. Khi hội
chứng thân hư giảm hoặc hết, lipit máu sẽ dần trở về giới hạn bình thường.
Tăng lipid máu sẽ tăng biến chứng VXĐM, nên phải điều trị hàng ngày để duy trì
nồng độ các thành phần lipid bình thường. Các thuốc thường được dùng:
- Nhóm fibrat:
. Lipanthyl viên 100mg, 200mg, 300mg, liều 100-300mg/24h.
. Lopid viên 300mg, 600mg ´ 1-2v/ngày, uống trước ăn 30 phút.
. Modalim 100mg, cách ngày uống 1 viên.
- Nhóm statin:

. Zocor IV: 5-10mg ´ 1v/24h (tối đa 80mg/24h).
+ Điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn:
Nhiễm khuẩn dù ở bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể, đều làm tăng lượng phức hợp
kháng nguyên-kháng thể trong máu. Do đó, sẽ khởi phát một đợt tiến triển nặng
lên của bệnh cầu thân hoặc làm hội chứng thân hư nặng lên. Vì vậy, nếu có nhiễm
khuẩn thì phải điều trị tích cực. Nếu không có nhiễm khuẩn, phải có biện pháp dự
phòng, đặc biệt chú ý là các nhiễm khuẩn ở họng, amydal, chân răng, nhiễm khuẩn
ngoài da. Có thể cho bệnh nhân tiêm bắp bezathyl penicillin 1,2 triệu đơn vị mỗi
tháng trong nhiều năm. Cần lưu ý, có nhiều thuốc kháng sinh độc với thân, do đó
sử dụng kháng sinh cần lựa chọn cẩn thân. Nhóm kháng sinh bêta lactamin ít độc
với thân nhất, nhóm aminoglycozit rất độc với thân.
Các nhiễm khuẩn đặc hiệu (như lao, viêm gan virut) dễ xảy ra ở bệnh nhân có hội
chứng thân hư. Vì bản thân hội chứng thân hư đã gây giảm đáp ứng miễn dịch vì
giảm protein máu, mất globulin qua nước tiểu, đồng thời với dùng thuốc ức chế
miễn dịch. Do vậy, trước khi điều trị cần xét nghiệm HBsAg, phản ứng Mantoux,
chụp X quang tim-phổi.
3.2.1. Điều trị và dự phòng các biến chứng:
+ Dự phòng nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn sẽ làm tăng lượng kháng nguyên-kháng
thể nên làm tăng đợt tiến triển của bệnh. Vì vậy nếu có nhiễm khuẩn phải điều trị
tích cực, nếu chưa có biểu hiện nhiễm khuẩn phải điều trị dự phòng (đặc biệt là ở
các vị trí nhiễm khuẩn thường gặp (viêm amidan, mủ họng, răng miệng, ngoài
da ).
Phòng nhiễm khuẩn: tiêm bắp thịt benzathyl penicillin 1,2 triệu đơn vị, 1 tháng/1
lần thường ở chuyển vụ thu đông trong nhiều năm.
Chú ý :khi sử dụng kháng sinh cần phải sử dụng loại không gây độc cho thận
(nhất là khi có suy thận). Nhóm kháng sinh thường được dùng là nhóm
betalactamin, nhóm aminoglucosid là nhóm thuốc rất độc cho thận.
+ Nghẽn tắc mạch:
- Chống ngưng kết tiểu cầu: thường dùng một trong 2 loại
Aspirin pH8: 75mg/ngày (uống lúc no), dùng kéo dài (nếu không có chống chỉ

định); hoặc Âspegic 100mg: uống cách nhật 1 gói (uống lúc no).
. Nếu trong HCTH có lượng albumin < 20g/l phải cho xét nghiệm đông máu toàn
bộ.
. Nếu có hiện tượng tăng đông: ngoài cho thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (aspirin
hoặc Aspegic) còn cho.
- Kháng vitamin K:
Acnocoumazol (Sintrom) viên 2mg ´ 1-2 viên là thuốc kháng vitamin K ngăn cản
tổng hợp prothrombin, proconvertin và các yếu tố IX, X.
4mg ´ 2 ngày đầu.
1-2mg trong các ngày sau (tùy theo kết quả xét nghiệm đông máu).
. Coumadin (Warfarin) : là dẫn chất hydroxy coumarin có tác dụng chống đông.
Viên nén: 1-3-5-10-20mg và 25mg.
ống bơm lọ bột tiêm: 15-40mg.
Liều lượng: khởi đầu 3-10mg (liều dùng tùy theo thời gian đông máu).
Dùng uống hoặc tiêm tĩnh mạch, đôi khi tiêm bắp.
- Heparin có trọng lượng phân tử thấp:
. Fraxiparin là một heparin có trọng lượng phân tử thấp là thuốc đầu tiên có hoạt
tính chống huyết khối và hoạt tính chống đông máu của heparin được tách rời
nhau. Được dùng trong huyết khối, nghẽn mạch trong ngoại khoa và huyết khối ở
tĩnh mạch sâu. Tiêm dưới da 0,3ml/ngày ´ 10 ngày.
. Lovenox là heparin có trọnglượng phân tử thấp tác dụng chống huyết khối kéo
dài hơn nhưng tác dụng chống đông lại giảm nhiều. Liều lượng 20mg/ngày. Chống
chỉ định: loét dạ dày hành tá tràng, viêm màng trong tim cấp do nhiễm khuẩn.
+ Biến chứng do dùng corticoid:
- Đề phòng suy thượng thận cấp không được giảm liều hay ngừng thuốc đột ngột.
- Sau đợt điều trị dài ngày hoặc sau dùng phương pháp (pulsetherapy) nên cho
ACTH 1mg/ngày tiêm bắp thịt ´ 2 ngày.
- Đề phòng các hội chứng do thuốc gây tổn thương niêm mạc ống tiêu hoá phải
cho uống thuốc sau ăn no và nên cho uống các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày như:
pepsan, Gastropulgit, Phosphalugel hoặc Noigel ´ 2 gói/ngày.

3.2.2. Chế độ ăn:
+ Đối với bệnh nhân chưa có suy thân: nồng độ urê, creatinin máu trong giới bình
thường thì cho chế độ ăn tăng protein. Lượng protein cung cấp hàng ngày phải
bằng lượng protein theo nhu cầu cơ thể (1g/kg/24giờ) cộng với lượng protein mất
qua nước tiểu trong 24 giờ.
+ Đối với bệnh nhân đã suy thân: lượng protein cung cấp hàng ngày phải giảm tuỳ
theo giai đoạn suy thân: yêu cầu dùng các thực phẩm giàu acid amin cần thiết:
trứng, sữa, thịt bò, thịt lợn, cá tôm, protein ăn vào phải giảm theo giai đoạn suy
thận.
Người bình thường 1g/kg/24h (100g thịt lợn nạc cho 16-20g đạm).
Suy thận độ 1: 0,8 g/kg/24h.
Suy thận độ 2: 0,6 g/kg/24h.
Suy thận độ 3a: 0,5 g/kg/24h.
Suy thận độ 3b: 0,4 g/kg/24h.
Suy thận độ 4: 0,2 g/kg/24h.
+ Cung cấp đủ năng lượng, nhất là với trẻ em để hạn chế suy dinh dưỡng do hội
chứng thân hư. Cung cấp đủ vitamin; chất khoáng, nhất là canxi.
+ Lượng natri: nếu phù thì phải cho bệnh nhân ăn nhạt, lượng natri ăn hàng ngày
không quá 3g (lượng natri này đã có sẵn trong thực phẩm). Nếu không có phù,
không cần ăn nhạt tuyệt đối.
+ Đối với kali: nếu bệnh nhân có thiểu niệu hoặc vô niệu thì cần hạn chế lượng
kali trong thức ăn vì có nguy cơ tăng kali máu. Nếu bệnh nhân có đái nhiều do
dùng thuốc lợi tiểu gây mất kali, làm giảm kali máu thì cần phải bù kali bằng chế
độ ăn hoặc thuốc như: panagin, kaleorit (viên 0,6 hoặc 1,0 cho 1g/24giờ), hoặc
dung dịch kaliclorua 15% (cho 10-20ml/ngày).