THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP pot

THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP

1. Đại cương
1.1. Khái niệm
Thở máy không xâm nhập – Noninvasive Ventilation (NIV) là phương thức hỗ trợ
hô hấp không cần can thiệp đặt nội khí quản hay mở khí quản. Thông khí nhân tạo
được thực hiện thông qua mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi – miệng.
1.2. Khuynh hướng thở máy không xâm nhập
Thở máy không xâm nhập đầu tiên được nhà vật lý người Thuỵ điển - John Dalziel
áp dụng năm 1838 dưới dạng túi khí có áp lực khác nhau (áp lực âm hoặc áp lực
dương) thay đổi theo từng vùng của cơ thể nhằm hỗ trợ cho quá trình hô hấp -
“Body Ventilator”.
Có 2 loại thở máy không xâm nhập:
- Thở máy không xâm nhập áp lực âm – Noninvasive negative pressure ventilator
(Body Ventilator - NINV)
- Thở máy không xâm nhập áp lực dương – Noninvasive positive
pressure ventilator (NIPV)
Trong suốt nửa đầu thế kỷ 20, thở máy không xâm nhập áp lực âm được sử dụng
rộng rãi để hỗ trợ hô hấp sau gây mê. Từ năm 1960, với sự phát triển mạnh mẽ của
thông khí nhân tạo xâm nhập áp lực dương thì thở máy áp lực âm dần dần bị hạn
chế phạm vi sử dụng, và chỉ còn sử dụng để hỗ trợ cho các trường hợp suy hô hấp
mạn tính.
Năm 1980 với phát minh ra mặt nạ mũi và mặt nạ mũi- miệng, thở máy không
xâm nhập lại được phát triển mạnh mẽ. Thở máy không xâm nhập có nhiều ưu
điểm hơn thở máy xâm nhập như: tiện lợi, an toàn, dễ chịu, dễ sử dụng, giá thành
thấp, tránh được đặt nội khí quản, giảm biến chứng nhiễm khuẩn hô hấp và giảm
được ngày nằm điều trị. Hiện nay, thở máy không xâm nhập áp lực dương
(Noninvasive positive pressure ventilation - NIPV) ngày càng được áp dụng rộng
rãi trong thực hành điều trị bệnh nhân suy hô hấp cấp cũng như suy hô hấp mạn
tính.
1.3. Mục đích điều trị

Thở máy không xâm nhập được sử dụng nhằm 2 mục đích sau:
- Thở hỗ trợ trong các trường hợp bệnh lý suy hô hấp mạn tính
- Điều trị suy hô hấp cấp hoặc hỗ trợ điều trị đợt bùng phát của bệnh lý hô hấp
mạn tính.
1.4. Phạm vi áp dụng
Thở máy hỗ trợ được phân chia làm 4 mức độ điều trị:
- Độ 1: Thở máy hỗ trợ chỉ cần thiết ở các bệnh lý cấp tính hoặc sau
phẫu thuật.
- Độ 2: Thở máy hỗ trợ cần được tiến hành thường xuyên khi ngủ.
- Độ 3: Thở máy hỗ trợ cần được tiến hành thường xuyên khi ngủ và vài
giờ trong ngày.
- Độ 4: Thở máy hỗ trợ cần được tiến hành thường xuyên
Thở máy không xâm nhập chỉ có thể áp dụng ở độ 1, 2, 3. Đặc biệt ở độ 2, 3
phương tháp này có thể phòng ngừa được tình trạng thiếu oxy khi ngủ. Với độ 4,
thở máy không xâm nhập không có chỉ định, khi đó phải đặt nội khí quản và
chuyển sang thở máy xâm nhập.
2. Chỉ định
2.1. COPD bùng phát
Trong điều trị COPD bùng phát, thở máy không xâm nhập cải thiện chức năng
thông khí, tạo điều kiện cho hô hấp thuận lợi hơn do tăng ngưỡng áp lực thì thở
vào (hậu quả auto – PEEP), góp phần giảm tỷ lệ đặt nội khí quản, giảm nguy cơ
nhiễm khuẩn và giảm ngày nằm điều trị. Ngoài ra, phương pháp này sử dụng đơn
giản, rẻ tiền, có thể áp dụng rộng rãi kể cả điều trị ngoại trú.
2.2. Phù phổi cấp
Trong điều trị phù phổi cấp, thở máy không xâm nhập đã cải thiện tình trạng thiếu
oxy, giảm tiền gánh, giảm hậu gánh, giảm công thở của bệnh nhân và tránh được
các biện pháp can thiệp xâm nhập đường hô hấp (đặt nội khí quản, mở khí quản)
2.3. Các chỉ định khác
- Hội chứng ARDS
- Viêm phổi

- Xẹp phổi
- Chấn thương ngực
- Suy hô hấp sau mổ
- Sau rút nội khí quản
- Cơn hen phế quản
- Suy hô hấp ở bệnh nhân không đặt nội khí quản
- Giảm thông khí phế nang do rối loạn chức năng hô hấp: hội chứng
ngừng thở khi ngủ, hội chứng Pickwick, …
- Bệnh lý tổn thương thần kinh cơ mạn tính: tổn thương tuỷ cao, viêm đa dây thần
kinh, …
3. Máy thở không xâm nhập
2.1. Mặt nạ thở
- Mặt nạ mũi
- Mặt nạ mũi - miệng
2.2. Các loại máy thở không xâm nhập
- Máy thở không xâm nhập đặc chủng:
- Máy thở kết hợp: phương thức thở xâm nhập + phương thức thở không xâm nhập
4 - Các phương thức thở không xâm nhập
4.1. CPAP: Continuous positive airway pressure
CPAP là phương thức thở thông dụng nhất, tăng cung cấp oxy, giảm công thở.
Thường sử dụng trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hen phế
quản, xẹp phổi, …
4.2. Bilevel
4.3. PSV: Pressure support ventilation
4.4. SIMV: Synchronized intermittent mandatory ventilation
4.5. CMV: Controlled mandatory ventilation
5 - Điều kiện lựa chọn bệnh nhân thở máy không xâm nhập
- Suy hô hấp có chỉ định thở máy: Khó thở > 35 lần/ phút
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 60 mmHg

SaO2 < 80%
- Có chỉ định thở máy không xâm nhập
- Bệnh nhân tỉnh táo và nhận biết được (không hôn mê, loạn thần)
- Không rối loạn phản xạ ho, khạc đờm, nuốt
- Không rối loạn huyết động, loạn nhịp tim nặng, trạng thái sốc, xuất
huyết tiêu hoá, …
- Không có vết thương vùng mặt
- Nhân viên y tế theo dõi sát, có thể đặt nội khí quản khi cần thiết.
6 - Cách tiến hành thở máy
6.1. Giải thích bệnh nhân
Giải thích kỹ qui trình thở máy và cách thức phối hợp thở cho bệnh
nhân để bệnh nhân phối hợp điều trị.
6.2. Tư thế
Để bệnh nhân nằm đầu cao khoảng 450
5.3. Lựa chọn mặt nạ thở
Lựa chọn mặt nạ thở đúng chủng loại, kích cỡ phù hợp, mềm mại, đủ
đầy, đủ kín,…
5.4. Lắp mặt nạ
Ap sát mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi - miệng, cố định dây chun qua
đỉnh đầu. Cần chú ý các điểm tỳ ở sống mũi, cằm, má tránh tổn
thương trầy sước.
5.5. Chọn và cài đặt phương thức thở máy:
Nguyên tắc: bắt đầu với áp lực và thể tích thấp, sau đó sẽ tăng dần

5.6. Oxy
Đặt oxy với FiO2 = 0,3 - 0,5 sao cho SaO2 > 90%
5.7. Kiểm tra hệ thống thở đủ kín
5.8. Khí dung
5.9. Cài đặt các thông số báo động
5.10. Thời gian thở: 4 - 8h/ ngày

7. Theo dõi
- Tình trạng bệnh nhân: ý thức, mức độ khó thở, tím tái, phối hợp máy thở, kích
thích dạ dầy (nôn, buồn nôn), đờm dãi, …
- Các thông số cơ bản: ECG, huyết áp, tần số thở, SpO2, nhiệt độ
- Máy thở: mặt nạ kín?, chống máy?, báo động?
- Các thành phần khí máu: xét nghiệm sau khi thở máy 1 - 2h
8. Dừng thở máy
Trong những trường hợp sau đây thở máy không xâm nhập buộc phải tạm dừng:
- Bệnh nhân không hợp tác
- Khó thở tăng, ý thức xấu đi, SpO2 giảm
- Không cải thiện các thành phần khí máu sau 1h thở máy
- Xuất tiết nhiều đờm dãi
- Rối loạn huyết động tăng
9. Biến chứng
9.1. Liên quan mặt nạ
- Khó chịu, không thoải mái 30 - 50%
- Đỏ tấy mặt 20 - 34%
- Tổn thương da mũi 5 - 10%
9.2. Liên quan áp lực thở
- Xung huyết mũi 20 - 50%
- Đau tai, đau xoang 10 - 30%
- Khô mũi miệng 10 - 20%
- Cay mắt, chảy nước mắt 10 - 20%
- Kích thích dạ dầy: đau thượng vị, nôn, buồn nôn 5 - 10%
9.3. Hở khí 80 - 100%
9.4. Một số biến chứng nặng
- Viêm phổi do trào ngược < 5%
- Hạ huyết áp động mạch < 5%
- Tràn khí khoang phế mạc < 5%
THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY

TS. Lê Thị Việt Hoa
THEO DÕI BỆNH NHÂN THỞ MÁY
Theo dõi bệnh nhân thở máy nhằm mục đích đánh giá hiệu quả điều trị suy hô hấp
của thở máy, đồng thời phòng ngừa cũng như phát hiện kịp thời các biến chứng do
thở máy hoặc liên quan đến thở máy gây ra.
Theo dõi bệnh nhân thở máy cần được theo dõi toàn diện, kết hợp giữa theo dõi
các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, cũng như theo dõi sát các thông số trên máy
thở, trên monitor theo dõi.
Theo dõi bệnh nhân thở máy bao gồm 3 vấn đề chính sau đây:
- Theo dõi các chức năng sống của bệnh nhân
- Theo dõi các thông số hoạt động trên máy thở
- Theo dõi hiệu quả của thở máy trên quá trình trao đổi khí, trên cân bằng Axit -
Base
1. Theo dõi các chức năng sống của bệnh nhân thở máy
1.1. Theo dõi đường thở, phổi và lồng ngực
1.1.1. Thăm khám lâm sàng
Tất cả các bệnh nhân thở máy đều phải được thăm khám thường xuyên, đặc biệt
khi có những biểu hiện bất thường.
Thăm khám lâm sàng phải đặc biệt chú ý những vấn đề sau:
- Tình trạng thiếu oxy hiện tại? khó thở?
- Vị trí của nội khí quản? độ sâu nội khí quản?
- Thông khí đều cả 2 phổi?
- Biểu hiện của tràn khí màng phổi? phù phổi? tràn dịch màng phổi?
1.1.2. XQ
- Kiểm tra vị trí nội khí quản
- Tình trang mạng lưới khí phế quản, mạch máu phổi
- Bệnh lý: xẹp phổi, viêm phổi, phù phổi
- Tràn khí, tràn dịch màng phổi?
- Tràn khí dưới da?

1.1.3. CT - Scanner
Chụp CT - Scanner ở bệnh nhân thở máy cần chú ý đảm bảo thông khí trong quá
trình vận chuyển và trong quá trình chụp
1.1.4. Đo lượng nước ngoài mạch máu phổi
(Extravalsale Lungswater - EVLW)
Đo lượng nước ngoài phổi có thể đánh giá được mức độ ứ nước tại phổi. Giá trị
EVLW có thể đo theo phương pháp PICCO.
1.1.5. Xét nghiệm vi sinh vật
Nhiễm khuẩn đường hô hấp ở bệnh nhân thở máy chiếm tỷ lệ khoảng 25%. Do đó
cần thiết xét nghiệm đờm 2 - 3 lần/ tuần để có biện pháp điều trị dự phòng viêm
phổi phế quản.
1.1.6. Kiểm tra áp lực Cuff
Đảm bảo áp lực Cuff ở mức 15 - 25 mmHg
1.2. Theo dõi chức năng tuần hoàn hô hấp
- ECG trên Monitor
- Huyết áp động mạch
- Ap lực tĩnh mạch trung ương
- Ap lực động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít
- Cung lượng tim
1.3. Theo dõi chức năng của các cơ quan khác
- Thận: lượng nước tiểu 24h, xét nghiệm chức năng thận
- Não: ý thức (thang điểm Glasgow), đo áp lực nội sọ, độ bão hoà oxy xoang tĩnh
mạch cảnh
- Gan: xét nghiệm chức năng gan

2.Theo dõi các thông số hoạt động trên máy thở
2.1. Các giới hạn báo động
- Báo động về các thông số cài đặt: Vt, f, áp lực,
- Báo động về tình trạng hoạt động của máy: điện, hở khí,
2.2. Oxy khí thở vào (FiO2)

Oxy đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị suy hô hấp. FiO2 không đảm bảo sẽ
ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh nhân. Do đó luôn luôn phải theo dõi sát tình
trạng cung cấp oxy.
Đảm bảo: PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90%
2.3. Áp lực đường thở
Tăng áp lực đường thở sẽ dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm. Do đó áp lực
đường thở phải luôn luôn được kiểm soát thường xuyên.
- Áp lực đỉnh (Ppeak): phụ thuộc sức cản đường thở, khí lưu thông, lưu lượng
đỉnh và PEEP. Áp lực đỉnh tăng sẽ gây tổn thương nhu
mô phổi.
Ppeak =< 30 cmH2O
- Áp lực trung bình
- Áp lực cuối thì thở vào - Plateau =< 30 cmH2O
- Áp lực cuối thì thở ra - PEEP, - auto PEEP
2.4. Lưu lượng đỉnh: 30 - 60 ml/phút
2.5. Khí lưu thông - Vt : 5 - 15 ml/kg
Thông khí phút - V/l: 80 ml/kg, > 6l/phút
Tần số thở - f : 8 - 20 lần/phút
2.6. Độ giãn nở phổi, sức cản đường hô hấp
3. Theo dõi quá trình trao đổi khí ở phổi
3.1. Thông số đo trực tiếp
- PaO2 > 90 mmHg
- SaO2 > 94%, SpO2 > 90%
- Ap lực Oxy tĩnh mạch (PVO2) : 36 - 44 mmHg
- Độ bão hoà oxy tĩnh mạch (SVO2) : 66 - 74%
- PaCO2: 36 - 44 mmHg
- Ap lực CO2 tĩnh mạch (PVCO2) : 42 - 48 mmHg
3.2. Thông số tính toán
- PaO2/ FiO2 : bình thường : > 400
Tổn thương phổi cấp : 200 - 400

H/C ARDS : < 200
- Ap lực Oxy phế nang (PAO2)
- Chênh lệch áp lực Oxy phế nang - động mạch (A - a DO2) > 0.90
3.3. Tình trạng toan kiềm
- PH : 7.35 - 7.45
- PaCO2 : 36 - 44 mmHg
- HCO3- : 22 - 26 mmol/l
- BE : - 3 → + 3
Bảng phân loại rối loạn thăng bằng toan - kiềm

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY
Chăm sóc và bảo vệ phổi ở bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu là một
trong những công việc quan trọng bậc nhất, ảnh hưởng lớn đến chất lượng và hiệu
quả điều trị bệnh nhân. Ở bệnh nhân thở máy, ống nội khí quản thường gây tổn
thương đường hô hấp trên. Khí thở vào qua máy thở thường không đủ ấm, không
đủ độ ẩm và không được lọc. Phản xạ ho khạc lại bị hạn chế bởi ống nội khí quản
cũng như do dùng thuốc giảm đau an thần. Từ đó các chất tiết ứ đọng nhiều trong
đường hô hấp và dần dần dễ dẫn đến bệnh phổi nặng như: viêm phổi, viêm phế
quản, xẹp phổi, Các biện pháp chăm sóc bảo vệ phổi đều nhằm mục đích phòng
ngừa, hạn chế và điều trị các tác động có hại đến đường hô hấp ở các bệnh nhân
thở máy.
Có 3 biện pháp chính nhằm chăm sóc và bảo vệ phổi:
- Làm ấm và ẩm khí thở vào
- Hút đờm khí quản
- Vật lý trị liệu
1. Làm ấm và ẩm khí thở vào
Bình thường, đường hô hấp trên có tác dụng làm ấm và làm ẩm khí thở vào trước
khi tới phổi. Độ ẩm khí thở vào phụ thuộc nhiều vào nhiệt độ và áp lực trong
đường thở. Nhiệt độ đường thở càng cao thì độ ẩm càng cao. Ngược lại, áp lực
đường thở càng cao thì độ ẩm càng giảm. Do đó cần thiết làm ấm khí thở vào và

làm giảm áp lực đường thở sẽ tạo điều kiện làm tăng độ ẩm không khí.
Hệ thống làm ấm và ẩm khí thở vào - "Mũi giả" bao gồm:
- HME: heat and moisture exchanger
- HMEF: heat and moisture exchanging filters
- HCH: hygroscopic condenser humidifier
- HCHF: hygroscopic condenser humidifier filters
Một số biện pháp trong thực hành điều trị:
- Tất cả các bệnh nhân thở máy đều phải được làm ẩm khí thở vào thông qua
"mũi giả".
- Hệ thống HME chỉ nên dùng tối đa trong 4 ngày đầu, không nên sử dụng
kéo dài.
- Nhiệt độ khí thở vào tại ống nội khí quản =< 370C. Nếu nhiệt độ quá cao dễ
gây bỏng niêm mạc đường hô hấp.
- Dung dịch trong hệ thống HME chỉ được dùng nước cất, không được dùng
dung dịch muối.
- Hệ thống HME là môi trường thuận lợi để vi khuẩn phát triển. Do vậy bình
chứa nước phải được thay và khử trùng hàng ngày.
- Tháo bỏ hệ thống "mũi giả" khi khí dung bệnh nhân thở máy.
2. Hút đờm dãi qua khí quản
Bệnh nhân thở máy cần được hút đờm thường xuyên, tránh để ùn tắc đờm dãi gây
ra nhiều biến chứng nguy hiểm.
Thao tác hút đờm ở bệnh nhân thở máy có thể gây ra những nguy cơ sau:
- Tổn thương niêm mạc đường hô hấp
- Thiếu Oxy cấp
- Ngừng tim
- Ngừng thở
- Xẹp phổi
- Co thắt khí phế quản
- Chảy máu phổi phế quản
- Tăng áp lực nội sọ

- Tăng huyết áp hoặc tụt huyết áp
Một số biện pháp trong thực hành điều trị:
+ Chuẩn bị: . Máy theo dõi: ECG - Monitor, SpO2
. Dụng cụ: hệ thống hút, Oxy, Ambu, găng tay vô trùng, dây hút
vô trùng (đường kính < 1/3 đường kính nội khí quản), dung dịch
NaCL 0,9% vô trùng
+ Tiến hành:
- Thở máy FiO2 100% trong 2 phút trước khi hút
- Thời gian hút < 10 - 15 giây
- Rửa khí quản dung dịch NaCL 0,9% x 1 - 2 ml/ lần
- Rút dây hút ra từ từ và xoay nhẹ
- Sau hút thở máy FiO2 100%/ 1-2 phút
3. Vật lý trị liệu
Vật lý trị liệu nhằm mục đích dự phòng và điều trị các biến chứng do ứ đọng đờm
dãi tại phổi gây ra cũng như tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình phân phối khí tại
các vùng khác nhau của phổi.
Vật lý trị liệu bao gồm các biện pháp sau:
- Xoa bóp và vỗ rung lồng ngực
- Kích thích ho
- Dẫn lưu tư thế: 20 - 30 phút/lần x 3 - 4 lần/ ngày
- Tập thở
- Thở với khoảng chết lớn
- Thở với dụng cụ Spirometrie
3. Điều trị bằng tư thế
Điều trị bằng tư thế đặc biệt có hiệu quả ở bệnh nhân ARDS với tư thế thở máy
nằm sấp.
4. Dinh dưỡng
Nhu cầu dinh dưỡng ở bệnh nhân thở máy:
Năng lượng cần thiết: 30 – 35 kcal/ kg
Trong đó: Gluxit (1g = 4 kcal): 50 – 70% tổng số năng lượng

Lipit (1g = 9 kcal): 30 – 50% tổng số năng lượng
Protit (1g = 4 kcal): 1,25g/ kg
5. Chăm sóc toàn diện
Vệ sinh, chống nhiễm khuẩn, chống loét,
TS. Lê Thị Việt Hoa