Bài giảng một số thăm dò không xâm nhập trong cấp cứu tim mạch PGS TS trương thanh hương

MỘT SỐ THĂM DÒ KHÔNG XÂM NHẬP
TRONG CẤP CỨU TIM MẠCH
VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
PGS.TS. TRƢƠNG THANH HƢƠNG
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NỘI DUNG
 SIÊU ÂM DOPPLER TIM
 QUA THÀNH NGỰC
 QUA THỰC QUẢN
 CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
 EBCT (CT thƣờng)
 MDCT (CT đa dãy)
 CHỤP CỘNG HƢỞNG TỪ TIM
SIÊU ÂM DOPPLER TIM
 Phát hiện dịch màng tim, tìm dấu hiệu ép tim
 Đánh giá chức năng tim
 Đánh giá chức năng thất trái
 Đánh giá chức năng thất phải
 Phát hiện phình tách ĐMC ngực đoạn gần
 Đánh giá hoạt động của các van tim
 Tối ƣu hóa điều trị: thực hiện thủ thuật dƣới
hƣớng dẫn của siêu âm.
CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG CHÍNH
 Siêu âm Doppler qua thành ngực:
– Dễ thực hiện, có thể làm nhiều lần, k/quả nhanh
– Ưu tiên số 1 trong cấp cứu
 Siêu âm Doppler qua thực quản: (chú ý chống chỉ định)
– Bệnh nhân đa chấn thương
– Bệnh nhân sau phẫu thuật
– Bệnh nhân thông khí nhân tạo
– Đánh giá hoạt động của van nhân tạo

CÁC HÌNH THỨC SÂ DOPPLER
MÆt c¾t
4 buång
Mám tim
D-íi bê s-ên
MÆt
c¾t
trôc däc
C¹nh øc
tr¸i
MÆt c¾t
trôc
ngang
SƠ ĐỒ MỘT SỐ MẶT CẮT THƢỜNG QUY
MÆt
c¾t
trªn
hâm øc
MỘT SỐ MẶT CẮT THƢỜNG QUY TRÊN
SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN
 Phát hiện đƣợc dịch màng tim và biết cách chẩn
đoán tình trạng ép tim
 Phát hiện tình trạng giãn thất phải
 Đo kích thƣớc tĩnh mạch chủ dƣới và nhận định
 Phát hiện rối loạn vận động vùng của thất trái, và
đánh giá chức năng thất trái.
YÊU CẦU TỐI THIỂU VỚI BÁC SỸ CẤP CỨU
KHI LÀM SIÊU ÂM
 Chẩn đoán dịch màng tim: khoảng trống siêu âm
 Chẩn đoán tình trạng ép tim trên siêu âm:

 Dấu hiệu đè xẹp thất phải, nhĩ phải
 TM chủ dƣới giãn, không thay đổi theo hô hấp
 Thay đổi sóng E van hai lá > 20% theo hô hấp
Số lượng
KTSA
(sau TSTT thì TTr)
Ước tính
lượng dịch
ÍT
< 10 mm
< 300 ml
VỪA
10 – 20 mm
300 – 700 ml
NHIỀU
> 20 mm
> 700 ml
TRÀN DỊCH MÀNG TIM
TDMT ít
TDMT vừa
TDMT nhiều
ÉP TIM CẤP
 Siêu âm tim hƣớng dẫn chọc dẫn lƣu màng ngoài
tim
 Đầu dò siêu âm đặt ở dƣới bờ sƣờn hoặc ở mỏm tim, giúp
xác định vị trí chính xác và hƣớng đi của catheter.
 Siêu âm cản âm đƣợc thực hiện khi:
 Dịch máu đông
 Nghi ngờ kim chọc đi qua vách tim vào trong buồng tim.
 Sử dụng NaCl 9 ‰ + 0, 5ml không khí tạo bọt cản âm, bơm

qua kim chọc dò trong khi đặt đầu dò siêu âm:  nếu bọt cản
âm không xuất hiện trong khoang màng ngoài tim mà xuất
hiện trong buồng tim:  chọc quá sâu vào trong buồng tim:
 nhẹ nhàng rút kim, dừng thủ thuật, hồi sức tích cực: 
chuyển phòng phẫu thuật mở màng tim tối thiểu.
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG:
 Phù phổi cấp ko rõ nguyên nhân, đau ngực, ngất
 Tìm tiếng thổi mới xuất hiện, hoặc tiếng van nhân
tạo 
CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER:
 Dòng hở van tim trên Doppler màu
 Thất trái: tăng động
 Tăng áp lực ĐMP, TP có thể giãn, giảm động
 Chênh áp qua van đo trên Doppler liên tục
 Nguyên nhân: thƣờng phải làm SÂ qua thực quản
BỆNH LÝ CẤP CỨU CỦA VAN TIM
NGUYÊN NHÂN:
 Van tự nhiên
 Hở van hai lá cấp do:
 Đứt dây chằng cột cơ tự phát/do viêm NTMNK
 Thủng lá van
 Biến chứng cấp của NMCT
 Hở van ĐMC cấp do:
 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
 Tách thành ĐMC Stanford A, chấn thƣơng
 Van nhân tạo
 Van cơ học: Tắc nghẽn van do cục máu đông,
pannus, sùi. Hở cạnh van
 Van sinh học: Hở cạnh van. Thoái hóa van. Sùi van.

Đứt dây
chằng VHL
Hở van ĐMC
do sùi
Hở cạnh VHL
cơ học
CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM CẤP CỨU:
 Không có sự tƣơng hợp giữa lâm sàng, ĐTĐ và các dấu
ấn sinh học.
 ĐTĐ hoặc các dấu ấn sinh học không rõ ràng để khẳng
định hay loại trừ HC vành cấp.
 Đau ngực cấp + huyết động không ổn định
VAI TRÒ CỦA SÂ CẤP CỨU:
 Chẩn đoán vị trí rối loạn vận động vùng
 Đánh giá mức độ nặng: RL vùng nặng, EF giảm
 Phát hiện các biến chứng cơ học, hoặc bệnh phối hợp
ĐAU NGỰC VÀ HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
Sơ đồ phân vù ng t - ớ i má u của cá c nhá nh Đ MV chính
Trục dài cạ nh ức
Trục ngắn cạ nh ức
Bốn buồng tim từ mỏm
Hai buồng tim từ mỏm
Đ M liê n thất tr- ớ c
Đ M mũ
Đ M vành phải
Đ M l.th.tr- ớ c + phải
Đ M l.th.tr- ớ c + mũ
Thành tr- ớ c
TT
NT

TTTP
NTNP
TTTT TP
TP
Thành sau
3
4
5
2
6
12
13 15
9
10
15
14
7
1
8
9
12
11
10
8
14
16
11
7
Sơ đồ phân vù ng t - ớ i má u của c á c nhá nh Đ MV chính
Trục dài cạ nh ức

Trục ngắn cạ nh ức
Bốn buồng tim từ mỏm
Hai buồng tim từ mỏm
Đ M liê n thất tr- ớ c
Đ M mũ
Đ M vành phải
Đ M l.th.tr- ớ c + phải
Đ M l.th.tr- ớ c + mũ
Thành tr- ớ c
TT
NT
TTTP
NTNP
TTTT TP
TP
Thành sau
33
44
55
22
66
1212
1313 1515
99
1010
1515
1414
77
11
88

99
1212
1111
1010
88
1414
1616
1111
77
NH GI RI LON VN NG VNG THT TRI
Đứt cột cơ lá
trƣớc VHL
Thủng vách
liên thất
Vỡ thành tự
do thất trái
A.Chenzbraun, Emergency Echocardiography, 2009
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM:
 Phát hiện:
 Tách thành ĐMC: vị trí, độ lan rộng
 Huyết khối trong thành ĐMC
 Loét thành ĐMC
 Các thông số khác:
 Mức độ giãn của ĐMC
 Mức độ hở chủ (Stanford A)
 Dịch màng tim, dịch màng phổi
HỘI CHỨNG ĐMC CẤP
European Journal of Echocardiography (2009) 10, i31–i39
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM:
 Phát hiện:

 Giãn thất phải: ĐK
TP
/ĐK
TT
> 0,66 có độ đặc hiệu 85% trong
chẩn đoán tắc mạch phổi
 Rối loạn chức năng thất phải: thất phải giảm động
 Huyết khối trong buồng tim phải
 Các thông số khác:
 Dấu hiệu McConnell: McConnell (+) có độ đặc hiệu 94% trong
chẩn đoán tắc mạch phổi
 Vách liên thất bị đè xẹp do tăng áp lực trong thất phải
TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
Dấu hiệu McConnell: Vùng mỏm thất phải co bóp, trong
khi thành tự do của thất phải giảm động
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM:
 Phát hiện:
 Ép tim cấp
 Tách thành ĐMC cấp: lòng giả/lòng thật
 Tắc mạch phổi cấp: giãn TP, huyết khối …
 Đặc biệt quan trọng:
 Đánh giá hoạt động của tim, ở BN mất mạch, vô tâm thu
 Cơ tim không còn hoạt động → giá trị dự báo tử vong 100%
 Thƣờng xuyên sử dụng đối với bệnh nhi, do rất khó bắt
mạch ở trẻ nhỏ.
NGỪNG TUẦN HOÀN
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH