THUỐC GÂY MÊ TĨNH MẠCH docx

THUỐC GÂY MÊ TĨNH MẠCH


Thuốc mê tĩnh mạch: Khi sử dụng để gây mê, thuốc được đưa vào cơ thể người
bệnh qua đường tĩnh mạch là chủ yếu hoặc tiêm băp thịt, hoặc dùng qua đường
tiêu hóa nhưng thuốc sử dụng bằng đường tiêu hoá không được khuyến khích vì
sự hấp thu thuốc không ổn định và nhất là người ta lo ngại người bệnh ói mửa và
hít chất ói mửa này vào đường hô hấp khi ngủ mê có thể gây nên những tai biến,
biến chứng chết người, nhẹ nhất là viêm phổi cho đến những tai biến phù phổ do
tổn thương màng phế nang. Thuốc mê tĩnh mạch được biến dưỡng chủ yếu trong
cơ thể mà chủ yếu là gan, thận, và thải ra đường cơ thể thông thường qua đường
tiểu và một phần rất nhỏ qua đường tiêu hóa.
Thí dụ: Thiopentone, Ketamine, Etomidate, Propofol
- Trong gây mê tĩnh mạch, lúc khởi mê, người ta chích thẳng một lượng thuốc mê
vào tĩnh mạch, nồng độ thuốc mê trong máu sẽ lập tức lên cao theo tỉ lệ tương
ứng. Khi vào tĩnh mạch, sau đó, thuốc được xâm nhập vào các mô, người bệnh sẽ
mê khi nồng độ thuốc mê ở não bộ đạt đến mức ức chế hệ thần kinh trung ương.
Muốn duy trì độ mê, ta cần chích thêm hoặc truyền tĩnh mạch với một liều lượng
thích hợp; ngày nay có những trang thiết bị người ta có thể ấn định nồng độ thuốc
mê trong máu (phương pháp gây mê theo nồng độ đích). Trong giai đoạn tỉnh mê,
ta không cung cấp thuốc nữa, thuốc trong cơ thể sẽ được biến dưỡng chủ yếu ở
gan, và được thải ra ngoài theo thận là chủ yếu, nồng độ thuốc mê giảm xuống và
người bệnh sẽ tỉnh lại dần.
Những thuốc gây mê tĩnh mạch thường dùng:
Các thuốc mê tĩnh mạch dùng để khởi mê, để làm các thủ thuật ngắn như phá rung
tim, điều trị cơn động kinh không đáp ứng với các thuốc chống động kinh khác, để
gây mê tĩnh mạch hoàn toàn và an thàn khi thở máy. Sau khi tiêm tĩnh mạch một
thời gian ngắn, mất tri giác xảy ra khi thuốc vào nơi tác dụng tại não, tương đương
thời gian tuần hoàn tay-não. Sau đó, tri giác hồi phục do tái phân phối thuốc từ não
vào các mô.
Cơ chế tác dụng: các thuốc mê tĩnh mạch gắn vào thụ thể kế bên thụ thể GABA

(y-aminobutyric acid) và làm tăng sự ức chế thần kinh của GABA.
Do các tác dụng của thuốc mê tĩnh mạch trên hệ tim mạch, cần giảm liều thuốc ở
người già, gầy yếu, trong tình trạng sốc. Chống chỉ định khi bệnh nhân bị tắc
đường hô hấp hay bị giảm thể tích tuần hoàn.
1. Sodium thiopenton (Thiopental, Nesdonal)
Thiopental là thuốc bariturric được sử dụng sớm nhất trong gây mê - hồi sức và
hiện nay vẫn còn được sử dụng nhất là trong gây mê - phẫu thuật thần kinh sọ não,
thuốc có tác dụng cực ngắn. Thuốc gây mất tri giác nhanh trong vòng 30-45giây từ
khi bắt đầu chích, hồi phcụ tri giác nhanh sau 5-10 phút do tái phân phối nhanh
vào cơ và các cơ quan có lưu lượng máu cao, và do tính tan trong mỡ cao. Những
bệnh nhân có ứ trệ tuần hoàn như người, giảm thể tích tuần hoàn hay bệnh tim,
thời gian khởi mê sẽ chậm hơn. Chuyển hoá dài tại gan và sau đó thuốc thải qua
thận. Liều lập lại gây tích tụ thuốc và làm an thần và gây mê kéo dài. Thiopental là
thuốc dạng bột, mùi tỏi, tính kiềm cao, pH lớn hơn 10 khi pha với nước cất và nên
pha ngay khi dùng thành dung dịch 1% - 2,5%.
Tác dụng:
- Tụt huyết áp do ức chế cơ tim và dãn tĩnh mạch. Tụt huyết áp càng nặng khi có
giảm thể tích tuần hoàn hay có dự trữ tim kém. Tăng nhịp tim do phản xạ thụ thể
áp lực.
- Làm giảm tần số thở và thể tích khí thường lưu. Ngưng thở thường xảy ra
khoảng 30-90 giây sau liều gây ngủ.
- Thiopental là thuốc chống động kinh rất mạnh và nhanh. Làm giảm chuyển hóa
não, giảm lưu lượng máu não và áp lực nội sọ. Có tác dụng bảo vệ não. Liều cao
Thiopental làm sóng điện não thẳng.
Tác dụng phụ
- Chống chỉ định tuyệt đối ở bệnh porphyria
- Thuốc gây đau nơi chích do kích thích mô. Gây hoại tử mô nếu chích thuốc ra
ngoài tĩnh mạch. Nếu chích nhầm vào động mạch gây đau nhức dữ dội và hoại tử
tay do tính kiềm cao của dung dịch thuốc này. Điều trị bằng cách dùng heparin,
hoặc gây tê tại chỗ với thuốc tê Procain, hay gây tê hạch giao cảm vùng cho mạch

máu dãn nở.
Liều dùng
Khởi mê: Liều 4-6mg/kg
2. Propofol (Diprivan)
Propofol được dùng để khởi mê và duy trì mê, là thuốc được chọn lựa cho bệnh
nhân mổ về trong ngày vì tỉnh mê nhanh, chất lượng khi tỉnh mê tốt, không bị
ngầy ngật khi tỉnh mê, ít bị buồn nôn và ít nôn ói sau gây mê. Trước kia, khi
Propofol chưa được pha với dung dịch Lipid nó gây dị ứng nhiều, sau này,
Propofol dạng nhũ tương chứa lecithin của trứng, glycerol và dầu đậu nành nên ít
gây tai biến dị ứng, nhưng đây là môi trường rất thích hợp cho vi trùng phát triển.
Liều khởi mê 1,5 – 2,5mg/kg, thuốc gây mất tri giác nhanh sau 30-45 giây, tỉnh
mê nhanh sau 4-7 phút do tái phân phối thuốc. Bệnh nhân thường bị đau ở nơi
chích thuốc, để giảm đau nên dùng tĩnh mạch lớn, cho trước một liều nhỏ thuốc
giảm đau hay dùng thuốc tê Lidocain 0,5mg/kg tiêm tĩnh mạch 1-2 phút trước; hay
dùng Propofol với Lidocain theo tỉ lệ 20/1.
Tác dụng
- Liều cao, gây mất tri giác, liều thấp gây an thần nhưng bệnh nhân vẫn tỉnh táo.
- Thuốc ức chế tim mạch, gây tụt huyết áp do dãn mạch và giảm cung lượng tim.
Nhịp tim ít bị ảnh hưởng do ức chế phản xạ thụ thể áp lực.
- Ngừng thở sau liều khởi mê, kéo dài khoảng 40-50 giây. Ức chế hô hấp và ức
chế đáp ứng với thán khí (CO2). Propofol ức chế phản xạ thanh quản, khí quản
nên ít bị co thắt thanh quản khi đặt ống nội khí quản, nên rất thuận lợi khi đặt
mask thanh quản.
- Giảm chuyển hoá não, giảm lưu lượng máu não và giảm áp lực nội sọ.
- Dãn cơ tốt, đặc biệt là khi truyền tĩnh mạch liên tục để duy trì mê.
Liều dùng:
- An thần: Liều 0,5 – 4mg/kg/giờ TM
- Duy trì mê: Liều 1,5 – 4,5mg/kg/giờ TM
- Chỉ có thể pha loãng thuốc trong dung dịch Dextrose 5%, nồng độ 0,2%.
- Trẻ em liều cao hơn; liều duy trì mê có thể lên đến 09 – 15mg/kg/giờ.

- Người già yếu, ASA độ 3 và 4; nên giam liều và chích chậm.
- Dạng nhũ tương giúp vi khuẩn phát triển nên phải chú ý giữ vô trùng khi lấy
thuốc, và bỏ ống thuốc đã mở không dùng sau khoảng 06 giờ để tránh bị nhiễm
khuẩn.
3. Etomidat: Hyponomidat
Etomidat là chất Imidazol có tính gây mê, gây ngủ, được dùng để khởi mê,
Etomidat được chuyển hoá tại gan à men esterase trong máu thành chất chuyển
hóa không có hoạt tính. Đau nơi chích. Khởi mê nhanh nhưng thường có giật cơ
và cử động ngoài ý. Tỉnh mê nhanh sau 4-8 phút. Etomidat không bị tích tụ thuốc
ngay cả sau vài liều lập lại.
Tác dụng
- Ít thay đổi nhịp tim, huyết áp và cung lượng tim, nên là thuốc dược được chọn để
khởi mê cho bệnh nhân có huyết động kém ổn định.
- Ức chế hô hấp và đáp ứng với CO2 theo liều dùng, ngưng thở thoáng qua.
- Giảm chuyển hoá não, lưu lượng máu não và áp lực nội sọ. Etomidat có tác dụng
chống động kinh nhưng gây thay đổi sóng điện não giúp định vị được ổ động kinh.
- Không gây phóng thích histamin vì ít bị phản ứng dị ứng nên là thuốc được chọn
cho bệnh nhân bị tăng phản ứng đường thở.
Tác dụng phụ
- Run giật cơ, đặc biệt là khi có kích thích
- Buồn nôn và ói thường xảy ra sau mổ, nhiều hơn các thuốc mê khác.
- Kích thích tĩnh mạch gây đau nơi chích.
- Etomidat ức chế tuyến thượng thận tiết Cortisol trong 24 giờ, nên không dùng
liều lập lại hay truyền tĩnh mạch kéo dài.
Liều dùng
Khởi mê: Liều 0,3 – 0,4 mg/kg
4. Ketamin: Ketalar, Ketajet
Ketamin là chất arylcyclohexylamin và phencyclidin, thường dùng để khởi mê. Cơ
chế tác dụng chưa rõ, nhưng có tác dụng đối kháng tại thụ thể N-methyl-D-
aspartat (NMDA). Thuốc chuyển hoá tại gan, thành nhiều chất chuyển hóa trong

đó vài chất có hoạt tính. Gây mất tri giác nhanh trong 1 phút sau khi tiêm tĩnh
mạch liều khởi mê, kéo dài 10-2- phút. Ketamin có thể tiêm bắp để khởi mê, gây
mất tri giác sau 5 phút, đạt đỉnh tác dụng sau 15 phút. Liều lập lại hay truyền tĩnh
mạch gây tích tụ thuốc. Ketaimin là thuốc gây mê tĩnh mạch có tính giảm đau,
nhưng không làm giảm đau nội tạng, dùng ketamin liêu thấp, liêu thường dùng
0,5-1mg/kg cũng có tính giảm đau và thường được dùng để giảm đau sau mổ.
Tác dụng
- Hệ thần kinh trung ương: Ketamin làm tăng lưu lượng máu não, chuyển hóa áp
lực nội sọ.
Ketamin là thuốc gây mê phân ly (dissociative anesthesia) có tính giảm đau.
- Hệ tim mạch: Ketamin làm tăng tần số tim, tăng huyết áp động mạch hệ thống và
động mạch phổi do phóng thích catecholamin nội sinh. Nên thường dùng làm
thuốc khởi mê cho bệnh nhân có tình trạng huyết động kém ổn định.
Ketamin ít gây ức chế cơ tim khi dùng cho bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn,
ức chế hệ thần kinh tự động hay khi hệ thần kinh giao cảm bị kích thích tối đa.
- Hô hấp: Ít ức chế hô hấp.
Phản xạ thanh quản được duy trì, ít bị ảnh hưởng; đường thở được duy trì tốt với
Ketamin so với những thuốc mê tĩnh mạch khác.
Ketamin gây dãn phế quản nên có thể dùng cho bệnh nhân suyễn.
Tác dụng phụ:
- Ketamin gây tăng tiết nước bọt, nên dùng kèm với thuốc chống tiết nước bọt,
thuốc thường dùng là Atropin.
- Ketamin gây vật vã, bứt rứt trong lúc tỉnh mê, gây ảo giác và ác mộng trong và
sau mổ, nên phải dùng Benzodia zepin như Midazolam hay Propofol. Trẻ em ít bị
ảo giác hơn người lớn. Không nên dùng Ketamin cho bệnh nhân có rối loạn tâm
thần.
- Làm tăng áp lực nội sọ nên không nên dùng Ketamin cho bệnh nhân chấn thương
sọ não hay tăng áp lực nội sọ.
- Cử động mắt như rung giật nhãn cầu, nhìn đôi, tăng nhãn áp, nên không dùng
Ketamin trong phẫu thuật nhãn khoa cần giảm nhãn áp.

- Khó đánh giá độ mê. Các dấu hiệu để đánh giá độ mê sâu như tần số thở, nhịp
tim, huyết áp, cử dộng mắt không còn giá trị chính xác khi dùng Ketamin.
Liều dùng và đường cho thuốc
Ketamin rất thuận lợi để khởi mê bằng đường tiêm bắp khi khó chích tĩnh mạch.
Có tính giảm đau tốt ở liều thấp, nên được dùng khi thay băng phỏng cho trẻ em.
Ketamin là thuốc được dùng để gây mê - hồi sức trong hoàn cảnh khó khăn, thảm
hoạ, bên ngoài bệnh viện để mang các nạn nhân bị kẹt ra vì Ketamin ít làm suy
nhược hô hấp và tuần hoàn, nhất là Ketamin duy trì cảm giác, phản xạ nguyên vẹn
vùng hầu họng; Có thể dùng Ketamin để giảm đau sau mổ hoặc cho vào phế mạc.
- Liều khởi mê: 2-3mg/kg TM, liều 5-7mg/kg TB
- Liều an thần: 0,1 – 0,2 mg/kg TM
PGS.TS. Nguyễn Văn Chừng