So sánh tác dụng của hai phương pháp gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol có và không kiểm soát nồng độ đích (tóm tắt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
NGUYỄN QUỐC KHÁNH
SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP
GÂY MÊ TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN BẰNG PROPOFOL
CÓ VÀ KHÔNG KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH
Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số: 62.72.01.22
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2013
Công trình được hoàn thành tại:
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS. TS. Lê Xuân Thục
2. PGS. TS. Lê Thị Việt Hoa
Phản biện 1: PGS. TS. Công Quyết Thắng
Phản biện 2: TS. Nguyễn Đức Thiềng
Phản biện 3: TS. Nguyễn Thị Quý
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện,
tại Viện nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108
vào hồi: giờ phút, ngày tháng 10 năm 2013.
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia Việt Nam
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
3. Viện Thông tin Y học Trung ương

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn (GMTMHT) là một phương pháp
gây mê toàn thân, không sử dụng các thuốc mê thể khí. Phương pháp
này đã được chứng minh có nhiều ưu điểm, do đó các nhà gây mê

đang có xu hướng sử dụng GMTMHT nhiều hơn trong thực hành lâm
sàng [Error: Reference source not found], [Error: Reference source
not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference
source not found].
Propofol cho phép dễ dàng kiểm soát độ mê, thời gian tiềm tàng
ngắn, chất lượng thức tỉnh tốt, tỷ lệ nôn và buồn nôn sau gây mê
thấp, rút ngắn thời gian nằm viện [Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source
not found], [Error: Reference source not found]. Tại Việt Nam,
propofol đã được sử dụng từ những năm 90 của thế kỷ trước với các
mục đích an thần trong các thủ thuật hoặc gây mê trên nhiều đối
tượng bệnh nhân (BN) khác nhau [Error: Reference source not
found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference source
not found], [Error: Reference source not found], [Error: Reference
source not found]. Ở Việt nam, propofol thường được dùng để gây
mê tĩnh mạch bằng cách tiêm từng liều cách quãng (bolus) hoặc là
dùng giỏ giọt liên tục hoặc là dùng bơm tiêm điện thông thường tùy
theo điều kiện của từng cơ sở y tế. Việc lựa chọn và điều chỉnh liều
thuốc, tốc độ tiêm thuốc, khoảng cách giữa các lần tiêm hoàn toàn
phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của các bác sĩ gây mê, do đó
chất lượng gây mê chưa thực sự ổn định và đồng đều.
Những hiểu biết về dược động học của thuốc mê tĩnh mạch kết
hợp với những tiến bộ của công nghệ thông tin trong điều khiển học
đã cho ra đời kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích (Target
Controlled Infusion - TCI). Kỹ thuật này đã mang lại nhiều tiện ích
trong kiểm soát khởi mê và duy trì mê cho những thuốc mê tĩnh mạch
so với các kỹ thuật thông thường khác. Gần đây, sử dụng gây mê
bằng propofol với kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích mới được giới
thiệu và bước đầu ứng dụng trong thực hành gây mê tại Việt Nam.
Những nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích đã công bố

trong nước còn hạn chế. Xuất phát từ thực tế đó, đề tài này được thực
hiện với các mục tiêu sau:
2
1. So sánh hiệu quả gây mê bằng propofol có kiểm soát nồng độ
đích với không kiểm soát nồng độ đích trên các bệnh nhân
phẫu thuật bụng theo kế hoạch.
2. So sánh ảnh hưởng huyết động và hô hấp giữa gây mê có kiểm
soát nồng độ đích và không kiểm soát nồng độ đích
3. Xác định các giá trị nồng độ đích của propofol trong quá trình mê
của nhóm gây mê kiểm soát nồng độ đích.
Đóng góp mới của luận án:
1. Nghiên cứu so sánh gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol
kiểm soát nồng độ đích cho thấy kỹ thuật này có khả năng duy trì độ
mê và huyết động ổn định, hồi tỉnh nhanh hơn so với không kiểm
soát nồng độ đích trên các bệnh nhân phẫu thuật bụng.
2. Xác định được nồng độ đích của propofol gây mất ý thức, đủ điều
kiện đặt nội khí quản, khi định hướng đúng, nồng độ duy trì mê cao
nhất, thấp nhất trên các bệnh nhân phẫu thuật bụng, góp thêm kinh
nghiệm cho gây mê kiểm soát nồng độ đích của propofol tại Việt Nam.
Bố cục của luận án: luận án gồm 116 trang, trong đó có 28 bảng, 8
biểu đồ, 4 hình, 5 ảnh và 2 sơ đồ. Phần đặt vấn đề 2 trang; chương 1:
tổng quan (33 trang); chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên
cứu (23 trang); chương 3: kết quả nghiên cứu (23 trang); chương 4:
bàn luận (32 trang); kết luận (2 trang); kiến nghị (1 trang), danh mục
các công trình nghiên cứu dã công bố liên quan tới luận án (1 trang);
tài liệu tham khảo (137 tài liệu, gồm 12 tài liệu tiếng Việt, 125 tài
liệu tiếng Anh); 2 phụ lục.
Chương 1
1. TỔNG QUAN
1.1. GÂY MÊ TĨNH MẠCH

1.1.1. Định nghĩa
Gây mê tĩnh mạch là đưa thuốc mê vào cơ thể bệnh nhân qua
đường tĩnh mạch dẫn đến tình trạng mê có phục hồi trên lâm sàng,
bao gồm mất tri giác, giãn cơ, giảm đau, không biết và ổn định thần
kinh nội tiết [Error: Reference source not found]. Gây mê tĩnh mạch
hoàn toàn là phương pháp chỉ sử dụng các thuốc mê tĩnh mạch,
không có thuốc mê bốc hơi.
1.1.2. Ưu điểm
Gây mê tĩnh mạch có những ưu điểm chính sau: có thể kiểm soát
an thần trước và giúp khởi mê nhanh chóng; ít gây ô nhiễm môi
trường phòng mổ; đường cung cấp thuốc không cản trở việc tiếp cận
3
đường thở, không làm tăng ion fluor, an toàn với các chất hấp thu
CO
2
, duy trì phản xạ co mạch trong trường hợp giảm oxy máu, giảm
tỷ lệ sốt cao ác tính, ít gây nôn, buồn nôn sau phẫu thuật; chất lượng
thức tỉnh tốt và có khả năng tiếp tục duy trì an thần, giảm đau sau
phẫu thuật[Error: Reference source not found].
1.1.3. Các hình thức gây mê tĩnh mạch
1.1.3.1. Gây mê tĩnh mạch đơn thuần
Là hình thức chỉ sử dụng một thuốc mê tĩnh mạch duy nhất.
1.1.3.2. Gây mê phân ly
Đây là phương thức gây mê tĩnh mạch đơn thuần với ketamin.
1.1.3.3. Gây mê cân bằng
Gây mê cân bằng là một kỹ thuật gây mê toàn thân phổ biến
nhất, đó là phối hợp các thuốc để đảm bảo bốn yếu tố: mất tri giác,
giảm đau, giãn cơ và bảo vệ thần kinh thực vật [Error: Reference
source not found].
1.2. GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH

1.2.1. Cơ sở lý thuyết và lịch sử phát triển
Nhờ các phân tích toán học, người ta thấy dược động học của
các thuốc mê tĩnh mạch khi được mô tả theo mô hình 3 khoang là
thích hợp nhất [Error: Reference source not found], [Error: Reference
source not found], [Error: Reference source not found], [Error:
Reference source not found]. Với mô hình 3 khoang, sau khi tiêm
thuốc vào khoang trung tâm, tiếp theo sẽ phân bố nhanh vào các tổ
chức được tưới máu nhiều. Cuối cùng là giai đoạn phân bố chậm vào
các tổ chức được tưới máu kém hơn.
Do tính chất lý hóa khác nhau, nên mỗi thuốc có một mô hình
dược động học riêng biệt. Sử dụng các thông số dược động học để
tính toán tốc độ truyền nhằm duy trì nồng độ thuốc ổn định trong
thực hành gây mê rất phức tạp và khó vận dụng trên lâm sàng cho các
bác sĩ gây mê [Error: Reference source not found]. Ứng dụng công
nghệ vi xử lý giúp tính toán theo mô hình dược động học giúp chúng
ta có thể sử dụng các thuốc mê tĩnh mạch trong thực tế lâm sàng một
cách khoa học và đơn giản.
Năm 1986, bơm tiêm điện được điều khiển bằng máy tính dành
cho các thuốc mê tĩnh mạch đã ra đời ở Đức. Năm 1992, Kenny và
White đã phát triển một hệ thống điều khiển bằng máy tính cho phép
các nhà gây mê có thể tính nồng độ propofol ở bất kỳ thời điểm nào
[Error: Reference source not found]. Diprifusor
®
là thiết bị đầu tiên
dành riêng cho propofol với kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích được
đưa vào sử dụng từ năm 1996.
4
Hệ thống TCI bao gồm một phần mềm được lập trình dựa trên
các thông số trong mô hình dược động học của thuốc để điều khiển tự
động một bơm tiêm điện. Thay thế cho việc cài đặt tốc độ tiêm truyền

với giá trị mg/kg/h hoặc ml/h trên các bơm tiêm điện thông thường,
các bác sĩ gây mê nhập vào các số liệu sau:
- Cân nặng, chiều cao, tuổi, giới của bệnh nhân.
- Nồng độ thuốc cần đạt trong máu hoặc não (tính bằng µg/ml)
Hệ thống hoạt động như sau: người gây mê quyết định lựa chọn
nồng độ đích của thuốc mê, phần mềm tự tính toán điều khiển bơm
tiêm truyền số lượng thuốc với tốc độ thích hợp, liên tục theo thời
gian thực để đạt được và duy trì nồng độ đích theo mức mong muốn
của bác sĩ.
1.2.2. Ưu điểm của TCI
- Dễ dàng điều chỉnh và kiểm soát độ mê theo yêu cầu
- Hiển thị nồng độ thuốc trong máu
- Hiển thị thời gian ước tính bệnh nhân sẽ tỉnh
- Bù lại thuốc khi quá trình tiêm truyền bị gián đoạn
- Giảm thời gian tính toán
- Kiểm soát các thông số chức năng tim mạch và hô hấp
1.2.3. Nghiên cứu so sánh TCI với các hình thức gây mê tĩnh
mạch khác
1.2.3.1. Ở nước ngoài
Phần lớn những nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kiểm soát nồng độ
đích cho propofol là sử dụng mô hình dược động học của Marsh hoặc
Schnider, cài đặt nồng độ thuốc trong huyết tương để so sánh với các
công thức truyền liều chỉnh tay.
Tới năm 2008, đã có 1340 báo cáo nghiên cứu về kiểm soát nồng
độ đích được công bố. Trong đó có 16 công trình nghiên cứu so sánh
giữa gây mê kiểm soát nồng độ đích bằng propofol sử dụng mô hình
dược động học của Marsh với tiêm truyền chỉnh tay. Tuy nhiên 15/16
công trình sử dụng kiểu cài đặt theo nồng độ thuốc trong huyết tương
(plasma concentration) [Error: Reference source not found]. Chỉ có
Triem J.G., tác giả duy nhất cài đặt nồng độ thuốc trong não, nhưng

khi khởi mê propofol được tiêm với tốc độ 800ml/h cho tới khi bệnh
nhân mất ý thức rồi mới bắt đầu kiểm soát theo nồng độ đích [Error:
Reference source not found].
Nhìn chung các nghiên cứu lâm sàng đều cho thấy TCI là một kỹ
thuật an toàn và hiệu quả, có nhiều ưu điểm so với kỹ thuật không
kiểm soát nồng độ đích. Ví dụ như: Thời gian khởi mê dài hơn nhưng
liều thấp hơn, tỷ lệ ngừng thở khi gây mê giảm hơn, huyết động ổn
định và bệnh nhân cử động ít hơn, điểm chất lượng gây mê cũng cao
hơn so với kỹ thuật không kiểm soát nồng độ đích.
5
1.2.3.2. Tại Việt Nam
Các nghiên cứu vê gây mê kiểm soát nồng độ đích ở Việt Nam
bắt đầu từ năm 2010.
Ngô Văn Chấn và cộng sự (2010) nghiên cứu gây mê kiểm soát
nồng độ đích trên các BN nội soi lồng ngực cho kết luận: kỹ thuật
cho phép khởi mê nhanh, đặt nội phế quản êm dịu, duy trì mê ổn định,
kiểm soát tốt độ sâu gây mê, dự đoán được thời gian hồi tỉnh, chất lượng
hồi tỉnh cao, ít tai biến và biến chứng trong và sau mổ [Error: Reference
source not found].
Cùng năm 2010, Châu Thị Mỹ An và cộng sự nghiên cứu gây mê
tĩnh mạch bằng propofol kiểm soát nồng độ đích huyết tương có thể áp
dụng tốt cho phẫu thuật vùng bụng với nồng độ tương đối thấp (1,5 – 5,2
μg/ml) và chất lượng gây mê tốt. Tác giả kết luận gây mê tĩnh mạch bằng
propofol có kiểm soát nồng độ đích có liều khởi mê thấp hơn, mất ý thức
nhanh hơn, khởi mê êm dịu, thay đổi huyết động ít hơn, đặt NKQ tốt
hơn, ít cử động trong mổ hơn, ít điều chỉnh liều trong mổ, thời gian hồi
tỉnh ngắn và êm dịu hơn so với nhóm không kiểm soát nồng độ đích
[Error: Reference source not found].
Năm 2010, Đặng Văn Chính và cộng sự nghiên cứu sử dụng TCI
tại Bệnh viện Thanh nhàn cho kết luận: “Liều Diprivan khi khởi mê

trung bình 5,95 ± 0,77ml. Thời gian tiêm Diprivan khi khởi mê
111,97 ± 4,2 giây. Tổng liều Diprivan dùng trong ca mổ trung bình
43,97±14,6 ml. Thời gian hồi tỉnh trung bình 13,6±2,5 phút. Trong
mổ mạch và huyết áp ổn định” [Error: Reference source not found].
Năm 2011, Hoàng Văn Bách và cộng sự nghiên cứu khởi mê
bằng propofol kiểm soát nồng độ đích có hướng dẫn của Entropy.
Kết quả cho thấy nồng độ đích não 4 µg/ml cho phép khởi mê tốt và
an toàn, mức mê liên quan chặt chẽ với Entropy [Error: Reference
source not found]. Nhóm tác giả này cũng nghiên cứu so sánh
gây mê hô hấp bằng servofluran với gây mê tĩnh mạch bằng propofol
truyền kiểm soát nông độ đích dưới sự điều khiển của điện não số
hóa Entropy, và kết luận: “Gây mê tĩnh mạch propofol_TCI có thời
gian khởi mê nhanh hơn và ít bị ho, nôn và buồn nôn hơn so với
nhóm gây mê hô hấp nhưng có thời gian thoát mê và rút NKQ chậm
hơn nhóm gây mê hô hấp” [Error: Reference source not found].
1.3. THUỐC MÊ TĨNH MẠCH PROPOFOL
1.3.1. Các mô hình dược động học của propofol
Một số mô hình dược động học được các tác giả như Marsh
[Error: Reference source not found], Schnider [Error: Reference
source not found], Tackley [Error: Reference source not found],
Gepts [Error: Reference source not found], Shafer [Error: Reference
source not found], Kirkpatrick [Error: Reference source not found] đề
xuất. Mỗi mô hình có các thông số dược động học khác nhau. Mô
hình của Marsh phản ánh phù hợp nhất giai đoạn sớm và động học
của quá trình thải trừ, và đã được chọn để tích hợp trong thiết bị
Diprifusor

, bản thương mại đầu tiên sử dụng kỹ thuật kiểm soát
nồng độ đích cho propofol.
6

1.3.2. Sử dụng lâm sàng
Một số công thức truyền liều chỉnh tay với propofol đã được áp
dụng như sau:
- Sau khởi mê, duy trì tốc độ 100-200μg/kg/phút theo yêu cầu và
đáp ứng với các kích thích trong phẫu thuật [Error: Reference source
not found].
- Gill và cộng sự [Error: Reference source not found] truyền tốc
độ 600ml/h để khởi mê, sau đó duy trì truyền liên tục 6mg/kg/h hoặc
truyền theo kiểu bậc thang 10mg/kg/h trong 10 phút, 8 mg/kg/h trong
10 phút tiếp theo, sau đó là 6mg/kg/h.
- Với kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích khuyến cáo như sau
[Error: Reference source not found]: Bệnh nhân < 55 tuổi, ASA I-II,
nồng độ đích khởi mê 4-8µg/ml. Nếu được tiền mê: 4µg/ml, không
tiền mê: 6µg/ml. Thời gian khởi mê từ 60-120 giây. Liều thấp hơn ở
những bệnh nhân > 55 tuổi và tình trạng ASA III-IV. Duy trì mê: 3,5
-5,5 µg/ml.
Chương 2:
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Là các bệnh nhân (BN) được phẫu thuật mở vùng bụng theo kế
hoạch, dưới gây mê bằng propofol kết hợp sử dụng thuốc giãn cơ, đặt
NKQ và thông khí nhân tạo tại Bệnh viện 354, từ 10/2007 đến
10/2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các BN được phẫu thuật mổ mở vùng bụng gồm: cắt đoạn dạ dày,
cắt đại tràng, sỏi đường mật trong và ngoài gan.
- Tuổi từ 16 - 65.
- Sức khoẻ trước mổ xếp loại ASA I – II, theo tiêu chuẩn Hội Gây mê
Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists).
- BN hoặc người thân ký bản cam kết hoàn toàn tự nguyện tham gia

nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tình trạng trước mổ ASA III trở lên.
- Phẫu thuật nội soi ổ bụng.
- Các BN có rối loạn tim mạch chưa được điều trị.
- Các BN mắc các bệnh hô hấp
- Các BN có tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp.
- Tiền sử dị ứng với propofol.
- Tiền sử bệnh tâm thần hay nghiện rượu.
- Dư cân và béo phì (chỉ số khối BMI > 25).
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
- Các BN đặt NKQ khó.
- Các BN trong mổ có chảy máu nhiều gây thay đổi huyết động
mạnh, phải truyền ≥ 250 ml máu hoặc các sản phẩm từ máu.
7
- Các BN có biến chứng do gây mê hoặc phẫu thuật và diễn biến
nặng trong mổ, cần phải hồi sức tích cực sau mổ.
- Thời gian mổ < 60 phút.
- Bệnh nhân hoặc người thân của họ xin rút ra khỏi nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, mù đơn, có đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu tính theo công thức:
n =
Trong đó
n: Số đối tượng cần nghiên cứu
p: Tỷ lệ thành công của nghiên cứu trước.
d: sai số tuyệt đối (10%)
Z

1-
α
/2
= 1,96 (tra bảng tính sẵn với độ tin cậy 95%)
Nghiên cứu của Tzaba [Error: Reference source not found] khi
khởi mê kiểm soát nồng độ đích với liều propofol đầu tiên 4 µg/ml có
kết hợp tiền mê bằng midazolam tỷ lệ đặt NKQ tốt là 87%, nên chọn
p = 0,87.
Thay các giá trị vào ta có:
n = 1,96
2
= 44
Như vậy, mỗi nhóm nghiên cứu cần tối thiểu 44 BN.
Các BN được chia thành hai nhóm:
- Nhóm 1: có kiểm soát nồng độ đích (n = 65).
- Nhóm 2: không kiểm soát nồng độ đích (n = 65)
2.2.3. Các tiêu chí nghiên cứu
2.2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật
2.2.3.2. So sánh hiệu quả gây mê giữa hai phương pháp (Mục tiêu
1)
• Xác định và so sánh các chỉ tiêu về thời gian:
- Thời gian mất ý thức
- Thời gian đủ điều kiện đặt NKQ
- Thời gian tỉnh
- Thời gian đủ điều kiện rút NKQ
- Thời gian lưu hồi tỉnh
• Xác định và so sánh lượng propofol tiêu thụ của hai nhóm
- Tổng liều propofol khởi mê (đơn vị tính: mg),
p(1-p)
d

2
0,87(1-0,87)
0,1
2
8
- Liều khởi mê trung bình (đơn vị tính: mg/kg).
- Tổng lượng propofol tiêu thụ (tính bằng mg)
- Lượng propofol sử dụng trung bình (đơn vị tính: mg/kg/h).
• Đánh giá khả năng duy trì mê của hai nhóm
- Điểm PRST tại một số thời điểm nghiên cứu.
- Tần suất xuất hiện dấu hiệu tỉnh trong mổ (PRST ≥ 3).
- Tần suất điều chỉnh tăng hoặc giảm độ mê (Đơn vị tính lần/giờ)
dựa vào mức mê của Ausems và cộng sự.
• Các tác dụng không mong muốn
- Gồm có buồn nôn, nôn, rét run, ảo giác
• Đánh giá thức tỉnh trong mổ
- Dựa vào hỏi cảm giác chủ quan của bệnh nhân sau gây mê: có
nhớ, biết hay ngủ mơ trong mổ hay không?
2.2.3.3. So sánh sự thay đổi huyết động và hô hấp (mục tiêu 2)
♦ Ảnh hưởng huyết động:
- Đánh giá và so sánh sự thay đổi nhịp tim, HATB.
- So sánh tỷ lệ BN có giảm HATB, nhịp chậm sau khởi mê.
- So sánh mức thay đổi HATB nhiều nhất gồm cả tăng nhiều
nhất, giảm nhiều nhất tính theo phần trăm so với HATB nền.
♦ Ảnh hưởng hô hấp:
- So sánh tỷ lệ BN ho, co thắt thanh quản, thay đổi SpO
2

Các thời điểm lấy số liệu trong nghiên cứu:
+ T0: Trước khởi mê + T5: Trước đóng da

+ T1: Trước đặt NKQ + T6: Khi BN tỉnh (hồi phục p/x mi mắt)
+ T2: Sau đặt NKQ 2 phút + T7: Trước rút NKQ
+ T3: Trước rạch da + T8: Sau rút NKQ 2 phút
+ T4: Sau rạch da
2.2.3.4. Xác định nồng độ đích của propofol của nhóm 1 (mục tiêu 3)
Xác định nồng độ đích của propofol ở các bệnh nhân của nhóm 1:
- Khi BN mất ý thức
- Khi đủ điều kiện đặt NKQ
- Khi mở mắt và định hướng đúng (nhớ chính xác tuổi, nơi ở)
- Nồng độ đích duy trì mê cao nhất và thấp nhất.
2.2.4. Tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
- Đánh giá mức độ an thần: Thang điểm MOAAS
- Theo dõi mức mê trên lâm sàng: Phân loại mức mê của Ausems và
cộng sự [Error: Reference source not found]; Tiêu chuẩn tỉnh trong
mổ theo lâm sàng: bảng điểm PRST của Evans [Error: Reference
source not found]. Khi PRST ≥ 3 được coi là tỉnh.
9
- Tiêu chuẩn để BN rời hồi tỉnh:
Đạt từ 10/14 theo thang điểm Aldrete sửa đổi.
- Đánh giá mức độ đau sau mổ:
Thang đo độ đau Visual Analogue Scale (VAS)
- Đánh giá thức tỉnh trong mổ bằng một số câu hỏi của Abouleish
và Taylor (Sửa đổi các câu hỏi của Brice và cộng sự).
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu
Hệ thống TCI-I, Bơm tiêm điện Terumo T331(Nhật Bản), Máy
gây mê Fabius GS (Drager - Đức), Máy đo độ giãn cơ TOF-
GUARD, Máy theo dõi bệnh nhân Life Scope I
2.2.6. Quy trình nghiên cứu
2.2.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Khám BN ngày trước mổ, chọn các BN đủ tiêu chuẩn nghiên

cứu. Dùng thuốc an thần nếu cần.
2.2.6.2. Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng mổ
- Truyền tĩnh mạch dung dịch ringer lactat, 8-10 ml/kg/giờ x số giờ
BN nhịn trước mổ. Có đường truyền riêng cho propofol.
- Lắp monitor theo dõi ECG, SpO
2
, PetCO
2
, HA.
- Lắp mornitor TOF- GUARD theo dõi độ giãn cơ ở cơ khép ngón cái.
- Cho BN thở oxy 2-3 lít/phút qua mask.
2.2.6.3. Trình tự tiến hành
•Tiền mê: Midazolam 0,05 mg/kg và Fentanyl 2μg/kg, tiêm tĩnh
mạch.
•Khởi mê:
 Nhóm 1:
+ Trên hệ thống TCI-I, chọn chế độ kiểm soát nồng độ đích não,
nhập các số đo chiều cao (cm), cân nặng (kg), tuổi (năm) của BN và
nồng độ propofol ban đầu 4 µg/ml. Ngưỡng thức tỉnh 1µg/ml. Khi
MOAAS = 0, kết thúc khởi mê, xác định nồng độ đích và điều chỉnh
duy trì nồng độ đích ở giá trị này. Nếu Ce đã đạt mức 4 µg/ml mà
MOAAS vẫn còn ≥ 1 thì tăng nồng độ đích từng mức 0,5 µg/ml mỗi
2 phút cho đến khi đạt yêu cầu.
+ Khi BN mất phản xạ mi mắt, tiêm esmeron liều 0,6 mg/kg, nếu
sau tiêm ít nhất 2 phút mà chỉ số TOF ≥ 2, bổ xung 10 - 15mg.
+ Khi MOAAS = 0, đồng thời chỉ số TOF ≤ 1 đáp ứng, đặt ống
NKQ. Duy trì thở máy kiểu kiểm soát thể tích, vòng kín lưu lượng
thấp, tổng lượng khí bù = 1L/phút, tỷ lệ oxy khí thở vào = 50%, tần
số = 12-14 nhịp/phút, thể tích khí lưu thông = 8-10 ml/kg, áp lực
đường thở 12-15cmH

2
O và PetCO
2
= 32-35 mmHg.
 Nhóm 2:
10
+ Truyền propofol bằng bơm tiêm điện tốc độ 600ml/h cho tới khi
MOAAS = 0. Khi BN mất phản xạ mi mắt, tiêm esmeron liều 0,6
mg/kg, nếu sau tiêm 2 phút mà chỉ số TOF ≥ 2 thì bổ xung 10-15mg.
+ Khi điểm MOAAS = 0, đồng thời chỉ số TOF ≤ 1 đáp ứng thì
tiến hành đặt NKQ. Duy trì thở máy kiểu kiểm soát thể tích như
nhóm 1.
• Duy trì mê: Mục tiêu duy trì mê là PRTS ≤ 2.
 Với propofol
 Nhóm 1:
Nếu điểm PRST ≤ 2, huyết động ổn định thì không cần điều
chỉnh độ mê. Nếu mê quá sâu hoặc mê nông, có các dấu hiệu của tỉnh
trong mổ (điểm PRST ≥ 3) thì phải điều chỉnh độ mê. Mỗi lần điều
chỉnh tăng hoặc giảm nồng độ đích từng mức 0,2 µg/ml. Chủ động
điều chỉnh tăng nồng độ trước các thì phẫu thuật có can thiệp mạnh,
giảm nồng độ khi kích thích đã giảm bớt. Sau 5 phút duy trì ở nồng
độ đích mới, mà vẫn chưa đạt hiệu quả mong muốn thì tiếp tục điều
chỉnh cho đến khi đạt yêu cầu.
 Nhóm 2:
Cũng dựa vào mức mê, điểm PRST, huyết động như nhóm 1 để
đánh giá và điều chỉnh độ mê. Ngay sau đặt NKQ, chuyển sang
truyền duy trì liều 6mg/kg/h, tiếp theo điều chỉnh tốc độ truyền
propofol từ 4 - 12 mg/kg/h [Error: Reference source not found]
theo đáp ứng của BN và diễn biến của phẫu thuật.
 Với các thuốc phối hợp

- Fentanyl: liều 1,0 đến 2,0 µg/kg, theo đáp ứng lâm sàng của
bệnh nhân, cứ 20-30 phút nhắc lại một lần.
- Esmeron: điều chỉnh dựa vào chỉ số TOF, tiêm nhắc lại 10-
15mg mỗi lần, duy trì dưới 2 đáp ứng với kích thích chuỗi 4.
• Thoát mê:
- Ngừng fentanyl và esmeron trước kết thúc mổ khoảng 20 phút.
- Ngừng truyền propofol khi bắt đầu đóng da.
- Giải giãn cơ khi đủ các điều kiện: TOF có ≥ 2 đáp ứng và hồi
phục T1 25%. Dùng neostigmin 40 - 50 µg/kg, atropin 15µg/kg
[Error: Reference source not found].
- Rút NKQ khi MOAAS ≥ 4, thực hiện đúng theo lệnh, tự thở 12
- 25 lần/phút, SpO
2
≥ 95% với FiO
2
≤ 40%, có phản xạ ho nuốt, chỉ
số TOF ≥ 0,9.
- Theo dõi BN 5 phút/lần cho tới khi đạt tối thiểu 10/14 điểm
theo thang Aldrete sửa đổi để chuyển buồng bệnh điều trị.
11
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
Quá trình nghiên cứu tuân thủ theo các quy định trong Quy chế
hoạt động của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học ban
hành kèm theo quyết định số 5129/2002/QĐ - YT ngày 19/12/2002
của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy tính bằng phần mềm
SPSS 16.0. Kết quả các biến định lượng được trình bày dạng ± SD,
(trung bình ± độ lệch chuẩn) và Min – Max (tối đa - tối thiểu). Sử
dụng test-t để kiểm định sự khác biệt của hai nhóm với biến định

lượng. Sử dụng test-t ghép cặp để so sánh sự khác biệt trung bình của
biến định lượng trong hai thời điểm khác nhau của một nhóm. Sử
dụng test χ2 (khi bình phương) để kiểm định mối liên quan của các
biến định tính. Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được chọn với độ tin cậy
95%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
12
Chương 3
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân
Kết quả Bảng 3.1, Bảng 3.2: Các giá trị tuổi, chiều cao, cân
nặng, BMI, tỷ lệ nam và nữ giữa hai nhóm khác nhau không có ý
nghĩa thống kê, p > 0,05.
3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật
Kết quả Bảng 3.3, Bảng 3.4, Bảng 3.5, Bảng 3.6: Tỷ lệ các loại
phẫu thuật bụng, thời gian phẫu thuật và thời gian mê, liều lượng các
thuốc phối hợp và dịch truyền trong mổ của hai nhóm khác nhau
không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.
3.2. HIỆU QUẢ GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH
3.2.1. Các chỉ tiêu về thời gian
Bảng 3.7.Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn khởi mê
Nhóm
Thời gian
Nhóm 1
(n = 65)
Nhóm 2
(n= 65)
p
Thời gian
mất

ý thức (giây)
± SD
53,06 ± 4,83 47,20 ± 7,76
< 0,001
Min-Max 46 - 68 34 – 60
Thời gian đặt
NKQ (giây)
± SD
157,38 ± 3,27 131,38 ± 7,83
< 0,001
Min-Max 152 - 166 118 - 145
Thời gian khởi mê và thời gian đặt NKQ của nhóm 1 dài hơn so
với nhóm 2, p < 0,001.
Bảng 3.8. Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn hồi tỉnh
Nhóm
Thời gian
Nhóm 1
(n = 65)
Nhóm 2
(n= 65)
p
Thời gian tỉnh

(phút)
± SD
17,35 ± 6,37 19,92 ± 4,68
< 0,05
Min–Max 6 – 33 11 - 34
Thời gian rút
NKQ (phút)

± SD
24,02 ±6,15 26,32 ± 5,17
< 0,05
Min–Max 13 - 39 17 - 42
Thời gian đạt từ
10 điểm Aldrete
± SD
30,03 ± 6,61 33,22 ± 5,62
< 0,001
Min–Max 18 – 46 23 - 50
Tất cả các chỉ tiêu về thời gian trong giai đoạn hồi tỉnh của nhóm
1 đều ngắn hơn so với nhóm 2.
Bảng 3.9.Thời gian tỉnh và thời gian tỉnh ước tính trên máy của nhóm 1
13
Sự khác biệt giữa thời gian tỉnh và thời gian tỉnh ước tính trên
máy của nhóm 1 không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
3.2.2. Tiêu thụ propofol
Bảng 3.10.Tiêu thụ propofol
Tiêu thụ propofol Nhóm 1(n = 65) Nhóm 2(n= 65) p
Tổng liều
khởi mê (mg)
± SD
72,46 ± 8,57 113,08 ± 13,03
< 0,001
Min-Max 58,74 – 95,99 90 - 142
Liều khởi mê
TB (mg/kg)
± SD
1,40 ± 0,00
2,18 ± 0,08

< 0,001
Min-Max 1,37 – 1,41 1,58 – 2,40
Tổng liều sử
dụng (mg)
± SD
1167 ± 303 1039 ± 297
< 0,05
Min-Max 520 - 1960 460 - 1850
Liều trung
bình(mg/kg/h)
± SD
9,04 ± 0,29 7,28 ± 0,38
< 0,001
Min-Max 8,78 – 11,38 6,95 – 9,00
Trong giai đoạn khởi mê: tổng liều và liều khởi mê trung bình của
nhóm 1 ít hơn nhóm 2, p < 0,001. Tổng liều sử dụng và liều trung bình
(mg/kg/h) thì nhóm 1 nhiều hơn so với nhóm 2, p < 0,05 và < 0,001.
3.2.3. Khả năng duy trì mê
3.2.3.1. Điều chỉnh độ mê trong mổ
Bảng 3.11. Điểm PRST tại một số thời điểm
PRST < 2 ở các thời điểm nghiên cứu. Khả năng duy trì mê cả
hai nhóm tốt và tương đương nhau, với p > 0,05.
Bảng 3.12. Dấu hiệu tỉnh trong mổ (khi PRST ≥3)
PRST ≥ 3 trong mổ Nhóm 1 (n = 65) Nhóm 2 (n = 65) p
Có (Số BN, %) 6 (9,2%) 16 (24,6%)
< 0,05
Không (Số BN, %) 59 (90,8%) 49 (75,4%)
Tỷ lệ BN có dấu hiệu tỉnh của nhóm không kiểm soát nồng độ
đích cao hơn nhóm có kiểm soát nồng độ đích, p < 0,05.
Bảng 3.13. Số lần phải điều chỉnh tăng độ mê trong mổ

Khoảng thời gian
Nhóm 1
(n = 65)
Nhóm 2
(n = 65)
p
Trong giờ đầu
(lần)
Số BN 65 65
< 0,001
± SD
1,06 ± 0,76 0,34 ± 0,50
Trong giờ thứ
2 (lần)
Số BN 65 65
< 0,05
± SD
1,31 ± 0,66 1,62 ± 0,82
14
Trong giờ thứ
Số BN 42 53 < 0,001
± SD
0,64 ± 0,53 1,42 ± 0,60
Số lần cần điều chỉnh tăng độ mê của nhóm 2 trong giờ đầu ít
hơn (p < 0,001). Nhưng nhiều hơn trong các giờ thứ 2 và thứ 3, so
với nhóm 1, (p lần lượt < 0,05 và < 0,001). Việc điều chỉnh tăng độ
mê trong giờ thứ 3 so với giờ thứ 2 có xu hướng giảm ở cả hai nhóm.
Bảng 3.14. Số lần phải điều chỉnh giảm độ mê trong mổ
Khoảng thời gian Nhóm 1(n = 65) Nhóm 2(n = 65) p
Trong giờ đầu

(lần)
Số BN 65 65
<0,001
± SD
2,25 ± 0,84 3,03 ± 0,90
Trong giờ thứ
2 (lần)
Số BN 65 65
<0,001
± SD
0,95± 0,69 1,71 ± 0,89
T
rong giờ thứ
3 (lần)
Số BN 42 53
<0,001
± SD
0,93 ± 0,55 1,55 ± 0,69
Nhóm 2 cần điều chỉnh giảm độ mê nhiều hơn so với nhóm 1 có
ý nghĩa thống kê, với p <0,001. Số lần cần chỉnh giảm độ mê trong
mổ có xu hướng giảm dần theo thời gian ở cả hai nhóm.
3.2.3.2. Thức tỉnh trong mổ
Ở cả hai nhóm, không có BN nào nhớ, biết hay ngủ mơ trong mổ.
3.2.3.3. Mức độ đau tại thời điểm sau rút NKQ
Bảng 3.15. Mức độ đau tại thời điểm sau rút NKQ
Giá trị VAS Nhóm 1 (n = 65) Nhóm 2 (n= 65) p
± SD
3,72 ± 0,83 3,68 ± 0,83
> 0,05
Min – Max 2 - 5 2 – 5

Giá trị VAS trung bình sau rút NKQ ở cả hai nhóm cho thấy các
BN chỉ chịu đau nhẹ hoặc vừa. Sự khác biệt giữa hai nhóm không có
ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
Bảng 3.16. Các tác dụng không mong muốn
Triệu chứng Nhóm 1(n = 65) Nhóm 2(n= 65) p
Buồn nôn (Số BN, %) 5 (7,7%) 8 (12,3%)
> 0,05
Nôn (Số BN, %) 3 (4,6 %) 5 (7,7 %)
Rét run (Số BN, %) 1 (1,5%) 2 (3,0%)
15
Các tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn, nôn, rét run với tỷ lệ
thấp và không có sự khác biệt giữa hai nhóm, với p > 0,05. Cả hai
nhóm không gặp ảo giác và suy hô hấp sau mổ.
16
3.3. ẢNH HƯỞNG HUYẾT ĐỘNG VÀ HÔ HẤP
3.3.1. Ảnh hưởng huyết động
Bảng 3.17.Thay đổi nhịp tim khi khởi mê
Thời
điểm
Nhịp tim
(lần/phút)
Nhóm 1
(n = 65)
Nhóm 2
(n= 65)
p
(t-test)
T0
± SD
68,48 ± 6,61

(1)
69,60 ± 6,84
(4)
> 0,05
Min- Max
55 - 82 57 – 84
T1
± SD
56,34 ± 4,82
(2)
51,89 ± 4,88
(5)
< 0,001
Min- Max
46 - 68 41 – 66
T2
± SD
63,69 ± 5,55
(3)
60,31 ± 4,11
(6)
< 0,05
Min- Max
51 - 78 49 – 80
p (pair-test) p
(1,2),(2,3),(1,3)
<0,001 p
(4,5),(5,6),(4,6)
<0,001
Sau khởi mê nhịp tim đều giảm ở cả hai nhóm, p < 0,001. Nhưng

nhóm 1 có mức giảm nhịp tim ít hơn nhóm 2, với p < 0,001. Sau đặt
NKQ, nhịp tim cả hai nhóm đều có xu hướng tăng, nhưng tại thời
điểm này nhịp tim của nhóm 2 vẫn thấp hơn so với nhóm 1, với p <
0,05.
Bảng 3.18. Tỷ lệ BN có nhịp tim chậm khi khởi mê
Tỷ lệ BN có nhịp tim chậm khi khởi mê của nhóm 1 ít hơn nhóm
2, p < 0,001.
Bảng 3.19. Nhịp tim trong giai đoạn duy trì mê
Không có khác biệt về nhịp tim giữa hai nhóm tại các thời điểm
T3, T4, T5 trong giai đoạn duy trì mê, p > 0,05.
Bảng 3.20. Nhịp tim trong giai đoạn hồi tỉnh
Nhịp tim của cả hai nhóm ở các thời điểm T6, T7, T8 khác nhau
không có ý nghĩa thống kê. Ở mỗi nhóm nhịp tim có xu hướng tăng
nhẹ về cuối cuộc mổ, p < 0,001.
Bảng 3.21.Thay đổi HATB khi khởi mê
Thời
điểm
HATB
(mmHg)
Nhóm 1
(n = 65)
Nhóm 2
(n= 65)
p
(t-test)
T0
± SD
81,51 ± 6,44
(1)
83,05 ± 6,41

(4)
>0,05
Min- Max 69 - 94 73 - 97
T1
± SD
75,18 ± 6,12
(2)
66,46 ± 5,77
(5)
<0,001
Min- Max 62 - 88 55 - 80
T2
± SD
78,83 ± 6,48
(3)
69,83 ± 6,07
(6)
<0,001
Min- Max 65 - 93 58 -84
p (pair-test) p
(1,2),(2,3),(1,3)
<0,001 p
(4,5),(5,6),(4,6)
< 0,001
17
Sau khởi mê HATB cả hai nhóm đều giảm, p < 0,001. Nhưng
HATB của nhóm 1 giảm ít hơn so với nhóm 2, p < 0,001. Sau khi đặt
NKQ, HATB của hai nhóm tăng, nhưng nhóm 2 ở mức thấp hơn
nhóm 1, p < 0,001.
Bảng 3.22. Tỷ lệ BN có giảm HATB khi khởi mê

Dấu hiệu giảm HATB Nhóm 1 (n = 65) Nhóm 2 (n= 65) p
Có (Số BN,%) 23(35,4%) 43 (66,2%)
< 0,05
Không (Số BN,%) 42 (64,6%) 22 (33,8%)
Tỷ lệ BN có giảm HATB khi khởi mê ở nhóm 2 nhiều hơn nhóm
1, với p < 0,05.
Bảng 3.23. HATB trong giai đoạn duy trì mê
HATB giữa hai nhóm tại các thời điểm T3, T4, T5 trong giai
đoạn duy trì mê không khác biệt, p > 0,05. Ở cả hai nhóm, trong giai
đoạn duy trì mê HATB có xu hướng giảm ở thời điểm T4 và tăng ở
thời điểm T5, p < 0,001.
Bảng 3.24. HATB trong giai đoạn hồi tỉnh
HATB của cả hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê ở
các thời điểm T6, T7,T8. Nhưng có xu hướng giảm nhẹ về cuối cuộc
mổ ở cả hai nhóm, p < 0,001.
Bảng 3.25. Mức thay đổi HATB lớn nhất
Mức thay đổi lớn
nhất
Nhóm 1
(n = 65)
Nhóm 2
(n= 65)
p
< 10% (Số BN, %) 36 (55,4%) 8 (12,3%)
< 0,001
10 – 20 % (Số BN, %) 28 (43,1%) 46 (70,8%)
> 20% (Số BN, %) 1 (1,5%) 11 (16,9%)
Nhóm 1 duy trì được HATB ổn định hơn nhóm 2, p<0,001.
3.3.2. Ảnh hưởng hô hấp
Bảng 3.26. Ảnh hưởng hô hấp

Các phản xạ ho, ưỡn cổ hay rướn có tỷ lệ khác nhau không có ý
nghĩa thống kê giữa hai nhóm. Không xảy ra tình trạng thiếu oxy, co
thắt thanh quản trong giai đoạn khởi mê ở cả hai nhóm.
3.4. CÁC GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ ĐÍCH
Bảng 3.27. Nồng độ propofol tại một số thời điểm của nhóm 1
Giá trị Ce
Mất ý thức (µg/ml)
± SD
1,57 ± 0,18
Min –Max 1,2 – 2,0
Khi đặt NKQ (µg/ml)
± SD
3,59 ± 0,47
Min –Max 2,66 – 4,80
18
Mở mắt (µg/ml)
± SD
1,01 ± 0,18
Min –Max 0,60 – 1,45
Định hướng đúng (µg/ml)
± SD
0,74 ± 0,18
Min –Max 0,38 – 1,18
Nồng độ propofol khi BN mở mắt thấp hơn nồng độ khi mất ý
thức, p < 0,001. Nồng độ propofol khi định hướng đúng thấp hơn
nồng độ khi mở mắt, với p < 0,05.
Bảng 3.28. Nồng độ Ce duy trì mê
Giá trị Ce
Duy trì thấp nhất (µg/ml)
± SD

3,11 ± 0,36
Min –Max 2,4 – 4,0
Duy trì cao nhất (µg/ml)
± SD
4,04 ± 0,48
Min –Max 3,2 – 5,2
Nhận xét: Nồng độ propofol duy trì mê của nhóm 1 dao động trong
khoảng từ 2,4 – 5,2 µg/ml.
Chương 4
4. BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT
Không có sự khác biệt về tuổi, chiều cao, cân nặng, tỷ lệ giới, tỷ
lệ các loại phẫu thuật. Lượng thuốc phối hợp giữa hai nhóm cũng
khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Như vậy hai nhóm nghiên cứu
có tính đồng nhất cao.
4.2. HIỆU QUẢ GÂY MÊ
4.2.1. Các chỉ tiêu về thời gian
4.2.1.1. Thời gian gây mất ý thức
Thời gian để mất ý thức của bệnh nhân nhóm 1 dài hơn so với
nhóm 2 có nghĩa thống kê. Nguyên nhân là do khác biệt về liều
propofol trung bình khi khởi mê.
Trong nghiên cứu của Châu Thị Mỹ An và cộng sự thời gian mất
ý thức ở nhóm kiểm soát nồng độ đích huyết tương ngắn hơn nhóm
không kiểm soát nồng độ đích (75,5 ± 47,5 so với 89,1 ± 36,9 giây)
[Error: Reference source not found]. Nghiên cứu gây mê propofol
kiểm soát nồng độ đích cho phẫu thuật nội soi lồng ngực, Ngô Văn
Chấn và cộng sự thấy thời gian mất tri giác và phản xạ trung bình là 82
± 22 giây [Error: Reference source not found]. Hoàng Văn Bách và
cộng sự khởi mê bằng propofol_TCI nồng độ đích huyết tương 4
19

µg/ml, có tiền mê bằng midazolam cho thấy thời gian khởi mê là 112,7
± 32,6 giây [Error: Reference source not found]. Thời gian này dài
hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, có lẽ là do nhóm tác giả đã tiêm
fentanyl sau tiêm propofol (khi BN đã đạt điểm MOAAS ≤1) và
nghiên cứu đã tiến hành trên những BN trẻ hơn, tuổi trung bình là
49,19 ± 18,9. Đồng thời, các tác giả đã cài đặt kiểm soát nồng độ đích
huyết tương nên thời gian khởi mê lâu hơn so với nhóm cài đặt nồng
độ đích não [Error: Reference source not found]. Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi tương tự với Servin và cộng sự [Error: Reference source
not found]: thời gian khởi mê là 71 ± 54 giây ở nhóm TCI và 61 ± 31
giây ở nhóm chỉnh tay, p < 0,05.
Thời gian khởi mê khi sử dụng kỹ thuật TCI phụ thuộc tốc độ
tiêm. Mặc dù trong nghiên cứu này, ở nhóm 2 tốc độ truyền ban đầu
cũng là 600m/h, nhưng tại sao thời gian khởi mê của nhóm này lại
ngắn hơn? Đó là do thời gian truyền với tốc độ này trên hệ thống TCI
không kéo dài suốt quá trình khởi mê, khác với nhóm không kiểm soát
nồng độ đích. Chính vì vậy tổng lượng thuốc khi khởi mê của nhóm 2
cao hơn và tất yếu dẫn tới nồng độ thuốc trong máu ở nhóm này sẽ cao
hơn giúp propofol khuếch tán vào não nhanh hơn do đó thời gian khởi
mê ngắn hơn.
4.2.1.2. Thời gian đủ điều kiện đặt NKQ
Thời gian đặt NKQ của nhóm 1 dài hơn, hệ quả tất yếu do thời
gian khởi mê nhóm này dài hơn nhóm 2.
4.2.1.3. Thời gian tỉnh
Thời gian tỉnh của nhóm 1 ngắn hơn nhóm 2, p < 0,05. Theo nghiên
cứu lý thuyết mặc dù truyền liên tục propofol với tốc độ không đổi, nồng
độ thuốc trong máu có xu hướng tăng dần [Error: Reference source not
found]. Với kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích, nồng độ thuốc tại đích
được duy trì ổn định còn tốc độ truyền thay đổi liên tục. Vì thế thời gian
tỉnh của nhóm 1 ngắn hơn nhóm 2.

Thời gian hồi tỉnh phụ thuộc thời gian mê, thời gian mê càng dài
thì quá trình hồi phục càng chậm. Nguyên nhân là vì thời gian bán
hủy nhạy cảm theo tình huống tăng dần theo thời gian.
Thời gian hồi tỉnh còn phụ thuộc vào thuốc phối hợp trong mổ.
Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng kết hợp fentanyl, có tác dụng hiệp
đồng cộng với propofol, nên khi thời gian mê > 90 phút, fentanyl đã
20
bị tích luỹ dẫn đến kéo dài thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình
huống làm gia tăng thời gian tỉnh của BN.
4.2.1.4. Thời gian đủ điều kiện rút NKQ
Kết quả cho thấy thời gian rút NKQ ở nhóm 1 ngắn hơn so với
nhóm 2. Điều này cũng dễ hiểu vì thời gian rút NKQ phụ thuộc thời
gian tỉnh. Theo Mayer và cộng sự (2008), thời gian rút NKQ của
nhóm TCI cũng ngắn hơn nhóm MCI, lần lượt là 9,6 ± 2,1 phút so
với 15,7 ± 9,6 phút, p= 0,011 [Error: Reference source not found].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trên.
4.2.1.5. Thời gian đạt từ 10/14 điểm Aldrete
Theo kết quả nghiên cứu thời gian đạt từ 10 điểm Aldrete của
nhóm 2 dài hơn nhóm 1. Nghiên cứu của Breslin và cộng sự [Error:
Reference source not found] cho thấy thời gian đạt trên 9/10 điểm
Aldrete ở hai nhóm TCI và MCI như nhau, lần lượt là 18 ± 6 phút và
18 ± 8 phút. Nghiên cứu này đã được thực hiện trên các BN khỏe
mạnh có thời gian phẫu thuật trung bình chỉ là 78 phút, ngắn hơn so
với chúng tôi.
4.2.2. Tiêu thụ propofol
4.2.2.1. Tiêu thụ propofol khi khởi mê
Liều propofol khởi mê của nhóm 2 nhiều hơn so với nhóm 1, p <
0,001. Năm 1998, nghiên cứu của Servin cho thấy liều mất ý thức ở
nhóm kiểm soát nồng độ đích thấp hơn nhóm chỉnh tay, 1,69 ± 0,50
mg/kg so với 2,31 ± 0,75 mg/kg, p < 0,001 [Error: Reference source

not found]. Theo Liu và cộng sự [Error: Reference source not found]
khởi mê bằng propofol kiểm soát nồng độ đích có hướng dẫn của BIS
đơn thuần duy trì ở mức 50, thì lượng thuốc tiêu thụ là 1,8 ± 0,6
mg/kg, nếu có hướng dẫn bởi BIS chu trình kín thì lượng thuốc tiêu
thụ chỉ là 1,4 ± 0,5 mg/kg. Liều khởi mê trong nghiên cứu của Struys
và cộng sự là 1,31 mg/kg ở nhóm kiểm soát nồng độ đích, 2,74
mg/kg và 1,71 mg/kg ở nhóm không kiểm soát nồng độ đích với tốc
độ tiêm lần lượt là 1200 và 600 ml/h [Error: Reference source not
found].
4.2.2.2. Tổng liều propofol sử dụng trong mổ
Nhóm 1 sử dụng nhiều propofol hơn so với nhóm 2, p < 0,05.
Mặc dù tổng lượng thuốc tiêu thụ ở nhóm 1 nhiều hơn so với nhóm 2
nhưng điều đó không thể so sánh với tính ổn định trong gây mê. Đó
chính là nâng cao chất lượng quá trình gây mê, đảm bảo an toàn cho
BN hạn chế tối đa sự tỉnh lại trong mổ, là nguyên nhân gây ra những
ấn tượng xấu sau gây mê. Theo Mazzarella B. và cộng sự, liều khởi mê
propofol thấp hơn (1,4 so với 1,9 mg/kg), nhưng tốc độ truyền duy trì
lại cao hơn (10,2 so với 8,8 mg/kg/h) ở nhóm TCI so với nhóm MCI
21
[Error: Reference source not found]. Theo Hutton P. và Kenny G.
(1995), tiêu thụ propofol ở nhóm TCI là 13,2 mg/kg/h nhiều hơn nhóm
MCI chỉ là 8,2 mg/kg/h [Error: Reference source not found]. Theo
Breslin và cộng sự, nhóm TCI sử dụng trung bình 9,9 mg/kg/h, trong
khi nhóm MCI chỉ là 8,1 mg/kg/h, với p<0,001 [Error: Reference
source not found]. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với các tác giả
trên.
4.2.3. Khả năng duy trì mê
4.2.3.1. Điều chỉnh độ mê trong mổ
Số lần điều chỉnh tăng độ mê của nhóm 2 trong giờ đầu ít hơn so
với nhóm 1, nhưng số lần cần điều chỉnh giảm độ mê lại nhiều hơn.

Điều này chứng tỏ khi khởi mê, các bệnh nhân nhóm 2 có mức mê
sâu hơn. Theo chúng tôi nguyên nhân là bởi liều lượng thuốc mê
khác nhau. Trong các giờ tiếp theo, số lần điều chỉnh độ mê (bao gồm
cả tăng và giảm độ mê) của nhóm 2 luôn cao hơn so với nhóm 1,
đồng nghĩa với việc độ mê được duy trì ổn định hơn ở nhóm có kiểm
soát nồng độ đích. Theo kết quả nghiên cứu số bệnh nhân có dấu hiệu
tỉnh trong mổ gặp ở nhóm 2 nhiều hơn nhóm 1. Đây là một bằng
chứng nữa cho thấy duy trì mê của nhóm 1 ổn định hơn nhóm 2.
Nghiên cứu của Leslie và cộng sự [Error: Reference source not
found], Mayer và cộng sự [Error: Reference source not found], Li và
cộng sự [Error: Reference source not found], Sreevastava và cộng sự
[Error: Reference source not found], đều có kết luận sự can thiệp
trong quá trình gây mê ít hơn ở nhóm TCI, đồng thời huyết động
được duy trì ổn định hơn.
4.2.3.2. Chất lượng thức tỉnh sau gây mê
Trong cả hai nhóm nghiên cứu không có BN nào nhớ, biết trong
quá trình gây mê phẫu thuật. Mặc dù trong quá trình gây mê có một
số thời điểm điểm PRST ≥ 3, gặp ở cả hai nhóm, nhưng thang điểm
này không thực sự phản ánh trung thực độ mê của BN, vì nó bị ảnh
hưởng bởi một số yếu tố kết hợp khác.
4.2.3.3. Mức độ đau tại thời điểm sau rút NKQ
Kết quả nghiên cứu cho thấy mức độ đau của các BN sau rút
NKQ ở mức độ trung bình. Những BN có điểm VAS ≥ 5 chúng tôi
bổ sung thuốc giảm đau nhóm NSAID.
4.3. ẢNH HƯỞNG ĐỔI HUYẾT ĐỘNG VÀ HÔ HẤP
4.3.1. Thay đổi huyết động
4.3.1.1. Giai đoạn khởi mê
Sau khởi mê nhịp tim và HATB của cả hai nhóm đều giảm, rồi
tăng lên sau đặt NKQ. Nhưng nhịp tim và HATB của nhóm 2 giảm
nhiều hơn ở các thời điểm T1 và T2 so với nhóm 1 (p < 0,001). Đồng

thời, số BN có nhịp tim chậm sau khởi mê ở nhóm 2 cũng nhiều hơn
nhóm 1. Hơn nữa, tỷ lệ BN có giảm HATB sau khởi mê ở nhóm 2
nhiều hơn nhóm 1, p < 0,001. Như vậy, có thể kết luận là huyết
động trong giai đoạn khởi mê của nhóm 1 ổn định hơn so với nhóm
2. Nguyên nhân ở đây là do liên quan tới lượng thuốc propofol được
22
sử dụng để khởi mê khác nhau giữa hai nhóm mà chúng tôi đã đề cập
ở mục 4.2.2. Sự ổn định huyết động khi khởi mê là rất có lợi, nhất là
với các bệnh nhân cao tuổi, tình trạng nặng hoặc có bệnh lý tim mạch
phối hợp. Trên những bệnh nhân này, khi sử dụng kỹ thuật kiểm soát
nồng độ đích để khởi mê nên cài đặt liều đầu trong huyết tương
(plasma TCI) ở mức thấp và tăng dần theo từng bước để dò liều để
đảm bảo huyết động ổn định hơn.
Theo Naser Yeganeh và cộng sự: HATB gặp nhiều hơn ở nhóm
MCI trong khởi mê và đặt NKQ so với nhóm TCI, nhưng tăng HATB
và nhịp nhanh lại gặp nhiều hơn ở nhóm không kiểm soát nồng độ
đích sau đặt NKQ.
4.3.1.2. Giai đoạn duy trì mê
Theo kết quả nghiên cứu, nhịp tim, HATB ở các thời điểm T3,
T4, T5 trong giai đoạn duy trì mê khác nhau không có ý nghĩa thống
kê giữa hai nhóm. Nhưng nếu chỉ so sánh giá trị HATB tại một số
thời điểm nhất định thì không phản ánh đầy đủ diễn biến thay đổi
HATB trong giai đoạn này. Tỷ lệ BN có thay đổi HATB lớn nhất ở
mức > 20% của nhóm 1 ít hơn so với nhóm 2, p < 0,001. Ngược lại,
cũng trong nhóm 1, tỷ lệ BN có mức thay đổi HATB lớn nhất chỉ <
10% nhiều hơn so với nhóm 2. Tương tự, tỷ lệ BN có thay đổi HATB
lớn nhất ở mức 10 - 20% ở nhóm 1 cũng thấp hơn so với nhóm 2.
Như vậy, khả năng ổn định huyết động trong giai đoạn duy trì
mê của nhóm 1 tốt hơn nhóm 2.
Một số nghiên cứu cho thấy thay đổi HATB trên những BN khoẻ

mạnh ở nhóm kiểm soát nồng độ đích từ 12 – 26%, trong khi ở nhóm
không kiểm soát nồng độ đích từ 16 - 28%. Trên các BN phẫu thuật
thần kinh, Esposito I. và cộng sự nhận thấy ở nhóm duy trì mê kiểm
soát nồng độ đích có huyết động ổn định hơn nhóm không kiểm soát
nồng độ đích [Error: Reference source not found].
4.3.1.3. Giai đoạn hồi tỉnh
Tại các thời điểm T6, T7, T8 nhịp tim và HATB ở hai nhóm
khác nhau không có ý nghĩa thống kê, p < 0,05. Khi gần về cuối cuộc
mổ, ngừng cho thêm thuốc, nồng độ thuốc sẽ giảm dần ở cả hai nhóm
do quá trình thải trừ nên BN cũng dần tỉnh lại, bởi vậy các kích thích
lại gây tăng nhịp tim và HATB. Vì thế, nhịp tim và HATB thời điểm
T7 tăng hơn so với thời điểm T6 do BN bắt đầu có cảm giác đau hoặc
bị kích thích do còn ống NKQ. Trong giai đoạn này bác sĩ gây mê cần
giải quyết hài hòa giữa khả năng tỉnh sớm của BN và ảnh hưởng bất lợi
của đau kết hợp kích thích do ống NKQ gây nên. Trong nghiên cứu
này, chúng tôi rút NKQ ngay khi đạt đủ các điều kiện để giảm thiểu sự
ảnh hưởng huyết động của tác nhân này.
4.3.2. Ảnh hưởng hô hấp