BỆNH án điều TRỊ LAO

Điều trị lao
Nhóm trình:
NguyễnHồngNgọc
SaoSarieng
HuỳnhTrungTín
I. Hành chính

Tên: LE VAN H

Giới: Nam

Tuổi: 41

Nghề nghiệp: Công an, đã nghỉ.

Địa chỉ: Q.Bình Thạnh, Tp.HCM

Ngày nhập viện: 27/03/2014

Giường: 46 - Khoa: A3
II. Lý do nhập viện

Ho kéo dài
III. Bệnh sử

Khoảng 15 ngày trước nhập viện, BN ho khan, liên tục
trong ngày, không yếu tố tăng giảm, kèm theo mệt mỏi,
chán ăn, ra mồ hôi trộm ban đêm, không sốt, không
khó thở, tiêu tiểu bình thường.
III. Bệnh sử


Cách nhập viện 2 ngày, BN cảm thấy đau lưng (T), tăng
khi ho và hít thở sâu nên không dám thở mạnh. Vẫn còn
ho khan, mệt mỏi, sụt 2-3 kg.

Bn khám tại BV Phạm Ngọc Thạch, chụp X-quang phổi,
có bất thường và được cho nhập viện.
III. Bệnh sử

Tình trạng lúc nhập viện:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Sinh hiệu:

M: 90 l/p

HA: 120/70 mmHg

Nhịp thở: 20 l/phút

Nhiệt độ: 37
0
C

SpO
2
: 97%.

Ho khan .


Không khó thở.

Đau lưng (T).
III. Bệnh sử

Diễn tiến sau nhập viện:

BN còn ho khan

Mệt mỏi

Chán ăn

Giảm đau lưng (T).
IV. Tiền sử

Bản thân:

Lao phổi AFB (-):

∆ tại BV Phạm Ngọc Thạch vào tháng 4/2013.

θ phác đồ 2RHZE/6HE.

Điều trị ngoại trú được khoảng 5 tháng thì tự ý ngưng thuốc,
không xét nghiệm đàm lại.
IV. Tiền sử

Bản thân:


Đái tháo đường type 2:

∆ tại BV NDGĐ cách đây 4 năm.

Hiện đang dùng thuốc Hansanbest
(Metformin 500mg + Glibenclamide 5mg)

Đường huyết ~ 120 - 160 mg/dl (tự đo tại nhà).

Uống thuốc không đều và không tái khám.
IV. Tiền sử

Bản thân:

Viêm gan siêu vi B:

Chẩn đoán tại BV Chợ Rẫy cách đây 13 năm.

Điều trị 6 tháng, từ đó đến nay không tái khám.

Không ghi nhận THA.
IV. Tiền sử

Thói quen:

Hút thuốc lá 20 pack-years, bỏ hút khoảng 3 tháng nay.

Uống bia rượu thường xuyên, 2-3 lần/tuần, 20 năm.
IV. Tiền sử


Gia đình:

Mẹ bị đái tháo đường type 2, THA.
V. Lược qua các cơ quan

Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp.

Hô hấp: còn ho khan ít, hết đau lưng (T), không khó thở.

Tiêu hóa: ăn uống được, tiêu phân vàng đóng khuôn.

Tiết niệu – sinh dục: tiểu bình thường, không gắt buốt

Thần kinh – cơ xương khớp: không đau đầu chóng mặt,
không đau cơ, khớp.
VI. Khám lâm sàng
1. Tổng trạng:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Thể trạng trung bình.

Niêm nhạt, không vàng da vàng mắt.

Không dấu xuất huyết.

Không phù, không dấu mất nước.
VI. Khám lâm sàng
1. Tổng trạng:


HA: 120/70 mmHg

Mạch: 90 l/ph

Nhiệt độ: 37
0
C

Nhịp thở: 20 l/ph

Cân nặng: 48 Kg.

Chiều cao: 160 cm.

BMI = 18,75
VI. Khám lâm sàng
2. Đầu mặt cổ:

Kết mạc mắt không vàng.

Họng sạch.

Khí quản không lệch.

Tuyến giáp không to.

Hạch ngoại biên không sờ chạm.
VI. Khám lâm sàng
3. Lồng ngực:


Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo
cơ hô hấp phụ.

Không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.

Không ổ đập bất thường.
VI. Khám lâm sàng
3. Lồng ngực:

Tim:

Mỏm tim KLS 5 ĐTĐ trái

Tim đều, T1 T2 rõ, nhịp tim: 90 l/ph, không âm thổi bất
thường.

Phổi:

Rung thanh rõ, đều 2 bên.

Gõ trong.

RRPN đều 2 bên phế trường.

Không rale.
VI. Khám lâm sàng
4. Bụng:

Bụng cân đối, tham gia hô hấp tốt, không tuần hoàn
bàng hệ.


Bụng mềm, không u, không ổ đập bất thường, không có
điểm đau khu trú.

Gan: không sờ thấy bờ dưới gan.

Lách: không sờ chạm.

Thận: Dấu chạm thận (-).
VI. Khám lâm sàng
5. Cơ xương khớp:

Vận động tốt, không biến dạng, không sưng đỏ các khớp.

Không vết loét khó lành.
VI. Khám lâm sàng
6. Thần kinh:

Cổ mềm.

Không dấu thần kinh định vị.

Không tê tay chân.
VII. Tóm tắt bệnh án

BN nam, tuổi nhập viện vì ho khan, bệnh 15 ngày.

TCCN:

Ho khan


Mệt mỏi, chán ăn, đổ mồ hôi trộm.

Sụt cân 2-3 kg .

TCTT:

Âm phế bào đều 2 phế trường.

Không rale.
VII. Tóm tắt bệnh án

Tiền căn:

Lao phổi AFB(-) cách nay 1 năm, điều trị khoảng 5 tháng với
phác đồ 2RHZE/6HE, tự ý ngưng thuốc.

Đái tháo đường type 2.

VGSV B mạn.

Hút thuốc lá 20 gói-năm.

Uống bia rượu thường xuyên.
VIII. Đặt vấn đề

Ho khan kéo dài.

Hội chứng nhiễm lao chung.


Tiền căn:

Lao phổi AFB(-), bỏ trị.

Đái tháo đường type 2.

VGSV B mạn.
X. Chẩn đoán sơ bộ

Lao phổi / Lao phổi cũ bỏ trị, ĐTĐ
2
, VGSV
B mạn