HEN PHẾ QUẢN – PHẦN 1 ppt

HEN PHẾ QUẢN – PHẦN 1


I- QUAN NIỆM CỦA Y HỌC HIỆN ĐẠI:
A- ĐỊNH NGHĨA:
Hen phế quản là một hội chứng biểu hiện bằng những cơn khó thở xuất hiện
đột ngột, khó thở thì thở ra, thường về ban đêm, kèm theo tiếng thở rít do phế
quản co thắt, ho và khạc đờm nhày dính, và có thể hoàn toàn hồi phục.
B- DỊCH TỄ HỌC:
1- Tình hình mắc bệnh:
Ở trẻ em dưới 15 tuổi: Tỷ lệ hen ở con trai là 1 - 2%, ở con gái là 0,5 - 1%. Về
tuổi bắt đầu mắc hen: ở nam giới 90% mắc trước 35 tuổi và 80% trước 15 tuổi.
Trong khi ở nữ 75% là trước 35 tuổi và chỉ có 40% trước 15 tuổi. Số nam giới mắc
hen sau 35 tuổi chiếm 10% tổng số bệnh nhân và ở nữ là 25%.
Qua nhiều thống kê thấy rằng tình hình mắc hen đang có xu hướng tăng lên.
2- Lý do xu hướng tăng bệnh hen:
Tại Hội nghị quốc tế Boston năm 1990 có nêu khả năng của một số nguyên
nhân sau đây:
- Vì số bệnh nhân thực tế có tăng lên.
- Vì nhu cầu chăm sóc sức khỏe cao hơn.
- Do bản thân việc điều trị hen, các thuốc chữa ngày nay tuy có tốt hơn
nhưng cũng có nhiều phản ứng phụ hơn.
- Do yếu tố sai lầm trong chẩn đoán.
Theo Woolcock (1989), một chuyên gia hen học người Australia trong căn
nguyên mắc hen, khí hậu có ảnh hưởng rất rõ rệt, cũng theo tác giả để nhận định
chính xác hơn về dịch tễ học bệnh hen hiện nay có 3 vấn đề cần nên tìm hiểu: số
bệnh nhân mới mắc bệnh hàng năm, tính chất nguy kịch của bệnh và các yếu tố
nguy cơ.
3- Tình hình bệnh hen ở Việt Nam:
- Theo Phạm Khuê (1980): với hơn 14.000 người trên 14 tuổi, tỷ lệ mắc
bệnh hen là 1,7%, ở 10.000 người cao tuổi, tỷ lệ là 2,3%.

- Theo Lê Văn Thi (1986): tỷ lệ hen đã gặp là 5,1% ở thành phố, 3,3% ở
nông thôn đồng bằng và 1,7% ở nông thôn miền núi.
C- CƠ CHẾ BỆNH SINH:
1- Tăng mẫn cảm:
Ở bệnh nhân hen phế quản, phế quản thường có tính mẫn cảm mạnh hơn so
với người không mắc bệnh, tức là dễ phản ứng bất thường hơn khi gặp một kích
thích đặc hiệu (dị nguyên) hoặc không đặc hiệu.
Chia ra 2 loại hen chủ yếu:
- Ngoại lai: thấy rõ do 1 kháng nguyên bên ngoài gây nên.
- Nội tại: khi không chứng minh được rõ do kháng nguyên bên ngoài gây
nên, và trong hen “nội tại” nồng độ IgE bình thường hoặc thấp, bệnh xuất hiện ở
người lớn, thường ở tuổi trung niên, bệnh mang tính chất mạn tính với những cơn
liên tục, ít có tiền sử dị ứng cá nhân và gia đình.
* Kháng thể trong hen gọi là Reagin là IgE - một globuline miễn dịch - IgE
do lympho B và tương bào tổng hợp, nhưng hoạt động đáp ứng dưới sự kiểm soát
của lympho T hỗ trợ và các lympho ức chế.
* Khi tiếp xúc kháng nguyên, phức hợp IgE - kháng nguyên sẽ hình thành
và gắn vào bề mặt các tế bào ưa base, chủ yếu là dưỡng bào và đại thực bào; một
loạt phản ứng sẽ xảy ra, các hóa chất trung gian sẽ hình thành, Histamine, các yếu
tố hóa ứng động ưa Eosinophile gây co thắt phế quản và tập trung các tế bào ưa
Eosin. Các hóa chất trung gian gây viêm sẽ sinh ra phù nề và thâm nhiễm ở các
thành phế quản. Các chất độc và các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu sẽ gây tổn thương
các tế bào biểu mô.
* Các hóa chất trung gian gây phản ứng được nghiên cứu nhiều là
Histamine, các yếu tố hóa ứng động, các Prostaglandine và Leucotrien (sinh ra do
chuyển hóa của acid arachidonic từ màng tế bào), yếu tố hoạt hóa tiểu cầu và các
Kinin.
Sơ đồ cơ chế đáp ứng với kháng nguyên hít vào

Trong những năm gần đây, xu hướng chung cho hen là một bệnh do “viêm”.
Bởi nhiều nguyên nhân, tế bào biểu mô đã bị tổn hại gây thâm nhiễm bạch cầu và
làm tăng tính dễ bị kích thích của đường thở. Bản thân của sự co thắt phế quản
cũng là hậu quả của quá trình viêm các tế bào biểu mô.
2- Tắc nghẽn đường thở:
Trên căn nguyên tăng mẫn cảm và viêm nhiễm nêu trên, phế quản phản ứng
bằng co thắt và gây nên tắc nghẽn lưu thông không khí trong đường thở, nó là đặc
điểm chủ yếu của cơn hen. Có 3 yếu tố cơ bản tạo nên trạng thái này:
KH
ÁN
IgE
khá
Dư
ỡng
bào
Co
th
ắt
cơ
His
tam
Leu
cot
Y
ếu
t
ố

Thâ
m

nhi
Viê
m
thà
nh
- Co thắt phế quản.
- Phù nề niêm mạc.
- Lấp tắc do chất tiết.
Cơ trơn phế quản co thắt là hiện tượng quan trọng nhất trong các nguyên nhân
gây cơn hen đã được chứng minh trên thực nghiệm cũng như mổ tử thi.
Co thắt, lấp tắc, phù nề niêm mạc là biểu hiện cụ thể nhất của phế quản mẫn
cảm, tạo nên sự trở ngại cho lưu thông không khí, nguyên nhân gây cơn khó thở
của bệnh hen. Cả 3 hiện tượng lại có thể mất đi sau đó nên có sự hồi phục gần như
hoàn toàn của chức năng hô hấp sau cơn hen.
3- Yếu tố viêm:
Vai trò của viêm phế quản đã được nhiều tác giả chứng minh (thỏa ước quốc tế
Mariland 1992), cho đó cũng là một nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở ngoài
yếu tố co thắt. Trạng thái này được chứng minh qua kỹ thuật rửa phế quản - phế
nang và sinh thiết phế quản. Phản ứng viêm có thể phục hồi nhưng cũng có thể
gây tổn thương vĩnh viễn, do đó điều trị viêm là một hướng quan trọng chữa hen
phế quản.
4- Các yếu tố ngoài tăng mẫn cảm:
1- Yếu tố di truyền:
Nhiều tác giả nghiên cứu thấy bệnh nhân hen thường có người trong gia
đình cùng mắc hen hoặc các biểu hiện dị ứng khác. Theo Williams, khoảng 50%
bệnh nhân hen có tiểu sử dị ứng gia đình so với 12% người không hen.
2- Kinh nguyệt và sinh nở:
Theo Rees (1967) có phụ nữ mắc hen ở tuổi dậy thì, sau này hàng tháng lại
thấy cơn hen 7 - 10 ngày trước khi hành kinh và khi có thai thì bệnh đỡ hẳn; tuy
nhiên ở bệnh nhân hen không có căn nguyên dị ứng thì không thấy rõ ảnh hưởng

của sinh đẻ.
3- Cơ chế thần kinh:
Cơ chế thần kinh trong hen đã được đề cập qua nhận xét bệnh nhân hen có
thể phản ứng không đặc hiệu với nhiều nguyên nhân phải là miễn dịch. Ví dụ:
nhiễm khuẩn hoặc khi hít phải các chất kích thích. Ngoài ra các stress tâm lý cũng
có thể làm phát sinh cơn hen.
5- Các yếu tố kích thích gây cơn hen:
Với cơ chế nêu trên, có rất nhiều kích thích có thể khiến cơn hen xuất hiện:
1- Các dị nguyên: Có rất nhiều dị chất được nêu là căn nguyên gây hen, phổ
biến nhất là: bụi nhà, phấn hoa, bào tử nấm, lông súc vật nuôi trong nhà như chó,
mèo, thỏ, chuột lang, chuột bạch … Ngoài ra, thức ăn như trứng, cá, sữa và thuốc
nhất là Aspirine và các loại kháng viêm Non - Steroides cũng kích thích gây hen.
2- Nhiễm khuẩn: Nhiễm virus từ nhỏ, là yếu tố thuận lợi hình thành hen và
tính dễ bị kích thích phế quản khi trưởng thành.
D- TRIỆU CHỨNG CƠN HEN ĐIỂN HÌNH Ở NGƯỜI LỚN:
Cơn hen thường xảy ra về đêm, nhiều khi được báo trước bằng những triệu
chứng: ngứa mắt, chảy nước mắt, ngứa mũi, hắt hơi, ho khan hoặc nặng bụng, rồi
như tức ngực như có vật gì chẹn vào làm người bệnh phải ngồi dậy và … cơn khó
thở bắt đầu. Nhịp thở chậm, khó thở trội ở thì thở ra gây nên những tiếng rít, khò
khè, cò cưa mà chính người bệnh và những người đứng gần cũng nghe thấy.
Khó thở như vậy làm người bệnh phải há miệng để thở, tỳ tay vào thành giường
thành ghế. Cảm giác thiếu không khí làm người bệnh đòi mở cửa để hít không khí.
Trong cơn, người bệnh rất mệt nhọc, da xanh nhợt, toát mồ hôi, tiếng nói ngắt
đoạn.
1- Yếu tố làm xuất hiện cơn hen:
- Thay đổi thời tiết, nhất là thay đổi nhiệt độ môi trường từ nóng ấm sang
lạnh.
- Hít phải một dị nguyên, một chất kích thích (khói bụi, hơi hóa chất), một
mùi nặng.
2- Triệu chứng thực thể:

- Gõ ngực: vẫn trong. Rung thanh: bình thường. Rì rào phế nang giảm. Cả 2
phế trường có nhiều ran rít, ran ngáy, nhịp thở đảo ngược, thì thở ra nghe thấy dài
2, 3 lần thì hít vào.
- X quang phổi: Trong cơn hen lồng ngực căng, phế trường tăng sáng, rốn
phổi đậm (do máu ứ lại ở các động mạch). Các xương sườn nằm ngang, khoang
liên sườn giãn rộng, cơ hoành ít di động.
3- Diễn biến của cơn hen:
- Cơn hen có thể kéo dài từ 5 - 10 phút, nửa giờ hoặc vài giờ và kết thúc
bằng vài tiếng ho bật ra đờm trắng trong như hạt trai nhầy dính. Người bệnh hết
khó thở, ngủ lại được. Sáng hôm sau thức dậy, người bệnh cảm thấy gần như bình
thường.
- Xét nghiệm đờm: trong đờm có nhiều tế bào ái toan, nhiều tinh thể
Charcot – Leyden, nhiều vòng xoắn Crushmann.
- Xét nghiệm máu có tăng tế bào ái toan (trên 400 tế bào/mm
3
), dấu chứng
này không hằng định và ít có giá trị ở người Việt Nam. Các khí ở máu: trong cơn
trung bình có giảm oxy nhẹ, không có tăng thán. Nếu cơn hen kéo dài, thông khí ở
phế nang bị rối loạn và tăng thán xuất hiện.
4- Triệu chứng lâm sàng ngoài cơn hen:
- Sau cơn trung bình: hô hấp trở lại yên tĩnh vài giờ sau, chỉ còn thấy rải rác
vài ran rít, ran ngáy khi nghe phổi.
- Sau cơn nặng: ran rít còn tồn tại vài ngày sau. Cơn hen ban đêm, ngày còn
mệt nhất là khi gắng sức.
- Thăm dò chức năng hô hấp: có rối loạn thông khí. Một hội chứng tắc
nghẽn thể hiện bằng chứng thở ra tối đa trong một giây giảm và hệ số Tiffeneau
giảm (nhiều hay ít phụ thuộc chứng hen lâu năm hay mới mắc, nặng hay nhẹ). Hệ
số Tiffeneau: ở người bình thường 85 - 75%, ở người hen nặng 60 - 50% hay thấp
hơn nữa.
Tình trạng mẫn cảm của phế quản đối với Acetylcholin: có sự tăng mẫn cảm phế

quản người hen đối với Acetylcholin thấp < 1.000 mcg (bình thường 10.000 mcg).
E- THỂ LÂM SÀNG:
1- Hen ngoại lai hay hen dị ứng:
Thường hen bắt đầu ở trẻ em hay người trẻ, có tiền sử dị ứng rõ rệt, có dị
nguyên đặc hiệu, nồng độ globuline miễn dịch IgE ở trong máu cao. Thường đáp
ứng tốt với trị liệu giải mẫn cảm đặc hiệu. Tiên lượng lâu dài tương đối khả quan,
tử vong trong cơn hiếm.
2- Hen nội tại hay hen nhiễm trùng:
Thường bắt đầu ở tuổi trung niên 35 - 40 tuổi. Cơn hen thường xuất hiện sau
đợt nhiễm trùng hô hấp, giữa những cơn, khó thở vẫn tồn tại. Không có tiền sử dị
ứng.
Đáp ứng kém với các biện pháp điều trị, tiên lượng dè dặt, chết có thể xảy đến vì
cơn hen liên tục hay biến chứng suy tim, giãn phế nang, tâm phế mạn.
3- Hen khó thở liên tục:
Đây là thể hen nặng, thường thấy ở người bị hen đã lâu năm, có nhiều đợt bội
nhiễm, cũng có khi do dùng quá nhiều các thuốc cường giao cảm (Adrenaline,
Isopromaline …), các amin có tác dụng cường giao cảm (Ephedrine). Cơn ho kéo
dài 2 - 3 ngày liền làm bệnh nhân phải ngồi luôn, rất mệt nhọc. Từ một chứng cơ
năng, hen rất mau chóng có các tổn thương thực thể như xơ phổi, giãn phế nang.
4- Trạng thái hen ác tính:
Là một tình trạng rất nặng, kéo dài, không đáp ứng với các điều trị thông
thường, hay xảy ra ở người hen lâu năm, có liên quan đến nhiễm trùng hô hấp, đôi
khi do sai lầm về điều trị, đặc biệt do lạm dụng thuốc cường giao cảm (dưới dạng
tiêm chích hoặc khí dung), lạm dụng các thuốc an thần làm ức chế các trung khu
hô hấp. Các cục đờm đặc làm tắc nghẽn các phế quản nhỏ gây:
- Khó thở nặng, nhịp thở nhanh 20 - 30 lần/phút. Mặt môi tím tái, vã mồ hôi.
- Huyết áp có thể hơi tăng thoáng qua, nhịp tim tăng nhanh, đôi khi có trụy
mạch.
- Không ho, không khạc đàm ra được. Rì rào phế nang gần như mất hẳn.
- Xét nghiệm các khí trong máu: có suy hô hấp cấp. Độ bão hòa oxy ở máu

động mạch (SaO
2
) giảm, áp lực CO
2
trong máu động mạch tăng, có thể có toan hô
hấp.
Điều trị đúng cách người bệnh có thể qua khỏi. Có một số trường hợp tử vong do
nghẹt thở, do trụy mạch hay do xuất huyết tiêu hóa.
F- BIẾN CHỨNG:
Trong quá trình diễn biến lâu dài, hen có một số biến chứng sau:
1- Nhiễm trùng phổi:
Thường xảy ra ở người hen lâu năm: bệnh nhân có sốt, khó thở, không chỉ ở
thì thở ra mà cả ở thì hít vào. Đờm đục, tế bào ái toan được thay thế bằng tế bào đa
nhân trung tính. Cơn hen thường kéo dài.
2- Dãn phế nang:
Trong cơn hen, các phế nang hẹp lại, do đó khi hít vào, các cơ hô hấp can thiệp
vào nên thắng được sức cản. Ở thì thở ra (thụ động) không khí không ra hết nên ứ
lại làm phế nang nở ra. Lâu ngày các phế nang mất dần tính đàn hồi, nở ra rồi
không co lại được nên không khí bị ứ đọng. Oxy vào phổi ít, Dioxyt carbon không
ra được gây tình trạng thiếu oxy và tăng Dioxyt carbon. Đây là tình trạng suy hô
hấp mạn.
3- Suy tim phải:
Mạch máu của phế nang co lại, có khi bị tắc làm cản trở tiểu tuần hoàn. Trong
nhiều năm tim phải dãn dần, to ra, bệnh nhân có môi thâm, gan to, rồi đi đến suy
tim không hồi phục.
G- NHỮNG YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG:
Hiện nay xác định tương lai xa của một người hen còn khó, song đánh giá
tương lai gần dựa trên:
1- Lâm sàng:
Tần suất cơn hen: số cơn hen trong một khoảng thời gian quan sát cho ta khái

niệm về sự tiến triển của cơn hen, cơn hen càng gần nhau tiên lượng càng xấu.
2- Phế dung ký:
- Thể tích thở tối đa / giây và hệ số Tiffeneau. Các chỉ số này càng thấp thì hen
càng nặng.
- Tính nhạy cảm Cholinergic: ngưỡng Acetyl cholin càng thấp, hen càng nặng.
- Sự hồi phục những rối loạn tắc nghẽn dưới ảnh hưởng của chất kích thích giao
cảm. Đáp ứng với Isoproterenol càng trọn vẹn, tiên lượng càng tốt.
- Thể tích cặn: thể tích cặn càng tăng, hen càng nặng.
- Điều kiện môi trường sinh sống và công tác.
H- ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH:
1- Điều trị cắt cơn hen:
- Thuốc cường giao cảm: Adrenaline, Isoproterenol, Salbutamol, Ocriprenalin
(phải rất thận trọng khi hen nặng và kéo dài).
- Thuốc có nhân Xanthine: Aminophylline, Theophyllinr.
- Corticoid.
- Tetra coxapeptid.
2- Điều trị dự phòng cơn hen:
- Đặc hiệu: loại bỏ dị ứng nguyên, giải mẫn cảm.
- Không đặc hiệu: Cromoglycat disodique, Dipropionat.
- Biện pháp bổ sung: vận động liệu pháp, tâm lý trợ giúp, chống nhiễm trùng,
liệu pháp khí hậu và nước suối.