NHIỄM TRÙNG TIỂU – PHẦN 1 docx

NHIỄM TRÙNG TIỂU – PHẦN 1

I- KHÁI NIỆM:
Nhiễm trùng tiểu thường được phân làm 2 loại:
- Nhiễm trùng tiểu dưới gồm bàng quang - niệu đạo - tiền liệt tuyến.
- Nhiễm trùng tiểu trên gồm viêm đài bể thận - abcès thận và quanh thận.
Hai loại trên có thể xảy ra cùng lúc hoặc độc lập, có thể có triệu chứng hoặc
không, trong đó nhiễm trùng ở bàng quang và niệu đạo là nhiễm trùng nông (niêm
mạc), còn nhiễm trùng ở đài bể thận và tiền liệt tuyến là nhiễm trùng mô.
Tiêu chuẩn để chẩn đoán nhiễm trùng tiểu là đái ra vi khuẩn với số lượng 10
5

khúm vi trùng trong 1 ml nước tiểu (lấy giữa dòng). Tuy nhiên với số lượng 10
2
-
10
4
khúm vi trùng trong 1 ml nước tiểu lấy bằng phương pháp chích hút bàng
quang trên xương mu hoặc qua ống thông hoặc trên bệnh nhân đang đặt ống thông
tiểu cũng xác định chẩn đoán là nhiễm trùng tiểu.
Sự nhiễm trùng tiểu tái đi tái lại còn được phân làm 2 loại:
- Tái phát: là sự nhiễm trùng tiểu trở lại do cùng 1 dòng vi khuẩn sau khi đã
kết thúc một liệu trình điều trị.
- Tái nhiễm: là sự nhiễm trùng tiểu trở lại bởi 1 dòng vi khuẩn khác sau khi
đã kết thúc một liệu trình điều trị.
Trong đó sự tái phát xảy ra trong 2 tuần sau khi đã kết thúc 1 liệu trình điều trị,
thường là do hiệu quả của một nhiễm trùng ở tiền liệt tuyến hoặc thận chưa được
giải quyết xong hoặc một ổ nhiễm trùng ở âm đạo hoặc ruột chưa được chú ý đúng
mức (riêng ở phụ nữ).
II- DỊCH TỄ HỌC:
Nhiễm trùng tiểu được phân làm 2 loại:

1- Loại nhiễm trùng do đặt ống thông hoặc thủ thuật niệu khoa.
2- Loại nhiễm trùng mắc phải trong cộng đồng. Đây là loại nhiễm trùng rất
thường gặp ở phụ nữ, ước tính khoảng 6 triệu người/năm. Ở nữ, tỷ lệ này là
1 - 3% và còn tăng lên khi có hoạt động tình dục hoặc dậy thì. Theo thống
kê, người ta nhận thấy sự song hành giữa đái ra vi trùng với hội chứng niệu
đạo cấp như đái khó, đái lâu, mót đái ít xảy ra ở đàn ông dưới 50 tuổi
nhưng lại rất thường gặp ở phụ nữ tuổi từ 20 - 40. Tóm lại, đái ra vi trùng là
triệu chứng rất thường gặp ở người cao tuổi (40 - 50%).
III- SINH BỆNH HỌC:
A- THEO YHHĐ:
1- Nguyên nhân gây bệnh:
1.1. E. Coli chiếm 80% trong các nhiễm trùng tiểu không do thủ thuật niệu
khoa, không do bất thường giải phẫu học hệ niệu và không do sỏi.
1.2. Các trực khuẩn gram (+) như Proteus, Klebsiella, Enterobacter chiếm tỷ lệ
nhỏ trong các nhiễm trùng tiểu thứ phát. Tuy nhiên sự có mặt của chúng cùng
với vi khuẩn Serratia hoặc Pseudomonas lại gợi ý đến các yếu tố tham gia như
sỏi, bất thường cấu trúc hệ niệu cũng như tỷ lệ tái phát thường cao.
1.3. Loại cầu trùng gram (+) như Staphylococcus Saprophyticus chiếm 10 -
15% nhiễm trùng tiểu cấp ở thiếu nữ, Enterococcus thường gặp trong viêm
bàng quang cấp ở phụ nữ. Ngoài ra Enterococcus và Staphylococcus aureus
thường gây nhiễm trùng tiểu ở người có sỏi thận hoặc được làm thủ thuật niệu
khoa gần đây cũng như sự phân lập được Staphylococcus aureus trong nước
tiểu cũng gợi ý đến nhiễm trùng tiểu ở thận do Bacteriemia.
Thông thường có khoảng 1/3 phụ nữ có hội chứng niệu đạo cấp nhưng nước
tiểu lại chứa ít vi trùng hoặc vô trùng và trong số đó có đến 3/4 phụ nữ đái ra
bạch cầu (đái ra mủ) và 1/4 không có triệu chứng nào cả.
Ở những phụ nữ đái ra bạch cầu có thể có trường hợp cấy nước tiểu với số
lượng 10
2
- 10

4
khúm vi trùng với các loại thường gặp như E.Coli,
Saprophyticus, Proteus, Klebsiella nhưng cũng có trường hợp chỉ có hội chứng
niệu đạo cấp còn nước tiểu thì hoàn toàn vô trùng. Trong trường hợp này nên
đi tìm các vi trùng gây bệnh qua đường tình dục như Chlamydia trachomatis,
lậu cầu và Herpes simplex virus.
1.4. Vi khuẩn Ureaplasma urealyticum và Mycoplasma honimis có thể gặp
trong viêm tiền liệt tuyến và đài bể thận.
1.5. Adenovirus gây viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ em và thiếu niên, có thể
phát triển thành dịch nhưng không quan trọng trong việc gây nhiễm trùng tiểu.
1.6. Mycobacterium tuberculosis gây lao hệ niệu chiếm 15% trường hợp lao
ngoài phổi. Hội chứng gồm đái khó, đái máu, đau vùng eo lưng, tuy nhiên cũng
có thể không biểu hiện triệu chứng nào cả, phân tích nước tiểu cho thấy 95%
có đái ra máu và đái mủ. Do đó khi bệnh nhân có đái ra máu và đái mủ, cấy vi
trùng (-) cùng với pH nước tiểu acid thì nên nghĩ đến lao hệ niệu. Lúc đó nên
chụp hệ niệu có sửa soạn (IVP) cùng với cấy nước tiểu vào 3 buổi sáng liên
tiếp sẽ chẩn đoán xác định đến 90% trường hợp.
1.7. Nhiễm trùng tiểu do Candida albicans thường từ các thủ thuật niệu khoa.
Để chẩn đoán nên cấy nước tiểu lấy từ ống thông tiểu hoặc từ cặn nước tiểu ở
bàng quang. Sự hiện diện của Candida trong phương pháp cấy nước tiểu giữa
dòng có thể là do nhiễm bẩn. Nhiễm trùng tiểu do Candida albicans có thể đưa
đến hoại tử nhú thận và tắc đường tiểu.
2- Cơ chế xâm nhập của các vi trùng gây bệnh:
Các vi khuẩn Entero gram (-) hiện diện ở âm đạo và vùng quanh niệu đạo ở
phụ nữ có thể từ sự thay đổi vi khuẩn chí bình thường do việc dùng thuốc
kháng sinh, dùng màng chắn âm đạo và thuốc diệt tinh trùng để ngừa thai hoặc
do nhiễm trùng ở hệ sinh dục. Sự xâm nhập của vi trùng có thể tác động qua sờ
mó trong khi giao hợp. Trong khi đó nhiễm trùng đài bể thận do đường máu
thường xảy ra ở những bệnh nhân bị suy kiệt do bệnh mạn tính hoặc ở những
bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế miễn dịch.

3- Yếu tố thuận lợi:
- Ở phụ nữ trẻ, yếu tố tạo thuận lợi cho sự nhiễm trùng tiểu là khoảng cách
giữa hậu môn và lỗ tiểu quá gần (4 cm), sự sờ mó trong khi giao hợp và sự
thay đổi khuẩn chí bình thường do sử dụng màng chắn âm đạo và thuốc diệt
tinh trùng.
- Ở đàn ông, viêm và phì đại tuyến tiền liệt, đặc biệt những người đàn ông
mắc bệnh đồng tính luyến ái cũng dễ dàng nhiễm trùng tiểu. Ngoài ra
những người bị nhiễm HIV với CD
+
4
T cell dưới 200/l huyết tương cũng
dễ dàng nhiễm trùng tiểu.
- Thai kỳ: tỷ lệ nhiễm trùng tiểu xuất hiện từ 7 - 8% trong thai kỳ, trong đó
khoảng 20 - 30% đái ra vi trùng mà không có triệu chứng và sẽ đưa đến
viêm đài bể thận. Cơ chế là do giảm trương lực cơ trơn niệu đạo, bàng
quang và van nối niệu quản - bàng quang.
- Tắc nghẽn đường niệu do phì đại tuyến tiền liệt, sỏi, bướu hoặc sẹo.
- Rối loạn chức năng bàng quang do thần kinh như tổn thương tủy sống,
tabès, xơ cứng cột bên teo cơ hoặc đái đường. Những bệnh nhân này
thường bị ứ đọng nước tiểu, kết hợp với tình trạng tăng calci niệu do nằm
lâu đưa đến thành lập sỏi niệu cùng với việc thường phải đặt thông tiểu nên
rất dễ bị nhiễm trùng tiểu.
- Hồi lưu bàng quang - niệu quản (vesicoureteral reflux) do bất thường
đường niệu về mặt giải phẫu học, trong trường hợp này tiến hành chụp cản
quang bàng quang niệu đạo trong lúc đi đái (voiding cystoureterography).
4- Độc lực của vi khuẩn:
- E.Coli và Proteus với những tua fimbriae giúp để bám vào các thụ thể của
biểu bì hệ niệu. E.Coli còn có các P. Pilus và Gal Pilus để bám vào các
thành phần digalactoside và glycosphingolipid trên tế bào biểu bì của
đường niệu.

- Ngoài ra các vi khuẩn còn tiết ra các hemolysine và aerobactine đối kháng
lại kháng thể của huyết thanh.
5- Yếu tố di truyền:
Số lượng và loại tiếp thụ thể trên các tế bào biểu bì đường niệu có vai trò
quan trọng trong sự xâm nhập của vi khuẩn. Có nhiều thành phần antigen của
nhóm máu hiện diện đồng thời trên bề mặt hồng cầu và trên bề mặt biểu bì hệ
niệu.
B- THEO YHCT:
Nhiễm trùng tiểu với hội chứng niệu đạo cấp thuộc phạm trù chứng Lâm
theo YHCT nên nguyên nhân không ngoài cảm nhiễm Thấp nhiệt tà. Biểu hiện
lâm sàng đầu tiên là Nhiệt lâm. Nhiệt uất kết hóa hỏa sẽ gây nên bức huyết gọi
là Huyết lâm. Thấp nhiệt uất kết lâu ngày sẽ tạo nên sỏi niệu gọi là Thạch lâm.
Chứng lâm kéo dài lâu ngày hoặc trở đi tái lại nhiều lần gọi là Lao lâm.
Sơ đồ cơ chế bệnh sinh nhiễm trùng tiểu theo YHCT

IV- PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN:
A- THEO YHHĐ:
Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng tiểu thường không giúp cho chẩn đoán
cũng như định vị được chỗ nhiễm trùng là đường tiểu trên hay dưới.
Có nhiều bệnh nhân đái ra vi trùng mà lại không có dấu hiệu lâm sàng nào cả,
cũng như có những người có đái ra vi trùng và có hội chứng niệu đạo cấp thì
khoảng 2/3 là nhiễm trùng đường tiểu dưới và 1/3 là nhiễm trùng đường tiểu trên.





THẤP NHIỆT TÀ

PHỦ BÀNG QUANG






THẤP NHIỆT UẤT KẾT






NHIỆT LÂM






THẠCH LÂM

HUYẾT LÂM






LAO LÂM

Ở phụ nữ có triệu chứng đái khó và đái dắt thì chỉ 60 - 70% trường hợp là có đái ra
vi trùng.
Theo kinh điển, để chẩn đoán xác định là nhiễm trùng tiểu thì số lượng khúm vi
trùng cấy được trên 1 mẫu nước tiểu lấy giữa dòng phải hơn 10
5
khúm/1 ml nước
tiểu. Tuy nhiên:
- Nếu phụ nữ có triệu chứng đái ra mủ (bạch cầu), số lượng khúm vi trùng cấy
được trên 1 mẫu nước tiểu lấy giữa dòng chỉ từ 10
2
-10
4
khúm với một trong các
dòng như E.Coli, Kleb và Proteus hoặc S.saprophyte cũng đủ chứng tỏ là nhiễm
trùng tiểu.
- Ở người nhiễm trùng tiểu không triệu chứng nếu 2 mẫu nước tiểu cấy giữa
dòng có số lượng 10
5
khúm vi trùng cùng 1 dòng vi trùng thì chắc chắn không

phải là nhiễm bẩn.
- Số lượng khúm vi trùng cấy được từ mẫu nước tiểu lấy ở đài bể thận và niệu
quản dù dưới 10
5
khúm/1 ml cũng vẫn khẳng định được là nhiễm trùng tiểu.
- Chọc hút nước tiểu từ bàng quang trên xương mu cấy có vi trùng cũng có thể
chẩn đoán (+) bất kỳ số lượng khúm vi trùng nhiều hay ít.
- Số lượng khúm vi trùng cấy từ mẫu nước tiểu lấy bằng ống thông dù chỉ ≥ 10
2

khúm vi trùng/1 ml cũng được chẩn đoán (+).
Ngoài ra những kỹ thuật phát hiện sự tăng trưởng của vi khuẩn như Photometry,
Bioluminescen sau 1 - 2 giờ cũng cho kết quả chính xác đến 90%.
- Sự hiện diện của bạch cầu trong nước tiểu là một dấu hiệu chính xác trong
nhiễm trùng tiểu có triệu chứng. Sự vắng mặt của bạch cầu trong nước tiểu là một
điều không thể có trong nhiễm trùng tiểu. Ngoài ra người ta có thể dùng Leucocyte
esterase dipstick để thay thế cho việc soi tìm bạch cầu trong nước tiểu.
- Tiểu mủ (có bạch cầu trong nước tiểu) mà cấy vi trùng (-) thì nên nghĩ tới vi
trùng Trachomatis, Urealyticum, lao và nấm. Ngoài ra tiểu mủ còn gặp trong sỏi
niệu, bất thường hệ niệu về mặt giải phẫu học, calci hóa thận, hồi lưu bàng quang
niệu quản, viêm thận mô kẽ và thận đa nang.
Sau đây là các thể lâm sàng của nhiễm trùng tiểu:
1- Viêm bàng quang:
- Với triệu chứng đái khó, đái dắt và mót đái cùng với đau trên xương mu,
nước tiểu đục và mùi khai, 30% có đái máu, khi có sốt trên 38
o
5 C nên nghĩ
đến viêm đài bể thận cấp.
- Chẩn đoán (+) bằng phương pháp cấy, ở phụ nữ thường số lượng khúm vi
trùng chỉ khoảng 10

2
- 10
4
/1 ml và soi kính hiển vi sau khi nhuộm gram
thường âm tính.
- Trong trường hợp này nên khám niệu đạo và âm đạo và khảo sát dịch tiết
(chú ý đến các vi khuẩn hay gây bệnh ở hệ sinh dục).
2- Viêm đài bể thận:
- Phát triển nhanh từ vài giờ đến vài ngày, sốt 39
o
C với rét run, ói mửa, tiêu
chảy, đau cơ, mạch nhanh, đau góc sườn sống. Nước tiểu có bạch cầu hoặc
trụ bạch cầu.
- Chẩn đoán xác định bằng phương pháp cấy hoặc soi tìm vi trùng bằng
phương pháp nhuộm gram trên mẫu nước tiểu không ly tâm. Ngoài ra có
thể có tiểu máu, tuy nhiên nếu tiểu máu kéo dài phải nghĩ đến sỏi, bướu
hoặc lao hệ niệu.
Ngoại trừ trường hợp có hoại tử nhú thận hoặc tắc nghẽn đường niệu, các triệu
chứng trên sẽ đáp ứng với kháng sinh sau 3 ngày, tuy nhiên triệu chứng tiểu ra
bạch cầu và vi trùng vẫn còn dai dẳng cũng như trong viêm đài bể thận nặng, sốt
vẫn còn kéo dài dù đã dùng kháng sinh thích hợp.
Hiện nay vẫn chưa có phương pháp chính xác nào để chẩn đoán phân biệt giữa
nhiễm trùng tiểu trên và dưới (thận và bàng quang).
- Phương pháp Fairly quét rửa nước tiểu riêng ở bàng quang và 2 niệu quản
thì tốn kém và phức tạp.
- Phương pháp tìm Antibody coating bacteria trong nước tiểu không nhạy
cảm và không chuyên biệt.
- Sự gia tăng C. reactive protein gặp trong giai đoạn cấp cứu viêm đài bể
thận nhưng cũng có thể gặp trong bệnh lý nội khoa khác.
3- Viêm ống đái:

Thường chỉ gặp ở phụ nữ với 30% có triệu chứng đái khó, mót đái và đái mủ
… cấy nước tiểu có thể (+) hoặc (-).
Nếu bệnh nhân có một bệnh cảnh lâm sàng âm ỉ, không đái máu, không đau
trên xương mu và kéo dài 7 ngày thì nên tìm khám dấu hiệu viêm cổ tử cung và
nên nghĩ đến C. trachomatis, lậu, Herpes simplex virus.
Nếu bệnh nhân có triệu chứng đái máu, đau trên xương mu, bệnh diễn tiến cấp
tính trong 3 ngày và tiền căn có nhiễm trùng tiểu nhiều lần trước đây thì nghĩ đến
nhiễm E.Coli.
4- Nhiễm trùng tiểu do đặt sonde:
10 - 15% do các vi khuẩn Proteus, Pseudomonas, Klebsiella serratia và nguy cơ
nhiễm sẽ tăng 3 - 5% mỗi ngày. Yếu tố thuận lợi là nữ giới, bệnh đi kèm, thời gian
đặt thông tiểu, cách đặt liên tục hay gián đoạn, cách chăm sóc khi thông tiểu và
kháng sinh phòng ngừa đúng hay sai.
Vi khuẩn đi lên bàng quang theo đường ngoài ống và trong ống sonde tiểu, các
vi khuẩn ngoài ống thường là các vi khuẩn cộng sinh, trong khi các vi khuẩn trong
lòng ống thường là các vi khuẩn gây bệnh, chúng sẽ sống bên dưới lớp biofilm
trong lòng ống và tạo ra các protein và các muối để chống lại kháng sinh cũng như
sự thực bào của bạch cầu.
Dấu hiệu lâm sàng rất kín đáo và rất ít, 1 - 2% trường hợp gây bacteriemia.
5- Viêm tuyến tiền liệt:
- Ở bệnh nhân trẻ, nguyên nhân thường là do mắc phải từ cộng đồng với các vi
khuẩn như E.Coli, Klebsiella, trong khi ở bệnh nhân đang đặt thông tiểu, vi khuẩn
gây bệnh thường là trực khuẩn gram (-) và Enterococcus. Triệu chứng lâm sàng là
sốt, ớn lạnh, đái khó, tiền liệt tuyến sưng và đau khi sờ nắn. Để chẩn đoán xác
định nên cấy hoặc nhuộm gram tìm vi khuẩn trên mẫu nước tiểu lấy đầu dòng và
giữa dòng, tiên lượng nói chung là tốt.
- Ngược lại, viêm tuyến tiền liệt mạn tính thường xảy ra ở lứa tuổi trung niên
với triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn, ngoại trừ dấu hiệu đái ra vi trùng tái đi tái
lại nhiều lần. Để chẩn đoán xác định nên cấy hoặc nhuộm gram tìm vi khuẩn trên
mẫu nước tiểu lấy được sau khi xoa bóp tiền liệt tuyến.

6- Abcès thận và quanh thận:
- 75% xuất phát từ viêm đài bể thận, thường có yếu tố nguy cơ tham gia như sỏi
thận (20 - 60%), cấu trúc hệ niệu bất thường, tiền căn chấn thương thận và đái tháo
đường.
- Triệu chứng lâm sàng gồm rét run (50%), đau vùng eo lưng lan xuống háng và
đùi. Những yếu tố khiến nghĩ đến áp xe thận và quanh thận là sốt kéo dài 4 - 5
ngày trên một bệnh nhân bị viêm đài bể thận, có sỏi thận, cấy nước tiểu hoặc có
nhiều loại vi trùng hoặc vô trùng. Lúc đó nên tiến hành siêu âm thận hoặc CT scan
ổ bụng để có chẩn đoán thích hợp.
7- Biến chứng:
- Hoại tử nhu mô thận thường xảy ra trên những bệnh nhân có bất thường mạch
máu thận hoặc tắc nghẽn đường niệu với những yếu tố tham gia như đái tháo
đường, đau sườn sống, sốt, ớn lạnh và suy thận cấp.
- Chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh chiếc nhẫn (ring shadow) trên hình chụp
hệ niệu có sửa soạn (pyelography).