Giáo trình phân tích khả năng vận dụng khối ưu tuyến giáp thận ghi hình phóng xạ p10 ppt

Y Học Hạt Nhân 2005


* Chống chỉ định
- Phụ nữ có thai.
- Phụ nữ đang cho con bú.
- Bệnh nặng, tuổi cao (> 75 tuổi), tình trạng thể lực kém.
- Bệnh có di căn vào no nhiều ổ, cần cân nhắc cẩn thận vì nguy cơ gây xung huyết,
phù nề no khi lợng I-131 tập trung vào u cao.
- Bệnh có di căn xâm nhiễm làm hẹp tắc lòng khí quản có nguy cơ tắc thở khi tổ chức
ung th này bị phù nề, xung huyết do tác dụng của tia bức xạ . Nếu cần thiết và có thể,
xét chỉ định mở khí quản chủ động .
d) Các bớc tiến hành
Bệnh nhân ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần
và vét hạch:
- Không dùng các thực phẩm và các chế phẩm có Iốt.
- Nếu đang dùng T
3
phải ngừng trớc ít nhất 1 tuần, nếu đang dùng T
4
phải dừng thuốc
trớc ít nhất 2 tuần.
- Nếu có chụp X quang hoặc các thủ thuật phải tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch
thì phải chờ tối thiểu sau 1 tháng.
- Bệnh nhân đợc giải thích về tình hình bệnh tật và các mặt lợi hại của việc dùng
thuốc phóng xạ
131
I điều trị, làm giấy cam đoan tự nguyện, đồng ý điều trị bệnh bằng
thuốc phóng xạ.
- Ngời bệnh đợc hớng dẫn thực hiện các quy định bảo đảm vệ sinh, an toàn bức xạ.
- Xạ hình toàn thân khảo sát sau mổ với

131
I liều 1 ữ 2mCi. Sau khi uống 48 ữ 72 giờ
với mục đích: đo độ tập trung
131
I vùng tuyến giáp, xác định tổ chức giáp còn lại sau
mổ: vị trí, khối lợng xác định các ổ tập trung
131
I khác ngoài tuyến giáp nếu có.
- Thờng sau mổ 4 ữ 6 tuần khi bệnh nhân ở tình trạng nhợc giáp, TSH

30
à
UI/ml
thì cho liều
131
I điều trị.
e) Xác định liều điều trị
- Liều huỷ mô giáp còn sau mổ, bệnh cha có di căn: 50-100 mCi.
- Khi bệnh đ có di căn vùng, liều cho là: 150-200 mCi
- Khi bệnh đ có di căn xa liều cho là 250 - 300 mCi.
Bệnh nhân nhận liều điều trị qua đờng uống, có thể cho bệnh nhân dùng 1 số
thuốc ngăn ngừa tác dụng không mong muốn của phóng xạ nh thuốc chống nôn
(Primperan), thuốc chống viêm (Corticoid) trớc khi uống
131
I.
- Sau khi nhận liều điều trị ngời bệnh nằm viện nội trú, trong buồng cách li có che
chắn phóng xạ để theo dõi và xử trí các biến chứng nếu có.
- 5 ữ 7 ngày sau khi nhận liều điều trị, khi hoạt độ phóng xạ trong máu đ thấp tiến
hành xạ hình toàn thân để khảo sát sự tập trung
131

I tại vùng tuyến giáp và ghi nhận các
ổ tập trung
131
I, tổn thơng di căn ngoài tuyến giáp nếu có.
- 3 ữ 5 ngày sau nhận liều
131
I cần cho bệnh nhân uống Thyroxin để chống suy giáp.
Liều T
4
thờng dùng là 2-4 àg/kg/ngày. Bệnh nhân cần phải tiếp tục dùng T
4
suốt
qung đời còn lại trừ những đợt tạm ngng để xét nghiệm theo yêu cầu của thầy thuốc
Liều T
4
đợc điều chỉnh sao cho đủ ức chế TSH

0,01 àUI/ml mà không gây cờng
giáp.
- Bệnh nhân xuất viện khi hoạt độ phóng xạ trong cơ thể còn < 30mCi tính theo lí
thuyết hoặc < 50 àSv/h đo cách tuyến giáp 01 mét.
f) Quản lí, theo dõi bệnh nhân sau điều trị
131
I
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X

C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.
c
o

m
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t

r
a
c
k
.
c
o
m
.
Y Học Hạt Nhân 2005


Sau liều
131
I điều trị đầu tiên bệnh nhân đợc uống T
4
liên tục 5 tháng sau đó
ngừng T
4
01 tháng và đến khám lại để đánh giá kết quả qua các chỉ số:
- Lâm sàng: toàn thân, tuyến giáp, hạch
- Định lợng Tg bằng kỹ thuật RIA hoặc hoá sinh. Tg(-) khi nồng độ trong máu < 10
ng/ml, tổ chức tuyến giáp đ xoá hết không có di căn. Tg(+) khi nồng độ >10
ng/ml, với nồng độ > 20ng/ml giá trị dự báo (+) là 100% còn tổ chức ung th.
- Xạ hình toàn thân (Whole Body Scan: WBS) với
131
I liều 5-10mCi.
Xạ hình (-) khi không có ổ tập trung hoạt độ phóng xạ bất thờng sau 48h ữ 72h
trong cơ thể.
Xạ hình (+) khi còn quan sát thấy ở tập trung

131
I bất thờng trên xạ hình.
- Các xét nghiệm khác: sinh hoá máu, huyết học, siêu âm tuyến giáp và vùng cổ, siêu
âm tổng quát, X quang tim phổi, xạ hình xơng để đánh giá chung.
Nếu kết quả Tg(-) và WBS(-): Đ sạch tổ chức giáp, không còn tổ chức ung th
trong cơ thể. Bệnh nhân đợc dùng lại T
4
với liều 2-4 àg/kg/ngày nh trên và theo dõi
định kỳ 6 tháng một lần trong 2 năm đầu và sau đó 1 năm /lần cho những năm tiếp
theo.
Nếu Tg(+) và/hoặc WBS(+): Còn tổ chức giáp và/ hoặc còn tổ chức ung th trong
cơ thể, cần điều trị tiếp đợt II với liều 200-250mCi rồi theo dõi tiếp nh trên.
Cần phải điều trị tiếp tục nhiều đợt nếu tình trạng bệnh nhân cho phép cho đến khi
đạt đợc kết quả Tg (-) và WBS (-), đ diệt sạch đợc hoàn toàn tổ chức giáp và di căn
ung th của nó trong cơ thể.
g) Các biến chứng của điều trị ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá bằng
131
I
* Biến chứng sớm:
- Viêm tuyến giáp cấp do bức xạ, gặp với tỉ lệ 20%, có thể xảy ra trong những ngày
đầu sau uống
131
I. Điều trị bằng chờm lạnh, các thuốc giảm đau, chống viêm và
Corticoid.
- Viêm tuyến nớc bọt do bức xạ: Xảy ra trong những ngày đầu. Điều trị bằng chờm
lạnh, các thuốc giảm đau, chống viêm và Corticoid.
- Viêm dạ dày, thực quản cấp do bức xạ: Cần điều trị triệu chứng bằng các thuốc bọc
niêm mạc, trung hoà và giảm tiết acid. Phòng ngừa bằng cách cho bệnh nhân uống
nhiều nớc sau liều
131

I điều trị.
- Viêm bàng quang cấp do bức xạ: Đề phòng bằng cách uống nhiều nớc, không nhịn
tiểu.
- Phù no, tắc đờng thở khi tổn thơng ung th vào no, xâm nhiễm khí quản gây hẹp
lòng khí quản từ trớc. Phải cân nhắc kỹ trớc khi chỉ định điều trị. Nếu xảy ra xử trí
bằng các thuốc chống phù no, lợi tiểu và Corticoid.
* Biến chứng muộn:
- ảnh hởng tuỷ xơng gây suy tuỷ và bệnh bạch cầu gặp với tỉ lệ 0,5 %.
- Xơ phổi khi tổn thơng ung th khuếch tán, điều trị với tổng liều > 1000mCi.
- Ung th bàng quang: do
131
I điều trị chủ yếu thải qua đờng niệu, có thể gặp ở các
bệnh nhân điều trị liều cao với tổng liều > 1000mCi.
- Khô miệng do xơ teo tuyến nớc bọt.
- Vô sinh: Hiếm thấy.
h) Hiệu quả điều trị
Phức hợp điều trị phẫu thuật +
131
I + hormon liệu pháp là mô hình điều trị hữu
hiệu, an toàn nên áp dụng. Việc sử dụng
131
I điều trị bổ trợ sau phẫu thuật đ góp phần
giảm tỉ lệ tái phát, giảm tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian sống còn của bệnh nhân. Tổng
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C

h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.
c
o
m

Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r

a
c
k
.
c
o
m
.
Y Học Hạt Nhân 2005


kết sau 10 năm, trên 1005 bệnh nhân đ đợc điều trị của khoa Y học hạt nhân bệnh
viện Chợ Rẫy cho kết quả: tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn cho nhóm bệnh nhân cha có di căn
là 47,4%; nhóm có di căn hạch là 35,2%; nhóm có di căn xa là 3,4%. Tỷ lệ tái phát sau
5 năm là 3,8%. Tỉ lệ sống còn sau 5 năm cho nhóm cha có di căn là 95,2% và nhóm
bệnh nhân đ có di căn xa là 76,5%
B. Điều trị bệnh tim mạch
Nổi bật của y học hạt nhân điều trị ứng dụng trong tim mạch là điều trị bệnh động
mạch vành. Một trong các phơng pháp điều trị đợc coi là hữu hiệu đối với bệnh chít
hẹp mạch vành là nong mạch vành và đặt stent tại chỗ chít hẹp. Tuy nhiên, đó cha
phải là biện pháp điều trị triệt để vì vẫn còn một tỷ lệ nhất định tái hẹp dẫn tới phải
điều trị lặp đi lặp lại nhiều lần. Cơ chế là do sự tăng sinh của tổ chức nội mạc trong
lòng mạch, nơi đặt stent dẫn đến tái hẹp. Các nghiên cứu cho thấy liều phóng xạ từ 10
ữ 30 Gy có vai trò hữu ích trong việc tái tạo sự thông suốt động mạch, ức chế quá trình
tăng sinh của tổ chức nội mạc. Phơng pháp này đợc áp dụng vào thực tiễn từ những
năm 1990 và đợc gọi là phơng pháp điều trị áp sát lòng mạch (Intra Vascular
Brachytherapy: IVBT). Trong số các nguồn đa vào để điều trị phóng xạ áp sát trong
lòng mạch (
90
Y,

192
Ir và
32
P) chỉ có
32
P là u điểm nổi bật vì thời gian bán r vật lý rất
phù hợp (Tp = 14,3 ngày), năng lợng E

trung bình tơng đối lớn (bằng 0,695 MeV).
Đờng đi của tia trong tổ chức là 3 ữ 8 mm và phát thuần tuý, do đó ít gây tác hại
đến tổ chức xung quanh. Nguồn phóng xạ đa vào dới dạng một nguồn kín. Stent
đợc chế bằng Titani nguyên chất, hợp kim Titani-Nitin hay thép không rỉ. Stent này
đợc tráng một lớp Phospho phóng xạ
32
P bền vững về mặt hoá học, cứng và chịu đợc
sự ma sát. Kết quả cho thấy thực sự đáng khích lệ. Phơng pháp này đang đợc triển
khai ở một số nớc có nền khoa học tiên tiến.
C.
Y học hạt nhân điều trị các bệnh máu và cơ quan tạo máu
C.1. Điều trị bệnh đa hồng cầu nguyên phát (Vaquez' disease) bằng
32
P
Đa hồng cầu là một bệnh cha rõ nguyên nhân, đợc xem là hậu quả của tình
trạng loạn sản tế bào tuỷ xơng tạo huyết và đợc biểu hiện bằng tăng giá trị tuyệt đối
của thể tích hồng cầu do tăng số lợng hồng cầu (thờng gấp 2 ữ 3 lần so với bình
thờng) và có đời sống hồng cầu bình thờng. Vì số lợng hồng cầu quá nhiều sẽ gây
nên sức cản lớn trong lòng mạch dẫn đến các biến chứng suy tim, tắc mạch ở những
bệnh nhân này. Bệnh có thể kèm theo tăng tế bào thrombocyte và lách to. Về lâu dài,
bệnh đa hồng cầu có thể dẫn đến bệnh bạch cầu cấp với tỷ lệ 5 ữ 15% số bệnh nhân
trong vòng 10 năm.

Nếu không đợc điều trị, thời gian sống sót của bệnh nhân rất ngắn, khoảng 1,5
năm. Nếu đợc điều trị tốt, đời sống có thể kéo dài trên 10 năm.
Có nhiều cách điều trị. Trong trờng hợp cấp tính, để tránh tắc mạch ngời ta có
thể chích huyết. Phơng pháp điều trị thông thờng là phối hợp giữa cắt lách và dùng
thuốc hoá chất để làm giảm số lợng hồng cầu, giảm sự sinh sản hồng cầu bằng hoá
chất busulphan hoặc hydroxyurea (ức chế men ribonucleotit). Cũng có thể dùng
Phospho phóng xạ
32
P để điều trị.
a) Nguyên lý điều trị bằng
32
P
Quan sát lâm sàng cho thấy thời gian tồn tại của
32
P trong tuỷ xơng T
1/2
sinh học
là từ 7 ữ 9 ngày. Phospho là thành phần cần thiết cho tổng hợp các axit nhân nên
32
P
thâm nhập nhiều vào nhân của tế bào bệnh và ức chế quá trình phân chia tế bào, dựa
vào tính nhạy cảm phóng xạ của các tế bào máu bệnh cao hơn các tế bào máu bình
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h

a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.
c
o
m
Click to buy NOW!

P
D
F
-
X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a

c
k
.
c
o
m
.
Y Học Hạt Nhân 2005


thờng. Tính nhạy cảm của tế bào máu xếp theo thứ tự giảm dần: Lympho bào trong
bệnh bạch cầu > bạch cầu hạt trong bệnh bạch cầu > hồng cầu trong bệnh đa hồng cầu
> lympho bào bình thờng > hồng cầu bình thờng > bạch cầu hạt bình thờng >
monoxyt bình thờng. Tiểu cầu nhạy cảm tơng đơng bạch cầu hạt bình thờng.
b) Kỹ thuật tiến hành
Trớc khi điều trị cần phải thận trọng loại bỏ bệnh đa hồng cầu thứ phát. Chỉ định
cho bệnh nhân trên 40 tuổi, đợc chẩn đoán xác định là đa hồng cầu nguyên phát. Thể
tích hồng cầu trong máu bệnh nhân cao trên 130% so với trị số bình thờng.
Hematocrit cao trên 47%. Độ bo hoà oxy ở máu động mạch phải lớn hơn hoặc bằng
93,2%. Số lợng bạch cầu, tiểu cầu tăng kèm theo cùng với số lợng hồng cầu.
- Thuốc phóng xạ đợc sản xuất dới dạng dung dịch: Na
2
H
32
PO
4
.
- Tiêm tĩnh mạch chậm .
- Liều lợng: có 2 cách xác định liều
32

P.
+ Tính theo thể trạng: cho 1 mCi/ 10 kg thể trạng.
+ Dựa vào đếm số lợng hồng cầu: Nếu số lợng hồng cầu trên 9 triệu/ mm
3
máu
thì cho liều 4,5 mCi; 8 ữ 9 triệu/ mm
3
cho 4 mCi; dới 8 triệu/ mm
3
cho liều 3,5 mCi.
c) Kết quả điều trị
Kể từ 1938 đến nay hàng chục ngàn bệnh nhân đa hồng cầu đ đợc điều trị bằng
32
P. Theo Lawrence, nhóm điều trị bằng
32
P tuổi thọ kéo dài trung bình 13,3 năm so
với các nhóm khác chỉ đợc 6- 7 năm. Najean cũng thấy đời sống kéo dài trên 10 năm,
mỗi đợt lui bệnh đợc 24 - 30 tháng.Trong một nghiên cứu so sánh Stroebel thấy bệnh
nhân đợc điều trị bằng
32
P còn biến chứng tắc mạch ở 4,2% bệnh nhân, còn các
phơng pháp khác là 25,7%.
d) Biến chứng
Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu nhng không quan trọng vì nhẹ và có thể
hồi phục. Việc
32
P có thể gây biến chứng chuyển sang bệnh bạch cầu đ không đợc
các tác giả nhất trí. Tới nay đây vẫn là một phơng pháp điều trị hữu hiệu, kinh tế,
đáng đợc lựa chọn đối với bệnh đa hồng cầu nguyên phát.
C.2. Điều trị bệnh bạch cầu mn tính bằng

32
P
Tác dụng điều trị bằng
32
P chỉ có hiệu quả trong bệnh bạch cầu mn tính. Ngợc
lại, không có hiệu quả mà còn nguy hiểm trong các bệnh bạch cầu cấp tính.
Tổng liều
32
P là 12 mCi đối với bệnh bạch cầu thể lympho mn tính và 22 mCi đối
với bệnh bạch cầu thể tuỷ bào mn tính. Liều điều trị mỗi đợt trung bình là 1 ữ 2 mCi
32
P tiêm tĩnh mạch 2 tuần 1 lần tuỳ theo tốc độ giảm bạch cầu. Nếu tốc độ giảm bạch
cầu nhanh trên 3000/ mm
3
/ ngày trong vòng 3 ữ 4 tuần cần giảm liều
32
P. Nếu số lợng
tiểu cầu giảm từ 1/3 ữ 1/2 cần đình chỉ điều trị. Điều trị
32
P trở lại khi bạch cầu tăng
trên 5000/mm
3
trong thời gian 3 ữ 4 ngày.
Kết quả điều trị: Theo Osgood, với phơng pháp này kéo đài thêm đời sống trung
bình của bệnh nhân là 4 năm. Diamond và Crawer đ không những kéo dài đời sống
bệnh nhân mà còn đa họ về khả năng lao động trên 5 năm ở 11,3 % bệnh nhân thể
tuỷ và 5,1 % bệnh nhân thể lympho.
Biến chứng đáng lo ngại nhất là tình trạng chuyển sang bệnh bạch cầu cấp
C.3. Điều trị Lymphoma Non-Hodgkins
Gần đây, kỹ thuật điều trị bằng nguồn hở trong YHHN đ vơn tới điều trị

lymphoma. Từ trớc tới nay, bệnh này thờng đợc xạ trị hoặc hoá trị. Tuy vậy, kết
quả đạt đợc rất kém, nhất là trong lymphoma non-Hodgkins. Điều may mắn là trong
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-

t
r
a
c
k
.
c
o
m
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w
e
r
w
w

w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.
c
o
m
.
Y Học Hạt Nhân 2005


bệnh này rất nhiều khi xuất hiện các lymphocyte có thể đánh dấu phóng xạ
(lymphocyte markers) nh CD-20 và CD-24. Nhờ đó, có thể áp dụng việc điều trị bằng
YHHN. Từ giữa những năm 1990, ngời ta đ tìm ra đợc những kháng thể chống CD-
20 đợc gọi là ritoximmab. Từ đó có thể ghi hình phóng xạ và đo đạc khả năng kết gắn
miễn dịch của các marker đó. Sau đó đ dùng ritoximmab để điều trị những khối u
thần kinh nội tiết (neuroendocrine), một bệnh mà hiện nay không có cách chữa nào
khác và đ mang lại kết quả tốt ít nhất là trong vòng 12 tháng. Tiếp theo là Bexxar gắn
131
I với liều từ 600 ữ 1000 GBq có thể đạt đợc kết quả tốt, kéo dài thêm đời sống cho
bệnh nhân ít nhất là trong vòng 12 tháng. Tác dụng phụ gây ra chủ yếu là đối với tuỷ

xơng. Nhng kỹ thuật điều trị này có một khó khăn là sự phân ly
131
I tách khỏi
Bexxar nên gây hại cho tuyến giáp, gan và thận. Gần đây, ngời ta đ dùng kháng thể
chống CD - 24 đánh dấu bằng
90
Y và gọi là Zevelin đang đợc thử tại Âu, Mỹ.
Chất này có một u điểm là tập trung nhiều về các khối ung th và chỉ phát tia mà
không phát ra tia và có cấu trúc ổn định. Thông thờng, dùng với liều 700 MBq. Nếu
có phản ứng phụ về miễn dịch gây ra do kháng thể thì có thể phải sử dụng đến steroid.
Nó cũng gây độc hại cho tuỷ xơng nhng Zevelin mang lại hiệu quả tới 80% trờng
hợp. Ngời ta cũng đ thử nghiệm với các kháng thể chống CD-25 trên tế bào
lymphocyte T. Hiện nay, việc điều trị lymphoma đang trở thành một triển vọng quan
trọng của YHHN.
D. Điều trị bệnh thuộc hệ thống xơng khớp

Xơng là một tổ chức rất hay gặp di căn của các ung th nơi khác đến. Các tế
bào ung th rất a thích những phần có nhiều mạch máu nh tuỷ của các xơng dài,
phần xốp của đầu xơng dài, xơng dẹt, các xơng sờn và các đốt sống. Di căn có
thể xảy ra ở những cơ quan xa do di chuyển theo các dòng máu nuôi dỡng (chiếm
khoảng 30%) nhng đa số các trờng hợp thì mỗi loại ung th có khả năng di căn
riêng của nó. Di căn cũng có thể xảy ra ở giai đoạn sớm của ung th. Hay có di căn
vào xơng hàng đầu là ung th vú (50 ữ 70% bệnh nhân) sau đó là ung th tuyến tiền
liệt, ung th phổi và myeloma. Sự tồn tại của di căn vào xơng phụ thuộc vào thời gian
mắc bệnh của bệnh nhân. Do thời gian sống của bệnh nhân ung th vú dài hơn so với
ung th phổi nên ta thấy di căn của ung th vú nhiều hơn ung th phổi. Di căn có 2
dạng tổn thơng:
- Tiêu huỷ xơng (osteolytic): do tăng hoạt tính của các tế bào osteoclast (tế bào huỷ
xơng), làm tiêu huỷ xơng.
- Tái tạo xơng (osteoblastic): do rối loạn quá trình tạo hình xơng mới của các tế bào

osteoblast. Những tổn thơng này hay gặp trong ung th vú, tuyến tiền liệt và
myeloma.
Có thể có tổn thơng hỗn hợp giữa tiêu huỷ xơng và tái tạo xơng.
Cơ chế phá huỷ tổ chức xơng của ổ di căn nh sau:
- Cơ chế tối thiểu: các tế bào ung th phá huỷ tổ chức xơng trực tiếp, không thông
qua các tế bào osteoclast.
- Cơ chế tối đa: Tăng hoạt tính của các tế bào tạo xơng (osteoblast). Các tế bào này
có cả trong khối ung th và sản sinh ra những yếu tố tại chỗ. Tất cả các yếu tố đó đ
kích thích các tế bào osteoclast và thúc đẩy quá trình tiêu xơng. Trong rất nhiều
trờng hợp, tổ chức xơng mới đợc tạo ra và lấp đầy vào chỗ bị tiêu huỷ. Trên hình
ảnh của X quang và ghi hình phóng xạ có thể thấy rõ những hình ảnh tổn thơng đặc
biệt đó. Bằng phơng pháp ghi hình phóng xạ có thể phát hiện các tổn thơng di căn
sớm hơn so với phim chụp X quang tới 6 tháng.
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a
n
g
e

V
i
e
w

e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.
c
o
m
Click to buy NOW!
P
D
F
-
X
C
h
a
n

g
e

V
i
e
w
e
r
w
w
w
.
d
o
c
u
-
t
r
a
c
k
.
c
o
m
.