Nâng cao giải quyết khiếu nị Bảo hiểm con người phi nhân thọ - 5 pdf

hiểm đều do bệnh viện cấp. Do đó khi xác minh hồ sơ, cán bộ giám định thường phải
xuống các cơ sở y tế để kiểm tra lại sự việc.
Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người 24/24 và bảo hiểm khách
du lịch, với những vụ có nghi ngờ trục lợi bảo hiểm, giám định viên phải liên hệ với
bên cảnh sát giao thông làm rõ bản tường trình tai nạn trước khi đến xác minh tại bệnh
viện. Trong những trường hợp thiệt hại nặng nề (bảo hiểm khách du lịch) khi có thông
báo, cán bộ bảo hiểm phải có mặt ngay tại hiện trường để phối hợp với các cơ quan
chức năng khác cùng giải quyết sự việc.
Ngoài ra với các nghiệp vụ bảo hiểm còn lại, giám định viên sẽ phải liên hệ với
các đại lý tại các cơ quan, trường học để tiến hành xác minh hồ sơ.
Do đặc tính phức tạp và đa dạng của các nghiệp vụ bảo hiểm con người, công
tác giám định tại PJICO cũng gặp không ít khó khăn và còn nhiều hạn chế. Số lượng
người tham gia bảo hiểm đông, phân bố rải rác. Có những trường hợp xảy ra ở ngoại
tỉnh, xa các chi nhánh và văn phòng. Theo quy định thì khách hàng tham gia bảo hiểm
tại đâu sẽ gửi yêu cầu bồi thường tại đó. Một thực tế là đội ngũ đại lý hầu như không
được trang bị kiến thức về y dược học. Do đó sự đánh giá ban đầu về mức độ thiệt hại
không chính xác. Đến cả cán bộ bồi thường cũng rất mù mờ về vấn đề này, giám định
chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và giác quan là chính. Hơn nữa đội ngũ cộng tác viên là
các y, bác sỹ lại mỏng (toàn công ty có khoảng gần 200 cộng tác viên) và không phải
lúc nào họ cũng có thời gian để cùng giám định hay tư vấn. Rủi ro có thể xảy ra bất cứ
đâu, với bất cứ người nào trong bất kỳ một khoảng thời gian nào…Một số trường hợp
giám định vì thế mà không chặt chẽ, biên bản giám định còn quá sơ sài không thể dùng
làm cơ sở giải quyết bồi thường. Ngoài ra, sự phối hợp với các đơn vị liên quan như
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

cảnh sát giao thông, bệnh viện, cơ quan, trường học để lập hồ sơ tai nạn, bệnh án còn
lỏng lẻo, có nhiều kẽ hở cho những hành vi trục lợi bảo hiểm như kéo dài ngày nằm
viện, ghi sai tình trạng thương tật hoặc khai tử trước ngày hết hạn hợp đồng. Đối với
những người tham gia bảo hiểm có người thân quen làm trong ngành y tế, nếu có hành
vi trục lợi bảo hiểm, khai khống gian lận, do không thu thập đủ chứng cớ vẫn phải giải

quyết bồi thường. Vì trục lợi bảo hiểm là một vấn đề phức tạp nên xin được trình bày
kỹ hơn ở phần sau.
Để giải quyết vấn đề này đòi hỏi công ty và các văn phòng phải có sự đầu tư thích
đáng cũng như việc tăng cường liên kết với các đơn vị hữu quan nhằm nâng cao chất
lượng công tác giám định một cách tốt nhất.
3. Công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm
Như đã nói ở trên, một trong các yếu tố đưa PJICO đi từ thành công này đến thành
công khác đó là việc giải quyết bồi thường (đối với nghiệp vụ bảo hiểm trợ cấp nằm
viện & phẫu thuật và trong bảo hiểm du lịch, hành khách), chi trả (trong các nghiệp vụ
BHCN PNT còn lại) cho khách hàng một cách nhanh chóng và thỏa đáng. Quan niệm
" không chỉ thuần túy là vấn đề đền bù tài chính mà còn là sự quan tâm, chia sẻ tình
cảnh khó khăn mỗi khi khách hàng không may gặp rủi ro" công tác bồi thường, chi trả
tiền bảo hiểm ở PJICO được tiến hành khá tốt và ảnh hưởng trực tiếp, tích cực đến sự
nhìn nhận, đánh giá tâm lý của khách hàng tham gia bảo hiểm. Hiện tại PJICO là một
trong ba công ty hàng đầu Việt Nam trong lĩnh vực bảo hiểm phi nhân thọ.
Khi đã có bộ hồ sơ bảo hiểm con người đầy đủ và hợp lệ, cán bộ bồi thường căn cứ
vào thiệt hại thực tế của khách hàng cũng như hợp đồng bảo hiểm mà khách hàng đã
tham gia kí kết để tính toán số tiền chi trả cho khách hàng. Trong điều kiên cạnh tranh
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

gay gắt giữa các nhà bảo hiểm, để tăng ưu thế của mình so với đối thủ, PJICO đã tiến
hành phân cấp cho các đơn vị để giải quyết các sự kiện bảo hiểm, đảm bảo tính linh
hoạt giảm bớt sự phiền hà cho khách hàng. Cụ thể: nếu số tiền chi trả, bồi thường thấp
hơn hoặc bằng 5 triệu đồng thì văn phòng sẽ trực tiếp giải quyết hồ sơ. Và nếu lớn hơn
5 triệu đồng thì văn phòng sẽ chuyển lên công ty giải quyết. Nếu hồ sơ còn vướng
mắc, yêu cầu giải thích thêm hoặc chứng từ chưa đủ, công ty sẽ yêu cầu văn phòng
làm việc với khách hàng để hoàn thiện hồ sơ. Khi hồ sơ được duyệt trả tiền bảo hiểm,
công ty sẽ có công văn gửi văn phòng thông báo cho người được bảo hiểm và tiến
hành chi trả tiền.
Trong quá trình tính toán phương án giải quyết quyền lợi bảo hiểm, PJICO phải tuân

thủ các nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm đã quy định. Chẳng hạn như trong bảo hiểm
toàn diện học sinh, Bộ tài chính ban hành bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật kèm
theo những nguyên tắc sau:
Việc giải quyết trả tiền theo bảng sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trị của nạn nhân và
quy định như sau:
1. Vết thương điều trị bình thường: không có hoặc có kèm theo tiền phẫu thuật,
vết thương không nhiễm trùng sẽ trả tiền bảo hiểm cho thương tật này tương ứng với
mức thấp nhất của thang tỷ trả tiền bảo hiểm quy định trong trường hợp này.
2. Vết thương điều trị phức tạp: kèm theo trung đại phẫu thuật phải nằm điều trị
ngoại trú tại bệnh viện, vết thương nhiễm trùng, vết thương phải khâu lại hoặc bó bột
lại hoặc sau khi điều trị còn để lại di chứng thì tùy theo mức độ nặng nhẹ với thời gian
điều trị nội, ngoại trú trên mức bình thường ở điểm 1 trên, mỗi ngày được công thêm
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

0.5% số tiền bảo hiểm nhưng không vượt quá mức cao nhất của thang tỷ trả tiền bảo
hiểm quy định trong trường hợp này.
3. Trường hợp có đa vết thương có quy định trong bảng sẽ trả tiền bảo hiểm cho
từng vết thương nhưng tổng số tiền đã trả cho người được bảo hiểm không vượt quá số
tiền bảo hiểm.
4. Những vết thương nặng quy định trong phần II của bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm
(nội tạng, tim, gan, phổi… hoặc vết thương đa phần mềm làm dập nát chân, tay, đầu
hay bỏng toàn thân…) xét trả tiền bảo hiểm theo ngày điều trị nội, ngoại trú. Mỗi ngày
bằng 0.4% số tiền bảo hiểm nhưng không được vượt quá số tiền bảo hiểm.
Trong bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật khi ban hành bảng tỷ lệ trả tiền
bảo hiểm có kèm theo nguyên tắc xét trả tiền bảo hiểm như sau:
1. Những số liệu ghi trong bảng trên chỉ rõ mức đền bù có thể chi cho loại phẫu
thuật tương ứng và được thể hiện dưới dạng tỷ lệ phần trăm của số tiền bảo hiểm.
Trường hợp tiến hành phẫu thuật bình thường, vết thương không bị nhiễm trùng,
không để lại di chứng sau mổ sẽ được trả tiền bảo hiểm tương ứng với mức thấp nhất
của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm quy định cho loại phẫu thuật này.

Trường hợp tiến hành phẫu thuật phức tạp, vết thương nhiễm trùng hoặc sau khi phẫu
thuật để lại di chứng thì tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ được trả cao dần cho tới mức
tối đa của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm theo quy định cho trường hợp phẫu thuật này.
2. Trường hợp phẫu thuật đã tiến hành không được liệt kê trong bảng sẽ được bồi
thường một khoản tiền tương đương với dự chi cho một phẫu thuật ở mức độ nặng
tương tự.
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

3. Trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua cùng một đường rạch, công ty
sẽ chỉ chi cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất.
4. Trường hợp quá một phẫu thuật được thực hiện qua những đường mổ khác nhau
trong cùng một ca mổ bởi cùng một phẫu thuật viên, công ty sẽ dựa trên những chỉ dẫn
đã nêu để trả tiền như sau:
<A> 100% tiền phí tổn cho phẫu thuật có mức đền bù cao nhất
<B> 50% tiền phí cho mỗi phẫu thuật khác.
5. Những điều khoản của quy tắc này chỉ trả theo loại phẫu thuật chứ không trả cho
hậu quả của phẫu thuật đó để lại.
6. Đối với những loại phẫu thuật phải bắt buộc tiến hành làm nhiều lần thì lần sau sẽ
trả số tiền tối đa bằng 50% của loại phẫu thuật sau (không kể trường hợp kết xương
bằng đinh).
Về nguyên tắc thì phải tuân thủ những quy định trên, nhưng trong thực tế, việc tính
toán bồi thường một phần dựa vào các bảng tỷ lệ đã ban hành (xem phụ lục 2), một
phần linh hoạt theo khách hàng bị rủi ro. Nếu là khách hàng bình thường, việc tính
toán tình tự tiến hành theo phương châm "chính xác, kịp thời, khách quan, trung thực".
Nếu khách hàng là người đứng đầu một cơ quan, đơn vị để tăng uy tín cho công ty và
tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái tục hợp đồng năm sau, việc chi trả có thể linh hoạt
đảm bảo làm cho khách hàng được hài lòng ngoài việc tuân thủ thực hiện theo phương
châm trên.
Với đối tượng bảo hiểm là con người, hiện nay PJICO triển khai nhiều nghiệp vụ
bảo hiểm (như đã trình bày). Chính vì vậy bảo hiểm con người hết sức đa dạng, có một

số hợp đồng bảo hiểm con người thoạt đầu tưởng như giống nhau nhưng lại hoàn toàn
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

khác biệt. Nếu không phân biệt được rạch ròi, việc tính toán bồi thường sẽ dễ dàng dẫn
đến lầm lẫn đáng tiếc. Chẳng hạn như ở các nghiệp vụ bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm
tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật có đối tượng bảo hiểm chính là sức
khỏe, tính mạng con người còn đối với các nghiệp vụ khác như bảo hiểm kết hợp con
người, bảo hiểm học sinh có đối tượng bảo hiểm chính là sự kết hợp giữa sức khỏe và
tính mạng con người.Ta có thể chia thành các nhóm bảo hiểm như sau:
+ Nhóm bảo hiểm chính (theo các rủi ro đối với sức khỏe, tính mạng con người):
bảo hiểm sinh mạng, bảo hiểm tai nạn, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật
+ Nhóm bảo hiểm hệ quả (có sự kết hợp giữa các rủi ro chính): Bảo hiểm kết hợp
con người (kết hợp ABC,AB,AC) trong đó: Điều kiện bảo hiểm (ĐKBH) A: sinh
mạng; Điều kiện bảo hiểm B: tai nạn; Điều kiện bảo hiểm C: trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật
Với điều khoản bảo hiểm kết hợp con người một hợp đồng bảo hiểm ít nhất phải tham
gia hai trong ba ĐKBH (có cả điều kiện bảo hiểm A). Một số cặp hợp đồng của 02
nhóm trên trong thực tế hay xảy ra nhầm lẫn như:
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia cả ba nhóm rủi ro chính và hợp đồng tham gia bảo
hiểm kết hợp con người ABC.
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm trợ
cấp nằm viện và phẫu thuật) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con
người AC.
- Hợp đồng bảo hiểm tham gia hai rủi ro chính (bảo hiểm sinh mạng và bảo hiểm tai
nạn) và hợp đồng bảo hiểm tham gia bảo hiểm kết hợp con người AB.
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

Để thấy rõ hơn việc tính toán bồi thường có thể nhầm lẫn như thế nào ta hãy phân tích
một số ví dụ cụ thể sau:
Ví dụ 1: Năm 2003 đơn vị D tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ công nhân

viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người với cả 3 loại hình bảo
hiểm trên (1,2,3). Cụ thể: bảo hiểm sinh mạng với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/
người; bảo hiểm tai nạn với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người; bảo hiểm trợ cấp
nằm viện và phẫu thuật với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng/ người. Hợp đồng bảo
hiểm có hiệu lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003.
* Tính phí bảo hiểm
• Theo quy tắc bảo hiểm sinh mạng: phí cần đóng:
0.38%*10 triệu đồng/ người*200 người= 7.8 tr đ/năm
• Theo quy tắc bảo hiểm tai nạn, đơn vị D đóng:
0.28%*10 triệu đồng/ người*200 người=5.6 tr đ/năm
• Theo quy tắc bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, đơn vị D đóng:
0.52%*10 triệu đồng/ người*200 người=10.4 tr đ/năm
Vậy tổng phí phải đóng là 23.8 triệu đồng/năm.
Ví dụ 2: Năm 2003 đơn vị X tham gia bảo hiểm tại PJICO cho 200 cán bộ công nhân
viên (độ tuổi trung bình là 28) hợp đồng bảo hiểm con người theo quy tắc bảo hiểm kết
hợp ABC với số tiền bảo hiểm là 10 triệu đồng trên người, hợp đồng bảo hiểm có hiệu
lực từ 1/1/2003 đến hết 31/12/2003.
Phí bảo hiểm đơn vị X đóng là:
0.97%*10 triệu đồng/ người*200 người=19.4 tr đ/năm
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

Như vậy, phí bảo hiểm của ví dụ 2 thấp hơn phí bảo hiểm của ví dụ 1. Tại sao lại như
vậy? Ta hãy quan tâm đến quyền lợi của người tham gia bảo hiểm.
* Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm
Ví dụ 3: theo ví dụ 1, trong thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà M thuộc đơn vị D bị tai
nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà M gãy 1/3 dưới xương đùi trái, phải mổ
và nằm điều trị nội trú 10 ngày, PJICO sẽ tiến hành chi trả bồi thường cho bà M như
sau:
- Theo tỷ lệ trả tiền thương tật gẫy 1/3 dưới xương đùi thì phải mổ trả tối đa 30%*10
triệu đồng=3 triệu đồng

- Theo tỷ lệ trả tiền phẫu thuật, gẫy dưới xương đùi, tỷ lệ bồi thường là 24%*10 triệu
đồng=2.4 triệu đồng
- Trợ cấp ngày điều trị nội trú là 0.3%*10 triệu đồng*10 ngày = 0.3 triệu đồng.
Tổng số tiền bảo hiểm PJICO trả cho bà M là 5.7 triệu đồng.
Ví dụ 4: Theo ví dụ 2 trong thời gian thời hạn hợp đồng có hiệu lực, bà N thuộc đơn
vị X bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm. Hậu quả là: bà N cũng gãy 1/3 dưới xương đùi
trái, phải mổ và nằm điều trị nội trú 10 ngày.
Khi đó PJICO sẽ trả tiền bồi thường cho bà N theo tỷ lệ trả tiền thương tật tối đa là
30%* 10 triệu đồng= 3 triệu đồng
Nguyên tác xét trả tiền bồi thường của điều khoản kết hợp con người là: nếu rủi ro xảy
ra rơi vào ĐKBH nào thì chỉ giải quyết bồi thường theo ĐKBH đó.
Như vậy đối nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp con người, một số quyền lợi bảo hiểm trùng
nhau đã được lựơc bớt như: phải phẫu thuật do tai nạn, nằm viện do tai nạn. Vì vậy phí
bảo hiểm của nghiệp vụ bảo kết hợp con người sẽ thấp hơn.
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

Riêng đối với nghiệp vụ bảo hiểm học sinh( điều kiện bảo hiểm B+C) do áp dụng tỷ lệ
phí rất thấp, nên PJICO cũng như các công ty bảo hiểm khác có hướng dẫn bổ sung
đối với trường hợp người được bảo hiểm bị tai nạn phải phẫu thuật, nằm viện chỉ xét
theo bảng trả tiền thương tật và trợ cấp ngày nằm viện điều trị, không xét tỷ lệ phẫu
thuật.
Rõ ràng qua các ví dụ trên chúng ta thấy được khác nhau cơ bản giữa các hợp đồng
bảo hiểm thuộc hai nhóm trên, nếu chúng ta không chú ý ngay từ các khâu ban đầu
như giải thích với khách hàng, tính phí bảo hiểm, lập hợp đồng và xác minh hồ sơ bồi
thường…thì rất dễ có nhầm lẫn trong quá trình thực hiện hợp đồng. Mặt khác do sự
phân công trong công việc hoặc có sự chuyển đổi khách hàng giữa các cán bộ, các bộ
phận trong công ty đòi hỏi việc lập hợp đồng phải đầy đủ, dễ hiểu, các điều khoản, quy
tắc áp dụng của hợp đồng phải rõ ràng tránh đưa thừa hoặc thiếu.
Khi đã tính toán xong số tiền bồi thường, cán bộ bảo hiểm gửi thông báo trả tiền bảo
hiểm cho khách hàng và ngày thanh toán. Việc trả tiền này có thể trả trực tiếp cho nạn

nhân hoặc người thừa kế hợp pháp cũng có thể trả qua đại lý, cộng tác viên với chữ ký
xác nhận của cả hai bên vào các chứng từ liên quan như: "thông báo trả tiền bảo hiểm"
hoặc "phiếu thanh toán tiền bảo hiểm".
Để có thể hiểu một cách sâu sắc và toàn diện hơn về công tác giám định và chi trả tiền
bảo hiểm, chúng ta hãy đi vào phân tích các số liệu cụ thể sau:
Bảng 7: Tình hình chi trả tiền trong BHCN PNT tại PJICO (1999-2003)
Chỉ tiêu
Năm Số tiền chi trả
(triệu đồng) Doanh thu phí
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

(triệu đồng) Tỷ lệ
chi trả (%)
1999 7.233 12.945 55,87
2000 8.848 15.846 55,84
2001 12.324 19.839 63,12
2002 15.542 24.756 62,78
2003 19.769 33.565 58,89
(Nguồn:PJICO)
Qua bảng ta nhân thấy trong khoảng thời gian từ năm 1999 đến năm 2003, tổng số tiền
chi trả cho các nghiệp vụ BHCN PNT có xu hướng ngày một tăng năm sau cao hơn
năm trước. Năm 2001 có số tiền chi trả tăng 28,2% doanh thu phí tăng được 3,933 tỷ
(tăng trưởng so với năm trước là 20,13%). Như vậy so với năm 2000, năm 2001 có tỷ
lệ chi trả cao hơn hẳn (7.36%). Nguyên nhân là do năm 2001 có nhiều biến động, tình
hình kinh tế chính trị-xã hội trên thế giới có nhiều phức tạp dẫn dến việc khai thác hợp
đồng BHCN PNT của công ty phần nào bị hạn chế. Trong khi đó rủi ro, bệnh tật đến
bất ngờ, ngẫu nhiên. Năm 2001 là một trong những năm có tỷ lệ chi trả khá cao (chiếm
63.12%).
Đến năm 2003, công ty có một bước phát triển nhảy vọt về doanh thu phí (trên 33tỷ)
tăng 26,2% so với năm 2002 trong khi đó số tiền chi trả có tốc độ tăng là 19,34%- rõ

ràng tốc độ tăng của doanh thu cao hơn tốc độ tăng của số tiền chi trả. Ngoài ra tỷ lệ
chi trả đạt 58,89% thấp hơn so với năm 2002 là 62,78% cho thấy năm 2003 là năm mà
công ty kinh doanh đạt hiệu quả cao. Có được điều này là vì năm 2003 công ty đ• làm
tốt công tác khai thác, quảng bá sản phẩm nên doanh thu phí đạt được cao hơn nhiều
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

so với các năm trước, mặt khác việc đề cao các biện pháp đề phòng hạn chế tổn thất,
tuyên truyền quảng cáo sâu rộng đến các khách hàng tham gia cũng giúp công ty hạn
chế được phần nào các thiệt hại do rủi ro của khách hàng tham gia gây ra, tỷ lệ bồi
thường thấp hơn các năm trước.
Nhìn chung qua 5 năm này, PJICO có tốc độ bồi thường, chi trả bảo hiểm các nghiệp
vụ BHCN PNT trung bình là 58.994%/năm. Với tỷ lệ chi bồi thường cho phép là 70%
thì con số này là có thể chấp nhận được. Các nghiệp vụ BHCN PNT là những nghiệp
vụ có số vụ tổn thất lớn, bồi thường nhiều do đó không có khả năng sinh lời như các
nghiệp vụ bảo hiểm khác nhưng với tỷ lệ chi trả như trên thì cũng góp phần nâng cao
hiệu quả của công ty, hơn nữa việc bán các sản phẩm này còn là cách để PJICO đưa
thương hiệu của mình gần gũi hơn với khách hàng, tạo cho họ những cảm giác tốt nhất
về uy tín và hình ảnh của công ty thông qua công tác giải quyết khiếu nại.
Tại PJICO trong nghiệp vụ BHCN PNT hiện nay công ty đang triển khai một số sản
phẩm bảo hiểm phổ biến, phù hợp với nhu cầu của khách hàng. Ta có thể kể đến bảo
hiểm học sinh, giáo viên, đơn bảo hiểm cho người chủ chốt doanh nghiệp, bảo hiểm tai
nạn con người 24/24, bảo hiểm người ngồi sau xe máy, bảo hiểm tai nạn thủy thủ
thuyền viên.
Qua theo dõi bảng ta thấy, tỷ lệ chi trả bảo hiểm qua các năm của PJICO với các
nghiệp vụ BHCN PNT nhìn chung là có hiệu quả. Một số nghiệp vụ được triển khai
đạt hiệu quả khá tốt như bảo hiểm khách du lịch. So với tổng thu phí, phí thu về từ
bảo hiểm du lịch chiếm một tỷ trọng rất khiêm tốn nhưng nghiệp vụ này lại có tỷ lệ bồi
thường thấp, trung bình chỉ khoảng 25%/năm. Do trong ngành vận tải chuyên trở hành
khách đòi hỏi trách nhiệm của các lái xe rất cao nên số vụ xảy ra tai nạn khá ít, dẫn
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

đến chi bồi thường thấp. Song đây là nghiệp vụ cần phải được trích dự phòng bồi
thường lớn bởi vì khi tổn thất đã xảy ra thì mức độ thương tật sẽ rất nghiêm trọng, chi
trả tiền bảo hiểm sẽ lớn hơn rất nhiều lần so với số phí thu được (bảo hiểm khách du
lịch có số phí thu thấp, tính theo một chuyến đi nhất định) .
Một trong những nghiệp vụ có tỷ lệ chi trả cao là nghiệp vụ bảo hiểm học sinh. Nghiệp
vụ này có số người tham gia đông trên một phạm vi rộng nhưng do lứa tuổi này dễ bị
ốm đau, bệnh tật lại là độ tuổi hiếu động, ham chơi nên dễ gặp phải những rủi ro mang
tính chất tai nạn (đặc biệt là tai nạn giao thông). Qua bảng ta nhận thấy tỷ lệ chi trả
tăng dần qua các năm, năm 1999 là 64.9% năm 2001 chiếm 69% đến năm 2003 là
67%. Một thống kê cho thấy nếu xét theo tỷ lệ tai nạn rủi ro thì ở hai khối nhà trẻ- mẫu
giáo và cao đẳng - đại học có tỷ lệ cao nhất trong khi ở các khối này số lượng người
tham gia bảo hiểm bình quân lại ít hơn so với các khối khác. Điều này được giải thích
là do công tác tuyên truyền, đề phòng hạn chế tổn thất chưa được PJICO chú trọng
toàn diện mà chỉ tập trung vào các khối cấp I, II, III. Tuy tỷ lệ chi trả cao như vậy
nhưng bảo hiểm học sinh là nghiệp vụ thể hiện rõ nhất tính nhân văn, nhân đạo của
ngành bảo hiểm nói chung và PJICO nói riêng đối với lớp người kế cận sau này .
Một số nghiệp vụ khác như bảo hiểm kết hợp con người, bảo hiểm tai nạn con người
24/24 đang được triển khai khá hiệu quả. Với những ưu thế hơn hẳn bảo hiểm sinh
mạng cá nhân, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm tai nạn con người,
bảo hiểm kết hợp con người (kết hợp các nghiệp vụ trên) có số người tham gia đông
đảo. Tỷ lệ chi trả tăng đều qua các năm, đặc biệt là năm 2001, tỷ lệ chi trả là 64,7%.
Đó là do số tiền chi trả bảo hiểm so với số phí thu về được còn quá lớn. Đến năm
2003, tỷ lệ chi trả 59% giảm so với 2 năm trước vì năm 2003 là năm mà PJICO đạt
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

được thành công vượt bậc trong rất nhiều lĩnh vực của hoạt động kinh doanh bảo hiểm,
công tác lựa chọn, đánh giá rủi ro, công tác đề phòng và hạn chế tổn thất đã được chú
trọng hơn trước.
Ngoài ra nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người cũng là một nghiệp vụ đáng quan tâm.

Năm 2002 tỷ lệ chi trả là 59% sang năm 2003 tỷ lệ chi trả là 47,2%. Tỷ lệ chi trả năm
2003 thấp hơn là do tốc độ gia tăng phí thu về lớn hơn tốc độ tăng số vụ tai nạn giao
thông xảy ra. Năm 2003 chính phủ đã ban hành quyết định bắt buộc mua bảo hiểm
trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với người thứ ba. Việc triển khai bán loại
hình bảo hiểm này, ngoài doanh thu phí thu được, PJICO còn bán kèm thêm được một
lượng đáng kể bảo hiểm tai nạn người ngồi. Đó là lý do vì sao doanh thu từ nghiệp vụ
này lại gia tăng như thế. Tuy nhiên tại Việt Nam trong những năm gần đây, cùng với
sự phát triển mạnh mẽ của hệ thống đường giao thông và sự gia tăng nhanh của các
phương tiện giao thông, nhất là xe máy đã khiến tai nạn giao thông ngày càng nghiêm
trọng và trở thành vấn đề bức xúc của xã hội. Vì vậy năm 2003 tuy tỷ lệ chi bồi thường
giảm nhưng mức độ nghiêm trọng của mỗi vụ tai nạn lại lớn hơn trước, số tiền chi trả
bảo hiểm cũng nhiều hơn trước.
ở các nghiệp vụ BHCN PNT khác có ỷ lệ chi trả trung bình là 58,34 %, nhìn chung
vẫn đảm bảo được hiệu quả kinh doanh trong công ty.
Do tính chất đặc trưng của hoạt động kinh doanh bảo hiểm là lấy số đông bù số ít nên
các nghiệp vụ bảo hiểm được triển khai có thể bù đắp cho nhau về hiệu quả hoạt động
để cùng đạt được hiệu quả kinh doanh của công ty cũng như hiệu quả xã hội. Xét đến
hiệu quả chung thì có thể nói rằng các nghiệp vụ BHCN PNT tại PJICO đang được
triển khai một cách có hiệu quả, tỷ lệ chi trả bảo hiểm trung bình như đã phân tích ở
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

bảng 8 là 58.994% (nhỏ hơn 70%) con số đã đạt được yêu cầu đề ra, đảm bảo được
phần chi phí bỏ ra cho khai thác, chi hoa hồng, chi quản lý, các khoản phụ phí và đem
lại cho nhà bảo hiểm một phần lãi nhất định.
Để thấy rõ được trong khoảng thời gian 5 năm các nghiệp vụ BHCN PNT, nghiệp vụ
nào chi trả tiền lớn nhất và bình quân mỗi vụ/1 nghiệp vụ, nhà bảo hiểm phải thanh
toán cho khách hàng bao nhiêu tiền, ta đi vào phân tích số liệu trong bảng sau:
Bảng 11: Số tiền chi trả bình quân mỗi vụ hàng năm các nghiệp vụ BHCN PNT
(1999-2003)
Chỉ tiêu Số tiền chi trả bình quân mỗi năm (tr./năm) Số vụ trả tiền bảo hiểm

trung bình mỗi năm (vụ) Số tiền bình quân mỗi vụ (đồng/vụ/năm)
1.BHHS 6.028 134.203 424.419
2.BHKHCN 3.337 10.263 325.149
3.BHTNCN24/24 1.489 2.052 725.846
4.BHDL 261 227 1.049.000
5.BHTCNV&PT 397 1.577 251.801
6. Các nghiệp vụ BHCN PNT khác 1.232 2.143 574.895
(Nguồn: PJICO)
Qua bảng ta thấy qua 5 năm, nghiệp vụ bảo hiểm học sinh có số tiền chi trả bình quân
hàng năm lớn nhất, trung bình là 5.864 triệu/năm, số tiền đền bù chiếm khoảng 65%
phí bảo hiểm. Bình quân mỗi vụ PJICO trả là 424.419 đồng/vụ. So với số phí bảo hiểm
thu về trên 1 học sinh (khoảng 20-25 nghìn đồng) thì số tiền bồi thường như trên là
khá lớn. Do phạm vi bảo hiểm của nghiệp vụ này rất rộng, bảo hiểm cho hầu hết mọi
rủi ro nhưng mức độ tổn thất lại khá thấp do các em học sinh còn nhỏ tuổi, tính tình
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

hiếu động, khi vui chơi hay gặp phải những tai nạn nhỏ nhặt nhưng thuộc phạm vi bảo
hiểm thì PJICO vẫn tiến hành chi trả cho các em, thể hiện được tính chất xã hội của
nghiệp vụ bảo hiểm này. Ngoài ra PJICO muốn "tuyên truyền và thực hiện tốt công tác
bảo hiểm học sinh cho các bậc phụ huynh và học sinh, để họ thấy việc tham gia bảo
hiểm là tự nguyện và thấy được sản phẩm này thực sự cần thiết trong cuộc sống gia
đình. Đồng thời qua đó PJICO muốn khẳng định uy tín và hình ảnh của mình đối với
họ với tư cách là các khách hàng tiềm năng trong tương lai ở các lĩnh vực bảo hiểm
khác" (Đào Nam Hải- Trưởng phòng quản lý thị trường và nghiệp vụ bảo hiểm).
Nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn con người cũng là một trong những nghiệp vụ có số tiền
bồi thường bình quân một vụ cao (725.546 đồng/vụ). Với số tiền chi trả bình quân mỗi
năm gần 1,5 tỷ, trong đó tai nạn giao thông là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất trong
số những nguyên nhân gây thương tích và tử vong. Tỷ lệ tử vong do tai nạn giao thông
từ xe máy chiếm 80%, phần lớn do chấn thương sọ não. So với 10 năm trước số người
tử vong do tai nạn giao thông ở nước ta tăng 5 lần. Năm 2002, trung bình 1 vụ bồi

thường là 690.2 nghìn đồng/vụ. Sang năm 2003 là 863.837 đồng/vụ, do mức độ
nghiêm trọng trong tai nạn giao thông năm 2003 cao hơn năm 2002, số bị thương tích
có thể giảm đi khoảng 30% nhưng số người chết lại tăng 3.6% so với năm 2002. Số
tiền chi trả khi người tham gia bảo hiểm bị chết lại bằng số tiền bảo hiểm đã kí kết hợp
đồng, từ 4-5 triệu đồng/người hoặc cao hơn là 10 triệu tùy theo sự tham gia bảo hiểm
của khách hàng với loại hợp đồng nào. Với số tiền chi trả lớn như thế thì khoản đền bù
bình quân/vụ tăng lên là điều tất yếu.
Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch, số tiền chi trả bình quân 1 vụ là 1.049.000
đồng/vụ song đây lại là một nghiệp vụ hoạt động có hiệu quả của PJICO và rủi ro kinh
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -