Nâng cao giải quyết khiếu nị Bảo hiểm con người phi nhân thọ - 2 pptx

Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợ cấp
nằm viện và phẫu thuật, do đối tượng tham gia bảo hiểm lớn nên phí bảo hiểm đã
được giảm đi đáng kể.
Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiền nhất
định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lại trường lớp
khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt chẽ giữa nhà
trường và gia đình học sinh…nghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã được triển khai rộng
khắp nước ta và đã tỏ rõ được tác dụng to lớn của nó.
- Người được bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đến các sinh
viên đại học. Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã là những người
tham gia bảo hiểm. Còn đối với học sinh vị thành niên, người tham gia có thể là bố
mẹ, anh chị hoặc người đỡ đầu. Người tham gia bảo hiểm ở đây không bị hạn chế bởi
tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật.
- Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trường hợp, bị tai nạn, thương tật, ốm đau,
bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật. Tuy nhiên, những trường hợp học sinh
đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý vi phạm pháp luật
hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinh…không thuộc phạm vi bảo hiểm.
- Số tiền bảo hiểm: được ấn định thành nhiều mức cho người tham gia bảo hiểm
dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng người theo quy định của Bộ
Tài Chính.
- Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống như bảo hiểm tai
nạn con người và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là nghiệp vụ bảo
hiểm kết hợp của hai loại trên.
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

II. Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ
Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểm xảy ra,
doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thường hoặc chi trả tiền
bảo hiểm cho người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm. Để được bồi thường hoặc chi trả,
bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi thường và chi trả đối với doanh

nghiệp bảo hiểm. Văn bản khiếu nại thường là giấy yêu cầu đòi bồi thường hoặc chi
trả. Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh chóng, chính xác, hợp lý là sự biểu
hiện cụ thể trách nhiệm và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng.
Để xác định được chính xác số tiền chi trả hoặc bồi thường thì việc đầu tiên là
phải tiến hành giám định tổn thất. Do vậy, nội dung chính của công việc giải quyết
khiếu nại bao gồm 2 khâu là:
+ Giám định tổn thất
+ Giải quyết bồi thường, chi trả
1. Giám định tổn thất
Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác định
trách nhiệm của mỗi bên đối với tổn thất.
1.1 Nguyên tắc chung của công tác giám định tổn thất
Công tác này phải được tiến hành sớm nhất sau khi nhận được thông báo tổn
thất. Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải được thể
hiện trong biên bản giám định. Việc tiến hành giám định sớm là để hạn chế tổn thất,
hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồi thường chi trả nhanh chóng.
Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nhận của các bên liên
quan: Người tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định… Nguyên tắc này nhằm mục đích
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

đưa ra một biên bản giám định trung thực, khách quan, có tính hợp pháp để tránh kiện
cáo, tranh chấp.
Trong trường hợp công ty không thể tiến hành giám định trực tiếp thì có thể
nhờ bên khác giám định hộ.
Nếu người tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm không thống nhất với nhau
về kết quả giám định thì có thể thuê một bên khác là các công ty giám định chuyên
nghiệp tiến hành giám định lại. Chi phí cho việc này tuỳ thuộc vào kết quả giám định.
Nếu kết quả khác so với kết luận lúc đầu thì Nhà bảo hiểm phải chịu chi phí và ngược
lại.
1.2 .Mục tiêu của giám định

Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con người phi
nhân thọ, nhằm đạt được các mục tiêu sau đây:
- Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân người được
bảo hiểm sau khi đã xác định được phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.
- Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thường, chi
trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần nào những tổn thất do rủi ro gây ra cho người được
bảo hiểm.
1.3. Nội dung thực hiện quá trình giám định
Sau khi xảy ra sự kiện được bảo hiểm thì người tham gia bảo hiểm phải thông
báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết. Quy định này vừa nhằm tạo điều kiện thuận lợi
cho công tác giám định đồng thời đảm bảo quyền lợi của người tham gia. Giám định
bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám định khi tai nạn, rủi ro thuộc phạm vi trách
nhiệm bảo hiểm. Với số lượng người tham gia đông, phân bố không tập trung nên hầu
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên viên bảo hiểm trên địa bàn phải kết hợp
với mạng lưới công tác viên tại các cơ quan, trường học để lập hồ sơ bảo hiểm và gửi
về văn phòng hoặc trên công ty. Vì vậy công tác này rất phức tạp, đòi hỏi phải đi lại
nhiều Tuy nhiên, trong hầu hết các công ty, việc giải quyết hồ sơ tai nạn cho khách
hàng phải đảm bảo giải quyết nhanh, tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng
phải mệt mỏi vì chờ đợi dẫn đến kêu ca, mất sự tín nhiệm.
- Có thể khái quát quy trình giám định theo các bước sau:
+ Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liên quan đến
đối tượng bảo hiểm như: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa bệnh, các phim
chụp X quang… với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà trường, cơ quan…
+ Tiến hành giám định: Công việc giám định phải được tiến hành khẩn trương,
ý kiến chuyên viên giám định đưa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán. Phải tập trung
vào các công việc sau:
. Kiểm tra lại đối tượng giám định
. Phân trả lại tổn thất

. Xác định mức độ tổn thất
. Nguyên nhân gây ra tổn thất
Trên cơ sở những thông tin thu được trong quá trình giám định, giám định viên
cần cố gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thiệt hại. Điều quan
trọng nhất là phải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn. Nguyên nhân trực tiếp là
động lực chính làm cho một chuỗi tai nạn. Và công việc xác định trên hoàn toàn không
phải dễ dàng, nó đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, và kết luận phải trên những cơ sở rõ ràng,
minh bạch.
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

+ Lập biên bản giám định: Sau khi giám định xong, giám định viên phải lập
được biên bản giám định mô tả chi tiết nhất về tổn thất và phải thể hiện được mối quan
hệ nhân quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại. Nội dung chủ yếu của biên bản
giám định là thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệt hại, thương tật của
nạn nhân, thời gian địa điểm tiến hành giám định các bên tham gia giám định như
giám định viên của công ty bảo hiểm người đại diện hợp pháp cuả người tham gia,
điều khoản chữ ký các bên…
Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu để xét duyệt bồi thường hoặc chi trả
tiền bảo hiểm. Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực, chính xác,
rõ ràng cụ thể. Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không được mâu thuẫn khi đối
chiếu với các giấy tờ có liên quan.
1.4 Giám định viên
Giám định viên là người thực hiện công việc giám định còn được gọi là
chuyên viên giám định. ở những nước phát triển, chuyên viên giám định do doanh
nghiệp bảo hiểm trực tiếp chỉ định và lựa chọn. Nhưng phần lớn các chuyên viên giám
định là nhân viên của bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm.
- Một giám định viên phải đảm bảo đáp ứng được các yêu cầu sau:
+ Am hiểu quy tắc, điều khoản bảo hiểm, có hiểu biết các vấn đề chuyên môn
khác liên quan các nghiệp vụ cần giám định.
+ Có kinh nghiệm thực tiễn, giác quan nhạy bén trong xử lý tình huống.

+ Tiến hành công việc giám định một cách minh mẫn, chính xác, trung thực,
kịp thời.
+ Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan.
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

- Giám định viên có nhiệm vụ là:
+ Khi giám định cùng phối hợp với người được bảo hiểm và cơ quan chức
năng (nếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi ro để điều tra
lập biên bản giám định. Biên bản này phải đảm bảo phản ánh một cách đầy đủ, trung
thực, khách quan các thiệt hại xảy ra.
+ Có trách nhiệm hướng dẫn người tham gia thu thập đầy đủ những giấy tờ,
chứng từ cần thiết để khiếu nại bồi thường, tiến hành khắc phục hậu quả tổn thất.
2. Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm
Thực hiện tốt công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm sẽ bảo vệ lợi ích
chính đáng của khách hàng, nâng cao chất lượng phục vụ và là cách quảng cáo có hiệu
quả nhất làm tăng uy tín và ảnh hưởng tích cực đến kết quả kinh doanh của công ty
bảo hiểm. Bởi vì “Nếu giải quyết bồi thường hoặc chi trả nhanh chóng và chính xác,
khách hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục được những tổn thất về mặt tài chính để từ
đó ổn định cuộc sống, ổn định sản xuất kinh doanh và nâng cao niềm tin với doanh
nghiệp bảo hiểm. Từ đó, doanh nghiệp bảo hiểm giữ được khách hàng truyền thống và
mở ra triển vọng khai thác được những khách hàng tiềm năng trong tương lai."(
Jêrôme Yeafman- Trường quốc gia Bảo hiểm Pari).
2.1 Khái niệm
Bồi thường là sự kết bù đắp của người bảo hiểm đối với những thiệt hại của
người tham gia bảo hiểm khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra gây thiệt hại cho người
được bảo hiểm.
2.2 Yêu cầu công tác chi trả tiền bảo hiểm
Việc giải quyết chi trả tiền bảo hiểm phải đáp ứng các yêu cầu sau:
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

- Nhanh chóng, kịp thời: Nhằm giúp khách hàng sớm ổn định đời sống, sức
khoẻ.
- Chính xác: Công tác bồi thường phải tuân theo những điều kiện, điều khoản
cuả hợp đồng bảo hiểm và thiệt hại thực tế.
- Công bằng, nhân đạo : Phải dựa trên tình huống tai nạn, quan hệ hợp tác mà
giải quyết bồi thường linh hoạt, thoả mãn yêu cầu hợp lý của khách hàng.
2.3 Quy trình bồi thường và chi trả
- Mở hồ sơ khách hàng: Khi nhận được biên bản giám định tổn thất và các giấy
tờ có liên quan, bộ phận giải quyết bồi thường phải mở hồ sơ khách hàng và ghi lại
theo thứ tự số hồ sơ (số hợp đồng) và thời gian. Sau đó kiểm tra, đối chiếu với bản hợp
đồng gốc về các thông tin liên quan đến bản kê khai tổn thất. Tiếp theo phải thông báo
cho khách hàng là đã nhận được đầy đủ các giấy tờ có liên quan. Nếu thiếu loại giấy tờ
nào phải thông báo để nhanh chóng bổ sung hoàn thiện hồ sơ bồi thường. Việc kiểm
tra các chứng từ trong hồ sơ khiếu nại sẽ cho công ty bảo hiểm biết: sự kiện xảy ra có
thuộc phạm vi bảo hiểm hay không và theo quy tắc, giấy chứng nhận bảo hiểm thì phải
trả bao nhiêu tiền cho khiếu nại, mức khấu trừ áp dụng cho mỗi loại. Trong trường hợp
hồ sơ khiếu nại không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc hết thời hạn khiếu nại, công ty
bảo hiểm sẽ từ chối chi trả tiền bảo hiểm.
- Xác định số tiền chi trả
Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thường của khách hàng bị tổn thất hoặc cần phải chi
trả, bộ phận giải quyết bồi thường phải tính toán số tiền chi trả được xác định căn cứ
vào:
+ Biên bản giám định tổn thất và bản kê khai tổn thất
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

+ Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm
+ Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộp
+ Thực tế chi trả của người thứ 3 (nếu có)
+ Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có)
- Thông báo chi trả tiền bảo hiểm

Xác định xong số tiền chi trả, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ thông báo chấp nhận
bồi thường và đề xuất các hình thức bồi thường cho khách hàng. ở loại hình bảo hiểm
con người, các công ty bảo hiểm thường chi trả bảo hiểm cho khách hàng bằng tiền
mặt. Nếu số tiền chi trả quá lớn, doanh nghiệp bảo hiểm có thể thoả thuận với khách
hàng về kỳ hạn thanh toán, thời gian, lãi suất trả chậm…
Các vụ tổn thất phải đảm bảo được giải quyết bồi thường hoặc chi trả nhanh
chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp được các giấy tờ chứng minh cần thiết cùng
với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định được số tiền thiệt
hại do tổn thất xảy ra và lập biên bản giám định. Tuy nhiên, có một số trường hợp,
việc thanh toán bồi thường, chi trả đòi hỏi thời gian dài, khiến khách hàng mệt mỏi,
phật ý. Chẳng hạn như:
+ Số tiền thiệt hại phải chi trả không thể xác định được ngay vì người bị
thương cần có thời gian bình phục và số tiền bồi thường thiệt hại kinh doanh chỉ có
thể biết được sau khi doanh nghiệp hoạt động trở lại.
+ Trách nhiệm, nguyên nhân gây thiệt hại không thể xác định được ngay nên
các bên phải thoả thuận và gây tranh chấp buộc toà án phải can thiệp…
+ Có nhiều bên thụ hưởng tiền bồi thường, đòi hỏi phải tính tóan, phân bổ kéo
dài…
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

Khi những trường hợp trên xảy ra đòi hỏi doanh nghiệp bảo hiểm phải giải
quyết và xử lý theo nguyên tắc mềm dẻo, hạn chế đến mức thấp nhất sự can thiệp của
toà án. Có như vậy mới giữ được uy tín cho doanh nghiệp bảo hiểm, hạn chế chi phí
bồi thường bởi vì một sự dàn xếp đạt được nhanh chóng sẽ có lợi hơn là quyết định xét
xử sau nhiều năm tố tụng. Do đó trong phần II Lý thuyết về giải quyết khiếu nại, xin
được đề cập đến một vấn đề là giải quyết đơn thư khiếu nại của doanh nghiệp bảo
hiểm đối với khách hàng.
3. Giải quyết đơn, thư khiếu nại
3.1. Các loại đơn khiếu nại
Thông thường trong một doanh nghiệp bảo hiểm thường gặp phải một số loại

đơn thư khiếu nại sau:
- Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổn thất
không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.
- Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thường bảo hiểm là
chưa thoả đáng.
- Khiếu nại vì cho rằng doanh nghiệp bảo hiểm chậm trả tiền bồi thường bảo
hiểm (thường trong những trường hợp cần có sự tham gia của các cơ quan chức năng).
- Khiếu nại, góp ý về những vấn đề liên quan tới cung cách phục vụ khách hàng
của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH).
- Khiếu nại, góp ý về công tác quản lý đại lý bảo hiểm của DNBH đặc biệt
trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ.
- Khiếu nại về phí bảo hiểm như đề nghị giảm phí, không thay đổi phí trong bảo
hiểm phi nhân thọ.
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

- Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanh nghiệp
đang sử dụng.
3.2 Nguyên nhân khiếu nại.
Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giải quyết
thành công khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan:
- Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đ• kê
khai không đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khi xảy ra sự
kiện được bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ
trách nhiệm bảo hiểm. Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu nại.
Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con người, người được bảo
hiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác nhận của cơ
quan chức năng về giải quyết bồi thường bảo hiểm.
“ Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều
khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm”
( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm)

Đó là quy định có tính ưu việt nhằm bảo vệ lợi ích của người được bảo hiểm.
Nhưng đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại
Như vậy, doanh nghiệp bảo hiểm không những phải quy định rõ ràng các nội
dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyền để khách
hàng có thể hiểu được nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm tránh sự ngộ nhận
hoặc hiểu sai.
- Nguyên nhân chủ quan: Một nguyên nhân chính làm phát sinh khiếu nại là
người được bảo hiểm không hiểu đầy đủ về những quy định trong hợp đồng bảo hiểm
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

cũng như các quyền và nghĩa vụ pháp lý của mình theo hợp đồng. Trong những trường
hợp đó, người được bảo hiểm thường muốn làm sao để lợi ích của mình được bảo vệ
một cách tối ưu, được bồi thường càng nhiều càng tốt. Và khi đó họ dễ tiến hành khiếu
kiện.
Có một số khách hàng muốn khiếu nại để bảo vệ quan điểm cá nhân của mình.
Họ muốn số tiền bồi thường, thủ tục giải quyết bồi thường phải được thực hiện theo
đúng ý họ, theo niềm tin của họ. Khiếu nại được viết thường với những lời lẽ đe doạ,
kiện tụng.
Khiếu nại phức tạp thường là khiếu nại có kèm theo nội dung tố cáo những
hành vi, vi phạm tại đơn vị giải quyết bồi thường. Bên cạnh việc bảo vệ quyềt lợi của
mình, người khiếu nại muốn những hành vi vi phạm của cán bộ giải quyết bồi thường
phải bị xử lý khi tiến hành khiếu nại.
Có những khiếu nại không bắt nguồn từ ý chí khách hàng mà từ ý muốn của
chủ thể bên ngoài. Thông qua khiếu nại để thực hiện những mục đích khác như cạnh
tranh không lành mạnh, hạ uy tín đối thủ… Đây là loại khiếu nại phức tạp nhất bởi vì
bên khiếu nại thường có những cá nhân có trình độ nghiệp vụ về hoạt động kinh doanh
bảo hiểm đứng sau hỗ trợ.
3.3 Cơ sở giải quyết khiếu nại
- Cơ sở pháp lý: Bao gồm những thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, quy tắc
bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm. Bên cạnh đó là các quy định liên quan đến Luật kinh

doanh bảo hiểm, Bộ luật dân sự, pháp lệnh hợp đồng kinh tế, pháp lệnh chuyên ngành.
Thủ tục và cách thức giải quyết khiếu nại từ phía khách hàng luôn được doanh
nghiệp bảo hiểm và người được bảo hiểm thoả thuận trong hợp đồng. Ngoài quy định
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

về thời hạn khiếu nại, trong hợp đồng bảo hiểm luôn quy định rõ cách thức giải quyết
khiếu nại là thương lượng giữa các bên trong trường hợp không thể giải quyết bằng
thương lượng được một trong các bên có quyền yêu cầu đưa tranh chấp ra giải quyết
tại toà án theo thủ tục tố tụng dân sự, kinh tế. Quan hệ giữa người khiếu nại và người
bị khiếu nại trong những trường hợp trên là bình đẳng. Thực hiện máy móc việc giải
quyết khiếu nại theo thủ tục hành chính mệnh lệnh trong trường hợp này là không
đúng với bản chất khiếu nại.
Việc đưa ra cơ sở pháp lý để giải quyết khiếu nại bảo hiểm là một công việc
không khó. Vấn đề khó là làm sao để người khiếu nại chấp nhận cách giải quyết đó,
không khiếu nại tiếp. Mỗi khiếu nại cần một biện pháp giải quyết riêng. Tìm ra được
biện pháp giải quyết phù hợp là đã đảm bảo được phần thắng công việc giải quyết
khiếu nại.
4. Một số vấn đề về trục lợi bảo hiểm
4.1 Khái niệm trục lợi bảo hiểm
Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố tình gian dối, lừa đảo có thể có chủ ý ngay từ
khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tượng bảo hiểm
nhằm chiếm đoạt một số tiền từ doanh nghiệp bảo hiểm mà đáng lý ra họ không được
hưởng. Đây là một sự gian lận trong bảo hiểm và là vấn đề nhức nhối đối với các
doanh nghiệp bảo hiểm. Trục lợi bảo hiểm diễn ra ở hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm
và bất cứ nước nào đã triển khai BHTM thì ở nước đó sẽ có trục lợi bảo hiểm, phổ
biến đến nỗi hàng năm trên thế giới họ đã thống kê về tình hình trục lợi cũng như trao
đổi thông tin, tổ chức các buổi hội thảo thường kỳ liên quan đến chống gian lận bảo
hiểm.
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

4.2 Nguyên nhân và hậu quả của trục lợi bảo hiểm
Về nguyên nhân: Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tượng trục lợi bảo
hiểm. Tuy nhiên, có thể kể đến một số nguyên như sau:
+ Do những kẽ hở pháp luật và do thực hiện pháp luật không nghiêm, thiếu sự
kiểm tra, kiểm soát và xử lý nên nhiều người nảy sinh hành vi gian lận. Ví dụ các
nghiệp vụ bảo hiểm mà luật kinh doanh bảo hiểm quy định bắt buộc như bảo hiểm
trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với người thứ ba, nhưng các chủ xe không
tham gia bảo hiểm vì không có sự kiểm tra xử phạt.
+ Thị trường bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh ngày càng
khốc liệt nên các doanh nghiệp bảo hiểm luôn phải giữ bí mật thông tin. Việc trao đổi
những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo hiểm hầu như
không có. Vì vậy, một đối tượng tài sản nào đó có thể tham gia bảo hiểm ở nhiều
doanh nghiệp bảo hiểm. Khi rủi ro tổn thất xảy ra họ đã được nhận tiền bồi thường ở
tất cả các công ty bảo hiểm.
+ Nhận thức của người dân về pháp luật còn nhiều yếu kém, nhất là những văn
bản pháp quy về bảo hiểm. Nhiều người dân nhận thức còn rất mơ hồ về bảo hiểm và
họ cho rằng quỹ bảo hiểm giống như quỹ phúc lợi. Cho nên đã có rất nhiều trường hợp
nói sai sự thật để giúp nạn nhân nhận quyền lợi bảo hiểm.
+ Không gian địa lý cũng là nơi phát sinh gian lận bảo hiểm. Đối với những tổn
thất xảy ra ở xa, hoang vắng, ít người qua lại (đối với bảo hiểm xe cơ giới, tàu thuyền),
khó có thể giữ nguyên hiện trường, sự thay đổi tình tiết hiện trường có lợi cho người
tham gia bảo hiểm là rất dễ xảy ra.
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

+ Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên bảo hiểm. Họ có thể vô tình ghi sai
ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc do thiếu trách nhiệm đã
không đánh giá đúng mức độ trầm trọng của rủi ro cũng có thể nhân viên bảo hiểm
thông đồng với khách hàng để trục lợi bảo hiểm. Họ có thể đánh giá cao mức độ tổn
thất hoặc vạch đường đi nước bước cho khách hàng lợi dụng các kẽ hở về giấy tờ, về
thủ tục giám định, bồi thường để trục lợi.

+ Do sự thông đồng giữa những người tham gia bảo hiểm có hành vi gian lận
với những người có liên quan như y, bác sỹ, những người làm chứng trong các tai nạn,
rủi ro… Ví dụ như mua chuộc bác sỹ để dựng lên bệnh án hoặc làm giả, kê những đơn
thuốc đắt tiền để đòi được số tiền bảo hiểm nhiều hơn… khá phổ biến trong loại hình
bảo hiểm con người
- Hậu quả của trục lợi bảo hiểm: Theo Hiệp hội các h•ng bảo hiểm châu Âu,
hàng năm họ bị thiệt hại vì trục lợi bảo hiểm không dưới 10 tỷ USD , chiếm gần 2,5%
số phí bảo hiểm. Chỉ riêng các vụ gian lận về cháy, mất cắp xe hơi, mất trộm tại nhà,
hàng năm các h•ng bảo hiểm ở Pháp đ• thiệt hại tới gần 10 tỷ France (theo giáo trình
Quản trị kinh doanh bảo hiểm). Một vài con số như thế tuy chưa khái quát được hết tác
hại nghiêm trọng của trục lợi bảo hiểm đối với kết quả hoạt động kinh doanh của
doanh nghiệp bảo hiểm nhưng cũng đủ làm cho các nhà bảo hiểm phải giật mình vì
lượng thất thoát đi là khá lớn. ở nước ta hiện nay, chưa có công ty bảo hiểm nào thống
kê được chính xác hàng năm doanh nghiệp mình bị trục lợi mất bao nhiêu .
- Có thể kể đến một số hậu quả do trục lợi bảo hiểm gây ra như sau :
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -

+ Đối với doanh nghiệp bảo hiểm hậu quả có thể tính toán được do hành vi trục
lợi bảo hiểm là làm giảm lợi nhuận hiệu quả kinh doanh bị hạn chế. Thậm chí còn tác
động xấu đến uy tín của doanh nghiệp .
+ Đối với khách hàng là những người trung thực sẽ bị thiệt thòi về quyền lợi
bởi vì phí bảo hiểm mà họ phải nộp lại dùng để trả cho những khoản tiền gian lận
không được phát hiện ra. Do vậy doanh nghiệp nào có nhiều vụ gian lận thì sẽ có phí
bảo hiểm cao hơn những doanh nghiệp kiên quyết chống và loại trừ những kẻ trục lợi
bảo hiểm .
+ Đối với xã hội gian lận bảo hiểm là một nguy cơ về đạo đức, làm tha hoá,
biến chất cán bộ nhà nước, làm cho môi trường kinh doanh thiếu lành mạnh và thiếu
sự công bằng. Điều đó dẫn đến tình trạng coi thường pháp luật, gây rối trật tự an ninh
xã hội .
4.3. Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm .

Trên thế giới, việc phòng chống trục lợi bảo hiểm được các doanh nghiệp bảo
hiểm hết sức coi trọng. Nhiều doanh nghiệp bảo hiểm đã thành lập các đội, các ban
phòng chống trục lợi bảo hiểm của riêng mình và ở nhiều nước đã áp dụng một cách
khá hiệu quả các biện pháp sau :
- Không ngừng hoàn thiện hệ thống pháp luật về bảo hiểm. Đối với những
nghiệp vụ bảo hiểm mà pháp luật quy định bắt buộc khách hàng phải tham gia cần có
sự phối hợp với các cơ quan chức năng để kiểm tra theo dõi và đưa ra những mức tiền
phạt thích đáng cao hơn mức phí bảo hiểm mà họ phải nộp .
- Doanh nghiệp bảo hiểm phải tổ chức các đầu mối quản lý, theo dõi kiểm tra
chặt chẽ các cán bộ, các đại lý và cộng tác viên bảo hiểm. Một mặt phải nhắc nhở họ
Simpo PDF Merge and Split Unregistered Version -