Sốt Dengue - Sốt xuất huyết Dengue Hội chứng sốc Dengue pps

Sốt Dengue - Sốt xuất huyết Dengue -
Hội chứng sốc Dengue

I- Dịch tể:
Từ mấy chục năm gần đây sốt dengue (DF) là bệnh dịch gây quan ngại lớn cho
sức khoẻ công đồng ở các quốc gia đang trên đà phát triển. Hơn 100 quốc gia đang
bị lây lan bệnh, ở những vùng đô thị đông dân, châu Phi, châu Mỹ, khu vực phía
Đông Địa trung hãi, và nhất là Đông nam Á và Tây Thái bình Dương, 2 khu vực
chịu ảnh hưởng nặng nề nhất.
Tổ chức Y tế Thế giói (WHO) ước tính mỗi năm có khoảng 50 đến 100 triệu
người mắc bệnh. Không chỉ có số trường hợp mắc bệnh gia tăng mà khả năng
nhiễm nhiều loại virus dengue khác nhau cũng ngày càng đáng báo động. Sau đây
là một vài con số thống kê khác:
 Mỗi năm có khoảng 500.000 trường hợp Sốt Dengue cần nhập viện, dưới
dạng biến chứng xuất huyết, phần lớn trong số đó là trẻ em. Tỉ lệ tử vong
chung vào khoảng 2,5%.
 Nếu không được điều trị, tỉ lệ tử vong của dạng Sốt xuất huyết Dengue có
thể vượt quá 20%. Với phương thức điều trị tích cực hiện đại, tỉ lệ tử vong
có thể thấp hơn 1%.
Riêng tại Việt Nam: tình trạng bệnh sốt dengue mỗi năm mỗi gia tăng, số tử vong
càng ngày càng nhiều. Theo tin từ Cục Y tế Dự phòng và Môi trường, tính đến đầu
tháng 7/2009, tổng số cas bệnh là 36.046 ( tăng 11,7% so với cùng lúc vào năm
2008), và 34 cas tử vong (tăng 6 cas tức 17,7% ), chủ yếu tập trung ở miền Nam
và TP. HCM .
Hồi trung tuần tháng 5/2009, Sở y tế TP HCM cũng đã lên tiếng báo động về tình
hình bệnh sốt xuất huyết trên địa bàn khi tổng số ca bệnh của cả khu vực tính từ
đầu năm đã lên đến gần 3.600, tăng 22% so với cùng thời gian năm 2008, và đã có
4 người tử vong.
Thống kê của Sở Y tế Hà Nội ngày 25-8 cho hay hiện mỗi tuần Hà Nội có 200-
300 người mắc sốt xuất huyết. Tám tháng đầu năm, 100% xã phường đã xuất hiện
bệnh nhân mắc sốt xuất huyết, với tổng số 2.500 cas, tăng khoảng 10 lần so với

cùng kỳ năm ngoái.

II- Phân loại:
Sốt Dengue là bệnh nhiễm virus gây dịch hiện nay ở những vùng nhiệt đới và cận
nhiệt đới. Là bệnh trầm trọng, xuất hiện nhiều ở trẻ em từ 1-15 tuổi, thường nhất
từ 3-8 tuổi. Tuy nhiên trong những năm gần đây đã ghi nhận nhiều cas bệnh ở
người lớn và nhủ nhi. Hiếm khi gây tứ vong, thường bênh nhân tự bình phục sau
5-7 ngày ngoại trừ hai dạng lâm sàng: Sốt xuất huyết Dengue và biểu hiện nặng
nề nhất của bệnh là Hội chứng sốc Dengue (Dengue Shock Syndrome) cần phải
được quan tâm điều trị đặc biệt vì nguy cơ tử vong cao.
Tác nhân gây bệnh là bốn virus DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4 thuộc chi
Flavivirus của nhóm arbovirus, truyền qua người do muỗi cái Aedes aegypti, dân
gian gọi là muỗi vằn, là muỗi mang virus gây bệnh sốt dengue, Chikungunya và
sốt vàng da (và một số bệnh khác).
Muỗi Aedes aegypti xâm nhập vào các nhà, chổ ở cuả dân chúng, ẩn náu trong các
góc xó tối, sinh sôi, tăng trưởng trong các lu, ghè chứa nước, hoặc các ao, hồ,
vũng nứớc đọng quanh nhà ở.

Virus Dengue:
Như đã biết, tác nhân gây bệnh là bốn virus DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4
thuộc chi Flavivirus của nhóm arbovirus. Như các arbovirus, virus Dengue gây tổn
thương hệ thần kinh và nhất là tổn thương các mạch máu nhỏ. Khi bị muỗi Aedes
aegypti đốt, muỗi truyền virus vào máu, virus sinh sôi, tăng trưởng trong hệ nội
võng mạc (réticulo- endothélial) trong vòng 2-3 ngày, sau đó phát tán ra máu toàn
cơ thể và gây tăng thân nhiệt đột ngột 39-41°C trong vòng 5-7 ngày. Trong
khoảng thời gian này nếu muỗi Aedes hút máu thì virus được truyền cho muỗi và
có thể truyền bệnh cả đời của nó. Người là ổ chứa virus chính, cùng với một loài
khỉ sống ở các khu rừng nhiệt đới.
Bệnh nhân nhiễm virus nào sẽ được miễn nhiễm đối với virus đó nhưng không có
miễn nhiễm đối với 3 virus dengue khác, mà là yếu tố trầm trọng cho trường hợp

nhiễm trùng sau nầy với 3 virus còn lại, đây là một trong những giải thích sinh lí
bệnh lí của những dạng lâm sàng trầm trọng như xuất huyết, sốc dengue.
Các phòng xét nghiệm chuyên môn có thể tách biệt virus dengue từ mẫu máu hoặc
từ dịch tủy sống lấy trong 2-3 ngày đầu của bệnh, thời gian virus còn nhiều trong
máu và dịch tủy sống. Tuy nhiên để xác định nguyên nhân bệnh, chẩn đoán huyết
thanh học thông qua phương pháp xác định IgM bằng kỹ thuật hấp phụ miễn dịch
gắn kết enzyme (MAC - ELISA) là đủ và ít tốn kém.
III Sinh lí bệnh:
Virus Dengue thuộc nhóm arbovirus nên có cùng chung tính chất là gây tổn
thương hệ thần kinh trung ương và nhất là tổn thương các mạch máu nhỏ. gây
xuất huyết và tăng tính thấm mao mạch đối với huyết tương hậu quả là gây xuất
huyết ngoài da và các nội tạng cũng như gây ra đông máu nội mạch lan tỏa.
Trong giai đoạn bị bệnh, virus dengue thường gây hạ bạch cầu (leuconeutropénie),
hạ tiểu cầu (thrombopénie), sinh ra các bổ thể miễn dịch làm rối loạn quá trình
đông máu và làm tổn thương các mao mạch. Các dạng xuất huyết cần thực hiện
các xét nghiệm về đông máu (hemostase) và các chức năng thận, gan.
Các biểu hiện trầm trọng của sốt dengue như xuất huyết (Sốt xuất huyết Dengue),
và sốc (Hội chứng sốc dengue- DSS) gặp chủ yếu ở những người đã nhiễm virus
dengue trong quá khứ , do đó thường thấy Sốt xuất huyết Dengue xảy ra ở các cư
dân trong vùng dịch (endémique) hơn là các du khách đến từ các nơi khác.
IV- Triệu chứng lâm sàng:
Sau khi bị nhiễm virus dengue do muỗi Aedes aegypti đốt và sau giai đoạn ủ bệnh
khoảng 2-7 ngày (hiếm khi quá 15 ngày), có thể thấy 3 bệnh cảnh lâm sàng sau
đây:
1- Sốt dengue: đây là bệnh cảnh lâm sàng thường gặp nhất, các triệu chứng
thường thấy:
 Bệnh bắt đầu bằng cơn sốt cao 39-41C
 Người mệt mỏi rũ rượi
 Nhức đầu, đau sau hốc mắt, buồn nôn, ói mũa, đau bụng, tiêu chảy. Có thể
lẫn lộn với hội chứng sưng màng não

 Đau cơ (đau thắt lưng và đôi khi các cơ chân tay), đau khớp xương
 Cảm giác lạnh run (frissions)
 Da nổi mận đỏ, xuất hiện đầu tiên ở vùng xa của tứ chi và tiến dần vào
vùng bụng, ngực
 Nổi hạch toàn thân
 Có thể có gan lớn
Thường sau 4 -7 ngày thân nhiệt giảm dần, bệnh nhân cảm thấy khoẻ hơn, thèm
ăn, mận đỏ ở da biến dần.Tổng trạng hoàn toàn bình phục sau đó.

2- Sốt xuất huyết huyết dengue:
Thường xảy ra sau 3-5 ngày khởi phát bệnh, khi bệnh nhân cảm thấy như bắt đấu
bình phục thi sốt lại tái xuất hiện và tăng cao, tổng trạng suy thoái nhanh, thêm
vào các triệu chứng ở trường hợp 1 (sốt dengue):
Xuất hiện các chấm hoặc đóm xuất huyết dưới da (purpura), vết bầm
(ecchymose) thường ỏ tay, chân, ngực, bụng, chảy máu răng, chảy máu
mũi, tiêu hóa, não Sốt tăng cao, thường >39C, Tri thức có thể mơ màng,
ói, nôn, nhưng nước tủy sống trong. Gan thường lớn.
Xét nghiệm máu cho thấy bạch cầu thấp, tiểu cầu thấp, máu cô đặc với
hématocrite cao . Khi bệnh nhân có đồng thời hai dấu hiệu giảm tiểu cầu và
cô đặc máu thì được chẩn đoán là Sốt xuất huyết Dengue và được phân loại
lâm sàng theo tiến độ từ nhẹ đến nặng như sau (theo
WHO):

Độ I: giảm tiểu cầu kèm cô đặc máu nhưng không có chảy máu tự phát, dấu hiệu
dây thắt dương tính.
Độ II: giảm tiểu cầu và cô đặc máu kèm theo chảy máu tự phát dưới da hoặc niêm
mạc
Độ III: giảm tiểu cầu và cô đặc máu, huyết động không ổn định: mạch yếu, khó
bắt, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tâm thu - huyết áp tâm trương < 20 mm Hg),
tay chân lạnh, tinh thần lú lẫn.

Độ IV: giảm tiểu cầu và cô đặc máu, triệu chứng sốc: bệnh nhân không có mạch
ngoại biên, huyết áp = 0 mm Hg.
Giai đoạn hồi phục tổng trạng thường đòi hỏi thời gian lâu dài.
3- Hội chứng sốc dengue-DSS (Dengue Shock Syndrome):
Là biểu hiện lâm sàng trầm trọng nhất của nhiễm virus dengue, Độ IV theo bảng
xếp lâm sáng của Tổ chức Y tế Thế giới. Đa số nạn nhân là trẻ em dưới 12 tuổi,
tổng trạng đã suy yếu, đã bị sốt dengue trong quá khứ.
Các mạch máu nhỏ bị tổn thương nên tăng tính thấm đối với huyết thanh , xuất
huyết dưới da, nội tạng và có thể là đông máu nội mạch lan tỏa, làm rối lọan cơ
chế đông máu do giảm trầm trọng lượng tiểu cầu.
V- Chẩn đoán:
Chẩn đoán Dengue thường dựa vào các yếu tố dịch tể, biểu hiện lâm sàng cũng
như dựa vào các
xét nghiệm đơn giản:
Tại nhà: Sốt cao + Mận đỏ hoặc chấm đỏ (xuất huyết) ngoài da ở da tứ chi + Cảm
giác mệt lã, đau nhứt, ói mữa
Khi nhập viện:
 Số lượng bạch cầu: thường giảm (như đa số bệnh do virus)
 Số lượng tiểu cầu: thường giảm ở bệnh dengue
 Xét nghiệm MAC- ELISA để xác định bệnh
 Phản ứng khuếch đại chuỗi gene (PCR) (1)để xác định type huyết thanh
virus DEN
 Phản ứng ngưng kết hồng cầu (Haemaglutination inhibition = HI): thử lần
lượt với 4 type kháng nguyên của virus Dengue để xác định bệnh và type
huyết thanh virus DEN
 Hématocrite: tăng cao là dấu hiệu đầu tiên đưa đến bệnh cảnh trầm trọng
hơn
Trong các trường hợp nặng (Xuất huyết, Sốc), cần thiết xét nghiệm khác:
ion đồ, khí động mạch (gazométrie), các yếu tố đông máu như các yếu tố V,
VII, X , chức năng gan, thận, nước tủy sống, X quang phổi, siêu âm gan,

lách, cấy máu để phân biệt nhiễm trùng máu
VI- Điều trị:
Nguyên tắc chung:
Dengue là một bệnh do virus nên hiện tại chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Điều trị
chủ yếu là triệu chứng và điều trị biến chứng bệnh. Các biện pháp điều trị chung
gồm:
 Thuốc hạ sốt. Chú ý không dùng các thuốc Salycilate (aspirine) vì cơ địa dễ
chảy máu của bệnh nhân cũng như nguy cơ xuất hiện hội chứng Rye.
 Bồi phụ nước bằng đường uống hoặc bằng đường tĩnh mạch trong trường
hợp cần thiết nhằm đề phòng và điều chỉnh mất nước. Tuy nhiên cần cẩn
trọng tránh bồi phụ dịch quá mức cần thiết khi sốc đã ổn định để phòng
biến chứng phù phổi cấp.
 Nếu có xuất huyết nặng và rối loạn đông máu trầm trọng, cần phải truyền
máu tươi hoặc khối tiểu cầu.
 Oxy liệu pháp trong trường hợp giảm ôxy máu, sốc.
 Theo dõi bệnh nhân chặt chẽ nhất là trong giai đoạn bắt đầu hạ sốt.
Có thể điều trị tại nhà:
 Tất cả Sốt Dengue ở bệnh nhân có tổng trạng tốt, sốt nhẹ và không có chảy
máu quan trọng
Cần nhập viện :Tất cả những trường hợp bệnh cần bù dịch qua đường tĩnh mạch.
 Sốt cao và không giảm với thuốc hạ nhiệt thông thường
 Tổng trạng suy yếu, mệt lả, đau nhứt, ói mữa
 Có triệu chứng xuất huyết lâm sàng ( đốm, chấm xuất huyết, chảy máu
răng ), hoặc xét nghiệm cho thấy triệu chứng cô đặc máu (Hématocrite
cao ). Tất cả các bệnh nhân Độ I - Độ II - độ III - IV.


VII- Dự phòng:
Vaccine:
Lí tưởng nhất là có một vaccine có thể chống lại cả bốn loại huyết thanh virus gây

bệnh. Tuy nhiên một loại huyết thanh như vậy vẫn còn ở giai đoạn nghiên cứu.
Đại học Mahidol (Thái lan) với sự cộng tác của WHO đang đưa vaccine vào thử
nghiệm lâm sàng, phase 2.
Kiểm soát vector truyền bệnh:
Hiện tại, tiêu diệt vector truyền bệnh được xem là phương pháp phòng bệnh có
hiệu quả nhất. Kinh nghiệm thực tế trong quá khứ vào những năm 1950-1960 Tổ
chức Y tế Toàn châu Mỹ (Pan American Health Organization) đã thành công
trong việc diệt sạch Aedes aegypti ở nhiều vùng thuộc Trung và Nam Mỹ khiến
dịch Dengue gần như không còn ở châu Mỹ. Tuy nhiên sau khi chương trình
ngừng lại thì Aedes aegypti và sau đó là Dengue tái xuất hiện.
Phương pháp cụ thể để kiềm giảm sự phát tiển của muỗi Aedes là giảm thiểu các
vũng nước đọng, cống, rãnh ô nhiễm, là nơi đẻ trứng của muỗi. Đậy kín các dụng
cụ chứa nước, tiêu hủy các vật dụng phế thải có thể chứa nước mưa (lốp xe cũ,
chén bát cũ ). Có thể dùng các loại sinh vật trong nước tiêu diệt trứng của muỗi
(tôm, cá nhỏ )

Trước các mùa dịch định kỳ cần phát động phong trào tổng vệ sinh ở các khu đông
dân cư, đôi khi cần phải phun thuốc diệt muỗi trên diện rộng.
Các phương pháp bảo hộ cá nhân như ngũ mùng ngày và đêm, mang tất, vớ, mặc
quần áo rộng và dài, dùng thuốc xua muỗi vì muỗi Aedes aegypti hoạt động vào
ban ngày, khác với các loại muỗi Anophele và Culex chỉ hoạt đông vào ban đêm.
Giáo dục cộng đồng:
Trong khi chờ đợi sự phát triển kinh tế giàu mạnh cho phép xây dựng một hệ
thống vệ sinh cá nhân, công cọng với hệ thống kênh cống thoát hiện đại, việc nâng
cao ý thức cộng đồng về vệ sinh cá nhân, vệ sinh công cọng, nguy cơ của bệnh,
các phương pháp phòng bệnh có ý nghĩa rất quan trọng.

(1)
hay ''Phản ứng trùng hợp chuỗi (PCR)'': Thực hiện trên bộ thuốc thử Gene
Genotyping, máy luân nhiệt Bio-Rad theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Sau khi

kiểm tra có sản phẩm khuếch đại (Amplicons) bằng điện di trên thạch Agarose thì
tiếp tục thực hiện phản ứng cắt đoạn (Clip reaction) theo hướng dẫn của nhà sản
xuất trên máy luân nhiệt, tiếp tục thực hiện điện di trên thạch Acrylamide với hệ
thống OpenGene. Tín hiệu sẽ tự động thu nhận từ hệ thống điện di và phần mềm
máy tính sẽ sắp xếp trình tự chuỗi của mẫu, và trình tự chuỗi này sẽ được so sánh
với thư viện gen (Gene Librarian) có sẵn được cung cấp bởi nhà sản xuất. Kết quả
thu nhận được là kiểu gen của virus và các đột biến kháng thuốc (nếu có)đã được
công bố.