CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM docx

CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM.


Tim là một cơ quan r
ất quan trọng của sự sống, có
thể ví như một máy bơm, m
ỗi phút đẩy khoảng 5,5 lít
máu để cung cấp dưỡng khí nuôi cơ thể. Cũng nh
ư
những cơ quan khác, tim cần đư
ợc cung cấp máu để
hoạt động tốt và tiêu thụ khoảng 10% tổng lư
ợng
oxygène, được nuôi dưỡng bởi 3 động mạch v
ành có
đường kính khoảng 3mm tại nơi phát xu
ất (từ động
mạch chủ - aorte), từ đó phân nhánh đi xa v
à kích
thước nhỏ dần.
Nếu vì một lí do nào đó, một (hoặc nhiều) nhánh động mạch vành bị tắc nghẽn vì
thành mạch máu bị xơ rữa hoặc do những cục máu đông (caillot) theo giòng máu
đến, máu sẽ không thể đến nuôi dưỡng cơ tim. Nếu tắc nghẽn không hoàn toàn
(sténose), cơn đau tim sẽ nhẹ, ngắn hạn (angor, angine de poitrine) và sẽ giảm đau
với Trinitrine (tác dụng giãn mạch). Nếu động mạch vành bị tắc nghẽn hoàn toàn,
cơ tim vùng phụ thuộc sẽ bị hoại tử (nécrose) do nhồi máu cơ tim.

nhồi máu cơ tim vùng dưới:

Theo nghiên cứu Monica do tổ chức y tế quốc tế (OMS) thực hiện ở 38 quốc gia
khác nhau, phái nử tuổi từ 34 - 64 bị nhồi máu cơ tim ít hơn nam giới khoảng 4

lần, tuy nhiên tỉ lệ nầy giảm dần sau đó và đạt tỉ lệ cân bằng vào tuổi 70 - 75.
I- Tổng quát:
Nhồi máu cơ tim là cấp cứu khẩn trương tuyệt đối cần định bệnh và điều trị nhanh
chóng. Cần sự can thiệp của toán cấp cứu di động có đầy đủ trang bị y khoa cần
thiết và sau đó bệnh nhân phải được điều trị ở khu chuyên khoa.
- Trước mọi bệnh nhân nghi ngờ bị nhồi máu cơ tim cần phải nhanh chóng
thực hiên điện tâm đồ (ECG), để xác định bệnh.
- Dự đoán sinh tồn của bệnh tùy thuộc vào sự nhanh chóng trị liệu: 40% tử vong
của nhồi máu cơ tim xảy ra trong giờ đầu của tai nạn nếu không có điều trị thích
hợp.
- Dự đoán tương lai dài hạn tùy thuộc vào kích thước của tổn thương cơ tim.
- Hiệu quả của điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytique) càng tốt nếu được
thực hiện sớm: Tốt nhất trước 6 giờ, không còn hiệu quả sau 12 giờ.
II- Thuốc và Dụng cụ:
- Natispray fort (0,40 mg), Risordan 5.
- Aspégic (lọ, ống 1g, tiêm tĩnh mạch).
- Morphine (ống 1 cg), Nubain (ống tiêm tĩnh mạch, 20 mg), Temgésic (ống tiêm
tĩnh mạch 0,3 mg)
- Xylocaine (tiêm tĩnh mạch, ống 5 ml, loãng 2%, mỗi ống chứa 100mg
xylocaine).
-Atropine (Loãng 0,1%, mỗi ông chứa 1mg atropine).
- Lasilix (ống 20mg).
- Thuốc tiêu sợi huyết cần có ở khoa cấp cứu tim mạch:
- Actylyse (ống tiêm tĩnh mạch, 20 mg - 50mg), Streptase (lọ tiêm tĩnh mạch
1.500.000
UI), Reptilase (lọ tiêm, 10 UI), Metalyse (lọ tiêm tĩnh mạch, 50 mg).
III- Định bệnh:
Lâm sàng: dựa vào biểu hiện đặc biệt của cơn đau do nhồi máu cơ tim, gôm:
- Cơn đau tiêu biểu cuả nhồi máu cơ tim: xuất hiện đột ngột, nằm sau xương ức,
rất đau, như quặn riết (constrictive), đau lâu, lan đến vùng cổ, vùng xương hàm

dưới, xuống cánh tay và không chấm dứt với điều trị bằng trinitrine.
- Với những triệu chứng đi kèm như: bệnh nhân tái da, chảy mồ hôi, đau bụng,
nôn, ói, mửa.
-Thường xảy ra ở những bệnh nhân mang những bệnh ảnh hưởng xấu cho tim
mạch: bệnh tiểu đường, hút thuốc nhiều, cao huyết áp, nhiều chất mỡ trong máu.
- Càng dể nghĩ đến bênh nhồi máu cơ tim nếu bệnh nhân đã có tiền căn bệnh tim
như: đau ngực do động mạch vành tim (angor), bệnh nhân đã được nống mạch
vành (dilatation), hoặc nối cầu mạch vành (pontage).
Cận lâm sàng: xác định bệnh nhờ vào ECG.
ECG ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim vùng dưới: ST cao ở DII, DIII aVF - Ảnh
miroir ở aVL.
IV- Điều trị cấp cứu:
Ở nơi xảy ra tai nạn:
 Thực hiện ECG để xác định bệnh.
 Chẩn đoán khác biệt với cơn đau angor bằng điều trị với Trinitrine ngậm
dưới lưởi ở bệnh nhân vị thế nằm và HA > 100 mm Hg (Trinitrine làm hạ
HA).
 Thiết đặt đường truyền tĩnh mạch.
 Khẩn báo đội cấp cứu di động (ở VN gọi 115).
 Nếu cơn đau quá dữ dội, dùng Morphine (1 cg pha loãng trong 10 cc
glucosé 5%), tiêm tĩnh mạch 2cc mỗi 3 phút mãi cho đến khi giảm đau.
 Aspérine: uống hoặc tiêm tĩnh mạch (250 - 500 mg).
 Nếu có triệu chứng suy tâm thất phải: Lasilix (4mg tiêm tĩnh mạch).
Quan trọng: Không bao giờ được tiêm bắp thịt.
Điều trị do toán cấp cứu và khi đến khu cấp cứu chuyên khoa:
Mục đích điều trị là làm thông (reperfusion) nhanh chóng động mạch vành bị
nghẽn.
 Theo dõi thường trực bệnh nhân dưới électrocardioscope.
 Bắt đầu trị liệu chuyên biệt (traitement spécifique) nhằm giới hạn kích
thước tổn thương do nhồi máu bằng thuốc tiêu sợi huyết và ly giải cục máu

gây nghẽn mạch (thrombolytiques) và thuốc ức chế bêta (bêtabloqueurs):
1-Trị liệu bằng thuốc tiêu sợi huyết (thombolytiques) : là thuốc thường được dùng
đầu tiên trong thực hành vì dễ dùng, tuy nhiên cần phải tôn trọng chống chỉ
định(1), dùng càng sớm càng tốt (tốt nhất trước 6 giờ, sau 12 giờ không còn hiệu
quả). Dùng 1 trong những thuốc sau đây: Actylase (liều khởi đầu tiêm nhanh
15mg, sau đó 70 - 100mg trong vòng 90 phút). Streptase (1.500.000 UI trong 30 -
60 phút). Reteplase (bolus-tiêm nhanh 10mg sau mỗi 30 phút). Metalyse (tiêm 1
liều duy nhất 30 -50mg tùy theo cân nặng của bênh nhân).
* Kết hợp với tùy bệnh cảnh:
- Ức chế bêta (bêtabloqueurs) giảm tử vong và giảm biến chứng rối loạn nhịp
(thường xuất hiện khi bị nhồi máu cơ tim). Cần tôn trọng các chống chỉ định nhất
là: nhịp tim chậm < 50, HA < 100mmHg, bloc nhĩ-thất cấp 2 - 3 (BAV de 2è et 3è
degrés), hen suyển: Tiêm chậm tĩnh mạch 1 ống tenormine (5mg).
- Dẩn chất nitrés (Risordan, Lénitral tiêm tĩnh mạch), chống chỉ định nếu bênh
nhân bi mất dịch (hypovolémie), malaise vagal, nhồi máu ở tâm thất phải.
- Dưỡng khí trị liệu 3 - 5 lít/phút trong giai đoạn cơn đau còn tồn tại.
-Xylocaine tiêm tĩnh mạch, nếu có ngoại thu tâm thất (extrasystole ventriculaire),
tiêm 1mg/kg sau đó tùy bệnh cảnh nhưng không quá 30mg/kg/24 giờ.
- Héparine được dùng kết hợp với thrombolytiques để phòng ngừa tái nghẽn động
mạch vành tim.
2- X-quang động mạch vành tim và nống động mạch vành cùng lúc (angioplastie
primaire) là trị liệu ưa chuộn nhất trong trường hợp chống chỉ định trị liệu
thrombolytiques, hoặc nhồi máu cơ tim sau 12 giờ (thrombolytiques không còn
hiệu quả), hoặc bệnh cảnh sốc do tim (choc cardiogénique).
Hính1: Nống động mạch với catheter
có ballon sẽ thổi phồng
Hinh 2: catheter có ballon đã thổi phồng


Có khuynh hướng chủ trương dùng ngay phương pháp X-quang động mạch vành

tim và nống động mạch vành cùng lúc (angioplastie primaire), nhất là trường hợp
tổn thương nhồi máu có kích thước lớn, nếu khoa cấp cứu có đầy đủ khả năng kỷ
thuật.
3- Điều trị nối cầu động mạch chủ - động mạch vành (pontages aortocoronaires)
có thể chọn lựa nếu động mạch vành không hoàn toàn tắc nghẽn hoặc angioplastie
primaire không thể thực hiện.

(1) Chống chỉ định dùng fibrinolytiques: Tiền căn tai biến mạch máu não, đang có
u não, túi phình hoặc dị dạng mạch máu não (anévrisme), tiền căn giải phẩu não,
tủy sống, mắt không quá 3 tháng, chấn thương sọ, cột sống cổ trước 1 tháng, cao
Hinh 3: X-quang động mạch vành tim

Hinh 4: nống động mạch vành kết hợp đặt stent cùng lúc
để tránh tái phát
HA trầm tọng (>180/110), tiền căn chảy máu nội tạng không quá 3 tháng, cơ địa
dể chảy máu, mới biopsie gan thận không quá 15 ngày, nghi ngờ có bóc tách đông
mạch chủ.
V- Xét nghiệm cận lâm sàng:
- Điện tâm đồ có tầm quan trọng hàng đầu, cho phép xác định bệnh, cần phải được
thực hiện ở tất cả bệnh nhân có cơn đau tim.
- Các xét nghiệm sinh học (biologiques) sau đây không bao giờ cần thiết cho định
bệnh trong giai đoạn cấp cứu:
- Đo lường các men tim: (Tiêm bắp thịt giải thoát nhiều CPK, myoglbine vào
máu gây khó khăn cho sự phân tích các xét nghiệm, do đó không được tiêm bắp
trong giai đoạn điều trị cấp cứu).
*CPK-MB: Xuất hiện và tăng cao nhanh (<4 giờ) trong truờng hợp NMCT đột
phát, tuy nhiên ít chuyên tính.
*Troponine tăng trễ (4-6 giờ) nhưng rất chuyên biệt. Phương pháp đo lường dể
thực hiện, từ máu tĩnh mạch. Khuynh hướng hiện nay dùng troponine Ic và Tc để
định bệnh nhồi máu cơ tim ở những trường hợp như cơn đau ngực không rõ ràng,

ECG còn âm tính vì hoại tử quá nhỏ (micronécrose).
*Đo lượng myoglobine: nhạy nhưng không chuyên biệt của nhồi máu cơ tim, hiện
nay ít được dùng.
*LDH hiện nay ít được dùng vì không chuyên biệt.
*Đo lường các yếu tố đông máu (TP, TCA, plaquettes) để theo dõi trị
liệu thrombolytiques.
*Glycémie, công thức máu (NFS), ion đồ.
*X quang ngực: có thể cho thấy suy tim phải khởi đầu.
*Siêu âm tim: cho phép định vị và khái niệm về kích thước tổn thương cấu trúc
(phình vách tim, tràn dịch màng tim), đánh gía chức năng co bóp của tim.

Ngày 24 / 4 / 2009, BS Nguyễn văn Bích.

Mọi trích dịch xin ghi tên tác giả và nguồn:
www.cap-cuu-noi-khoa.synthasite.com

1eme - Cas clinique (choray.org.vn/tsyk) =>
CAN THIỆP CẤP CỨU TẮC THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI:
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP DO TẮC THÂN
CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI
Võ Thành Nhân, Hoàng Văn Sỹ , Trần Anh Chương, Trần Nguyễn Phương Hải, Vũ
Ngọc Huy, Trần Thái Hòa, Trần Vă n Dũng
Tóm tắt:
Mục tiêu nghiên cứu.
Chúng tôi báo cáo một trường hợp nhồi máu cơ tim cấp (MNCT) do tắc thân
chung động mạch vành trái (LM: Left Main) và phân tích tính an toàn, lợi ích và
tính khả thi trong điều kiện sẵn có của chúng tôi trong can thiệp cấp cứu thân
chung nhánh trái chưa được bảo vệ (unprotected left main priwary PCI).
Phương pháp nghiên cứu. Mô tả trường hợp lâm sàng.
Bệnh án. Một bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp giờ thứ 6 có biến chứng

choáng tim và phù phổi cấp. Chụp mạch vành cấp cứu cho thấy bệnh nhân bị tắc
hoàn toàn thân chung động mạch vành trái. Chúng tôi đã can thiệp thành công
sang thương tắc bằng bóng và stent kiểm tra. Sáu tháng sau thủ thuật, chức năng
thất trái cải thiện trên siêu âm tim, tình trạng suy tim ổn định và bệnh nhân không
có triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim trên lâm sàng. Chụp mạch vành kiểm tra
sau 6 tháng cho thấy mạch vành thông tốt, không tái hẹp trong stent đã đặt ở thân
chung động mạch vành trái.
Kết luận. Can thiệp cấp cứu tắc thân chung động mạch vành trái có thể được thực
hiện trong một số tình huống nặng khi cơ sở có đầy đủ phương tiện hồi sức, đội
ngũ can thiệp có tay nghề, nhất là khi phẫu thuật bắc cầu cấp cứu chưa được triển
khai một cách nhanh chóng và thường qui.
Đặt vấn đề:
Nhồi máu cơ tim cấp do tắc thân chung động mạch vành trái là một bệnh lý rất
nguy hiểm. Tiên lượng bệnh rất xấu trừ khi tuần hoàn bàng hệ mạch vành phát
triển tốt và can thiệp tái tưới máu được thực hiện sớm. Do một khối lượng lớn cơ
thất trái không được tưới máu nên biến chứng suy bơm và rối loạn nhịp tim
thường trầm trọng, kháng với điều trị và thường dẫn tới tử vong.
Điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái cho tới nay, theo các khuyến cáo,
chủ yếu vẫn là phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Với sự xuất hiện của stent phủ
thuốc, ngày càng có nhiều thử nghiệm về can thiệp đặt stent trong trường hợp hẹp
thân chung động mạch vành trái. Tuy nhiên việc tái tưới máu cấp cứu trong trường
hợp tắc thân chung động mạch vành trái cấp còn nhiều bàn cãi giữa phương pháp
phẫu thuật bắc cầu và can thiệp đặt stent mạch vành và cũng chưa có nhiều nghiên
cứu về vấn đề này.
Chúng tôi mô tả một trường hợp nhồi máu cơ tim cấp nặng do tắc thân chung động
mạch vành trái cấp. Bệnh nhân đã được chụp và can thiệp cấp cứu mạch vành
thành công.
Ca lâm sàng:
Bệnh nhân nữ, 38 tuổi, nhập viện vì đau ngực trái. Hai tháng trước bệnh nhân biết
mình bị tăng huyết áp và thỉnh thoảng có đau ngực trái vài giây. Bệnh nhân không

khám và điều trị gì. Lần này bệnh nhân nhập trung tâm y tế một huyện ngoại
thành sau khi đau ngực trái khỏang 1 giờ, đau kéo dài trên 30 phút kèm theo khó
thở, tê hai tay, vã mồ hôi, nôn ói và ngất. Khi vào viện, bệnh nhân tiếp xúc chậm,
tay chân lạnh, mạch ngoai biên khó bắt, huyết áp không đo được. Điện tâm đồ cho
thấy đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo aVL, DI và chênh xuống ở các chuyển
đạo DII, DIII, aVF và từ V1 tới V4 (Hình 1). Men tim lúc nhập viện chưa tăng, sau
đó tăng cao với CK-MB 165 U/L vá troponin I 2.75 ng/L. Bệnh nhân được chẩn
đoán nhồi máu cơ tim cấp trước rộng
bên cao, Killip IV và được xử trí hồi sức ban đầu với Dopamin TTM 6 µg/kg/ph,
Lovenox 40 mg TDD, Plavix 300 mg uống và Aspirin 160 mg uống. Sau đó được
chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy.

Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu 7 giờ sau khi khởi phát đau ngực trong tình trạng
vẫn còn khó thở, nhịp tim nhanh 100 l/ph, HA 120/70 mmHg dưới Dopamin, phổi
ran ẩm 2 bên. X-quang phổi cho thấy hình ảnh phù phổi (Hình 2). Bệnh nhân
được chuyển ngay tới phòng thông tim và được chụp mạch vành cho thấy tắc hoàn
toàn LM đoạn gần và can thiệp mạch vành cấp cứu thành công bằng đặt một stent
thường 3.5x25mm vào LM và một stent thường 3.0x28mm vào LADI (Hình 3). Sau
đó tiếp tục điều trị nội khoa, bệnh nhân ổn định và xuất viện sau 9 ngày điều trị.

Theo dõi 8 tháng sau, bệnh nhân không đau ngực tái phát, không triệu chứng suy
tim trên lâm sàng. Siêu âm tim cho thấy co bóp cơ tim cải thiện, phân suất tống
máu từ 20% lên 46% sau 8 tháng. Chụp mạch vành cản quang mạch vành thông
tốt, không tái hẹp trong stent đặt ở thân chung động mạch vành trái.

2° Cas clinique: Phẫu thuật pontages coronaires (06/12/2008, Bệnh viện Chợ
Rẫy):
Ngày 4/12/2008, Bệnh viện (BV) Chợ Rẫy đã tiếp nhận bệnh nhân Phạm Văn
Thảo,58 tuổi, quê tại xã Sơn Đông, thị xã Bến Tre, tỉnh Bến Tre. Trước đó, vào
ngày 2/12/2008, bệnh nhân Thảo đã nhập viện tại quê nhà và được các bác sĩ tại

Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre chẩn đoán là bị nhồi máu cơ tim cấp
trước rộng.
Tại BV Chợ Rẫy, các bác sĩ ở ba khoa: Nội tim mạch, Can thiệp tim mạch và Hồi
sức- Phẫu thuật tim đã hội chẩn bệnh nhân Thảo bị nhồi máu cơ tim cấp trước
rộng Kilip II, cao huyết áp, cộng với biến chứng thủng vách liên thất gây suy tim
cấp và đã đưa ra quyết định là chụp động mạch vành cấp cứu để mổ tim khẩn.
Kết quả chụp cho thấy: Bệnh nhân Thảo bị hẹp đông mạch vành trái trước 90%,
hẹp động mạch mũ 90%, hẹp động mạch vành phải 80% và có thủng vách liên
thất.Hơn nữa, kết quả siêu âm tim trước mổ (ngày 4/12) lại thấy: Thông liên thất
cơ học phần cơ đường kính lổ thông 13mm; Shunt trái - phải; Hở van ba lá nặng;
Tăng áp động mạch phải PAPs = 60 - 65 mmHg; Dãn thất trái - Chức năng tâm
thu thất trái giảm nặng vơi' EF = 28%. Trước tình trạng này, cả ê kíp đã quyết định
mổ cấp cứu ngay ngày 6/12
êkip mổ gồm: Bác sĩ tham vấn Phạm Thọ Tuấn Anh, các phẫu thuật viên gồm các
bác sĩ Trần Quyết Tiến, Lê Thành Khánh Vân ,Lâm Việt Triều, chạy máy tim
phổi: bác sĩ Trần thị Diễm Quỳnh,và BS gây mê: Trần thị Phương Nga.
Êkip mổ đã vá thông liên thất phần bị hoại tử ở thành tim trước bên ; làm hai cầu
nối chủ vành bằng tĩnh mạch hiển lớn vào động mạch vành phải và động mạch
vành trái trước.